De så kallade COMT-hämmarna (se Läkemedelsvärlden 7-8/97) är den nyaste läkemedelsgruppen i behandlingsarsenalen mot Parkinsons sjukdom. Roches tolcapon (Tasmar) och Orions entacapon (Comtess) är de första preparaten i denna grupp som nått marknaden. Enzymet COMT bryter ned levodopa och en enzymhämning ger följaktligen levodopa en mer fördelaktig farmakokinetik.
Tolcapon godkändes för försäljning hösten 1997, men drogs in med omedelbar verkan i december 1998 på grund av tre dödsfall relaterade till leverskador.
? Jag kan visserligen inte bedöma riktigheten i beslutet, men visst låter det vettigt att man inte bör avlida på grund av ett läkemedel, säger Ann-Kathrine Granérus, professor och överläkare vid geriatriska kliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping.
Förutom COMT-hämmarna är det på senare år främst nya dopaminagonister, exempelvis Pharmacia & Upjohns kabergolin (Cabaser), som introducerats på marknaden. Sammantaget har de nya medlen knappast revolutionerat Parkinson-vården, men gett de generella fördelarna med ett allt större utbud av läkemedel.
Delade meningar
Frågan om hur man bör inleda behandlingen av Parkinsons sjukdom har länge debatterats och är alltjämt föremål för delade meningar.
? Ett synsätt är att levodopa skulle kunna accentuera en degenerativ process som är till nackdel för långtidsprognosen. Sannolikt är det så vid överdosering, men frågan är om det innebär att insättandet av dopabehandling verkligen ska uppskjutas, säger Ann-Kathrine Granérus.
Vissa vill följaktligen skjuta upp insättandet av dopa och hellre börja med en dopaminagonist eller seligilin. Ann-Kathrine Granérus använder dock, liksom majoriteten svenska specialistläkare, levodopa som monoterapi i första behandlingsledet.
? Rationalen är att dopa har bäst effekt mot det mest handikappande symtomet, hypokinesi. Skälet till monoterapi är i första hand att biverkningsrisken blir mindre och möjligheten att härleda biverkningar större. Dessutom är det förstås enklare för patienten med färre preparat, säger Ann-Kathrine Granérus.
Seligilin som profylax?
Ett annat aktuellt debattämne på Parkinson-området gäller MAO-B-hämmaren seligilin (Eldepryl). Lees och medarbetare rapporterade i en engelsk studie för några år sedan överraskande en ökad mortalitet i samband med seligilinbehandling, kopplad till en blodtryckssänkning. Detta har fört med sig att patienternas blodtryck numera följs noggrant.
Vad gäller seligilin har man också spekulerat i en desto mer fördelaktig effekt ? en bromsande effekt på de dopaminerga neuronens degeneration. Ett flertal studier har ingett förhoppningar, och om denna profylaktiska effekt verkligen existerar skulle det motivera en användning som förstahandsmedel.
? Man har dock ännu inte helt övertygande kunnat visa att det finns någon effekt på den degeneration av nervceller man ser vid Parkinsons sjukdom, säger Ann-Kathrine Granérus.
Antikolinergika i Norge
Innan levodopa revolutionerade Parkinson-vården var de antikolinerga läkemedlen den enda farmakologiska behandling som stod till buds. Avsikten här är att motverka den ?kolinerga övervikten? som uppstår vid dopaminbrist.
I Sverige är man numera mycket restriktiv till användningen av antikolinergika, i synnerhet till äldre. Risken för konfusion och kognitiva funktionsnedsättningar är stor.
? I Norge har man dock en annorlunda inställning. Där har man fortfarande i viss mån en liberal syn på användningen av antikolinergika, säger Ann-Kathrine Granérus.