Årlig arkivering 2002

Från och med 1 juli är det förbjudet att köra bil med illegala narkotika i blodet, men år de utskrivna av en läkare går det bra – det är slutsatsen av en ny lag som träder i kraft nu vid halvårsskiftet.

Tidigare har det krävts att föraren varit så påverkad att polisen kunnat bevisa att personen inte kört sitt fordon på ett "betryggande sätC för att dömas för drograttfylleri. För de som använder narkotikaklassade läkemedel enligt läkares ordination eller andra trafikfarliga läkemedel gäller den bestämmelsen även i framtiden.

Ordinerade bensodiazepiner är alltså tillåtna i samband med bilkörning, om körskickligheten inte försämras av medicineringen. Bensodiazepiner som inte ordinerats är däremot förbjudna oavsett om körskickligheten påverkats.

Oenigt justitieutskott

– Rent principiellt är det ju lika farligt oavsett om det narkotiska preparatet är legalt eller illegalt, ordinerat eller inte, säger Siw Persson folkpartist som tillsammans med kristdemokraternas och centerpartiets ledamöter i justitieutskottet reserverade sig. De ville inte ha något undantag från förbudet.

– Menar vi allvar med att minimera riskmomenten i trafiken kan man inte ha en så här luddig formulering, säger hon.

Ungefär 120 av knappa 4000 registrerade läkemedel i Sverige bedöms som trafikfarliga. Förutom bensodiazepiner, andra som påverkar det centrala nervsystemet; olika bedövningsmedel, smärtstillande, epilepsimediciner, olika medel mot allergier och vissa hostmediciner.

Enligt den nya lagen får polisen rätt att genomföra en ögonundersökning vid misstanke om drograttfylleri. Undersökningen består av en yttre besiktning av ögonen för att polisen ska kunna fastställa om föraren förefaller drogpåverkad och om blodprov ska tas.

Tar polisen ett blodprov blir det sedan Rättsmedicinalverkets uppgift att analysera proven.

Svårt att sätta gränser

– Utifrån de signaler vi fått från polisen är en gissning mellan tummen och pekfingret att det blir ett par-tre tusen analyser om året. Idag gör vi ungefär 700 säger Gunnel Ceder, som arbetar med analyserna. I Norge där man har en liknande lagstiftning gör man varje år, omräknat till svensk folkmängd, 6 000-7 000 analyser varje år.

– Polisen har låtit bli att rapportera drograttfylleribrott eftersom det varit svart att "bevisa" att personen brustit i körskicklighet även om han varit påverkad av narkotika.

Hur praktiken kommer att bli när det gäller förskrivna medel, är svårt att veta.

– I princip gäller ju då samma regler som tidigare. Vi gör en analys av koncentrationen och en bedömning av vad som kan anses normalt utifrån ordinationen.

Att lagstiftarna inte satt några gränser för tillåtna koncentrationer i blodet beror på att det knappast låter sig göras när det gäller läkemedel, säger Gunnel Ceder.

– Det handlar om massor av substanser. Man skulle tvingas skriva ut en siffra för alla tänkbara läkemedel. Påverkan skiljer också mellan individer, tidsförlopp och så vidare.

Förarens ansvar

Men att ha ätit ett läkemedel enligt läkarens föreskrifter friar inte från ansvar, påpekar Maria Kult, rättssakkunnig på justitiedepartementet.

– När det gäller allvarligare olyckor, står i lagen att det särskilt ska beaktas om den vållande använt alkohol eller andra trafikfarliga medel. Det kan då innebära en straffskärpning.

Även om läkare och apotekspersonal har ett ansvar att informera om risker ligger ansvaret på bilföraren.

Inför förändringen av lagen diskuterades också möjligheten att skärpa läkarnas
informationsskyldighet. Ett förslag var att de skulle ha skyldighet att i journalen införa att patienten informerats. Någon sådan skärpning i läkemedelslagen blev det dock inte.

Den segslitna striden om parallellimporterade Losec-kapslar fortsätter. I mitten av maj beviljade Regeringsrätten prövningstillstånd för parallellimportörerna.
I början av juni föredras målet i Regeringsrätten. Ett beslut om så kallad inhibition, att försäljning får ske tills slutgiltig dom fastställts, kan komma lite senare.
Målet gäller huruvida parallellimportörerna ska få fortsätta sälja Losec-kapslar i Sverige trots att Astra har dragit tillbaka sina egna. Länsrätten i Uppsala gav parallellimportörerna rätt att fortsätta försäljningen, men Kammarrätten i Stockholm upphävde senare den domen.
Det idag gällande beslutet innebär att parallellimporten av Losec-kapslar upphör vid halvårsskiftet.

Dubbel planering
Parallellimportörerna har nu en delikat situation där de samtidigt måste planera för att Losecförsäljningen upphör den 1 juli, men även för att de får fortsätta.
Cross Pharma säljer mest parallellimporterat Losec. Freddie Norberg säger att beredskapen är god.
? Tack vare att vi har egen ompackning kan vi snabbt byta ut italienska och spanska förpackningar. Det ska inte behöva uppstå någon brist på apoteken, säger han.
Frågan är om Regeringsrätten inte känner ett tryck på att bevilja inhibition. Om den säger nej nu och senare ja, finns risken att parallellimportörerna inte kan komma igen,när  alla patienter har gått över till tabletter.
Gunnar Ekbom, jurist på Läkemedelsverket håller med.
? Det är sannolikt att det blir inhibition, säger han. 

Att forska fram en ny läkemedelssubstans och ta den till marknaden kostar väldigt mycket pengar. Och det blir allt dyrare. Kostnaderna för ett nytt läkemedel har länge ökat betydligt snabbare än för sjukvården i dess helhet.
Höga utvecklingskostnader  kan leda till att företagen är mindre benägna att ta ekonomiska risker i sin forskning. Man lägger ner högriskprojekt och projekt som upplevs för smala och lägger i stället  allt på ?säkra kort?.
Om man strikt låter finansiella motiv får styra forskningssatsningar kan detta på sikt förstöra företagens innovativa kraft, forskning och utveckling. Ett för snävt betraktelsesätt kan hindra framtagandet av första medlet i något som senare leder vidare.
Forskningen bakom exempelvis acetylsalicylsyra hade större betydelse än bara den som läkemedlet i sig hade. Dessutom ledde den indirekt vidare inom det  antiinflammatoriska området,  och därmed utvecklandet av en lång rad läkemedel, NSAID.
För 20 år sedan beräknades kostnaden för ett helt nytt läkemedel till en knapp halv miljard kronor. Idag är motsvarande kostnad flera miljarder kronor. Skillnaden är åtminstone 4?5-faldig även när inflationen är borträknad.
För att få tillbaka forsknings- och utvecklingskostnaderna sätter industrin allt högre priser på sina nya läkemedel. Ett bärande argument i prisförhandlingar med betalande instanser världen över är utvecklingskostnadernas storlek.

Ramar stramas åt
Men sjukvården har inte råd att betala allt mer för läkemedel. Trenden världen över är snarare att beslutsfattare försöker dra ner sjukvårdskostnaderna, eller åtminstone begränsa kostnadsökningarna.
Och då kan det vara naturligt att sökarljuset fokuseras mot läkemedelskostnaderna ? allra helst som industrin hittills sällan lyckas bevisa att nya dyra läkemedel är samhällsekonomiskt lönsamma.
Men det ska samtidigt sägas att de politiska försöken att skära ner läkemedelskostnaderna ännu inte har varit särskilt lyckosamma.
Kostnadsutvecklingen är naturligtvis ohållbar i längden. Någonstans finns en absolut yttersta smärtgräns. Att nya pengar ska strömma in i vården som tidigare är inte att tänka på. Det är svårt att se någon annan utväg för företagen än att minska kostnaden för varje enskilt nytt läkemedel.
Det finns två vägar. Den ena är att få ut fler nya läkemedel för samma kostnad. Det andra är att fortsätta ta fram lika många nya läkemedel som idag, men till en lägre totalkostnad.
Ett sätt är att faktiskt effektivisera utvecklingen ? att oftare än i dag lyckas ta ett projekt hela vägen fram till marknaden. Idag är effektiviteten, mätt som nya substanser, låg. Under perioden 1996-1998 lanserade världens 50 största läkemedelsföretag mindre än ett nytt läkemedel vardera per år.

Kritisk forskarmassa
Läkemedelsföretagen har anställt en stor mängd nya forskare under de senaste decennierna. Trots det har inte antalet nya läkemedel ökat. Har administrationen växt sig för stark och hämmat kreativiteten? Kanske är forskarna för många på samma ställe?
Går man tillbaka i tiden hade Astra några hundratal forskare anställda när företaget tog fram Seloken (lansering i slutet av 1970-talet), Pulmicort (lansering 1982), Plendil och Losec (lanserade 1987?88). VD Håkan Mogren och forskningschefen Claes Wilhelmsson var ej ansvariga i utvecklingen av dessa medel.
Under 1990-talet har antalet forskare ökat från ett tusental till idag flera tusen. Före fusionen med Zeneca arbetade totalt ungefär 6 500 anställda i Astra med forskning och utveckling.
Trots att forskarna är fler så har företaget ändå inte lyckats placera nya originalläkemedel på marknaden. På tio år har Astra satsat 50 miljarder kronor på forskning och utveckling. Astra har självt angett att kostnaden för att ta ett nytt läkemedel till marknaden är fyra miljarder kronor. 50 forskningsmiljarder borde åtminstone resultera i tio nya läkemedel. Resultatet är noll egenutvecklade substanser på tio år.
Det är alltid företagets ledning och styrelse som har det yttersta ansvaret för resultatet. Men Astras styrelse har låtit Mogren och Wilhelmsson sitta kvar trots att forskningen misslyckats.

Parallellen Glaxo
Det gamla talesättet att inget är nytt under solen kan tillämpas på de senaste decenniernas världsledande läkemedel inom mage-tarmområdet. På 1980-talet var Tagamet (SmithKline) ledande, men när patenten löpte ut och Zantac (Glaxo) lanserades fick SmithKline problem. Detta försökte man lösa med en fusion
(Beecham) som efter många inledande våndor fick styrfart.
I början av 1990-talet var situationen liknande för Glaxo. I mitten av decenniet skulle dominansen för Zantac brytas, och tidigt såg man att Losec skulle ta över som ledande produkt.
Företaget tog tjuren vid hornen och satsade hårt inom breda områden och så köpte man ytterligare kompetens i och med förvärvet av Wellcome.
En rad nya läkemedel togs fram och Glaxo tycks ha lyckats konvertera ett företag där nästan halva omsättningen kom från ett läkemedel till ett i dag brett företag utan särskilda dominanter.
Astra har valt en delvist annan taktik. Där Glaxo tidigt kallt räknade med att tappa intäkter från sitt stora läkemedel när substanspatentet gick ut och anpassade forskningen efter det, tycks Astra lägga ner betydligt mera kraft på att till varje pris försvara omeprazolpatentet. Ännu är det för tidigt att bedöma om Astra lyckas eller misslyckas.

Ge upp eller vidareutveckla?
En annan skillnad mellan GlaxoWellcome och Astra är att det senare företaget fortsatt att utveckla sin idé med protonpumpshämmare, medan Glaxo efter ett halvhjärtat försök att piffa upp ranitidin (Zantac) med vismutcitrat (Pylorid) gav upp den ojämna kampen mot protonpumpshämmarna.
Något av en ödesfråga för AstraZeneca är hur företaget lyckas med efterföljaren till Losec. Eftersom det är samma molekyl, fast som en ren isomer och inte en blandning av båda omeprazolisomererna, är det ingen större innovation, men om den kliniska effekten är så pass mycket större som företaget har sagt, så kan esomeprazol kanske matcha de generiska kopior av Losec som snart kan förväntas.
Att förbättre befintliga produkter och därmed förlänga livet på dem har dock Astra lyckats med tidigare när Seloken ZOC lanserades.
Frågan är bara om strategin att maximalt suga ut allting ur gamla substanser är rätt på lång sikt. Lägger man för mycket krut på detta kan man försumma satsningar inom de helt nya läkemedelsområden som växer fram och där gammal kunskap är av begränsat värde.

Två olika synsätt
Genforskningen har formligen exploderat under det senaste decenniet. Om några år är hela den mänskliga arvsmassan kartlagd via det världsomfattande HUGO-projektet.
En intressant konsekvens av den ökade kunskapen om våra gener är att den dels kan leda till allt mer specialiserade läkemedel, och dels till allt mera generella läkemedel.
Den första utvecklingen kan tyckas vara mest logisk ? mer kunskap leder till att mer målinriktade terapier kan skräddarsys. I ytterlighetsfallet får varje enskild patient exempelvis monoklonala antikroppar baserade på de sjukdomsalstrare som invaderat patienten i fråga.
Men det finns en sammanbindande länk. Ökad kunskap om exempelvis genernas betydelse ger oss dels mer detaljkunskaper, men också kan vi lättare få en överblick över ett vidare fält.

Acceptera surrogatmarkörer?
Uppskattningsvis 60 procent av utvecklingskostnaden av ett nytt läkemedel uppstår under den kliniska provningsfasen. Ett sätt att minska utvecklingskostnaderna vore att de godkännande myndigheterna i högre utsträckning skulle acceptera surrogatmarkörer som en indikation på effekt.
Det är en ståndpunkt som är kontroversiell. I utvecklingen av nya grupper blodtryckssänkande läkemedel har det hävdats att eftersom sänkning av blodtrycket med diuretika och betablockerare bevisats leda till sänkt sjuklighet och död i hjärt-kärlsjukdom, så borde även andra läkemedel som sänker blodtrycket kunna rädda liv.
Dock har de senaste årens forskning ifrågasatt värdet av surrogatmarkörer när det gäller hypertoni och hjärtsjuklighet.
Men att ånyo aktualisera surrogatmarkörer skulle kunna innebära att läkemedel godkänns tidigare i processen. Därmed skulle utvecklingskostnaderna kunna minskas.
Ytterligare ett sätt vore att myndigheterna accepterar mindre omfattande kliniska studier enbart på individer som kan förväntas reagera på läkemedlet utifrån genetiska förutsättningar. En selektion i personer som förväntas svara på respektive inte svara på terapin i förväg kan teoretiskt spara runt en miljard kronor i utvecklingskostnader, enligt Jürgen Drews, tidigare forskningschef på Roche.
Visserligen kommer ett läkemedel som utvecklas för genetiskt skräddarsydda patienter att ha en mindre potentiell marknad ? men troligen ha fördel av att vara särskilt effektivt inom sin nisch.
Sådana besparingar skulle frigöra stora summor som kunde satsas på nya substanser. Kan utvecklingskostnaden minskas ökar också möjligheten att även ?smala? terapeutiska områden kan bli kommersiellt intressanta, anser Drews.

Genomforskningens potential
Den ökade kunskapen om samspelet mellan våra gener, sjukdomar och medicinska terapier kan mildra konflikten mellan vetenskapliga upptäckter och ekonomiska begränsningar.
Den genetiska bakgrunden till hypertoni är mångfacetterad. Åtskilliga olika biokemiska mekanismer, som stammar ur genetiska bakgrunder, kan kopplas till hypertoni. Trots skiftande ursprung för det höga blodtrycket tycks det mesta falla tillbaka på en kritisk komponent ? natriumpumpen i epitelvävnad. Detta faktum indikerar att generna på något sätt är inordnade i en hierarkisk struktur.
Genforskningens redskap kan användas för att upptäcka dessa hierarkiska förhållanden för olika sjukdomar. Lyckas man med detta kan man teoretiskt komma åt sjukdomar högre upp i hierarkin ? i stället för att som ofta i dag fokusera på en effekt från en gen längre ner i hierarkin.

Utmaning för de stora
Förutsättningarna för utveckling av nya läkemedel inför framtiden har alltså förändrats. Frågan är hur de i dag stora företagen lyckas ta till sig de nya verktygen för utveckling.
Mycket innovativ kraft ligger i mindre forskningsföretag, ofta kring de stora akademiska lärosätena, inte minst inom det bio- och gentekniska området.
Om de stora företagen är rädda för att ta finansiella risker och inte vågar satsa på innovationer riskerar de att halka efter. Missar man tåget så kanske man aldrig hinner i kapp. N
 
Drews hårda bud

Jürgen Drews listar sex krav som han anser måste uppfyllas för att läkemedelsindustrin ska klara av det nuvarande ?innovationsunderskottet?.
1. Företagen måste vara beredda att satsa mycket pengar, både för grundläggande forskning och utveckling. Andelen grundläggande satsningar måste öka. Idag ligger förhållandet mellan grundforskning och utveckling på 30:70 eller ännu lägre andel grundforskning. Fördelningen bör ändras till 40:60 eller till och med 50:50 anser Drews.
2. Företagen måste ha en bred bas av innovationer (räknat både i antal projekt och användande av nya tekniker). Mycket impulser finns utanför företagen. Inköp av tekniker och idéer utifrån är nödvändiga.
3. Kvaliteten och produktiviteten måste öka inom företagens egna avdelningar för upptäckt av nya substanser. Det typiska läkemedelsföretaget erbjuder inte en forskningsmiljö som befrämjar originalitet, lateralt tänkande och hög produktivitet. Stora avdelningar måste kanske till och med brytas isär till mindre enheter så att vetenskapligt driven entreprenöranda kan etableras.
4. Företagen måste hitta förstklassiga forskargrupper utanför de egna laboratorierna. Det är bättre att samarbeta med förstklassiga forskare utanför den egna organisationen än att lägga pengar på egen forskning som inte är förstklassig. Traditionell forskningsledning måste ersättas av en som är fokuserad på innovationer.
5. Utvecklingstiden måste förkortas. Det är inte rimligt att satsa flera år för att förstå biologiska mekanismer och utveckla nya tekniker för att sedan eventuellt använda dem för att ta fram nya läkemedel.
6. Belöningssystem måste inrättas ? påtagliga förbättringar ska belönas rikligt. Forskare som inte är skärpta, originella, ambitiösa och produktiva hör inte hemma i ett innovationsorienterat företag.

Läkemedel för behandling av magsår och dylika åkommor är den enskilda grupp läkemedel som står för de högsta kostnaderna. Totalt såldes det sådana läkemedel för 110 miljarder kronor förra året. Men ökningen för denna grupp är måttlig, bara 3 procent förra året.
Betydligt snabbare ökningstakt visar kolesterolsänkande och antidepressiva läkemedel. Båda grupperna såldes för cirka 80 miljarder kronor och ökningen låg på 20 procent.
Kalciumantagonisterna är den största blodtryckssänkande gruppen med en försäljning på drygt 70 miljarder kronor. Men försäljningen har stagnerat. Även ACE-antagonisterna ökar måttligt. Fokus inom hjärt-kärlområdet riktas således allt mer mot kolesterolsänkning.
Värdet på NSAID-försäljningen minskade under 1998, men där kommer att ske en stor förändring inom de närmaste åren spår IMS. Det kommer nu en rad nya läkemedel som mer selektivt hämmar COX-2 än de tidigare medlen i klassen.
Celebrex (Searle, Monsanto) och Vioxx (MSD) är två nyheter som förutspås nå stora försäljningsframgångar ? båda förväntas ha en försäljning värd 15?20 miljarder kronor och därmed vara bland de 20 mest sålda läkemedlen i världen år 2002. 

Förra året såldes läkemedel för mer än 300 miljarder dollar (motsvarande 2,5 biljoner kronor) världen över. Det var en ökning med 7 procent jämfört med föregående år. Försäljningen är koncentrerad till den rika världen. De tio största marknaderna stod för tre fjärdedelar av den sammanlagda försäljningen. Men befolkningen i dessa länder är bara en sjundedel av världens totala.
Världen största marknad är USA, som står för 40 procent av försäljningen. Och det är också här som den snabbaste ökningen sker, 11 procent förra året. Av övriga stora marknader är det bara Spanien som har en ökningstakt som är jämförbar med den amerikanska.
Den japanska är världens näst största läkemedelsmarknad. Men den har stagnerat för närvarande ? den ekonomiska krisen i Asien tycks ha påverkat även läkemedelskonsumtionen.
Efter Japan kommer en rad europeiska länder: Tyskland, Frankrike, Italien och Storbritannien. Världens sjunde största läkemedelsmarknad är Brasilien, som följs av Spanien, Kanada och Argentina på listan över de tio största marknaderna.
Uppgifterna kommer från konsultföretaget IMS Health som har verksamhet i 90 länder världen över.

Vem är störst?
Man ska ha klart för sig att siffror över läkemedelsförsäljningen har flera brister och måste betraktas med kritiska ögon. Olika konsultföretag kommer ofta fram till olika slutsiffror även om de granskar samma tidsperioder och anger samma avgränsningar. Alla siffror är inte tillgängliga, varför många uppgifter inte är hårda fakta utan snarare kvalificerade gissningar, ?guesstimates? (guess+estimate, gissning+uppskattning).
I två tabeller nedan visas sammanställningar över de största läkemedelsföretagen i världen (uppgifter för AstraZeneca är summan av de två enskilda företagens siffror). För MSD visar den ena källan en mer än 50 procent högre siffra än den andra. Den anmärkningsvärt stora skillnaden beror dock inte på att distributionsföretaget Medco behandlats olika i de två fallen.
IMS som låg lågt i värderingen av MSD:s försäljning anger däremot högre siffror för schweiziska Novartis. Enligt IMS ligger Novartis på en delad förstaplats. Men hos Scrip ligger det schweiziska företaget först på sjätte plats.

Glaxo tappar tillfälligt mark
Vissa trender är dock tydliga. Det brittiska GlaxoWellcome tappar mark i toppen. Utgången av patent för Zantac och Zovirax har slagit hårt mot försäljningen. Försäljningsvärdet för företagets nya produkter har inte hittills mer än uppvägt tappet för Zantac och Zovirax.
Men svackan är troligtvis tillfällig. Om man räknar bort Zantac och Zovirax så är tillväxten för resterande GlaxoWellcome uppemot 15 procent. Och Zantac står numera för mindre än en tiondel av koncernens totala omsättning. Företaget tycks därmed ha klarat omställningen från situationen när Zantac stod för närmare hälften av försäljningen.
Även Novartis ökar långsammare än genomsnittet, och tappar därmed också mark i förhållande till konkurrenterna. Här är det i dagsläget svårare att se om företaget kommer att lyckas hålla sig kvar i toppen ? om inte en ny sammanslagning ökar omsättningen.

MSD som genomsnittet
MSD ökar i samma takt som hela marknaden. På senare tid har det framförts farhågor om hur hårt företaget kommer att drabbas när patenten för flera storsäljare går ut under de närmaste åren.
De amerikanska patenten för Pepcid och Vasotec (Renitec i Sverige) går ut nästa år. 2001 utsätts kolesterolmedlet Mevacor för konkurrens. Dessa tre produkter stod 1998 för mer än en fjärdedel av företagets försäljning. I sammanhanget är det värt att notera att försäljningsvärdet rasar mycket snabbare i USA än i resten av världen när originalläkemedlets patent upphör. Dessutom kommer MSD att tappa intäkter när Losec-patentet i USA löper ut.
I slutet av april gjorde den högste chefen för MSD, Raymond Gilmartin, ett uttalande för att lugna marknaden. Han påpekade att MSD lanserat 14 nya läkemedel under den senaste femårsperioden. Inom kort förväntas dessutom ett godkännande av det nya NSAID-medlet Vioxx, en selektiv COX-2-hämmare, som företaget knyter höga förväntningar till.

Tillfällig (?) AstraZenecaframgång
1998 års siffror för det nyligen fusionerade AstraZeneca ser angenäma ut. Delad etta i världen enligt IMS och trea enligt Scrip. Dessutom ökar företaget kraftigt.
Men det är alldeles för tidigt att ta ut segern i förskott. Den snabba ökningstakten är nämligen ett resultat av framgångarna för Losec i USA. Räknas Losec bort så har försäljningsökningen planat ut. Det ursprungliga substanspatentet går ut om två år i USA.
Astra hävdar visserligen att företaget har en stark situation med kompletterande patent som ska upprätthålla marknaden i USA. Men all tidigare erfarenhet visar att de ledande läkemedlens försäljning sjunker ihop som ett korthus redan första året efter patentskyddets utgång.
Om AstraZeneca lyckas försvara Losec i USA efter 2001 har företaget lyckats med något som GlaxoWellcome och andra företag tidigare misslyckats med.
Dessutom tappar även partnern Zeneca flera viktiga patent samtidigt. Sammantaget går patentskyddet ut för läkemedel som svarar för närmare hälften av AstraZenecas försäljning under åren 2001?2002.

Pulmicorts amerikanska elände
En annan missräkning är lanseringen av Pulmicort i USA. Den ursprungliga planeringen blev flera år försenad och det försprång företaget hade jämfört med GlaxoWellcome förbyttes i dess motsats.
Pulmicort har inte lyckats ta mer än
5 procent av den amerikanska markanden för inhalerade steroider mot astma. GlaxoWellcome har tagit mer än 30 procent. Dessutom har Astra haft stora störningar i produktionen och fått kassera en stor del av Turbuhalerproduktionen avsedd för den amerikanska marknaden.
Trots att Astra har satsat 50 miljarder kronor på forskning under de senaste tio åren har företaget inte lyckats lansera något nytt helt egenutvecklat läkemedel. Men nu ska den utvecklingen vända enligt företaget. I en intervju för Läkartidningen nr 17-1999 säger David Barnes att AstraZeneca mellan nu och 2001 ska lansera 14 nya läkemedel. I förra numret av Läkemedelsvärlden hävdade forskningschefen Claes Wilhelmsson att forskningssatsningar ska bära frukt inom den närmaste femårsperioden.

Pfizer till toppen
Pfizer rankas idag som nummer 4?5 storleksmässigt. Men företaget kan mycket väl komma att bli störst inom några år. Pfizer har den klart snabbaste ökningstakten av företagen i toppskiktet och har inga stora produkter där patentskyddet går ut under de närmaste åren.
Företaget har också några framgångsrika samarbeten med andra företag som bidrar till framgången. Alzheimerläkemedlet Aricept tillsammans med japanska Eisai, kolesterolsänkaren Lipitor (atorvastatin) med Warner-Lamberth och NSAID-medlet Celebrex med Searle (Monsanto).
Om samarbetsprojekten räknas med kommer Pfizer att ha sex läkemedel på listan över de läkemedel som antas sälja mest år 2002 (se nedan). Av de sex mest sålda medlen svarar Pfizer för tre, nämligen Lipitor (beräknad etta), Norvasc (fyra) och Viagra (sexa).
I USA är Pfizer redan störst. Enligt Scrip var försäljningsvärdet knappt 100 miljoner kronor högre än för tvåan MSD år 1998 ( se tabell).

USA går före
USA har tagit över som ledande region inom läkemedelsindustrin. För tio år sedan dominerade europeiska företag på listorna över de mest sålda läkemedlen i världen. Men vinden har vänt. Idag är drygt hälften av de mest sålda läkemedlen av amerikanskt ursprung.
Och den fortsätter att blåsa i samma riktning. Evaluate, ett företag som gör marknadsundersökningar har gjort en prognos över läkemedelsmarknaden år 2002, som refererats i tidningen Scrip. Enligt denna kommer 20 av världens värdemässigt 25 största läkemedel att ha amerikanskt ursprung.
De enda undantagen är Losec från AstraZeneca, Prevacid (lansoprazol) från japanska Takeda, Seroxat från brittiska SmithKline Beecham, Flixotide från brittiska GlaxoWellcome samt Mevalotin (pravastatin) från japanska Sankyo. Högst av de icke-amerikanska läkemedlen ligger Losec, på femte plats.

Strömmen över Atlanten
Att den amerikanska marknaden blir allt viktigare medför att företag från resten av världen har ett handikapp. Har man ambitioner att ligga i topp måste man ha en stark representation i USA.
Men att detta inte räcker med en amerikansk partner har dock det exsvenska företaget Pharmacia bittert fått uppleva. Efter fusionen med amerikanska Upjohn deklarerade ledningen att det nybildade företaget skulle slåss i världstoppen, bli en ?global spelare?. Enligt Scrip Magazine är företaget nu nummer 18 i världen.
Astra hade länge en stark amerikansk partner, nämligen den starkast möjliga, MSD. Länge fanns MSD med i spekulationerna om vilket företag Astra så småningom skulle gå samman med eller köpas upp av.
Men förra sommaren offentliggjordes att Astra för stora pengar köpte sig loss ur samarbetet. Hur stora pengar är svårt att få grepp om. Det finns dem som hävdar summan hamnar kring 50 miljarder kronor.
Därefter gick Astra samman med ett europeiskt företag som är svagt i USA, världens viktigaste marknad. Var finns logiken i denna affär? frågades det åtskilliga gånger.

Nya mönster
Konsulterna hos IMS ser nya mönster växa fram på den globala läkemedelsmarknaden. De så kallade livsstilsläkemedlen är ett exempel. Numera lanseras många nya läkemedel också samtidigt i många länder. Marknadsföring, där mycket kraft läggs ner på att påverka konsumenterna direkt är också en starkt växande trend som driver på försäljningen.
   I början av 1990-talet provade amerikanska MSD ett nytt grepp för att få större kontroll över marknaden. Företaget köpte Medco, som distribuerar läkemedel. Andra företag följde efter men med mindre lyckat resultat. 

Ingen kan svara på vilken storlek som är den optimala för ett stort läkemedelsföretag. Men det är något magiskt över att vara nummer ett, världens största läkemedelsföretag. Enligt de flesta uppskattningar är amerikanska MSD (Merck & Co) för närvarande störst. För något år sedan var brittiska GlaxoWellcome större i några rapporter.
Jämfört med många andra branscher så är fortfarande läkemedelsbranschen splittrad i många företag där inget dominerar. De största företagen har inte mer än 5 procent av världsmarknaden.
Det finns två sätt att förstora kostymen: att växa av egen kraft eller att gå samman med ett annat företag. Under det senaste året har en rad olika affärer presenterats, varav några sprack innan de var genomförda. AstraZeneca är den senaste storaffären som gått genom. En fusion mellan tyska Hoechst och franska Rhône-Poulenc ska leda till Aventis, som kan bli störst i världen omsättningsmässigt.
Det är en spridd uppfattning att sammanslagningarna kommer att fortsätta. Spekulationer pågår stadigt om vilka företag som står på tur. Under några år sades det att Astra måste gå samman med någon. Till slut blev det en självuppfyllande profetia och ingen var överraskad när affären presenterades, ?jaha, det blev Zeneca??

Försvagad position
Hade det varit så att samgåenden leder till att det nya företagets styrka är större än summan av de ingående parterna hade sammanslagningarna framstått som logiskt rimliga. Men i verkligheten blir
1 plus 1 aldrig 3, utan snarare bara 1,5.
I det första numret i år av tidningen Affärsvärlden anges den globala marknadsandelen före och efter ett samgående i sju affärer sedan 1989. I samtliga fall minskade marknadsandelen med uppemot 0,5 procentenheter till år 1996. Att det är en avsevärd kräftgång framgår av att de flesta företagens marknadsandel är 2?3 procent.
? SmithKline och Beecham 1989.
? Bristol-Myers och Squibb 1989.
? Roche och Syntex 1993.
? American Home Products och
   American Cyanamide 1994.
? Glaxo och Wellcome 1995.
? Hoechst Roussel och Marion Merrel      Dow 1995.
? Pharmacia och Upjohn 1995.
Extra intressant är tillbakagången för sammanslagningsföretagen om man jämför med de företag som samtidigt ökat sin marknadsandel. Genom att i stället för sammanslagningar satsa på så kallad organisk tillväxt, tillväxt av egen kraft, ökade följande företag sin andel av världsmarknaden mellan 1993 och 1997: MSD, Johnson & Johnson, Pfizer, Eli Lilly, Abbott, Schering-Plough samt Astra.

Gåtfulla fusioner
Blir rationaliteten i ett företags agerande större ju större företaget blir? Inget talar egentligen för det. Siffrorna här ovan borde vara tillräckligt för att beslutsfattarna borde dra åt sig öronen så fort ordet sammanslagning uttalas.
Trots den långa raden av misslyckade fusioner fortsätter dock företagsledarna att sjunga fusionens höga visa.
?Fusionshysterin?, eller ?the merger mania?, kanske beror på att även höga chefer är offer för privata motiv eller egenheter ? som är oberoende av företagets storlek.
Astras VD Håkan Mogren har i och med fusionen med Zeneca lyckats vända bort det offentliga sökarljuset från sin egen person. Han var ju under lång tid ansedd som en belastning för Astras aktiekurs ? inte minst i börskretsar.
Eller är cheferna naiva och lättlurade? I debatten som följde efter att Astra och Zeneca offentliggjorde sina sammanslagningsplaner hävdades att det ofta är kringresande internationella konsulter som tar initiativet till affärer av detta slag.
Ett skäl till fusion kan vara att försöka dölja problem eller att hoppas att fusionen ska lösa dem. Så gick SmithKline Beckman (tidigare SK French) ihop med Beecham i slutet av 1980-talet när den stora produkten Tagamet utsattes av tuff konkurrens från uppstickaren Zantac från Glaxo.

Oundvikliga fusioner?
Det är inte lätt att hitta uttalanden där  läkemedelsbranschfolk hyllar fusionen som en tillväxtfaktor. Den syn som oftast framträder är att det inte finns några alternativ, olika varianter på ?härtill är jag nödd och tvungen?.
Ytterligare fusioner är oundvikliga menar exempelvis Jürgen Drews, tidigare forskningschef för schweiziska Roche, och som numera arbetar med utveckling av biomedicinsk teknik. Han anser att visserligen kan de ledande företagen pressa utvecklingstiderna, och därmed kostnaderna, för nya läkemedel, men detta är inte tillräckligt.
Industrin har inte förmågan att ta fram tillräckligt många nya substanser för att fortsätta tillväxa med 5?10 procent per år. Många kan inte ens behålla nuvarande ekonomiska styrka av egen kraft, menar han. Drews hänvisar till det han kallar ?innovationsunderskott?.

Långsiktiga värdet viktigast
Peter Sjöstrand, som tidigare arbetat i Astra i 20 år, varav 15 år i ledningen, och idag verksam i det schweiziska investmentbolaget PharmaVision 2000, menar att endast de fusioner som skapar långsiktiga värden är motiverade.
Läkemedelsvärlden publicerade en intervju med honom i nr 4 1998, före Astra skrev om sitt gamla avtal med MSD och inledde fusionen med Zeneca. Där sade han bland annat detta om fusioner i allmänhet:
? Det är alltför ofta kortsiktiga motiv, som ledningens vilja att visa handlingskraft i ett trängt läge, som ligger bakom fusionerna. Det enda acceptabla skälet för att slå samman två företag är att man skapar långsiktiga värden, det vill säga ett starkare och mer konkurrenskraftigt företag.
? Aktiekursen går omedelbart upp efter en fusion eftersom aktiemarknaden väntar sig rationaliseringsvinster, men skapar man några långsiktiga värden genom rationaliseringar? Det finns bara två saker som är riktigt viktiga för tillväxten hos ett läkemedelsföretag: forskning och marknadsföring. I de flesta sammanslagningar har man dock skurit bort forskning, sade Peter Sjöstrand då.

Satsa på kvalitet
Han sade vidare att det är populärt att säga att man ska lansera 2?3 nya substanser per år. Det är en upptrappning jämfört med tidigare då man uppgav en ny planerad substans varje år. Peter Sjöstrand betonade att kvalitativa aspekter är viktigare än kvantitativa.
? Det är mycket bättre med en riktigt bra substans vart femte år än att komma med flera medelmåttiga produkter varje år. Ta exemplet Zantac som bar ett helt företag, Glaxo, till världstoppen. Hur hade Glaxo sett ut om i stället företaget haft fem medelmåttiga substanser? Astras Losec är ett annat bra exempel på samma sak.
När vi kontaktade honom inför detta tema konstaterade han att AstraZeneca-fusionen inte ens ledde till stigande aktiekurs i det korta perspektivet. I stället sjönk kursen.
? Genom att fusionera med Zeneca har Astra lagt om kursen med 180 grader i flera avseenden. Dels lämnade man filosofin om organisk tillväxt som varit en styrka i decennier. Dels lämnade man koncentrationsfilosofin som genomfördes i slutet av 1970-talet då Astra blev ett renodlat läkemedelsföretag ? ett av få i världen vid sidan av Glaxo och MSD.
? Det tycks som om det bärande argumentet är stordrift. Som jag sagt tidigare är storlek i den här branschen ingen garanti för tillväxt utan snarare tvärtom, säger Peter Sjöstrand.
Astra var före fusionen tia i världen omsättningsmässigt. Var det tillräckligt?
? Är man tia i världen är det viktigare att vara först än störst, säger Peter Sjöstrand. 
 

Sedan i december 1996, den sista hamstringsmånaden innan läkemedelsreformen trädde i kraft den 1 januari 1997, har den månatliga läkemedelskostnaden stannat under 2 miljarder kronor. Men i mars i år passerades den nivån med råge. Då blev kostnaden totalt 2 187 miljoner kronor.
Ökningen jämfört med mars 1998 var 23 procent. Kostnaderna från årets början var drygt 5,8 miljarder kronor, en ökning med 700 miljoner kronor, 14 procent, jämfört med 1998. Kostnaderna anges som AUP, apotekens utförsäljningspriser.
För närvarande ökar kostnaderna betydligt mer än användningen av läkemedel. Under första kvartalet ökade användningen, räknat som definierade dygnsdoser (DDD), med 8 procent.
Efter läkemedelsreformen sjönk den långsiktiga trenden med tvåsiffrig procentuell ökningstakt för läkemedelskostnaderna. Som lägst var den genomsnittliga årliga ökningen nere kring 5 procent under förra året.
Men nu rör åter den långsiktiga ökningstakten sig uppåt kraftigt och nådde i mars 10-procentsnivån.
Politikerna har reagerat snabbt på de ökade kostnaderna och den 1 juni höjs högkostnadsskyddsgränsen med 500 kronor till 1 800 kronor.

Mag- och hjärtmedel driver på
Det är framför allt läkemedel mot mag- och hjärtbesvär som driver på kostnadsökningen. Bland magmedlen är det ?som vanligt?, det vill säga protonpumpshämmarna som ökar mest. Stoppet för parallellimporterade Loseckapslar lär gå stick i stäv med statens önskemål om kostnadsminskningar.
Bland läkemedlen för hjärt- och kärlsjukdom fortsätter de senaste årens utveckling där kolesterolsänkande statiner ökar snabbast. Inom denna grupp är försäljningsvärdet för statiner snart ikapp värdet på ACE-hämmarförsäljningen.

De stora läkemedelsföretagen i världen anstränger sig alla för att bli allra störst. Ofta görs dock större ansträngningar på att bli störst genom att köpa upp ? eller gå samman med ? konkurrenter, än att växa genom nya storsäljande läkemedel.
I vårt tema tittar vi närmare på de stora elefanterna inom läkemedelsindustrin och hur den globala läkemedelsmarknaden och -trenderna ser ut. Amerikanska företag är på frammarsch eftersom de varit bättre på att utveckla läkemedel som konsumenterna efterfrågar.

Bilar, glass och mjölk beskrivs som konsumtion och definieras därmed också som konsumentfrågor, däremot inte läkemedel. Läkemedel är en hälsofråga och en utgiftsfråga, då i första hand för staten, landstingen och socialministern.
Konsumentfrågorna sköts av Konsumentverket och läkemedelsfrågorna av Läkemedelsverket, Socialstyrelsen och det statliga Apoteket. Dessa förutsätts företräda medborgarnas intresse gentemot producenterna.
På så sätt skiljer sig Sverige från många andra länder där konsumentrörelser ofta engagerar sig också i läkemedelsfrågorna.

Health Which?
Consumers Association i Storbritannien är ett sådant exempel. Det är en stor frivilligorganisation med över 200 anställda. Organisationen tar inte emot några bidrag från stat eller industri utan lever på donationer och medlemsavgifter. Organisationen arbetar med rådgivning, tester och kampanjer av olika slag på konsumentområdet.
En avdelning i Consumers Association har hand om hälsofrågor och ger ut en tidning Health Which? sex gånger om året.
Det är en konsumenttidning som skriver brett om olika hälsofrågor. Nu senast har man bland annat granskat om råden och informationen man får som kund på apoteket är relevant. Det visade sig vara si och så.
En kampanj som Consumers Association driver gäller säkrare läkemedel till barn.
Consumers Association ingår i det europeiska nätverket av konsumentorganisationer BEUC, Bureau Europén des Unions de Consommateurs, med säte i Bryssel.
Sverige representeras där av Sveriges konsumentråd som, säger rådets internationella sekreterare, Marie Sälmark, inte har någon kunskap på läkemedelsområdet. Rådet bildades också som en direkt följd av EU-inträdet. BEUC har bara organisationer, inte myndigheter, som medlemmar. Konsumentverket kunde alltså inte företräda konsumentintressena i det nätverket.
BEUC driver en kampanj gentemot EU och medlemsregeringarna för en restriktivare antibiotikaanvändning.
Läkemedelsanvändning är dock inte någon stor fråga inom BEUC. Under tio år har man bara gjort en egen studie rörande läkemedel som behandlade prissättning och lagstiftning inom den dåvarande unionen. Studien gjordes 1989. Läkemedelsfrågor är inte heller de som står högst på dagordningen för medlemsorganisationerna i BEUC. Men i motsats till Sverige är läkemedel för många av dem en, om än liten, konsumentfråga.

Viktigt kontrollorgan
Bland konsumentrörelser som arbetar enbart med läkemedelsanvändning är HAI, Health Action International den mest kända.
HAI riktar främst sitt intresse mot läkemedelsförsäljning och hantering i tredje världen. Tillsammans med en tysk organisation, BUKO gjorde man för en tid sedan en undersökning av företag som producerade läkemedel man inte ens försökte saluföra i Europa utan som direkt gick ut på tredje världens marknad.
? HAI har en viktig funktion som kontrollorgan. Man kan se organisationen som att den har ett sorts revisoruppdrag, beskriver Sten Olsson på WHOs biverkningsregister i Uppsala (WHO Collaborating Center for International Drug Monitoring) organisationens uppgift.
? Den är marknadens öron och ögon, och den organisation som läkemedelsföretagen räds mest.
Sten Olsson är själv just hemkommen från en resa till Vietnam och har ett exempel på ett sådant typiskt läkemedel, som bara säljs i tredje världen med sig:
? Ett lite österrikiskt företag marknadsför där ett medel mot det mesta; trötthet nedstämdhet osv kallat Cerebrosylin, enligt reklamen gjort av ?upplösta hjärnor?.
? Ett stort företag som Roche skulle knappast ge sig på att försöka sälja något sådant. Man har ett rykte att försvara. Men det här lilla företaget ser till att sälja ut till sista pillret.

Ifrågasätter reklamen
MaLAM (Medical Lobby for Appropiate Marketing) är en konsumentorganisation i Australien bildad av läkare och som på strikt vetenskapliga kriterier bevakar företagen och främst marknadsföringen. När något saluförs med påståenden som MaLAM finner tvivelaktiga skriver man till företaget, ber om dokumentation på de påstådda effekterna.
Effekten blir, inte så sällan, att företaget ber om ursäkt och drar tillbaka annonseringen.
Worst Pills, Best Pills heter en bok utgiven av Public Citizen Health Research Group i USA. Boken ska vara en ?guide i den minerade läkemedelsdjungeln?, säger organisationens ordförande, läkare Sidney M. Wolfe. Organisationen kritiserar den subjektiva och ensidiga marknadsföringen i USA som företagen spenderar 12 miljarder om året på. Man kritiserar också FDA för att godkänna alltför många tveksamma och farliga läkemedel. Tre läkemedel (Duract, Redux och Posicor) som FDA godkänt de senaste åren har fått dras tillbaka på grund av allvarliga biverkningar och dödsfall. I boken kritiseras också förskrivningen av antibiotika och man citerar en undersökning som visar att 23 miljoner recept på antibiotika skrivs ut mot virusinfektioner. Det är ungefär en femtedel av förskrivningen.

Svenska myndigheter öppnare
Man drunknar snart i information när man ger sig ut på Internet för att söka efter organisationer som utifrån ett användarperspektiv är engagerade i läkemedelsfrågor. Detta är bara några av de namnkunnigaste. Bara i Nederländerna finns till exempel ett femtiotal olika konsument och patientorganisationer.
Att konsumentintresset för läkemedelsanvändning förefaller större i många andra länder jämfört med Sverige, behöver ju inte innebära att konsument/patientperspektivet är sämre i Sverige.
Kanske är det istället tillgodosett genom våra myndigheter?
? Jämför man till exempel Läkemedelsverket i Sverige med många andra länders så är det en helt annan öppenhet här, säger Sten Olsson på WHO.
I Storbritannien är man till exempel betydligt mer sluten. Där bedriver Charles Medawar sedan länge en kampanj kallad Social Audit (social granskning) för bättre information. Charles Medawar är en känd debattör inom konsumentområdet och rätten till information om läkemedel. På Internet finns The Antidepressent Web. Här kan man bl a läsa brevväxlingen mellan honom och myndigheterna för att få ut information om de antidepressiva medlen.
? Läkemedelsverket redovisar skälen till sin bedömning. Det gör man inte i England, säger Sten Olsson.

?Vi är konsumenter?
Cecilia Claesson chef för läkemedelsenheten på Socialstyrelsen tror att ett osedvanligt välordnat apoteksväsende och sjukvård är en annan förklaring. Konsumenternas/patienternas behov tillgodoses av andra instanser.
? Vi ser oss ju inte heller som konsumenter utan som vårdtagare när det gäller de här frågorna.
? Skulle vi vinkla över det här till att bli en konsumentfråga skulle det allt mer komma att handla om pengar. Vi vill ju hellre tala om medicinsk kvalitet.
I Sverige har engagemanget i läkemedelsfrågor främst rört beroende av psykofarmaka ? främst bensodiazepiner. Riksförbundet för hjälp åt läkemedelsmissbrukare, RFHL, har sedan mitten av 70-talet drivit frågan om beroende och missbruk av medlen. Ofta på kollisionskurs med det medicinska etablissemanget.
Lena Westin, idag verksam inom Kilen ? ett konsumentinstitut som arbetar med frågor som rör läkemedelsberoende ? har också arbetat med de här frågorna sedan slutet av 70-talet.
? Man kan tycka vad man vill om konsumentbegreppet när det gäller sjuk- och hälsovård. Men faktum är att vi redan är konsumenter, vare sig vi vill eller inte, säger hon.
? Vi lever ju i en tid nu när konkurrens och affärsmässighet har blivit styrande också inom vården. Läkemedelsindustrin riktar mycket av sin marknadsföring direkt till oss, konsumenter. Allt fler läkemedel blir dessutom receptfria. Genom media lyckas industrin ofta förmedla information om någon ny folksjukdom som behöver behandlas osv.

Vill kompetentförklara användarna
Inom Kilen har man därför nu också bildat en konsumentförening, som ska tillvarata användarnas erfarenhet och intressen. Men också för att bättre kunna verka på den europeiska scenen, inom EU. Än är föreningen dock bara ett embryo.
? Men det är hög tid att vi börjar intressera oss för läkemedelsfrågor inte bara som patienter utan också när vi är friska. Vi behöver ta vara på våra egna kunskaper och ta vara på oss själva.
En fråga hon nämner är till exempel de som hon idag menar mycket moderata ersättningsnivåerna vid behandlingsskador.
? Landstingen skyddar sig genom patientförsäkringen och läkemedelsindustrin genom läkemedelsförsäkringen, men konsumenten kan leta förgäves i sina försäkringar efter möjligheten till ersättning för behandlingsskador.
? Idag genomsyras läkemedelsinformationen ofta av en gammal patriarkal inställning; att vi som användare inte är kompetenta att tillgodogöra oss fakta, att det därför i vissa sammanhang är bättre att undanhålla den.

De svenska läkemedelskostnaderna ökar mest i Europa med i genomsnitt
12 procent per år mot 8 procent för övriga europeiska länder. Förra året såldes läkemedel för drygt 20 miljarder kronor i Sverige och om ökningen fortsätter i samma takt som idag kommer kostnaden om tio år att ligga runt 80 miljarder kronor.
? Vi måste bromsa kostnadsökningen, säger professor J Lars G Nilsson, NEPI vid en konferens om läkemedelskostnaderna som Apoteket AB höll i samband med utgivningen av Läkemedelsboken 1999/2000.
? Att de svenska läkemedelskostnaderna skenar iväg beror till stor del på att svenska läkare är mer generösa med att skriva ut nya och dyra läkemedel, säger han. För att läkarna ska bli mer kostnadsmedvetna krävs en aktivare producentobunden läkemedelsinformation.
I Läkemedelsboken 1999/2000 ingår ett nytt kapitel ?Läkemedelsinformation till läkare?. Avsikten med kapitlet är att kortfattat beskriva utbudet av producentbunden och producentobunden information samt att peka på hur den enskilde läkaren på bästa sätt kan utnyttja den och var man kan hitta den.

Ny behandling
Den största delen av kostnadsökningarna ligger på de läkemedel som kommit under 90-talet. Bland dessa finns det många där det tidigare inte har funnits några läkemedel och som det inte finns några alternativ till. Det gäller till exempel hiv-läkemedel, bromsmediciner mot Alzheimers sjukdom, ß-interferon vid MS och bisfosfonater mot osteoporos.
? Många av dessa läkemedel innebär också stora besparingar för samhället, säger professor Rune Dahlqvist, Umeå, som skrivit kapitlet ?Att värdera, välja och dosera läkemedel?.
Där sammanfattas hur man som läkemedelskommitté eller enskild förskrivare kritiskt kan se på ny information inför läkemedelsval för att kunna rekommendera en kostnadseffektiv och säker behandling. Här tar man också upp viktiga orsaker till att effekten av läkemedel kan variera och hur dosen skall anpassas till den enskilde individen.
? Ökade läkemedelsbiverkningar är också något som påverkar kostnaderna, säger Rune Dahlqvist. I Umeå har vi gjort en undersökning som visar att läkemedelsbiverkningar är orsak eller bidragande orsak till 11 procent av inläggningarna på sjukhus. Det är mer än tidigare undersökningar visat. En anledning kan vara att primärvården inte hinner övervaka patienterna tillräckligt.

Livsstilsläkemedel måste värderas
I samband med ökade läkemedelskostnader diskuteras de så kallade livsstilsläkemedlen allt mer. Allt fler företag satsar på att hitta en effektiv fetmabehandling och listan på nya substanser under utveckling är imponerande.
? När det gäller farmakologisk behandling av fetma befinner vi oss idag i ungefär samma situation som för hypertoninbehandlingen i början på 60-talet, säger professor Stephan Rössner. Vi kan snart vänta oss effektiva, skräddarsydda och relativt biverkningsfria läkemedel och kommer med största sannolikhet att uppnå betydligt större behandlingsinsatser än tidigare, säger han.
Det är viktigt att redan tidigt engagera hälsoekonomer för att få en uppfattning om vilka vinster behandlingen kan ge. Om man med ett läkemedel mot fetma kan ersätta insulin, perorala antidiabetika, antihypertensiva och lipidsänkande läkemedel har man gjort en god samhällsekonomisk affär, menar han. Dessutom har man gett ett stort antal människor en betydligt ökad livskvalitét.

Dålig följsamhet är dyr
Låg följsamhet till läkemedelsbehandling är ett betydande problem som orsakar stora kostnader. Man räknar med att mellan hälften och en tredjedel av patienterna tar läkemedlet som läkaren har ordinerat det. Mats Foldevi, läkare i Linköping, som har skrivit kapitlet ?Följer patienten läkemedelsordinationen?? menar att bästa sättet att öka följsamheten är att göra patienten mer delaktig i terapin.
? Begreppet följsamhet är egentligen förlegat idag, säger han. Det handlar inte om att läkaren talar om vad patienten skall göra. En bra behandling bygger på samarbete mellan läkare, patient och apotek.
Läkemedelsboken syftar till att ge läkaren underlag för ett optimalt läkemedelsval ur ekonomisk synvinkel. I nya Läkemedelsboken finns kostnadsjämförelser för femton indikationer som i öppen vård kan ha höga läkemedelskostnader. Nyheter i årets upplaga är kostnadsjämförelser vid osteoporos och tillfällig smärta.
Ett växande antal parallellimporterade läkemedel är nu tillgängliga och där det finns har detta markerats med en fotnot i graferna.
Det finns även andra hjälpmedel för att få bättre kontroll över förskrivningen. I den nya utgåvan ingår ett nytt kapitel ?Läkemedelsstatistik som hjälpmedel till god läkemedelsanvändning?.
Andra nya kapitel i nya Läkemedelsboken är; Vitaminer, mineraler och spårämnen, Pallativ vård samt Läkemedel och miljö. 

Paracetamol och dextropropoxifen är de två mest dödliga substanserna bland receptfria respektive receptbelagda smärtläkemedel. Men medan cirka 25 personer i Sverige dör av paracetamol varje år visar statistiken en uppemot tio gånger så hög siffra för dextropropoxifen.
Även om över hälften av alla dödsfall med dextropropoxifen är säkerställda självmord så finns det en risk att en avsevärd mängd av de oklara dödsfallen kan vara rena olyckshändelser där alkoholens potentierande effekt på dextropropoxifens andningsdepressiva bieffekt är det främsta skälet, menar Ulf och Birgitta Jonasson från Rättsmedicinalverket.
? Det kan vara patienter, ofta medelålders män, som har tagit lite för mycket läkemedel och sedan tar ett par groggar, får akut andningsdepression och dör innan ambulansen hinner fram, säger Birgitta Jonasson.

Missförstår informationen
Trots att, i princip, alla patienter får information om att alkohol och dextropropoxifen inte ska tas samtidigt är det inte självklart att den informationen går fram som det är tänkt.
? ?Det hade ju gått två-tre timmar sedan jag tog tabletterna?, är en kommentar som jag har hört, säger Birgitta Jonasson, vilket innebär att det finns de som tolkar uttrycket ?inte intas samtidigt? helt bokstavligt.
Tre fjärdedelar av alla förgiftningar med dextropropoxifen drabbar personer mellan 15 och 39 år, medan denna åldersgrupp endast står för en bråkdel av den terapeutiska användningen. De flesta förgiftningar sker också med rena dextropropoxifen-preparat och inte med de kombinationspreparat med paracetamol av typ Distalgesic som är de mest använda.
? Trots att de oblandade preparaten endast har 26 procent av marknaden står de för 62 procent av dödsfallen, säger Birgitta Jonasson.

Ont om alternativ
Birgitta Jonasson menar att man bör införa restriktioner, eller helt förbjuda dextropropoxifen, men några sådana beslut kom man inte fram till. Situationen är helt enkelt för komplex för att man bara ska kunna ta bort läkemedlet från marknaden.
Stora patientgrupper behandlas med dextropropoxifen utan problem, dödsfallen ses nästan uteslutande vid självmord eller felanvändning och då sällan i de patientgrupper som främst använder läkemedlet. Detta visar att det inte är den terapeutiska användningen som är problemet utan när läkemedlet används utanför de terapeutiska ramarna, menar Kjell Strandberg, generaldirektör för Läkemedelsverket.
För att förbjuda dextropropoxifen eller begränsa användningen med restriktioner under de förutsättningarna måste det finns bra alternativ för den stora gruppen patienter ? och det gör det inte. Kodein har sin beroendeproblematik och tramadol passar inte alla och är ännu för dåligt dokumenterat.
? Man ska självklart ha en nollvision när det gäller felaktig och onödig användning av både paracetamol och dextropropoxifen, säger Kjell Strandberg. Och det är tydligt att vi måste göra något för att begränsa riskerna med dessa preparat, men jag tror att vi skulle göra oss själva en otjänst om vi brakade ut i terrängen utan att tänka igenom detta ytterligare.
Han hänvisar till fortsatta diskussioner mellan Läkemedelsverket och Socialstyrelsen under året och summerar med något som alla närvarande ändå kan instämma i.
? Det är Läkemedelsverkets mening att användningen av dextropropoxifen bör minska.

I kölvattnet på privatiseringen av S:t Görans sjukhus i Stockholm förs nu en diskussion om att även apoteket i sjukhuset ska övergå i privat drift.
Stockholms läns landsting ligger just nu i slutförhandlingar med Bure Hälsa & Sjukvård AB om att sälja ut och lämna över driften av S:t Görans sjukhus i Stockholm. Om parterna kommer överens ? vilket man antas göra till halvårsskiftet ? kommer S:t Görans sjukhus bli landets första privatägda akutsjukhus. I samband med detta har det förekommit rykten om att Bure även skulle ha planer på att ta över driften av sjukhusapoteket och eventuellt också expeditionsapoteket i sjukhuset. Rykten som man på Bure Hälsa & Sjukvård helst inte vill kommentera i dagsläget.
? Vi är inne i en fas där vi bara har skrivit ett ramavtal med landstinget så vi har ännu inga konkreta planer när det gäller apoteksdelen, säger Saila Horttanainen, informationschef på Bure Hälsa & Sjukvård. Just nu tittar vi på vad vi kan göra med S:t Görans sjukhus, och vi tittar på varje del för sig, då är det ju inte uteslutet att vi även tittar på apoteksdelen, men vi har inga kommentarer att lämna nu. Det är alldeles för tidigt.

Apoteket diskuterar med Bure
Men på Apoteket, som idag driver sjukhusapoteket på entreprenad åt landstinget, bekräftar man att frågan om S:t Görans sjukhusapotek är uppe till diskussion.
? Vi har inlett diskussioner om driften av S:t Görans sjukhusapotek, säger Anita Wahlén, apoteksdirektör i Stockholm. Vi vet att Bure har höga ambitioner när det gäller försörjningen till sjukhusen när det gäller andra områden och det kan ju även gälla läkemedlen, det är vi inställda på. Vår uppgift blir därför att övertyga dem om att vi är bäst på detta.
Vid denna tidnings pressläggning hade diskussionerna bara initierats och alltså ännu inte givit några konkreta resultat.
Men hur det än går i diskussionerna kommer det inte att kunna bli tal om några förändringar i år. Apoteket tecknade i december i fjol ett två-årsavtal med Stockholms läns landsting om driften av samtliga sjukhusapotek i landstinget. Detta avtal gäller även för apoteket i S:t Görans sjukhus, men avtalet har en klausul som säger att om väsentliga skillnader i marknadsförutsättningar uppstår har parterna rätt att säga upp avtalet med nio månaders varsel. Det innebär att en förändring vid apoteket i S:t Görans sjukhus allra tidigast kan komma till stånd under första halvåret år 2000.

Många frågor kvar
Det återstår dock många frågor innan dess. En är om ett privat företag som Bure kan betraktas som en sjukvårdshuvudman och därmed har rätt att driva egen sjukhusapoteksverksamhet. Landstinget borde i och för sig ha rätt att lägga ut driften av sjukhusapoteket på entreprenad till Bure lika gärna som till Apoteket, men detta återstår ännu att pröva.
En annan fråga är om Bure även kommer att kunna driva expeditionsapoteket som idag är en integrerad del av S:t Görans sjukhusapotek. Läkemedelsdistribution till allmänheten är normalt Apotekets monopolområde varför det skulle krävas en dispens från regeringen för att Bure skulle kunna ta över den verksamheten. Får man inte det blir det sannolikt komplicerat att separera expeditionsapoteket ifrån sjukhusapoteket. Något som troligtvis skulle minska Bures intresse.

Inga planer på att ta över
S:t Görans sjukhusledning säger sig dessutom vara, i stort sett, nöjda med Apoteket som entreprenör av sjukhusapoteket. Det har visserligen funnits planer på att ta över, åtminstone delar av verksamheten, men dessa planer är inte aktuella just nu, enligt Stellan Ungerholm, VD för S:t Görans sjukhus.
? Vi har valt att, tills vidare, lägga sådana tankar på hyllan, säger han.
Det var Stockholms läns landsting som då tänkte sig att vissa läkemedel, som kontrastmedel vid röntgen, skulle direktlevereras in till sjukhuset, men Apotekets kostnad för hanteringen var så låg att det inte fanns någon anledning att ändra på förhållandet, enligt Stellan Ungerholm.
Att sjukhuset nu privatiseras kommer inte att förändra den bedömningen, menar han.
? Vi kommer att ha kvar den formen som vi har haft, säger han. Istället för en offentlig ägare kommer vi att ha en privat. Vi kommer ju inte att anta skepnaden av ett privat sjukhus, utan vi kommer att leverera sjukvård precis som tidigare. Och samarbetet med apoteket är vi nöjda med så vi har inga andra ambitioner än att utveckla det. Vi kan ändå inte göra det billigare.

En arbetsgrupp inom Sveriges Läkarförbund har skrivit ett förslag till policyprogram för förbundet i läkemedelsfrågor. Programmet behandlar bl a synen på naturläkemedel, receptförskrivning, läkemedelsinformation samt relationen till patienten, media och andra yrkesgrupper. Tonvikten i programmet ligger på läkarnas ställning inom läkemedelsområdet och inte på framtidens läkemedelsanvändning, dess begränsningar och möjligheter.
I förslaget avstyrks bestämt alla tankar på nationellt styrda vårdprogram och läkemedelslistor. Enligt arbetsgruppen talar erfarenheter från läkemedelskommittéerna för att lokala initiativ får större genomslag. Verkligheten torde inte generellt styrka detta. Landsting med oförklarligt hög läkemedels-
konsumtion eller höga kostnader fortfar år efter år med samma förskrivningsmönster.
Givetvis ska läkemedelsanvändningen ta stor hänsyn till lokala traditioner och värderingar, men nationella rekommendationer torde vara berättigade i ett antal fall. Att patientens medicinska behov går före läkemedelskostnaderna, som det står i förslaget, är en sund professionell attityd, som dock möter politiska invändningar. Den statliga prioriteringsutredningen kommer därför säkert att leda till debatt.
Programmets bästa avsnitt gäller läkarnas fortbildning. Här urskiljs två nivåer: en externt organiserad specialistnivå och en allmän av läkemedelskommittéerna lokalt organiserad. Fokus för den senare är framför allt läkemedelsvärdering. Programmet föreslår en individuell plan för varje läkares fortbildning, men avstår från kvantitativa mål.
Konceptet med läkaren som ensam ansvarig för läkemedelsterapeutiska frågor leder till omfattande krav på utbildningsinsatser. En förändrad syn är dock på väg bland yngre läkare. Den framhäver läkaren som en omistlig part i ett arbetslag, som utnyttjar läkemedelskunnandet, som finns hos sjuksköterskor och farmaceuter.
Programförslaget upprepar förbundets motstånd mot begränsningar i förskrivningsrätten. ?Den generella förskrivningsrätten för läkaren, använd under professionellt och juridiskt ansvar och kombinerad med kontinuerlig fortbildning är den bästa garantin för en god läkemedelsanvändning?. Så sant så sant. Alltför ofta brister dock ansvaret och fortbildningen är ojämn inom läkarkåren liksom inom andra legitimerade yrkesgrupper.
Generisk förskrivning är, som framhålls i förslaget, ingen bra åtgärd på läkemedelsområdet idag. Det saknas erfarenhet och förtroende för apotekens kompetens på området. Däremot finns det gott om goda erfarenheter av generisk substitution, varför denna fullt ut bör kunna anförtros åt farmaceuterna.
Den senaste NEPI-skriften visar att stora summor kan sparas genom ökad användning av generika enbart på hypertoniområdet. En förenklad och ökad användning av generika är en källa, som ska finansiera framtidens alla nya läkemedel.
Läkemedelskommittéernas ansvar för läkemedelsinformationen betonas med rätta i förslaget. Även detta område präglas dock av en misstro mot andra yrkesgruppers kompetens och förmåga att förbättra läkemedelsanvändningen. Visserligen godkänns att farmaceuter tillsammans med läkare uppträder gemensamt i informationssammanhang, men på apoteken bör informationen begränsas till praktisk läkemedelsanvändning. Skälet påstås vara att man på apoteken vanligtvis inte känner till ändamålet, som föranlett förskrivningen. Till detta kan sägas att man nog ofta gör det och att man i än högre grad skulle göra det om läkaransvaret sträckte sig till att skriva ut diagnosen på receptet.
Det är utmärkt att Läkarförbundet samlar sin syn på läkemedelsfrågor i ett dokument. Sjuksköterskor och farmaceuter skulle behöva göra detsamma. Ett dokument är alltid ett underlag för debatt och förstadiet till förändringar.

Dagens muntliga läkemedelsinformation, bipacksedlar och förpackningstexter ger svagt genomslag hos konsumenten. En nyligen gjord svensk undersökning visade att var femte patient av sin läkare inte fick reda på varför läkemedlet skulle tas. En tredjedel fick inte veta om medicinens biverkningar.
Man får hoppas att kunderna får bättre information på apoteken. En nyligen publicerad undersökning ? mysterious shopping ? av Consumer Association i England gav apotekarna godkänt när de tillfrågades om vissa råd. Dessvärre expedierades flertalet kunder med nedslående resultat av annan dåligt utbildad personal.
Bipacksedlar är i långa stycken till för att skydda tillverkarens intressen i potentiella skadeståndsmål. De tar inte hänsyn till konsumentens kön eller ålder och uppdateras inte fortlöpande. De är ett steg bakåt jämfört med apotekens nu nedlagda behandlingsanvisningar. En tysk undersökning av bipacksedlarnas läsbarhet visade att 40 procent av patienterna inte förstod innehållet. Var tredje måste ta till en uppslagsbok!
Ett helt annat genomslag har läkemedelsreklam riktad direkt till läkemedelskonsumenterna. Därför annonseras våra receptfria läkemedel i stigande grad via press och TV. I USA är även reklam för receptbelagda läkemedel till konsumenterna tillåten enligt riktlinjer från FDA. 1998 annonserades Clarityn mest och för mer än 185 miljoner dollar, en ökning med 170 procent på ett år. Starka krafter verkar nu för att direktreklam även skall accepteras av EU.
Konsumenterna gör allt mindre skillnad mellan läkemedel och andra annonserade produkter och vill vara orienterade om olika behandlingsmöjligheter, biverkningar m m när de besöker läkaren.
Läkemedlen kommer dessutom i stigande grad från amerikanska företag. En undersökning uppskattar att fler än 20 av de 25 största varumärkena på läkemedelsområdet år 2002 är amerikanska. Dessas ägare kommer att pressa EU att acceptera en lagstiftning motsvarande hemmamarknadens.
I väntan på ändrade marknadsföringsregler tar reklamen om receptbelagda läkemedel till konsumenterna vägen över risk- och sjukdomsupplysning. Detta hände första gången i Sverige 1996 och uppmärksammade pensionärer på behovet av vaccination. Företagets namn ersätter läkemedlets.
Reklam för receptbelagda läkemedel direkt till konsument kommer att påverka läkemedelsanvändningen. I bästa fall ökar kunskaperna om möjliga läkemedelsbehandlingar: ökad sjukdomsinsikt leder till tidigare läkarkontakter, nya kostnadseffektiva preparat kan snabbare slå igenom på marknaden och välinformerade konsumenter ger ökad följsamhet. I sämsta fall stärks endast de redan dominerande varumärkena, vilket leder till konservatism i preparatval. Pressen ökar på förskrivarna att skriva ut fler och dyrare läkemedel.
Före 1977 fick FASS inte säljas till allmänheten. Med facit i handen kan man konstatera att den allmänna tillgången därefter, så vitt känt, inte ökat läkemedelskonsumtionen eller påverkat läkemedelsanvändningen. Möjligen har boken oavsiktligt spritt en överdriven oro för biverkningar. Direktreklam till konsumenterna har dock ett annat syfte, kommer i en annan tid och via medier som ger större genomslag. Utvecklingen ställer därmed nya krav på apotekens och de offentliga institutionernas egen läkemedelsinformation.

Mikroorganismer tillhör de faktorer som diskuteras när det gäller orsaker till hjärtsjukdom och hjärtinfarkt. Framför allt har intresset fokuserats mot Chlamydia pneumoniae, men även cytomegalvirus och magsårsbakterien Helicobacter pylori tillhör de misstänktas skara.
På senare år har det rapporterats att makrolider som azitromycin och roxitromycin minskat risken för återkommande hjärt-kärlsjukdom hos patienter som genomgått en hjärtinfarkt eller som haft instabil angina pectoris. I försök har azitromycin kunnat motverka intimans förtjockning i kranskärl hos kaniner som utfodrats med kolesterol och utsatts för Chlamydia-infektioner.
Totalt 3 315 patienter och 13 139 matchade kontrollpersoner från 350 brittiska allmänläkare enrollerades i en populationsbaserad fall-kontroll-studie. Personer över 75 år exkluderades liksom personer med disposition för cirkulations- och metabola sjukdomar som i sig ger ökad risk för hjärtinfarkt (ischemisk hjärtsjukdom, oförklarad bröstsmärta, hjärtarrytmier, hjärtsvikt, stroke, venös tromboembolism, hypertoni, dyslipidemi, diabetes etc). Patienterna fick en första hjärtinfarkt mellan den 1 januari 1992 och 31 oktober 1997.
Alla patienter och kontroller fanns registrerade i en omfattande databas (General Practice Research Database, GPRD) i minst tre år. Där finns också information om personernas antibiotikaanvändning.
Med avseende på antibiotikaanvändning delades infarktpatienter och kontroller in i åtta olika grupper: enbart tetracykliner, enbart makrolider, enbart sulfonamider, enbart kinoloner, enbart penicilliner, enbart cefalosporiner, mer än ett antibiotikum samt en grupp som inte tagit något antibiotikum under den studerade perioden.
Risken att drabbas av en hjärtinfarkt sattes till 1,0 för dem som inte tagit något antibiotikum under treårsperioden. När grupperna sedan jämfördes med denna referensgrupp sågs inga statistiska samband mellan risken att få hjärtinfarkt efter att ha tagit enbart sulfonamider, makrolider, penicilliner eller cefalosporiner. Inte heller i gruppen som tagit olika antibiotika sågs någon riskreduktion.
Men för dem som tagit enbart tetracykliner eller kinoloner sågs en signifikant riskreduktion. För tetracyklingruppen var den relativa risken 30 procent lägre (p<0,01; 95-procentigt konfidensintervall 0,55?0,90). För kinolonbehandlade var den relativa riskreduktionen 55 procent (p<0,04; 95-procentigt konfidensintervall 0,21?0,95).
Materialet var inte tillräckligt stort för att man skulle få fram eventuella skillnader mellan dem som fick ett eller flera recept på antibiotika.
Att effekten av makrolider var obefintlig i studien förklaras med att den mest använda substansen i denna grupp var erytromycin. Denna har inte en så tydlig effekt på Chlamydia pneumoniae som andra substanser i samma läkemedelsgrupp. Dessutom fick flertalet patienter en så liten dos makrolider att den troligen var för låg för att slå ut Chlamydia-infektioner.
Författarna konstaterar att fynden i studien passar väl in i hypotesen att bakteriella infektioner har betydelse för uppkomsten av hjärtinfarkt. Men det finns flera reservationer. Resultaten antyder ett samband, men bevisar inte att antibiotika minskar risken för hjärtinfarkt. Man kan exempelvis inte utesluta att tetracykliner och kinoloner kan utöva effekt enligt en annan farmakologisk mekanism än den antibiotiska.
Eftersom man inte hade tillgång till antikroppsmätningar visste man inte heller vilka organismer som var bakgrund för antibiotikaförskrivningen.
I en ledarkommentar konstateras att studien ger enbart   indirekta bevis för att infektioner kan leda till hjärtinfarkt. Om antibiotikaanvändning har en effekt på en så kort period som tre år kan detta tyda på att effekten snarare beror på en stabilisering av aterosklerotiska plack snarare än en allmänpreventiv effekt mot ateroskleros i sig. Kanske verkar antibiotika i dessa fall genom en ickespecifik antiinflammatorisk mekanism snarare än en antibakteriell.
Det behövs stora randomiserade kliniska studier för att reda ut vilken roll antibiotika, eller vissa grupper av antibiotika, ska spela när det gäller prevention av hjärt-kärlsjukdom. Tills vidare gäller för behandlande läkare att kontrollera blodtrycket, sänka lipidnivåerna och verka för rökstopp hos personer i riskzonen. Även om kontrollerade studier skulle visa effekt av antibiotika kvarstår dilemmat att en omfattande antibiotikaanvändning för att motverka aterosklerossjukdom kan leda till förvärrade problem med resistenta bakterier.
JAMA 1999;281:427?31, 461?2

Eftersom TNF-alfa är en så central cytokin i den inflammatoriska kaskaden och listan på sjukdomar där man funnit förhöjda halter av TNF-alfa kan göras nästan hur lång som helst så är det rimligt att ställa sig frågan om TNF-alfa-behandling kommer att visa sig ha effekt på fler sjukdomar.
? Ja, det tror jag, det vore konstigt om reumatoid artrit och Crohns sjukdom skulle vara unika, säger Ulf Andersson, barnreumatolog och forskare på TNF-alfa. Kroniska inflammationer finns ju på alla nivåer i människokroppen.
Ulf Andersson menar att det på teoretiska grunder finns skäl att hoppas att TNF-alfa-behandling skulle kunna ha positiva effekter på så skilda sjukdomar som slaganfall och tandlossning, båda sjukdomar med inflammatoriska inslag.
? Det är troligt att det kan löna sig att pröva TNF-blockad även vid andra kroniska inflammationer liksom vid den utmärgling som kan ses både hos hiv-infekterade och cancer-patienter, säger han.
Ulcerös colit är en inflammatorisk tarmsjukdom som har stora likheter med Crohns sjukdom och Tryggve Ljung, gastroenterolog vid Karolinska sjukhuset, menar att anti-TNF-alfa-behandling definitivt borde ha effekt även vid denna sjukdom. Medan Ronald van Vollenhaven, reumatolog vid Karolinska sjukhuset, håller fram multipel skleros som en tänkbar sjukdom där TNF-modulering skulle kunna ha effekt eftersom den teoretiskt överensstämmer väl med reumatoid artrit.
Några av de större folksjukdomarna där man också har föreslagit att principen med hämning av TNF-alfa skulle kunna ha klinisk effekt är astma, diabetes och ateroskleros.

Overksamt vid septisk chock
TNF-alfas centrala roll och de mycket goda resultat man hittills har uppnått vid reumatoid artrit och Crohns sjukdom genom att hämma proteinet gör det naturligtvis tacksamt att spekulera i framtida terapeutiska segrar. Men än är det naturligtvis för tidigt att ropa hej. Det visar inte minst de nedslående erfarenheter man gjort vid septisk chock. Där har Kevin Tracey och hans medarbetare visat att TNF-alfa är den utlösande faktorn av denna systemiska inflammatoriska chock som i värsta fall leder till döden. Trots det kausala sambandet har hittills hämning av TNF-alfa resulterat i mycket lyckade och effektfulla djurförsök, men misslyckats totalt när principen överförs på människa.
? Sannolikt kommer man in med TNF-alfa-behandlingen för sent i processen, säger Ulf Andersson. När patienten är inne på sjukhus och diagnosen septisk chock har ställts är fasen med TNF-alfa sannolikt för länge sedan över och det är därför man inte får någon effekt. I djurförsöken inducerar man den septiska chocken och står sedan alldeles bredvid och kan bromsa inflammationskaskaden direkt med TNF-alfa-blockad.

Idealet en tablett
Det är lätt att inse att dyra monoklonala antikroppar och lösliga receptorer som måste injiceras inte är de ideala substanserna för en smidig läkemedelsbehandling av stora patientgrupper.
? Idealet vore ju en vanlig läkemedels- substans, som kan ges oralt, som selektivt hämmar TNF-alfas syntes i makrofagerna, säger Ulf Andersson. Det är vad läkemedelsbolagen borde hålla på att forska på just nu.
Samtidigt trycker Ulf Andersson på att det är en delikat balans man vill uppnå och inte en total hämning. Därför bör det vara en substans som bara partiellt hämmar syntesen, menar han.
? Eftersom man i vissa lägen behöver TNF-alfa kan man vara för effektiv i att hämma syntesen, säger han. Och det kan nog till och med bli farligt vid en viss gräns.

Observant på risker
Redan nu diskuteras de långsiktiga riskerna med de preparat som kommer på den europeiska marknaden inom kort och som hittills endast använts på patienter under cirka två år under försöksbetingelser. Att hämma en så central del av immunförsvaret borde teoretiskt kunna leda till en ökad risk att drabbas av infektionssjukdomar. Och en viss förhöjd frekvens av infektioner har setts i några studier, men det är inga alarmerande siffror.
? Hämning med antikroppar och lösliga receptorer innebär en ganska ofullständig blockad, säger Ulf Andersson, varför risken ändå inte är så stor och jag tycker att den borde ha upptäckts nu om den fanns där.
Däremot finns det andra risker som man bör hålla ögonen på, menar Ulf Andersson. Två RA-patienter har utvecklat SLE (systemisk lupus erythematosus, en autoimmun sjukdom) och fem har drabbats av lymfom (blodcancer).
? De två fallen av SLE var kliniskt mer likt läkemedelsinducerad SLE än den naturliga formen och kan därför sannolikt förknippas med anti-TNF-behandlingen, säger han. Däremot när det gäller lymfom så vet man att RA-patienter har en klart förhöjd risk att drabbas av detta, så det är svårt att veta om detta har med behandlingen att göra eller om de skulle ha fått det i alla fall. Naturligtvis är detta definitivt något man måste hålla ögonen på för att se om det finns en ökad risk förknippad med de här behandlingarna.

Knappast ökad tumörrisk
Förutom de kliniska fynden med lymfom-fallen gör namnet Tumör-Nekros-Faktor att det är lätt att tänka sig att en hämning av detta protein skulle kunna öka risken för tumörer rent generellt, men det tror inte Ulf Andersson på. Han menar att det mest handlar om ett olyckligt namnval.
? Det är något magiskt med det där ordet tumör, säger han. Tumör-nekros-faktorn är därför sannolikt det sämsta namn som proteinet kunde ha fått, speciellt eftersom det med all sannolikhet inte speciellt är involverat i tumörbekämpning i kroppen. Det finns till och med tumörer som själva tillverkar TNF-alfa för sin egen tillväxt. Det är nog bara en olycklig slump att Lloyd Old hittade den först och namngav den som han gjorde.