Årlig arkivering 2002

I bakgrunden till hjärt-kärlsjukdom finns åderförkalkningen, ateroskleros. Det är en process som startar tidigt i livet och som praktiskt taget ingen människa undgår. Redan i tjugoårsåldern kan man se aterosklerotiska bildningar, plack, i våra blodkärl.
Grovt sett kan hälften av sjuklighet och död i hjärt-kärlsjukdomar förklaras med fyra stora riskfaktorer: hypertoni, diabetes, rökning och höga blodfettvärden. Ofta finns flera riskfaktorer, de nämnda och andra, med i bilden, och de kan påverka varandra i ett ofta komplext mönster. Hjärtinfarkt, angina pectoris och hjärtsvikt är så kallat multifaktoriella sjukdomar.
? På senare tid har även psykosociala stressfaktorer förts fram med ökande tyngd i debatten. Att vara fattig, arbetslös och olycklig ger ökad risk för hjärt-kärlsjukdom jämfört med om man är rik, har arbete och är lycklig, säger Lars Wallentin, professor i kardiologi vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Därmed kan också sägas att stämpeln som direktörssjukdom, som hjärtinfarkt hade, hör till en förgången tid. I dag är hjärt-kärlsjukdom vanligare i lägre samhällsklasser än hos överklassen.

Trögt förändra mönstret
Att rökning och högt blodtryck ökade risken för hjärtsjukdom belades av forskarna redan på 1960- och 1970-talen. Men därefter tog det ett par decennier innan dessa fakta först accepterades och sedan ledde till sjunkande sjuklighetssiffror.
Bevisen för att kolesterol är en viktig riskfaktor är av ännu färskare datum.
? Det var i november 1994 när 4S-studien bevisade att sänkt kolesterolhalt i blodet efter simvastatinbehandling leder till en kraftigt reducerad risk för hjärtsjukdom och hjärtdöd, säger Lars Wallentin.
Först med statiner kunde man sänka kolesterolet så pass mycket att en effekt på sjuklighet kan noteras. Modifierade kostvanor sänker kanske kolesterolnivån med högst 10 procent ? statiner klarar av mer än 30 procent.
? Därför var sambandet mellan kolesterol och hjärtsjukdom svagt före statinerna. Numera trycker vi hårt på lipidsänkning för dessa patienter. Vi går mot allt lägre målnivåer för behandlingen. Patienter med manifest kranskärlssjukdom bör ner till
5 mmol/L, och det ?onda? LDL-kolesterolet bör ner till 3?3,5 mmol/L, säger Lars Wallentin.

HOT sänker trycket?
Även när det gäller blodtrycket finns det argument för att sänka nivån ytterligare jämfört med dagens gällande behandlingsrekommendationer, anser Lars Wallentin.
? Den så kallade HOT-studien visade att patienterna mår bättre om vi sänker till under 90 mm Hg i diastoliskt tryck. Den studien bör leda till en diskussion om vi ska sänka den nuvarande rekommendationen om 90 mm Hg.
Även om sänkta målgränser kan innebära förbättringar för enskilda patienter, kan de medföra belastningar på vården i dess helhet. Sänkta gränser kan innebära att fler människor ?patientifieras?. Genom en administrativ förändring definieras plötsligt en massa människor som sjuka.
? I detta finns en risk. Dessutom blir både den ekonomiska och medicinska nyttan allt mindre när vi vidgar gruppen som behandlas, säger Lars Wallentin.

Diabetes växande riskfaktor
Samtidigt som sjuklighet och död på grund av hjärt-kärlsjukdom minskar i västvärlden finns en trend som går i den motsatta riktningen. Typ II-diabetes ökar stadigt som ett resultat av att befolkningen går upp i vikt. Och diabetes är en klar riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom.
? Av hjärtinfarktpatienterna är i dag 20?30 procent diabetiker. Och andelen ökar, särskilt bland kvinnorna. Dessutom är kärlsjukdomen allvarligare bland diabetiker. Diabetes är en stark riskfaktor för nya infarkter, säger Lars Wallentin.
Som en motåtgärd provas att ge insulin även till typ II-diabetiker. Tidigare användes beteckningen icke insulinberoende diabetes på typ II, men denna är på väg bort, eftersom man sett att många typ II-diabetiker behöver insulin.

Fokus på inflammation
När det gäller andra riskfaktorer än rökning, blodfetter, hypertoni och diabetes så riktas stort intresse mot inflammationer.
? Vi vet att inflammationer i blodkärlen kan leda till ateroskleros och blodproppar. Vad vi forskar kring är vad som orsakar inflammationen, säger Lars Wallentin.
Inflammation på grund av en infektion är ett forskningsområde. Framför allt har man tittat på tre mikroorganismer: cytomegalvirus, Helicobacter pylori samt Chlamydia pneumoniae (TWAR-bakterien). Av dessa inriktar man sig numera mot Chlamydia, medan sambanden mellan de två övriga och hjärt-kärlsjukdom tycks vara svaga eller obefintliga.
Att man kan påvisa att Chlamydia i aterosklerotiska plack är i sig inget bevis för att bakterien orsakar plackbildningen. Det skulle kunna vara så att plack är en miljö som bakterien trivs i.
? En misstanke man har är att infekterade plack lättare spricker och därmed kan orsaka en hjärtinfarkt. Vi vet också när en person har en aktiv Chlamydiainfektion så ökar risken för hjärtinfarkt, säger Lars Wallentin.

Avvakta med antibiotika
Men detta är inte tillräckligt för att man skulle inleda försök att eradikera Chlamydia vid hjärt-kärlsjukdom. Inte minst risken att orsaka en utbredd resistens mot antibiotika håller tillbaka sådana funderingar.
Men eftersom det pågår mycket forskning på området tror Lars Wallentin att vi om ett par år vet betydligt mera om hur starka sambanden är mellan Chlamydia-bakterien och hjärt-kärlsjukdom och hur bakterien i så fall ska angripas.
En annan forskningslinje går ut på att försöka stabilisera placken. Våra stora kärl har en rejäl överkapacitet. Vi klarar av att halva kärlet är igensatt av plack utan att vi får några symtom.
Att minska halten av lipider i blodet är ett sätt att stabilisera placken. Det tycks som om de lipidsänkande statinerna har en intressant effekt.
? Statinerna har en större positiv effekt på sjuklighet och död än som förklaras
av att placken blir mindre, säger Lars Wallentin.

Ändrad patientgrupp
Bland patienter med hjärtsvikt ser läkarna en växande grupp som haft flera små hjärtinfarkter tidigare i livet. Det kan vara så små infarkter att patienten inte märkt dem eller sökt vård.
Det kan vara ett resultat av att det finns en större medvetenhet om hjärtsjukdom hos allmänheten i dag.
? I dag får i princip alla aterosklerospatienter profylax med acetylsalicylsyra. Det skjuter upp infarkten för många, men i stället för de stora dramatiska infarkterna får vi kanske flera små infarkter som i det långa perspektivet leder till svikt, säger Lars Wallentin.
Även om hjärtsjukvården gör stora insatser och har varit framgångsrik under de senaste decennierna så dör ändå många av hjärtpatienterna av sin sjukdom.
? Vad vi gör är att vi köper tid med livskvalitet åt patienten. I dag lever hjärtpatienten ett avsevärt längre och piggare liv än för bara 10?20 år sedan. Vi ingriper både mer aktivt och tidigare i dag och det ger resultat, säger Lars Wallentin.

Lång lista
Listan på de åtgärder som sätts in vid en akut hjärtinfarkt är lång. Patienterna kommer in till hjärtintensiven tidigare. De behandlas med propplösande farmaka redan före transporten eller i ambulansen. I ambulansen tas ekg som trådlöst skickas till sjukhuset. På allt fler patienter görs ballongvidgning i akutskedet med goda resultat. Patienter får inopererade stentar som motverkar att kranskärlen sätts igen på nytt.
Och det tar inte slut med det. Även skedet efter en infarkt är avsevärt mer aktivt i dag. Alla sjukhus har program för aktiv rehabilitering vid sidan av läkemedelsbehandling mot höga kolesterolvärden, högt blodtryck, tromboser etc. Psykolog, dietist och kurator ingår i teamet för uppföljning.
? Effekten av alla aktiva åtgärder är att om hjärtpatienter för 20 år sedan var i 60?65-årsåldern så ser vi samma symtombilder först när de är 70?75 år, säger Lars Wallentin.
Men det finns också bekymmer. Lars Wallentins slutord handlar om situationen i Göteborg.
? Den är ohållbar. Det är orimligt med de köer som uppstått där. Det är totalt oacceptabelt att så många hjärtsjuka ska behöva vänta i månader på vård, säger han med eftertryck. 

Hjärt-kärlsjukdomar är tydligt kopplade till vårt levnadsmönster. Välfärdsutvecklingen under det senaste halvseklet, ?bekvämiseringen?, det vill säga våra kostvanor, våra rökvanor och att vi i vår vardagliga verksamhet rör oss i mindre utsträckning än förr ? har stor betydelse för förekomsten av hypertoni, hjärtinfarkt, kärlkramp, stroke, hjärtsvikt och hjärtdöd.
Mönstret är dock mer komplicerat än så. Dödligheten i hjärt-kärlsjukdom har minskat under de senaste decennierna tack vare offensiva insatser från sjukvården och den ökande medvetenhet om livsstilens betydelse för dessa sjukdomar. Men trots att trenden i västvärlden har brutits orsakas fortfarande vartannat dödsfall av dessa sjukdomar.
Och det finns nya oroande hot vid horisonten. Förekomsten av typ II-diabetes och det så kallade metabola syndromet ökar kraftigt världen över, inte minst i regioner som får uppleva ökande ekonomiskt välstånd. Men även i västvärlden ökar frekvensen av typ II-diabetes och därmed risken för hjärt-kärlsjukdom.

Missräkningar
Sedan länge har man sett att om blodtrycket sänks med läkemedel så sjunker antalet fall av hjärtinfarkt och hjärtdöd. Men denna positiva effekt är inte bestående.
I uppföljningar på mer än 20 år gjorda på 7 500 män i Göteborg har man gjort den negativa upptäckten att det initiala skydd som hypertonibehandlingen ger inte är bestående.
? Efter 20 år är hjärtrisken förhöjd även om man får blodtrycksterapi. Det räcker alltså inte att få ner trycket. Kanske skadas hjärtat tidigt, kanske är det för sent att börja behandla i 50-årsåldern, säger Lars Wilhelmsen, professor i preventiv kardiologi.
En lösning är möjligen att behandla mer aktivt än i dag.
? Huvuddelen av komplikationerna uppträder inte vid extrema trycknivåer, utan vid måttliga tryckökningar, eftersom så många bidrar till risken vid dessa måttliga nivåer, säger Lars Wilhelmsen.
Han citerar en engelsk forskare som uttryckt att högt blodtryck inte är en sjukdom hos individen utan i befolkningen. Det finns tydligen faktorer som är gemensamma för befolkningar med mycket hjärt-kärlsjukdom.
? I vissa befolkningar är hela blodtrycksdistributionen förskjuten mot högre värden ? då finner man många med behandlingskrävande blodtryck. I andra befolkningar är distributionen förskjuten mot låga värden varför antalet med behandlingskrävande högt blodtryck är litet eller saknas helt. Hög och ökande kroppsvikt, högt saltintag, högt alkoholintag, brist på motion är faktorer som ökar blodtrycket, säger Lars Wilhelmsen. 

? Vad kul! Vad glad jag blir, utbrister Bertil Fredholm, professor vid Karolinska Institutet när han får höra att John Daly tilldelats Scheelepriset. Det var utomordentligt välmotiverat att ge honom priset. Han är ju en mycket intressant person som har gjort en lång följd av verkligt fundamentala upptäckter. Han har också varit en inspirationskälla och en förebild för forskare i hela världen.
? Trots, eller kanske tack vare, att hans intresse framför allt rör biologiska verkningsmekanismer har John Daly själv tagit fram fler ?lead candidate drugs? än de flesta som forskar inom läkemedelsindustrin.

? Jag tycker väldigt mycket om John Daly, säger Stig Agurell, tidigare forskningschef och VD vid dåvarande Astra Läkemedel. Vi har haft kontakt och samarbetat under 25-30 års tid och han tillhör den grupp av ovanliga forskare som både är ytterst kunniga och samtidigt ytterst ödmjuka. John Daly har en mycket låg framtoning men har samtidigt en mycket stark integritet och är en person som på ett vänligt sätt alltid säger vad han tycker.
? Han har också en stark känsla för att dela med sig av sin kunskap och har bland annat tagit emot många forskare från tredje världen på sitt lab som han givit forskarutbildning.

? Jag har beundrat hans verksamhet under många år så jag hade inga svårigheter att stödja förslaget att ge honom Scheelepriset, säger Hans Selander, chef för Apoteket Produktion & Laboratorier, APL och likaledes ledamot av Scheelekommittéen. Han är ju en briljant forskare som håller en låg profil, helt enkelt en mysig kille.
? Jag gjorde min post doc under två år i hans laboratorium i Bethesda. Där satt denne världsberömde forskare i ett kontor som inte var mycket större än en gånger två meter. Han är enkel, konstruktiv och hjälpsam att ha som forskningshandledare.
? Sedan har han ju en sån bredd på sin forskning. Han har hållit på med metabolism, är en mycket duktig kemist, har studerat energiomsättningen och tagit fram bl a jonkanalsmodulerare från sin forskning på grodor. En oerhört fascinerande vetenskapsman.

John Daly har en hel del kunskaper om Sverige eftersom han under många år har samarbetat med Bertil Fredholm vid Karolinska Institutet, Stig Agurell vid Astra och även gästats av
Apotekets Hans Selander och Jan Lundström, numera vid
Astra Arcus, som ?post doc? vid laboratoriet vid NIH.
Han har därför besökt Sverige ett antal gånger. Dock aldrig under den ?långa mörka förbannelsen? som John Daly kallar
vinterhalvåret så det blir en ny upplevelse att komma hit och ta emot priset i oktober i samband med Läkemedelskongressen.
 

John William Daly är organkemisten som i 30 års tid, likt en läkemedelsvärldens Indiana Jones, har uppsökt           tropiska regnskogsområden i sin jakt efter naturliga neurotoxiner som han sökt i körtlar på huden av olika grodarter. I sitt arbete har han hittat och strukturbestämt över 400 alkaloider i 20 olika klasser där ett stort antal har medicinska effekter och åtminstone en just nu är på god väg att generera ett smärtläkemedel mer potent än morfin medan andra är intressanta kandidater vid forskning kring t ex apoptos, natrium- och kaliumkanalsmodulering och cancerbehandling.
Det är bland annat för detta enorma arbete som John Daly i år tilldelas Apotekarsocietetens Scheelepris på 100 000 kronor. Något som han gläds åt.
? Jag är otroligt glad och stolt över att blivit utsedd att få detta pris, säger han.
Vem Scheele var kände John Daly till även om kunskapen satt långt bak.
? Ja, jag kom ihåg honom ifrån grundkursen i kemi men jag måste erkänna att jag fick lov att bättra på mitt minne genom att läsa lite mer om honom, säger han. En stor upptäcktsman, upptäckte klor och isolerade syret, bland mycket annat.
Som så många forskare är även John Daly synnerligen dedicerad sitt arbete så trots att han fyllde 65 i juni förra året har han inga tankar på att pensionera sig från sitt arbete som forskningschef i bioorganisk kemi vid National Institute of Health, NIH, i Bethesda strax utanför Washington DC, USA.
? Nej, jag har minst fem års forskning kvar att göra innan jag överhuvudtaget kan sluta, säger han.
Privat är John Daly en friluftsmänniska och en hängiven fiskare. Han är skild från sin hustru, har två vuxna döttrar ? Kathryn och Shannon ? och fyra barnbarn som han tämligen framgångsrikt försöker få att bli lika intresserade av fiske som han själv är.

Roten till kemin vid NIH
John Daly föddes 1933 i Portland, Oregon och växte upp där på den amerikanska västkusten. Efter collegestudier i biokemi tog John Daly en universitetsexamen i organisk kemi (master). Eftersom han hela tiden var intresserad av farmakologi och han insåg att en master i organisk kemi inte skulle räcka för att forska inom farmakologi så gick han vidare och doktorerade i organisk kemi och naturproduktsforskning vid Stanfords universitet.
Direkt efter disputationen började han vid National Institute of Health i juni 1958 och har varit kvar där ända sedan dess ? 41 år på samma arbetsplats!
Att John Daly har haft en enorm betydelse för den kemiska forskningen vid NIH var något som manifesterades vid det symposium som hölls där i samband med hans 65-årsdag i juni förra året. ?John Daly ? roten till kemin vid NIH? var symposiets titel. Att känslan av nytta och glädje är ömsesidig står klart när han förklarar varför han blivit kvar så länge.
? Jag hade tur när jag började här, säger han. Jag fick förmånen att arbeta tillsammans med Julius Axelrod som senare skulle tilldelas Nobelpriset i medicin 1970 för sitt arbete med katekolaminer. Så jag lärde mig att angripa den biokemiska farmakologin av en mästare. Sedan har jag utnyttjat det faktum att man på NIH, särskilt under den första delen av min tid här, tillät forskarna att följa de uppslag vi tyckte verkade intressanta, så jag har forskat inom många olika områden trots att jag hållit mig till en och samma arbetsgivare.

Fann analgetikum på groda
Efter att ha forskat på aminer, cykliskt AMP och hur man mäter det, adenosin, koffein och en del annat så kom, i mitten av sextiotalet, en vändpunkt i John Dalys karriär. Hans chef kom in till honom och sa att han behövde någon som skulle åka på ett farligt uppdrag till regnskogen i Colombia och samla in en substans från huden på en speciell groda som indianerna använde för att förgifta sina blåspilar.
Så började John Dalys forskning kring dessa aktiva alkaloider från grodor.
1974 gjorde han den hittills viktigaste upptäckten när han extraherade giftet ifrån grodan Epipedobates tricolor i Ecuador i Sydamerika. Vid injektion av giftet i små mängder på råttor betedde de sig precis som när de utsätts för opioider. Men han fann att aktiviteten inte berodde på påverkan av de opioida receptorerna utan istället på en bindning till nikotinerga acetylkolinreceptorer. Substansen var dock för giftig för att ge till människor. Men vad han funnit var alltså en molekyl som kunde fungera som modellsubstans för en helt ny grupp av analgetika.
70-talets teknik var dock för grov för att det skulle gå att fastställa substansens struktur med de små mängder John Daly fick ut ur sina extraktioner. Efter två års insamlande och extraherande hade John Daly och hans medarbetare endast lyckats få ihop ett knappt milligram av den aktiva substansen epibatidin (uppkallad efter grodan) ? något som säger en del både om substansens potens och det tålamod som krävs för att forska inom detta område.

Grodorna gör inte giftet
Under 80-talet fridlystes grodan Epipedobates tricolor, eftersom den var utrotningshotad, vilket omöjliggjorde insamling av ytterligare exemplar. Istället försökte John Daly föda upp grodor i fångenskap, vilket gick utmärkt. Tyvärr innehöll dock dessa grodors hudexkret inget gift varför forskningen fick stoppas i malpåse i cirka tio år tills modernare analysmetoder tillät att man strukturbestämde epibatidin.
När strukturen var fastställd fann en forskargrupp vid Abbott att epibatidin liknade substanser som man höll på med i sin forskning kring Alzheimers sjukdom. Efter att ha gått igenom drygt 500 analoger till John Dalys substans hittade man ABT-594, en ny typ av analgetikum som saknade epibatidins biverkningar. Den substansen har just passerat fas II med gott resultat och håller alltså på att utvecklas till en smärtlindrande substans som är 200 gånger potentare än morfin, men som man hoppas saknar morfinets klassiska biverkningar som tillvänjning och andningsdepression.
John Daly, som betraktar framgångarna på smärtområdet lite på avstånd, lyfter istället fram ett annan intressant faktum som han upptäckt den senaste tiden på de fältövningar som han fortfarande deltar i trots att han har passerat pensionsåldern.
? För bara fem?sex år sedan insåg vi att det inte är grodorna själva som tillverkar gifterna, säger han utan att de måste äta något för att få i sig dem. Den stora utmaningen just nu är alltså att hitta vad det är de äter. När det gäller de lite enklare substanserna som vi hittat hos grodorna har vi även funnit dem hos myror och skalbaggar, men när det gäller de mer komplicerade och viktigare substanserna som epibatidin har vi inte en aning.

I argumentationen i samband med fusionen med Zeneca har man från Astras sida hela tiden poängterat det faktum att företagen passar så bra ihop. Ett av de områden som lyfts fram särskilt är astma-området där det har sagts att man passar som hand i handske både forskningsmässigt och produktmässigt. Synergierna är möjligen stora när det gäller forskningen, men Zenecas hittills enda astmaprodukt Accolate (zafirlukast) är fortfarande ? över tre år efter ansökan ? inte godkänd av det svenska Läkemedelsverket.
Hösten 1996 meddelade Zeneca stolt att man snart skulle lansera det senaste terapeutiska framsteget i modern astmabehandling på den svenska marknaden ? leukotrienantagonisten zafirlukast. Läkemedlet var redan godkänt i Finland och på Irland och man räknade med ett godkännande i Sverige kring årsskiftet 96/97. Men någonting gick snett.
Läkemedlet uppfyllde inte flera av de krav som Läkemedelsverket ställde och verket vägrade därför godkänna zafirlukast. Dessutom började det komma in rapporter från andra länder om en ovanlig biverkan kallad Churg-Strauss syndrom, en i värsta fall dödlig autoimmun sjukdom. Syndromet drabbade patienter som började med Accolate och slutade med sina inhalationssteroider. Zeneca drog tillbaka sin ansökan. Förra året godkändes istället MSD:s Singulair (montelukast) och blev då den första leukotrienantagonisten på den svenska marknaden.
Läkemedelsverket är inte ensamma om att vara kritiska i sin syn på Accolate. På över tre år har produkten fortfarande inte godkänts i ett antal EU- och EES-länder såsom Tyskland, Frankrike, Danmark, Norge, Holland, Österrike och Grekland.
Nu är dock Zeneca på gång igen. Med en ansökan om ömsesidigt erkännande av Accolate är frågan om godkännande uppe igen hos Läkemedelsverket. Och på Zeneca i Göteborg har man gott hopp denna gång.
? Vi förväntar oss att läkemedlet är på marknaden redan i sommar, säger Arne Ahlquist, chef för affärsområde primärvård på Zeneca. n
Fredrik Hedlund
förluster, som i dagens system ligger på cirka sex procent, kan bli ett bekymmer för Apoteket. Ökar volymen av krediterna markant riskerar även förlusterna att bli mycket stora även om procentsatsen är densamma.
 

Diskussionen om huruvida Astra skulle gå samman med Zeneca är avslutad ? arbetet med att praktiskt genomföra fusionen är i full gång och det första etappmålet 1 juni är snart nått. Då ska sammanslagningen vara avklarad på det övergripande chefsnivå. Därefter vidtar det mödosamma arbetet att på alla lägre nivåer skapa en organisation av två.
? Det är ett arbete som säkert kommer att ta två tre år att slutföra. Men det är mycket spännande, en stor utmaning för mig, säger Claes Wilhelmsson, tidigare Astras och numera AstraZenecas forskningschef.
I den svenska debatten har många ifrågasatt om forskningsledningen verkligen kommer att ligga kvar i Sverige och Södertälje i framtiden. Claes Wilhelmsson har nyligen fyllt 60 år, och har därmed inte så lång tid fram till pensionen. AstraZenecas lösning att skilja på forskningsledningen och den övriga företagsledningen är dessutom originell bland läkemedelsföretag.
? Det var naturligt att lägga forskningsledningen i Sverige, eftersom vi har den största forskningen här. Och valet Södertälje var i nästa steg naturligt eftersom vi har de bästa förutsättningarna här.
Den tidigare forskningschefen Lars Werkö har uttalat att de informella mötena ? att han satt intill VD ? är en viktig framgångsfaktor i ett forskande företag. Detta tar Claes Wilhelmsson lätt på.
? Astra var ett litet företag på den tiden och kontakterna utåt begränsade. Jag reser halva min arbetstid. Att besöka våra forskningsanläggningar från Brisbane i Australien till Montreal i Kanada är viktigare än informella möten med VD. Dessutom har även Håkan Mogren ofta varit på resande fot, så spontana påträffanden i korridorerna i Södertälje är sällsynta.
Därmed, menar Claes Wilhelmsson, att platsen där hans kontor finns är av underordnad betydelse.

Bästa alternativet
I diskussionen som bröt ut efter den 9 december i fjol när sammanslagningsplanerna först presenterades offentligt har olika alternativ till en fusion med just Zeneca förts fram. Claes Wilhelmsson håller med dem som ansåg att Astra var starkt att fortsätta utan fusion.
? Visst hade vi klarat oss själva, men våra möjligheter hade varit mer begränsade. Vi hade inte kunnat fortsätta med den bredd vi har i dag. Det kostar stora pengar att ta fram ett nytt originalläkemedel och för att ha råd hade vi tvingats koncentrera våra resurser på ett färre antal områden. Ett ensamt Astra hade bara klarat av få samtidiga projekt, säger han.
Därmed hade företaget också exponerat sig för stora risker. Konkurrensen mellan de stora läkemedelsföretagen är hårdare i dag och inget företag kan i dag behålla ett försprång inom ett område. Ett misslyckat projekt kan innebära att företaget lagt ner hundratals miljoner kronor på något som inte ger några intäkter.
? Den marknadsposition Losec nått kommer inget företag att nå i framtiden.
Claes Wilhelmsson tar angiotensin-II-antagonister som ett exempel. På två år lanserades sju olika läkemedel inom området. När konkurrensen hårdnar ökar samtidigt riskerna. Några månaders försening i forskningen kan leda till att konkurrenterna drar ifrån och skaffar sig fördelar på marknaden.
För att försäkra sig mot detta är det nödvändigt att forska brett ? att lägga äggen i olika korgar.
? Riskspridning är oerhört viktigt i dag. Så när vi valde att försöka nå toppen i världen var det också nödvändigt att skaffa en partner. Och bland de olika alternativen som fanns var Zeneca tveklöst det bästa, säger Claes Wilhelmsson.

Kompletterar varandra
En fördel med Zeneca var att det brittiska företagets forskning kompletterade det svenska.
? Dels forskar de inom samma områden, som nu blir ännu starkare; hjärta-kärl och astma. Dessutom tillförs ett helt nytt område, onkologi, där Zeneca är ledande. Tillsammans blir det utmärkt passform. Jag vill understryka att detta var långt viktigare än vårt så kallade problem med patentutgångar som kommer inom de närmaste åren, säger Claes Wilhelmsson.
En ytterligare fördel är att kulturskillnaderna mellan Sverige och Storbritannien är små.
? Det var klart bättre med ett europeiskt än ett amerikanskt bolag. Synsätten är mer lika, säger Claes Wilhelmsson.
Fusionen med Zeneca kommer inte att medföra några särskilda förändringar för forskningen i Sverige. Redan för ett par år sedan flyttade Astra ut tyngdpunkten för sin CNS-forskning till USA.
? Vi kan inte ta nationella hänsyn när vi beslutar om var enskilda forskningsprojekt ska bedrivas. Där går vi helt på effektivitetsmått. Vi lägger resurserna där vi kan vi få de bästa resultaten, helt enkelt. Visserligen hade kanske mer forskning hamnat i Sverige om statens forskningspolitik varit offensivare, men det är ändå på marginalen.
På ett plan kan fusionen leda till tuffare villkor. Den interna konkurrensen inom företaget ökar.
? Konkurrens är alltid nyttigt. Vi försöker ha forskning inom ett terapiområde på mer än en ort. Det gäller för hjärta-kärl, smärta och CNS i det nya företaget. Vi har både interna och externa prioriteringssystem för att se till att vi lägger pengarna på de bästa projekten, oavsett var de bedrivs, säger Claes Wilhelmsson.

Misslyckanden
Trots alla system för att bedöma ett enskilt forskningsprojekt, så går det snett i bland, något som inget läkemedelsföretag förskonas ifrån. På varje framgångsrikt läkemedel går det åtminstone 100 misslyckade projekt. De flesta havererar tidigt i utvecklingen, men i bland kommer de negativa egenskaperna fram obehagligt sent.
Roxiam (remoxiprid) är ett för Astra sorgligt kapitel. Det godkändes 1991 på indikationen schizofreni. Men när medlet börjades användas i större omfattning kom rapporter av en allvarlig biverkan på blodet, aplastisk anemi, vilket ledde till att Astra tvingades dra tillbaka medlet.
? Vi hade faktiskt otur. Det finns inga tecken på denna biverkning i de kliniska prövningarna. Sällsynta allvarliga biverkningar kanske inte upptäcks förrän 100 000 patienter fått läkemedlet. För att hitta dessa sällsynta biverkningar tidigare måste man helt enkelt ha tur ? slumpen avgör, säger Claes Wilhelmsson.
Ett annat misslyckande för Astra som inträffade efter lanseringen var det antidepressiva medlet Zelmid (zimeldin) i början av 1980-talet.
De flesta projekt kan vara nära nedläggning flera gånger innan det når apoteksdiskarna. Losec är ett välkänt sådant. Motsatsen är snarare ett undantag. Claes Wilhelmsson anger ett sådant exempel:
? Seloken! Att ta fram metoprolol till färdig produkt gick som på räls ? där var utvecklingstiden ovanligt kort. Visserligen var det inte den första betablockeraren, men ändå.

Svårt lägga ned
Förmåga att lägga ned ett misslyckat projekt är viktig i läkemedelsindustrin. Det är ofta svåra beslut för Claes Wilhelmsson.
? Det är nog oftare så att vi lagt ned för sent än för tidigt. Jag har ofta bromsat när andra velat lägga ned. Jag försöker gärna ta saken ett varv till. Men visst finns det anledning att vara självkritisk. Det är jag varje dag.
Är smärtmedlet sameridin ett exempel där ni borde tagit beslut om nedläggning tidigare?
? Nej. Idén om ett medel som fungerar både som lokalbedövning och smärtstillande är mycket bra, men det visade sig i slutändan att den inte höll. Sameridin hade inga konkurrensmässiga fördelar och när vi insåg det, lade vi ner projektet.

?Bättre än snittet?
Astras forskning har inte avkastat några större innovativa nya läkemedel sedan Losec och Plendil godkändes 1988. De två nya breda läkemedel som godkänts under 1990-talet är Losec Mups och Atacand.
Men det förra är en ny beredningsform av den gamla succén Losec och det senare har utvecklats av japanska Takeda.
Men Claes Wilhelmsson håller inte med om att Astras forskning misslyckats.
? Vi gör ständigt jämförelser med andra företag och vi ligger bättre till än genomsnittet om man räknar på antalet nya produkter per satsad forskningskrona. Den senaste omfattade perioden 1988?1996.
År 1987 kostade Astras forskning för första gången mer än 1 miljard kronor och 1991 överskreds nivån 2 miljarder kronor. Därefter ökade kostnaderna raskt ? på senare år har de ökat med kring 2 miljarder kronor per år. Dessa satsningar blev möjliga efter de enorma försäljningsframgångarna för Losec från mitten av 1990-talet.
Det är dags för det senaste decenniets forskningssatsningar att ge resultat nu.
? De ska bära frukt under de närmaste fem åren.

Losecs efterföljare på väg
Vad är det då för trumfkort Astra har i rockärmen och som ska bära frukt, det vill säga visa framfötterna på marknaden?
I ekonomiskt avseende är kanske mage-tarm-området det mest kritiska området. Försäljningen av Losec stod för mer än hälften av gamla Astras intäkter och har självfallet en central betydelse även i det fusionerade AstraZeneca.
Mycket av det nya företagets framgångar avgörs av det som händer när Losec-patenten löper ut och generisk konkurrens kommer att sänka intäkterna. Är efterföljaren esomeprazol (perprazol) så pass mer effektiv att Astra kan behålla patienterna som tidigare fick Losec?
Arbetet med esomeprazol (den aktiva enantiomeren i omeprazol), fortlöper planenligt. Nu i sommar lämnas ansökan om godkännande in i Europa och i höst är det dags för USA. Claes Wilhelmsson vill dock inte ange varken produktnamn eller vilket land i Europa som ligger först i kön.

Hämmar tromboser
Astra har satsat stora resurser på att få fram nya läkemedel med koppling till aterokleros.
För att hämma blodproppsbildning har Astra tre substanser under utveckling.
? Trombinhämmaren melagatran befinner sig i slutfasen av de kliniska prövningarna och tänkbar vid flera olika användningsområden. Det närmaste är som profylax mot proppbildning vid operation. Senare kan man tänka sig att förebygga oregelbunden hjärtrytm och att hindra hjärtinfarkter. Men nya indikationer måste tas fram stegvis, säger Claes Wilhelmsson.
? Men viktigt är att vi ligger före konkurrenterna på området, säger Claes Wilhelmsson.

Förhoppningar kring stroke
Även när det gäller stroke har Astra tre produkter på gång. Längst har man kommit med Zendra (klometiazol), ett så kallat neuroprotektivt läkemedel.
I en tidigare klinisk studie visades att medlet har effekt framför allt vid omfattande hjärninfarkter, så kallade TACS (Total Anterior Circulation Syndrome), men eftersom detta fynd gjordes vid en subgruppsanalys, pågår för närvarande en ny studie som främst tittar på denna typ av patienter.
? Vi hoppas få svar under första kvartalet nästa år, säger Claes Wilhelmsson.

Tänker stanna flera år
Att han närmar sig pensionsåldern innebär inte att Claes Wilhelmsson funderar på pensionen.
? När jag tackade ja till att fortsätta tänkte jag faktiskt inte vinka adjö efter ett halvår. Först ska jag genomföra integrationen så att vi har en forskningsorganisation i företaget. Och det lär ta några år. Och det är, förlåt ordvalet, en förbannat rolig uppgift, säger han.
Är den nuvarande uppgiften roligare än att fortsätta i det gamla Astra några år till?
? Nja, fusionen förde onekligen in en ny dimension i jobbet, men jag hade ändå inte tänkt på att sluta. Och ingen har förresten heller bett mig att sluta.
Han tror inte att lokaliseringen av forskningsledningen kommer att leda till någon stor diskussion när han så småningom drar sig tillbaka. Diskussionen kommer att handla om vem som ska efterträda honom, inte var personen ifråga ska sitta.
 

Genom att höja gränsen för när samhället börjar subventionera läkemedel med 500 kronor och sedan förskjuta de övriga gränserna i subventionstrappan på motsvarande sätt föreslår nu regeringen i en särskild proposition (1998/99:106) att högkostnadsskyddet ska höjas från och med den 1 juni. Det innebär att patienterna själva får stå för de första 900 kronorna samtidigt som ingen ska behöva betala mer än 1 800 kronor för sina läkemedel under en 12-månadersperiod. Pensionärer med pensionstillägg kompenseras dock för förändringen.
Genom denna höjning räknar regeringen med att minska samhällets läkemedelskostnader med 800 miljoner i år och 1,4 miljarder per år de följande tre åren samtidigt som kompensationen till pensionärerna kostar 156 miljoner kronor 1999 och sedan 268 miljoner kronor per år.

Tveksam besparing
Förslaget kritiserades kraftigt redan innan det blev officiellt framlagt, främst ifrån patientföreträdare och pensionärsorganisationer, och även ifrån flera olika företrädare inom läkemedelsvärlden hörs nu kritiken.
Sveriges Farmacevtförbund, SFF, menar att detta är en tillfällighetsåtgärd som på sin höjd kommer att åstadkomma ett hack i kostnadskurvan och som man skulle ha kunnat väntat med för att göra något bättre och mer genomtänkt.
? Det är dessutom oklart hur stor besparingen egentligen blir, säger Anders Carlsten, ordförande i SFF. En höjning av högkostnadsgränsen kommer att resultera i att fler patienter, av ekonomiska skäl, väljer att inte behandla sig och det är ingen som följer upp den merkostnad som obehandlade patienter orsakar i sjukvården.
? Visst kommer det att bli en besparing, men vi tror inte att den kommer att nå upp till den nivå regeringen förväntar sig, säger Thony Björk, informationschef på Apoteket. Beräkningarna är gjorda på en statisk situation medan det i verkligheten med all sannolikhet kommer att ske förändringar på läkemedelsområdet som påverkar utfallet.
Även Läkemedelsindustriföreningen, LIF, är skeptisk till de besparingskalkyler som regeringen gör.
? Vi tror inte att förändringarna i högkostnadsskyddet kommer att spara de pengar som man hoppas på, säger Håkan Mandahl, vice VD i LIF. Den stora delen av läkemedelskostnaderna ligger bortanför högkostnadsskyddet och de patienter som befinner sig under den nya frikortsnivån kan aldrig hjälpa upp statsfinanserna på det viset.

Utredning om kostnaden
Mikael Sundesten, politiskt sakkunnig åt socialminister Lars Engqvist, håller också med om att höjningen av högkostnadsskyddet inte är tillräckligt och att det behövs flera åtgärder för att få kontroll på läkemedelskostnaden.
? Vi bryter inte kostnadsutvecklingen enbart med detta, det vet vi sedan tidigare, säger han. Vi kommer att få en svacka i kostnaden under ett eller några år sedan har alla anpassat sig igen. Detta är absolut inte tillräckligt och vi är heller inte nöjda med att bara titta på kostnadssidan. Det vi gör nu är att skapa ett handlingsutrymme för att titta på vilka åtgärder som skulle kunna vara effektiva.
Socialdepartementet kommer därför inom kort att tillsätta en utredning som ska gå igenom situationen och hitta vägar att få kontroll över kostnadsutvecklingen.
? Vi vill titta mer på de medicinska skälen till varför man skriver läkemedel, säger Mikael Sundesten. Vi vet att det finns en överförskrivning och läkemedel kan ju vara ett gift om det används felaktigt. Det borde också finnas ett större ifrågasättande av läkemedel som terapi där det borde jämföras mer med annan terapi som t ex dietråd, ändrad livsstil och motion.

Alla vill ha en översyn
Landstingsförbundet, som i februari krävt en översyn av förmånssystemet, hälsar regeringens aviserade utredning med stor tillfredsställelse.
? Vi är mycket glada över att man tänker tillsätta en utredning som tittar på förmånssystemet, säger Marianne Boivie, projektledare för förbundets läkemedelsprojektet.
Hon vill ogärna kommentera regeringens beslut att höja högkostnadsskyddet, men säger sig förstå varför man gör det när patientandelen av läkemedelskostnaderna sjunkit från de tänkta 25 procenten till 21?22 procent.
? Vill man ha en patientandel på 25 procent måste man höja gränserna, men denna tillfälliga höjning säkerställer naturligtvis inte finansieringen av läkemedlen framöver, säger hon.
Anders Carlsten vid SFF välkomnar också en utredning på området, men varnar för att det är en mycket komplex fråga.
? Jag hoppas innerligt att man har för avsikt att ta med personer med praktisk erfarenhet av sjukvård och apotek i den här utredningen, så att det inte blir en ren departementsutredning som kryssar sig fram mellan frågorna och slutar i nödlösningar. Det gäller att komma fram till rimliga lösningar som fungerar i praktiken och det är oerhört viktigt att det blir ett bra jobb.
Även LIF tycker att en utredning är ett riktigt drag eftersom det är uppenbart att man måste hitta ett långsiktigt hållbart system.
? Vi måste ju ha ett system som har råd att försörja medborgarna med de nya läkemedel som kommer i framtiden. Annars riskerar läkemedelsbehandlingen att bli ett gigantiskt finansieringsproblem.

Hamstringsvågen mindre
För att försöka förhindra en hamstringsvåg under maj föreslår regeringen en omedelbar förlängning av tiden som måste förflyta mellan två expedieringar från 45 dagar till 60 dagar, men detta kommer sannolikt bara ha en svagt bromsande effekt, menar SFF.
? Patienterna kan ju fortfarande gå till läkarna och skaffa nya recept så det kommer nog bara ha en marginell effekt, säger Anders Carlsten.
Hamstringen kommer dock inte att bli lika omfattande som 1996, av flera skäl, menar Anders Carlsten, men effekterna kan ändå bli allvarliga.
? Utgångsläget är annorlunda nu jämfört med då, säger han. Apoteket har cirka 1 000 färre anställda och den personal som finns har varit pressad under en lång tid och får nu återigen den pedagogiskt svåra uppgiften att förklara ett nytt system. Det blir en tuff situation som kommer att öka risken för misstag.
? Det är riktigt att en pressad situation kan bli bekymmersam för oss nu med färre anställda, säger Thony Björk på Apoteket, men jag tror ändå inte att det kommer att behöva innebära några större problem. Hamstringsvågen blir med all sannolikhet mindre än förra gången och vi har nu både erfarenhet och en beredskap för hamstring. Vi har också lyft upp ett antal frågeställningar när det gäller risken för misstag i sådana här situationer så även här finns det en högre beredskap ute på apoteken.
Inte heller LIF tror på någon större hamstringsvåg. Deras bedömning är att hamstringen kommer generera en 10?20 procents högre försäljning i maj än normalt. Håkan Mandahl menar dock att även en mindre hamstring kommer att kunna orsaka restsituationer precis som förra gången, dock inte lika allvarligt som då.
? Det finns ju inga av de globala företagen som kan styra om produktionen på så kort sikt att de kan klara av en oförutsedd topp som det kan bli frågan om här. Så enstaka preparat kan ta slut på apoteken.

Hela landet på avbetalning
Regeringen förutsätter i sitt förslag att majoriteten av patienterna kommer att betala sina läkemedel via avbetalning för att jämna ut de högre kostnaderna som förslaget ger. Farhågor har därför väckts om Apotekets delbetalningssystem kommer att klara en anstormning, men där kan Thony Björk ge lugnande besked.
? Ja, vi kommer att klara av det, säger han. Vi tror inte att vi får någon explosionsartad utveckling eftersom många redan är inne i systemet sedan tidigare.
Som mest skulle en total avbetalningslösning dock innebära att Apoteket skulle behöva ligga ute med krediter på motsvarande ett par?tre miljarder kronor ? kontinuerligt.
? Ja, vi får ju titta på detta, säger Thony Björk, systemet ska vara självfinansierat så vid t ex ränteförändringar får vi ju följa efter med våra avgifter för systemet.
Även frågan om kreditförluster, som i dagens system ligger på cirka sex procent, kan bli ett bekymmer för Apoteket. Ökar volymen av krediterna markant riskerar även förlusterna att bli mycket stora även om procentsatsen är densamma. 
 

Prostatacancer är den vanligaste cancerformen hos män. I Sverige svarar den för cirka en fjärdedel av all cancer hos män och cirka 5 800 nya fall diagnosticeras varje år.
Introduktionen av nya diagnostiska möjligheter, särskilt det enkla PSA (Prostate Specific Antigen) har dramatiskt ökat möjligheten att upptäcka sjukdomen. Tack vare att de flesta fallen upptäcks vid hälsokontroller har inte cancern spritt sig och de flesta nyupptäckta fallen är därför möjliga att behandla.
I USA testar sig numera omkring hälften av alla män i åldern 50 till 66 år och det är hittills det enda land i västvärlden där man nu börjar se en liten nedgång i dödligheten i sjukdomen.  Det visar data som presenterades vid en europeisk urologkongress i Stockholm den 7-11 april.
Frågan om hälsoundersökningar borde introduceras är fortfarande högst kontroversiell. Det främsta argumentet har varit att de flesta män som dör i prostatacancer gör det i väldigt hög ålder när det inte finns så många ytterligare levndasår att vinna. Det är också bara länder med hög medelålder som hälsoundersökningar kan bli aktuella, i länder med en medelålder på 70 år är vinsten liten.
Försök med tidig hälsoundersökning har också startat i Sverige. I Göteborg har 6 000 män mellan 50 och 66 år tackat ja till att testa sig för tidig upptäckt av sjukdomen.

Behandla aggressivare
Eftersom sjukdomen ofta utvecklas långsamt har man tidigare haft den inställningen att man bör avstå från behandling eftersom risken för spridning varit så liten. Men nu börjar opinionen att svänga till förmån för radikalare kirurgiska ingrepp även vid tidig upptäckt. En stor majoritet av specialisterna röstar för operation där man tar bort hela prostatakörteln. Även om det ger besvärande biverkningar anses det bättre och säkrare än strålning.

Genetisk forskning
Forskningen inriktas bland annat på att finna olika genetiska faktorer som kan orsaka prostatacancer. Man räknar med att cirka 25 procent av all prostatacancer har en ärftlig komponent.
Nyligen har svenska forskare tillsammans med amerikanska kollegor lokaliserat en gen för ärftlig prostatacancer till kromosom 1. Även andra genetiska defekter som kan vara kopplade till prostatacancer har hittats på andra kromosomer.
Forskningen kring genterapi har idag nått fram till klinisk utvärdering. Bland annat har en metod som använder modifierat virus för att nå maligna prostataceller utvecklats.
Det pågår också kliniska försök med vacciner för urologisk cancer. Genom att modulera tumörceller eller immunceller är det möjligt att starta ett specifikt immunsvar hos patienter med cancer. 
Det finns även ett intresse för sambandet mellan kost, hormonella faktorer och prostatacancer. Prostatacancer är betydligt vanligare i norra Europa och USA än i medelhavsländerna och Asien. Teorier finns om ett samband mellan animalisk kost, bukomfång och tillväxt av prostata.

Nu finns hela Patient-FASS på Internet. Den finns på Läkemedelsindustriföreningens hemsida och den information man kan få där är samma som i den vanliga Patient-FASS.
Man kan söka efter ett visst läkemedel, ett visst användningsområde eller ett företag. Under de 14 olika användningsområdena kan man via undergrupper leta sig fram till en viss diagnos och de läkemedel som finns för den.
När man söker efter ett viss läkemedelsnamn kan man få hjälp om man inte kommer ihåg hela namnet. Man kan skriva in de första bokstäverna och sedan letar datan fram de läkemedel som passar. Men det måste vara de första bokstäverna, det går inte om man bara kommer ihåg vad läkemedelsnamnet slutar på.
Adress: www.lif.se

Webbsidan Sjukhusbiblioteken i Sverige har initierats av Falu lasaretts bibliotek och informationscentralen vid Sahlgrenska universitetssjukhusets centralbibliotek i Göteborg. Sidan är ett samarbete mellan sju sjukhusbibliotek med olika ansvarsområden.
Projektet baseras på tanken att Internet är ett verktyg som är gemensamt för alla sjukhusbibliotek och meningen är att det skall vara en startsida för de sjukhusbibliotek som inte har egen webbsida.
Via webbsidan kan man söka i olika databaser, hitta medicinska länkar, kurser/konferenser, sökverktyg, vårdprogram, patientinformation, evidence-baserad medicin mm.
   Adress: www.sjukhusbiblioteken.com

Förra året förskrevs det 330 miljoner DDD av det centralstimulerande medlet metylfenidat, främst Ritalina till ADHD-patienter i USA. I den övriga världen, främst i de industrialiserade länderna, förskrevs totalt 65 miljoner DDD enligt INCB:s statistik.
FN-organet som i sin rapport för 1998 fokuserat på konsumtionen av olika narkotiska läkemedel varnar för den, som man anser, lavinartade ökningen av medel med centralstimulerande effekt som förskrivs till barn som fått diagnosen ADHD ( Attention Deficit/Hyperactivity Disorder). Enligt INCB har förskrivningen ökat med 100 procent i mer än 50 länder. I flera länder, man nämner bland annat Australien, Belgien, Tyskland, Norge och Spanien, befarar man att konsumtionen snart kan nå samma proportioner som i USA, där 30?40 procent av barnen i vissa klasser uppges medicineras med metylfenidat.
Från att ha varit en medicinering främst av pojkar i grundskoleåldern är det nu en behandling som alltfler små barn (man nämner i rapporten ett-åringar), tonåringar och vuxna också får. FN-organet oroar sig för att de centralstimulerande medlen förskrivs utan  nog hänsyn till deras missbruks- och beroende potential och noterar att användningen ökat mest i länder där diagnosen ADHD inte behöver ställas av en specialist. Man får inte glömma, påpekar INCB, att dessa droger är narkotikaklassade och man uppmanar länderna att se över förskrivningen för att få ned användningen.

Generell licens
I Sverige behandlades förra året drygt 1 000 barn med centralstimulantia. Totalt har omkring 1 700 barn medicinerats. Men framtill slutet av 80-talet var det bara enstaka, 50?60 stycken som på försök medicinerades med amfetamin. Nyligen fick några barnneuropsykiatriska enheter generell licens av Läkemedelsverket för förskrivning av amfetamin och metylfenidat som behandling vid ADHD.
? Den studie som Läkemedelsverket initierade och som publicerades för något år sedan visar mycket klart på positiva långtidsseffekter. Hos 2/3 av patienterna blev förbättringen betydlig, säger Lars-Olof Janols, överläkare vid neuropsykiatriska enheten i Uppsala och som varit Läkemedelsverkets konsultläkare i frågor som rör den här behandlingsformen.
? Att behandla 30?40 procent är dock helt horribelt kommenterar Lars-Olof Janols FN-organets uppgifter.
Det finns internationella undersökningar som tyder på att upp till 14 procent av alla barn har klara problem i form av hyperaktivitet och koncentrationsstörning, ADHD. Även det menar Lars-Olof Janols är orealistiska siffror.
? Våra svenska studier tyder på att mellan 3?4 procent av skolbarn har den här  avvikelsen i hjärnfunktionen. Omkring en procent har en plågsammare typ av ADHD och det är bara bland dem en sådan här behandling kan komma i fråga.

Tidningen Scrip har rankat världens läkemedelstillverkare efter deras försäljning under 1998. MSD ökar sin ledning under 1998 med en försäljning på 122 miljarder kronor. Glaxo Wellcome har petats ner från andraplatsen av det nya Aventis som kommer att bildas under året genom sammangåendet av företagen Hoechst och Rhône-Poulenc Rorer. Det andra nyfusionerade företaget AstraZeneca skulle inta en fjärdeplats i världen med en försäljning på 102 miljarder kronor.
Försäljningen av Viagra gjorde Pfizer till det snabbast växande företaget av de tio största företagen förra året. Utanför de tio i topp var Warner-Lambert en snabbväxare och ökade sin försäljning med hela 55 procent. Även Roche redovisade en stor försäljningsökning på mer än 20 procent.
Rankningen inkluderar inte de japanska företagen Takeda, Sankyo och Yamanouchi. n
 SCRIP 1999;2426/27:17

Avtalet mellan landstingen och staten är nu klart. För 1999 lämnar staten 13,6 miljarder kronor i ersättning för kostnader för läkemedelsförmånen. Dessutom ska staten ersätta landstingen för kostnader för medicintekniska produkter med 69 miljoner kronor.
Jämfört med förra årets utfall på 13,4 miljarder kronor innebär årets avtal endast en ökning av läkemedelsbudgeten med 200 miljoner kronor. Men i och med förändringarna av högkostnadsskyddet räknar staten med en besparing av läkemedelskostnaderna på 800 miljoner kronor, något som skulle skapa ett totalt utrymme på upp till en miljard kronor. Men det är frågan om det räcker. Om trenden från första kvartalet håller i sig kommer ökningen av samhällets läkemedelskostnader troligen att bli högre än en miljard.
Förra året översteg samhällets läkemedelskostnader budgeten med 700 miljoner. Av dessa fick landstingen stå för 50 miljoner medan staten fick ta resten. I år delar staten och landstingen ett eventuellt underskott så att staten står för 80 procent och landstingen för 20 procent, dock högst 100 miljoner. Landstingens ansvar för ett eventuellt underskott ökar ytterligare år 2000 till 150 miljoner.

Ny modell
Årets avtal kan vara det sista av nuvarande ersättningsmodell. Enligt principöverenskommelsen från 1996 skall en ny modell för statens ersättning till landstingen utformas under år 2000. Avsikten är att det ska vara en behovsrelaterad fördelning och inte som nu en ersättning som baseras på förra årets kostnad. Landstingen och staten är överens om att gå mot en mer behovsrelaterad fördelning redan för år 2000.
? I avtalet står att vi ska ha ett gemensamt ansvar för kostnadsutvecklingen. Då är det också viktigt att landstingen får instrument för att påverka läkemedelskostnaderna, säger Marianne Boivie på Landstingsförbundet. Vi måste ha bättre instrument annars kan vi inte ha kostnadsansvaret.

Sedan mitten av 1980-talet har omfattningen av den svenska kliniska läkemedelsforskningen minskat från 650?700 prövningar per år till strax över 500. Detta samtidigt som antalet prövningar i övriga Europa sedan mitten av 90-talet har ökat med mellan 15 och 20 procent per år.
Detta är oroande menar Anders Grahnén, vice VD och forskningschef för kontraktsforskningsföretaget Quintiles i Uppsala, som gjort sammanställningarna.
? Detta visar att Sverige halkar efter  andra europeiska länder i reella termer, säger han.

Sverige för långsamt
Orsakerna är många. Ökade myndighetskrav har gjort att allt större studier krävs för att få ett läkemedel godkänt. Detta gör att intresset för Sverige som prövningsland har minskat, när det gäller fas III-prövningar, eftersom det många gånger helt enkelt inte finns tillräckligt många patienter i Sverige.
Men även antalet tidiga studier (fas I, klinisk farmakologi) har minskat kraftigt från över 200 stycken 1985 till mellan 70 och 100 studier per år idag, att jämföras med de cirka 2 000 studier per år som görs i hela Europa. Detta trots att Sverige, traditionellt sett, har varit ett av spjutspetsländerna i världen inom detta forskningsområde. I takt med att internationella, standardiserade riktlinjer har dragits upp har skillnaderna i kvalitet mellan länderna suddats ut.
Istället görs studierna i ökad utsträckning i länder som Storbritannien, Holland och Tyskland. Och förklaringen till den här utvecklingen är främst Läkemedelsverkets långa handläggningstider, menar Anders Grahnén.
? Det går för långsamt att få en klinisk prövning godkänd i Sverige, säger han. Det tar mellan sex och åtta veckor innan man ens vet om man får köra här, medan samma sak går på en vecka i Storbritannien.
Storbritannien, Tyskland och Holland har betydligt enklare lagstiftning kring fas I-studier som gör att de kan bedöma studierna snabbare. Och eftersom varje dag kostar företagen flera miljoner kronor så är de oerhört måna om att minska väntetiden.

Måste garantera säkerheten
? Anledningen till att det går snabbare i t ex Storbritannien är att de inte gör någon säkerhetskontroll av studierna där, säger Thomas Lönngren, programchef på Läkemedelsverket. Och Sverige kommer ju inte, av konkurrensskäl, att frångå en myndighetsgranskning som ska garantera säkerheten för patienterna.
Dessutom är det, enligt Thomas Lönngren, på gång ett EU-direktiv som kommer att innebära att alla EU-länder måste införa en myndighetskontroll på fyra veckor. Direktivet beräknas träda i kraft år 2001 eller 2002.
? Men redan 1 januari år 2000 ska vi vara nere från dagens sex veckor till fyra veckor i handläggningstid, säger Thomas Lönngren.

Apoteksavgift upprör
Något som inte precis ökar sannolikheten för att företagen ska lägga prövningarna i Sverige är Apotekets nya avgifter vid kliniska prövningar. Sedan årsskiftet tar Apoteket, förutom en timkostnad, ut en startavgift på 5 000 kronor per apotek som deltar i en studie, och är det en multicenterstudie kan det bli en hel del pengar. Dessutom tycker inte läkemedelsindustrin att man får speciellt mycket för pengarna.
  ? Apotekets servicenivå är ibland ett problem, säger Anders Grahnén. Har man önskemål som inte passar apotekets normala rutiner så kan det bli tvärstopp. Detta i kombination med att Apoteket har ett lagstadgat monopol på att hantera kliniska prövningar gör att vi står helt utan alternativ.
  På Apoteket håller man med om att avgifterna ibland kan slå lite snett.
  ? Startavgiften täcker in ett antal olika moment som inte är direkt knutna till expeditionen såsom kontakter med prövaren, hanteringsinstruktioner, information till personalen, lagerhållning osv, säger Anders Noréus, ekonomiansvarig för kliniska prövningar inom Apoteket. Men det är klart att om studien är utspridd och har få patienter så kan jag hålla med om att det kan bli omotiverat höga kostnader.
I sådana speciella fall, där apotekens arbete kan samordnas, är det därför möjligt att sätta ned avgifterna, enligt Anders Noréus.
Och när det gäller Apotekets servicenivå menar han att företagets linje är helt klar.
? Vi kan inte vägra att delta i en prövning om den inte passar in i våra rutiner, säger han. Utan det blir då enbart en fråga om ekonomi ? hur mycket kostar det att lösa uppgiften. Monopolsituationen förpliktigar.

Regeringen har beslutat att utreda läkemedelsförmånen. Man fruktar uppenbarligen en framtid, när allt fler kan botas med nya effektivare läkemedel. Att läkemedelsförmånen skulle utvidgas, som en följd av utredningen är otänkbart. Man kan misstänka att förmånen kommer att försämras.

En punkt i utredningens direktiv gäller begreppet livsstilsmediciner. Mer givande än att särbehandla dessa vore att utreda ineffektiva versus effektiva läkemedelsterapier och i högre grad koncentrera de statliga subventionerna till de senare. Det förutsätter, som ledarsidan tidigare propagerar för, att förmånen knyts till indikationen och inte till produkten.

Utredningen skall också analysera de kostnadsdrivande faktorerna inom förmånssystemet. Skall en sådan analys vara meningsfull måste den också omfatta de besparingar, som erhålls i andra förmånssystem främst inom sjukförsäkringen.

Det mest kontroversiella utredningsdirektivet avser ifrågasättandet av läkarnas fria förskrivningsrätt, vilken för Läkareförbundet är en helig ko. Det finns nog ingen större besparingspotential att mjölka ur denna helighet. Frågan är därför om ifrågasättandet har politiska snarare än ekonomiska motiv. Flera professioner har under senare år fått sin självständighet inskränkt. En begränsning av förskrivningsrätten kan förstås vara motiverad av medicinska skäl, t ex vid introduktionen av nya läkemedel.

De största kostnaderna på läkemedelsområdet orsakas av medicinering, som vilar på bristfällig diagnos, medicinering som överlevt sig själv samt felaktigt använda läkemedel. Undersökningar pekar på att läkare i påfallande hög grad diagnostiserar samma tillstånd olika. Det är så vanligt att antalet specialistdiagnoser aldrig kan förslå. Om förmånens storlek delvis knyts till terapier, som utvecklas tillsammans med bra diagnoshjälpmedel, kan en förbättring ske.

Många patienter står på flera läkemedel, s k polyfarmaci, som satts in vid olika tidpunkter av olika läkare. Lika viktigt som att skriva ut rätt läkemedel lika viktigt är det att ha rutiner och kunskaper att sätta ut läkemedel, som inte längre behövs. Mest påtagligt är problemet inom äldrevården. I vad mån en ändrad läkemedelsförmån skulle kunna förbättra situationen borde utretts.

Ett ofta konstaterat slöseri med läkemedel beror på felanvändning, t ex avbruten behandling eller egna doseringsexperiment. Om apoteken släppte en del triviala läkemedel till dagligvaruhandeln och avstod frän att sälja tand~ borstar, skulle utrymme skapas för läkernedelsuppföljningar vid komplicerade terapier. Det är obegripligt att så många patienter släpps iväg med så dyra mediciner och med så lite stöd. Kanske något att utreda nästa gång?