Årlig arkivering 2002

För ett år sedan blev det stort rabalder i Läkemedelsvärlden när en studie av Apotekets läkemedelsdoseringsservice Apodos från Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, IHE, drogs tillbaka av Apoteket. Studien från IHE kom fram till slutsatsen att Apodos inte var kostnadseffektivt vilket inte gillades av Apoteket (se Läkemedelsvärlden nr 6/97, sid 6).
Studien var beställd av Apoteket, som dessutom äger IHE, vilket gav företaget möjlighet att stoppa publiceringen av studien med argumentet att den innehöll företagshemligheter. Apotekets VD Arne Björnberg angav då att studien skulle publiceras i en omarbetad form vid ett senare tillfälle, men detta kommer sannolikt inte att ske visar det sig nu.
? Nej, studien beställdes visserligen av oss, men nu har vi jobbat så mycket med Apodos att vårt behov av IHE-studien är litet, säger Arne Björnberg.

Går inte att generalisera

Han menar att IHE-studiens resultat inte lämpar sig att dra generella slutsatser ifrån eftersom den baserar sig på en felaktig produktionskostnad för Apodos. Produktionskostnaden var framtagen vid en enda anläggning i Malmö ? som just då utökades med en dosmaskin vilket gjorde att kostnaderna överskattades. Därför finns det ingen anledning att nu publicera studien, menar Arne Björnberg.
? Det enda IHE-studien visar är hur det var där just då, säger han. Så fort man ger offentlighet åt resultaten börjar folk generalisera och dra slutsatser om Apodos i hela riket som inte stämmer med verkligheten.
Uppståndelsen kring den stoppade IHE-studien ställde dock frågan om Apodos kostnadseffektivitet på sin spets. Verksamheten betalas idag visserligen via Apotekets marginaler, men kommer så småningom att bli en separat prissatt tjänst från Apoteket.
Nu har Apoteket tagit fram nya, och enligt Arne Björnberg, betydligt bättre underbyggda siffror på produktionskostnaden från nästan samtliga av sina drygt 30 Apodos-anläggningar. Produktionskostnaden för en patients veckoförbrukning av Apodos-påsar ligger enligt den nya studien mellan 19 och 21 kronor beroende på anläggningarnas storlek och geografiska placering. Detta är ganska prick hälften av de 42 kronor som man kommit fram till i Malmö-anläggningen tidigare.

Kostnadseffektivt vid rationalisering
Arne Björnberg menar att med dessa, mer korrekta produktionskostnader, är Apodos kostnadseffektivt för sjukvårdshuvudmännen att använda. Vinsterna kan man räkna hem på två områden ? mindre läkemedelskassation och rationaliseringar.
Apoteket har nyligen slutfört en kassationsstudie på tre kommunala sjukhem i Ekerö kommun utanför Stockholm (se sid 39 i detta nummer) som visar att man kan minska kassationskostnaderna med 800 kronor per patient och år, motsvarande drygt 15 kronor per vecka. Detta innebär att man i Ekerö kommun kan spara in cirka tre fjärdedelar av kostnaden för Apodos på en minskad läkemedelskassation. Den resterande fjärdedelen av Apodos-kostnaden måste alltså sedan tas in med hjälp av rationaliseringar på sjukhemmen.
I IHE-studien tittade man på vilka tidsbesparingar som gjordes där man infört Apodos och det visade sig handla om fem minuter per patient och vecka. Inga personalförändringar hade dock genomförts på grund av att Apodos införts utan den tid man vunnit ägnades istället åt andra arbetsuppgifter. Överfört till Ekerös sjukhem skulle tidsbesparingen variera mellan drygt två timmar och drygt fem timmar per vecka beroende på sjukhemmets storlek. Det är med andra ord inga tidsbesparingar som resulterar i att heltidstjänster kan rationaliseras bort och därigenom ge de kostnadsminskningar som krävs för att få ihop kalkylen. Men detta menar Arne Björnberg inte är något problem för resonemanget.
? Det är ytterst sällan en enda rationalisering resulterar i att man kan minska personalstyrkan utan det är mer frågan om att ha inställningen att göra allt så effektivt som möjligt. Efter ett antal rationaliseringsåtgärder kan man, så småningom, minska personalen och ta hem kostnadsminskningen, säger han. Dessutom är ju den offentliga sektorn en orgie i deltider så man ska nog inte stirra sig blind på heltider.

Fler fördelar
Men Arne Björnberg håller med om att det är ett problem för Apodos-verksamheten att den inte helt bär sina egna kostnader, men han menar att Apodos har fler fördelar som inte är lika lätta att mäta i pengar, men som ändå har ett stort värde.
? Ja, Apodos kostnadseffektivitet står och faller med om landstingen eller kommunerna vill rationalisera, säger han. Men å andra sidan kan man säga att om man vill rationalisera så sparar man in Apodos-kostnaderna på kassation och rationaliseringar, genomgången av läkemedelslistorna med säkrare medicinering som följd och den bättre följsamheten hos Apodos-patienterna får man då på köpet. 

Grundtesen i Margit Gennsers (m) nyutkomna bok ?Den rätta medicinen? med underrubriken ?Apoteksmonopolet vid vägs ände? är att kostnader för läkemedel och sjukvård ska ligga på statlig nivå för att garantera medborgarna en betryggande rättssäkerhet inom sjukvården. Hon menar på allvar att dagens system kan leda till att äldre, vårdkrävande personer i framtiden inte självklart kommer att tillåtas flytta till ett annat landsting eftersom detta landsting då inte har fått del av den landstingsskatt som personen betalat under sitt liv.
? Ja, vi har redan haft ett antal sådana fall när det gäller äldre i primärkommuner där de velat flytta men fått nej, säger hon. Om det blir ont om pengar i framtiden så finns denna risk även i landstingen.
Hon pekar också på de mer eller mindre godtyckliga skillnader som kan uppstå mellan landsting där t ex äggstockscancer inte behandlades med det dyra cancermedlet Taxol i Skåne, medan de gjorde det i Halland. Vilken vård man får beror alltså på i vilket landsting man bor.
Margit Gennsers bok kan ses som en mindre skuggutredning till både HSU 2000:s delbetänkande och Lars Jedings utredning. Hon förslår där också en nytt sätt att finansiera läkemedelsnotan. Genom att sänka skatten och samtidigt inrätta ett försäkringsliknande system där alla som vill ha fri medicin betalar 100 kronor per månad får man ett system där individen får ett större ansvar och större frihet.
Margit Gennser menar fortfarande att Apoteket AB ska konkurrensutsättas och hon vill gå längre än vad Lars Jeding gjort i sitt förslag. Hon menar att man måste sälja ut 300?400 apotek för att få igång en reell konkurrens i apoteksledet.
? Genom att behålla Apoteket statligt tar Lars Jeding bort monopolet formellt, men behåller det reellt. Det är bättre att dela upp det och därigenom få en bättre struktur, säger hon. 

I EU-kommissionens förslag på framtida avgifter till EU:s centrala godkännandemyndighet EMEA finns ? förutom en grundansökningsavgift för nya läkemedel på 1,7 miljoner kronor samt en avgift för utökning av en produkt med en ny dos eller ny läkemedelsform på 425 000 kronor ? ett förslag om en helt ny årsavgift. Årsavgiften på 500 000 kronor ska dels täcka vissa av EMEA:s kostnader, men även fördelas ut till de olika medlemsländernas myndigheter för att täcka deras kostnader för bl a biverkningsövervakning av de centrala läkemedlen.
EU-kommissionen har i över ett år kritiserat det svenska Läkemedelsverket för att de tar ut årsavgifter för centralt godkända läkemedel och den föreslagna centrala årsavgiften skulle kunna vara ett sätt att lösa striden på. Men så kommer det alltså inte att bli.
? Nej, den föreslagna avgiften räcker inte för att täcka kostnaderna i alla medlemsländerna, säger Anders Broström, ansvarig för EU-frågor på Läkemedelsverket.
? Förslaget förändrar därför inte våra krav på att fortsätta att ta ut årsavgifter för centralt godkända läkemedel, säger han.
EU-kommissionens förslag ska upp i Ministerrådet för beslut nu i juni och det kan sedan träda i kraft tidigast under hösten. 

Den europeiska unionens fria rörlighet av varor kan komma att få en ganska oväntad och sannolikt oönskad effekt på läkemedelsområdet. Det står klart efter Astras bolagsstämma i slutet av april. Den snabbt uppblomstrande parallellimporten kan resultera i att Astra i framtiden vägrar att registrera sina preparat i några av Europas lågprisländer.
? Trots att den monetära unionen EMU kommer att eliminera de valutadifferenser som idag gör att skillnaderna i läkemedelspriserna kan variera ganska mycket kommer vi att vara mycket hårda på vilket pris vi accepterar i framtiden, säger Astras VD Håkan Mogren.
Enligt Håkan Mogren tänker man på Astra arbeta för att få så lika pris som möjligt i hela Europa för att på så vis komma åt parallellimporten och då kan man inte utesluta att vissa länder kommer att bli utan vissa av Astras preparat.
? I framtiden kommer vi i prisförhandlingarna att säga; vill ni ha detta läkemedel så får ni betala så här mycket, annars är vi inte intresserade av att föra preparatet, säger han. Det kan t ex innebära att ett land som Grekland, som nyligen devalverat sin valuta, kan tvingas att avstå från vissa preparat.

Förlorade halv miljard
Håkan Mogren ser positivt på EU:s ambitioner att samordna godkännandeprocessen i de europeiska länderna, men är samtidigt kritisk till att det inte finns någon liknande ambition när det gäller läkemedelspriserna.
? Trots samsynen på vissa delar av läkemedelsområdet verkar det som om varje land absolut vill bestämma sitt prisläge själva, säger han.
Parallellimporten är inte något enormt hot mot Astra ? som förra året gick med 14,3 miljarder i vinst ? men det är tydligt att Håkan Mogren helst skulle vilja se den utraderad helt och hållet.
? Jag är inte orolig för parallellimporten, men den försämrade vårt resultat med, gissningsvis, en halv miljard förra året och det är irriterande nog, säger han. Framför allt menar vi att det, i grunden, är osunt att hålla på och köra våra, och andras, läkemedel fram och tillbaka i Europa.
Även om det idag är ett flertal av Astras preparat som parallellimporteras från södra Europas lågprisländer till Nordeuropa så är det naturligtvis handeln med Losec, speciellt från Italien, som är den stora affären. Och den kommer Astra få leva med ända fram till år 2010. Det är nämligen så länge som Astras samarbetsavtal med Schering-Plough i Italien sträcker sig.

Den europeiska unionens fria rörlighet av varor kan komma att få en ganska oväntad och sannolikt oönskad effekt på läkemedelsområdet. Det står klart efter Astras bolagsstämma i slutet av april. Den snabbt uppblomstrande parallellimporten kan resultera i att Astra i framtiden vägrar att registrera sina preparat i några av Europas lågprisländer.
? Trots att den monetära unionen EMU kommer att eliminera de valutadifferenser som idag gör att skillnaderna i läkemedelspriserna kan variera ganska mycket kommer vi att vara mycket hårda på vilket pris vi accepterar i framtiden, säger Astras VD Håkan Mogren.
Enligt Håkan Mogren tänker man på Astra arbeta för att få så lika pris som möjligt i hela Europa för att på så vis komma åt parallellimporten och då kan man inte utesluta att vissa länder kommer att bli utan vissa av Astras preparat.
? I framtiden kommer vi i prisförhandlingarna att säga; vill ni ha detta läkemedel så får ni betala så här mycket, annars är vi inte intresserade av att föra preparatet, säger han. Det kan t ex innebära att ett land som Grekland, som nyligen devalverat sin valuta, kan tvingas att avstå från vissa preparat.

Förlorade halv miljard
Håkan Mogren ser positivt på EU:s ambitioner att samordna godkännandeprocessen i de europeiska länderna, men är samtidigt kritisk till att det inte finns någon liknande ambition när det gäller läkemedelspriserna.
? Trots samsynen på vissa delar av läkemedelsområdet verkar det som om varje land absolut vill bestämma sitt prisläge själva, säger han.
Parallellimporten är inte något enormt hot mot Astra ? som förra året gick med 14,3 miljarder i vinst ? men det är tydligt att Håkan Mogren helst skulle vilja se den utraderad helt och hållet.
? Jag är inte orolig för parallellimporten, men den försämrade vårt resultat med, gissningsvis, en halv miljard förra året och det är irriterande nog, säger han. Framför allt menar vi att det, i grunden, är osunt att hålla på och köra våra, och andras, läkemedel fram och tillbaka i Europa.
Även om det idag är ett flertal av Astras preparat som parallellimporteras från södra Europas lågprisländer till Nordeuropa så är det naturligtvis handeln med Losec, speciellt från Italien, som är den stora affären. Och den kommer Astra få leva med ända fram till år 2010. Det är nämligen så länge som Astras samarbetsavtal med Schering-Plough i Italien sträcker sig.

Imigran fungerar som en testpilot för den svenska principen att parallellimporterade läkemedel ska vara minst 10 procent billigare än originalet för att det ska omfattas av läkemedelsförmånen. Paranova Läkemedel utmanar denna praxis genom att ändå lansera preparatet utanför förmånen.
Dessutom har företaget överklagat Riksförsäkringsverkets beslut att inte godkänna Paranovas förslag till pris, eftersom detta endast låg 5 procent lägre än originaltillverkaren GlaxoWellcomes pris. Överklagandet görs hos regeringen, det vill säga socialdepartementet.

Vill sätta priset själva
Innan departementet uttalar sig ska Riksförsäkringsverket lämna sina synpunkter på överklagandet. Detta hade inte skett när detta nummer av Läkemedelsvärlden går i tryck. I nästa steg ska socialdepartementet ta ställning till överklagandet.
I sin överklagan skriver Ulf Janzon, VD för Paranova Läkemedel, att ett läkemedel bör omfattas av läkemedelsförmånen på lika villkor oavsett om det är parallellimporterat eller ej.
Att parallellimportören ändå kommer att ha ett lägre pris är självklart, eftersom priset är det enda en parallellimportör kan konkurrera med. Hur stor prisskillnaden skulle bli bör avgöras på marknaden, inte med statliga direktiv, anser Ulf Janzon.
Riksförsäkringsverkets nuvarande praxis är att ett parallellimporterat läkemedel måste vara minst 10 procent billigare än det som först lanserades på den svenska marknaden.
Denna praxis skulle kunna få en märklig konsekvens. Allt fler läkemedel godkänns via den centrala EU-proceduren samtidigt i samtliga EU-länder. Men det kan ibland ta lång tid innan originaltillverkaren lanserat medlet i de befolkningsmässigt mindre medlemsländerna som Sverige.

Upp- och nervända världen
Det kan få till konsekvens att en parallellimportör hinner ta in ett nytt läkemedel till Sverige innan originaltillverkaren gör det. Enligt dagens regler ska då först parallellimportören förhandla fram ett pris med riksförsäkringsverket.
Men vad händer när originaltillverkaren vill lansera samma läkemedel i Sverige två månader senare?
? Vad jag kan förstå måste då Riksförsäkringsverket se till att originaltillverkarens produkt blir 10 procent billigare än parallellimportörens, säger Ulf Janzon.

Lars Jeding föreslår i sin utredning att prisbildningen på läkemedelsområdet på sikt ska bli fri och inte längre underkastas statliga prisförhandlingar. Istället ska en statlig myndighet övervaka prisutvecklingen och kunna gripa in om priserna blir oskäligt höga.
Systemet är hämtat ifrån Kanada och är det enda exemplet i världen på att fri prissättning faktiskt resulterat i lägre priser. I övrigt visar exemplen på fri prissättning i den tredje och sista delen av utredningen, ?De 39 stegen?, på det motsatta.
Orsakerna till att den kanadensiska modellen har lyckats där de andra har misslyckats är främst två. Avsaknad av egen forskande läkemedelsindustri och möjligheten att dra in patentet om företaget inte lyder myndigheten.
Sverige däremot har en stark läkemedelsindustri och hamnar därför i ett annat läge.
? Det är klart att alla länder med en egen läkemedelsindustri kliver på två streck när det gäller läkemedelspriser, säger Lars Jeding. Dels vill man ha låga priser, men samtidigt vill man ha en framgångsrik industri och har därför stor förståelse för höga priser.
Och att ett svenskt system skulle kunna använda metoden att dra in patent är helt utesluten bl a på grund av internationella patentöverenskommelser. Istället menar Lars Jeding att ett lika effektivt maktmedel för myndigheten vore att hota med att publicera artiklar och rapporter om företag som tagit orimligt höga priser för sina läkemedel.
? Jag tror inte att de stora läkemedelsfirmorna vill schavottera i sådana sammanhang, säger han.

Behandlingen går ut på att förhindra den allergiska reaktionen genom att bindningen av IgE till mastcellerna blockeras. Det görs med en monoklonal antikropp som binder till de allergiska antikropparna så att de inte kan fästa på mastcellerna.
Den nordiska studien kommer att pågå under björkpollensäsongen och beräknas vara klar i slutet av juni. De aktuella studierna syftar till att ta reda på hur stora doser av medlet som behövs och hur ofta. Försökspersonerna kommer därför att få sprutor i olika intervall.
Studier med den aktuella substansen har tidigare gjorts i USA på 600 personer med bra resultat. Det ger relativt få biverkningar, patienterna kan få en rodnad runt sticket och vissa kan få en lätt nässelfeber. Studierna visade att behandling med den monoklonala antikroppen reducerade nivåerna av IgE i serum och dämpade både tidiga och sena svar på inhalerat allergen vid allergisk astma. Reduceringen av fritt IgE uppträdde omedelbart och var maximalt efter 6 veckors behandling.
Metoden kan även användas mot andra typer av allergier än björkpollen. Man räknar med att det kan dröja mellan fem och tio år innan läkemedlet finns tillgängligt. 
Intresset för att delta i studien har varit stort. När läkarna i Umeå annonserade efter 20 försökspersoner hörde över 100 personer av sig.

Apoteket AB har stora möjligheter att bedriva en offensiv information om läkemedel. Man ska utnyttja sin unika ställning med ett ben på apoteket och ett ben i sjukvården. Det är en del av strategin för Apoteket inför de förändringar som kan komma i kölvattnet av Lars Jedings utredande.
Bland annat föreslår Jeding att staten tar ett hårdare grepp över den framtida läkemedelsinformationen (se Läkemedelsvärlden nr 5-98, sidorna 11?13). Bo Holmberg, chef för Apotekets sektor Farmaci/Marknad, har lite till övers för förslagen.
? Lars Jeding ser det ur ett centralt perspektiv och vill följaktligen centralisera informationen. Vi samarbetar med landstingen, Läkemedelsverket och SBU med flera. Ett statligt verk måste stimulera denna utveckling, säger han
Som en följd av Apotekets strategi kommer Bo Holmbergs arbetsuppgifter att koncentreras till farmaci: statistik och informationsfrågor. Marknadsfrågorna ska hanteras av en marknadsdirektör, en tjänst där tillsättningen sker inom kort.

Underskott på analys
Inför kommande utmaningar ska Apoteket satsa kraft på att utveckla kompetensen inom läkemedelsinformation.
? Det finns en överproduktion av läkemedelsinformation idag. Men det finns ett underskott på analys av vad som händer sedan. Vi har unika möjligheter att samla kunskaper om vad som händer när läkemedlen når konsumenterna, säger Bo Holmberg.
Läkemedelsprofiler är en del av den kundanpassade information Apoteket ska utveckla. Informationsapotekare är en annan. Idag har företaget cirka 60 stycken informationsapotekare som kan hjälpa exempelvis läkemedelskommittéer.
? Dessa ska femdubblas till 300 stycken under en treårsperiod. Vi kommer att utbilda både generalister och terapispecialister, säger Bo Holmberg.

Använda informationen bättre
Den information om läkemedelsanvändningen som samlas i apotekens datorer är en guldgruva. Det finns också, inte minst från landstingen, stort intresse att få del av denna enorma informationsmassa.
Bo Holmberg sitter just nu och formulerar hur Apotekets policy ska vara när det gäller försäljning av tjänster baserade på denna information.
? Eftersom vi idag inte är vinstdrivande så ska vi i princip enbart ha täckning för våra kostnader. Men detta kan naturligtvis komma att ändras beroende av vilka beslut som tas av regering och riksdag så småningom, säger han.
För närvarande sker stora investeringar i apotekens datasystem. När dessa är installerade kommer exempelvis varulistor att ligga on-line. Att sammanställa statistiska uppgifter kommer då också att gå mycket snabbare.
Vart Apoteket strävar råder det inte tvivel om.
?Vi ska vara bäst på läkemedelsinformation i kombination med uppföljning av dess effekter på förskrivning och användning, säger Bo Holmberg, utan att tveka.

Det finns många olika teorier om orsakerna till demens och Alzheimers sjukdom och man har därför prövat olika angreppssätt för att kunna behandla sjukdomen. Trots att de bakomliggande orsakerna för olika former av demens varierar finns det gemensamma drag i sjukdomsförloppet. Det är också en klinisk erfarenhet att många patienter har både Alzheimers sjukdom och vaskulär demens samtidigt.
Ett nytt läkemedel, propentofyllin, har i en ny studie visat effekt på både Alzheimers sjukdom och vaskulär demens. Studien gjordes vid 19 centra i Europa, däribland Sverige med totalt 260 patienter. Hoechst Marion Roussel har nu lämnat in en ansökan om registrering till den europeiska registreringsmyndigheten och räknar med att medlet kan finnas på marknaden under hösten.

Bra långtidseffekter
Professor Bengt Winblad vid Huddinge sjukhus tycker att behandlingsresultaten hittills verkar lovande.
? Det har visat bra långtidseffekter och bromsar upp sjukdomen, men det är inte några dramatiska förbättringar, säger han. Det har effekt även på vaskulär demens där vi inte har något läkemedel idag.
Genom att det är verksamt mot båda typerna av sjukdomen innebär det i praktiken att det kan sättas in tidigare än andra medel, man behöver inte utreda sjukdomsorsaken först.
? Ett problem som företaget måste lösa är att propentofyllin måste tas en timme före måltid tre till fyra gånger om dagen, säger Bengt Winblad. Det kan bli svårt för en dement person att komma ihåg sina mediciner. Det är ännu för tidigt att säga om propentofyllin skall användas samtidigt som andra medel för Alzheimers sjukdom, det finns inga sådana studier gjorda.
Propentofyllin, som är ett xantin-derivat, har visat en god säkerhetsprofil och få biverkningar. Det kommer troligen inte att bli så dyrt som de existerande alzheimerläkemedlen.

Skyddar nervceller
Propentofyllin sägs skydda nervceller i hjärnan från att skadas och minskar hastigheten på sjukdomsförloppet. Det påverkar gliaceller i hjärnan som man tror är inblandade i bildningen av det skadliga plack som bildas vid Alzheimers sjukdom.
I studien undersöktes minne och inlärning, allmänt välbefinnande och förmåga att utföra vardagliga aktiviteter. Läkare och psykologer kunde se förbättringar på alla dessa funktioner utom förmågan att utföra normala vardagssysslor. Studien genomfördes under ett år och visar att effekten av propentofyllin kvarstår under hela uppföljningsperioden. I allmänhet ökade förbättringen ju längre patienten behandlades. De bästa resultaten uppvisades ofta efter sex månader eller mer.
Takrin och donepezil, de två läkemedel som finns registrerade i Sverige mot Alzheimers sjukdom, verkar genom att hämma nedbrytningen av acetylkolin och förlänga verkan av neurotransmittorn. 

Göteborgs och Lunds universitet har ansökt om rätt att utfärda apotekarexamen. En grupp med tre sakkunniga har gått igenom deras ansökningar och avstyrker i dagsläget båda ansökningarna. De tre sakkunniga är Birthe Jensen, rektor vid Danmarks Farmaceutiske Højskole, Jan  Karlsson, professor vid universitetet i Oslo samt Lennart Paalzow, professor och dekanus för Farmacevtiska Fakulteten i Uppsala.
Lunds universitet avser att inrikta apotekarutbildningen mot läkemedelsindustrins behov, särskilt teknologi. De tänker sig att ta emot 30 nybörjare varje år och inrätta en institution för farmaci. De sakkunniga menar att den nödvändiga inriktningen mot läkemedel saknas för de kemiska  och biovetenskapliga ämnena. I Göteborg bör en utökning av analytisk kemi göras och läkemedelskemin bör stärkas.
En stor del av lärarna ska ha farmaceutisk bakgrund och det måste redovisas en plan för hur det ska uppnås både för Lunds och Göteborgs del. Båda universiteten har förutsättningar att starta apotekarutbildning om de genomför de föreslagna kompletteringarna menar de sakkunniga.
Nu ska både Lunds och Göteborgs universitet yttra sig över de sakkunnigas rapport och de har maj månad på sig.
? När Göteborg och Lund har sagt sitt kommer Högskoleverket att fatta beslut, säger Stefan Odeberg på Högskoleverket.
Det har dock aldrig hänt hittills att Högskoleverket har gått emot ett utlåtande från sakkunniga.

Läkemedelsföretagen försöker hitta nya vägar att föra ut sina budskap och marknadsföra sina produkter. Pharmacia & Upjohn har provat en variant genom att göra en återkommande tidskrift om rökavvänjning, under det positivt klingande namnet ?fri?. Uppenbart vill man förmedla den känsla en rökare ska få om han/hon kan sluta röka ? underförstått med hjälp av företagets Nicoretteprodukter.
Under tidskriftens huvud anges att skriften är ?en tidning om rökavvänjning?. Den har en tydlig redaktionell karaktär och produkten Nicorette omnämns inte på första sidan.
? Tidskriften är otydligt utformad och ger ett felaktigt intryck av att vara en produktoberoende tidning om rökavvänjning, säger industrins informationsgranskningsman (IGM) Göran Wennersten.
Den utgåva av ?fri?  som IGM granskat är nr 4/97. Sedan dess har ytterligare ett nummer utkommit, men det producerades innan IGM kommit med sitt utslag.
Skriften är marknadsföring av företagets Nicoretteprodukter, anser IGM. Och eftersom han klassar skriften som läkemedelsinformation ska den också granskas enligt de spelregler som finns uppställda för läkemedelsinformation.
? Ett krav är att läkemedelsinformation ska vara lätt att känna igen, ett krav som inte uppfylls i detta fall, säger Göran Wennersten.

Förvånat företag
I skriftens ledare framträder produktchefen för Nicoretteprodukterna Jonas Bauer som ansvarig, något som accentuerar att skriften är utgiven med ett kommersiellt syfte.
? Han blev mycket förvånad när jag hörde av mig i ärendet. På företaget kunde man först inte alls förstå att man gjort något fel, säger Göran Wennersten.
Företagets reaktion visar på behovet av tydliga gränser mellan redaktionell text, som omfattas av tryckfrihetsrättsliga regler och läkemedelsinformation, som omfattas av de regler läkemedelsföretagen själva enats om och satt på pränt.
I och med att skriften av IGM klassades som läkemedelsinformation ska det finnas viss minimiinformation (artikel 17 i Regler för läkemedelsinformation). Utöver namn och beredningsform ska verksam substans och mängd, indikation och erforderliga varningsföreskrifter anges, det vill säga valda delar av FASS-texten.
Sammanfattningsvis fann IGM att tidskriften stred mot god branschsed när det gäller läkemedelsinformation och företaget ska därför betala 50 000 kronor i en så kallad IGM-avgift.

Accepterar beslutet
Pharmacia & Upjohn höll inte med IGM i sakfrågan, men valde dock att inte överklaga beslutet till NBL, Nämnden för bedömning av läkemedel.
   ? I våra diskussioner med IGM har vi förstått att tidningen kan godkännas om vi gör ett par smärre ändringar. Därför valde vi att inte gå vidare till NBL. Hade det funnits större skillnader hade vi kanske överklagat, säger Håkan Magnusson, marknadsdirektör för Pharmacia & Upjohns egenvårdsprodukter.
Det är framför allt två ändringar som planeras. För tidningen anses viktig för företaget som ska fortsätta ge ut den.
? Det ena är att lägga in FASS-texten någonstans i tidningen. Det andra är att på något sätt, exempelvis i tidningshuvudet tydligare tala om att ?fri? är en marknadstidning för Nicorette, säger Håkan Magnusson.
Även om tidningens ? liksom företagets ? syfte självfallet är kommersiellt, så har ändå ?fri? en annan prägel än ?ren reklam?, till exempel annonser i olika medier.
? Vi har sett att det finns ett enormt behov av allmän information kring rökavvänjningsfrågor. Därför är ett syfte att tidningen ska samla nationell och internationell information. Vi citerar exempelvis andra tidningsartiklar och nyhetsartiklar om rökavvänjning, säger Håkan Magnusson.

Pfizers impotensmedel Viagra har orsakat ett veritabelt börsrally i Pfizeraktien på Wall Street under våren. Detta är bara det senaste exemplet på att läkemedel allt oftare figurerar i huvudrollen på världens aktiebörser. Ett mera närliggande exempel är naturligtvis Losec som har lyft Astras aktiekurs många gånger om sedan starten för tio år sedan. Intresset för läkemedelsaktier är enormt. Bara sedan förra året har antalet aktieägare i Astra mer än fördubblats.
Givetvis är det glädjande att det går bra för läkemedelsföretagen på börsen. De stigande aktiekurserna och det ökande intresset är belöningen för ett långvarigt arbete att få fram den där riktiga storsäljaren ? läkemedlet med stort L. Men medaljen har dock en baksida. På samma gång som läkemedelsföretagen blev aktieanalytikernas kelgrisar nummer ett ökade också kraven från samma aktieanalytiker på företagen att ständigt prestera bättre. Snabbare försäljningsökningar, högre vinster, bättre avkastning. Ett symbiotiskt förhållande, där läkemedelsföretagen behöver analytikerna för att hålla kursen uppe och analytikerna behöver läkemedelsföretagen för att göra snabba affärer, har skapats. Ju viktigare det blir för företagen att hålla aktiekursen på en stadigt stigande kurs ju farligare blir detta förhållande.
Aktiemarknaden är nämligen kortsiktig med snabba klipp som främsta ledstjärna medan läkemedelsvärlden är enormt långsiktig med produkter som tar 10?12 år att utveckla. Läkemedelsbranschens fundament är dessutom att den måste vara innovativ. Något som gör att läkemedelsföretag ibland måste våga satsa, i princip, allt på ett kort för att lyckas. Vilken blir effekten av de allt starkare kraven från aktiemarknaden? Kommer företagsledningarna att våga satsa på riskprojekt som kan ge de riktigt stora innovationerna eller blir de så rädda för att göra fel ? med en omedelbar kvittens på sitt misstag i form av en kraftigt sänkt aktiekurs ? att de inte törs? Tänk bara på historien om Losecs utveckling och hur forskarna på Hässle fick kämpa mot en alltför försiktig företagsledning. Och det var för 15?20 år sedan, hur mycket försiktigare är man inte idag?
Det finns en risk att aktiemarknadens ständiga krav på ökad avkastning får företagsledningar att bromsa och hålla igen på kreativiteten och sätta tvångströja på forskarna. Låt inte aktiemarknadens krav hämma forskningen.

I detta nummer (sid 25) redovisar vi den läsarundersökning vi genomfört under våren. Ni läsare ger tidningen ett utomordentligt gott betyg och vi som arbetar med tidningen är givetvis mycket glada och stolta över det. Tack ska ni ha. Men tro för den skull inte att vi lutar oss tillbaka och vilar på lagrarna. Vi arbetar ständigt med att förbättra tidningen för att Läkemedelsvärlden ska bli ett ännu bättre redskap för dig i din yrkesroll ? din främsta källa till vad som händer på läkemedelsområdet.
Något som många dock efterlyser i läsarundersökningen är att Läkemedelsvärlden borde vara ett bättre debattforum och det är något som vi gärna ser, men den främsta drivkraften för detta är du. Det händer just nu otroligt mycket i det Läkemedelssverige som du är en del av, hela läkemedelsområdet är i omdaning genom ett antal olika utredningar. Vad tycker du om dem och det som blir resultatet om de genomförs? Vad tycker du om utvecklingen som skissas här ovan? Vi vill veta, dina kollegor vill veta. Gör din röst hörd i Läkemedelsvärlden, det är viktigt, inte bara för att du då delar med dig av dina tankar till dina kollegor utan också för att den demokratiska processen ska fungera. Du är en del av Läkemedelssverige, skriv till oss och visa vad du tycker.

Glatirameracetat (Copaxone), som tidigare kallades co-polymer 1, är godkänt i USA för att minska antalet skov hos patienter med MS, multipel skleros, där sjukdomen uppträder i skov. I Sverige är det ännu inte godkänt, men används på licens.
Produkten består av acetatsaltet av en blandning av syntetiska polypeptider; L-formerna av aminosyrorna alanin, glutaminsyra, lysin och tyrosin. Den inhiberar, eller modifierar, allergisk encefalomyelit hos flera olika arter i laboratorieexperiment.
I en placebokontrollerad dubbelblind multicenterstudie ingick 251 patienter med skovartad MS, varav hälften fick placebo. Ursprungligen skulle studien pågå i två år, men den förlängdes med 1?11 månader, så den totala aktiva tiden var 25?35 månader.  Glatirameracetat gavs dagligen som subkutana injektioner.
Den aktiva substansen minskade antalet skov och den förlängde den skovfria tiden. Antalet skov minskade med 32 procent. Knappt 34 procent av patienterna som fick aktiv substans var skovfria under hela studien mot 25 procent i placebogruppen. Mediantiden till det första skovet var 287 dagar respektive 198 dagar.
Man mätte också graden av neurologiskt handikapp. Under studiens gång förbättrades 27 procent av de aktivt behandlade patienterna och 12 procent av patienterna som erhöll placebo. 31 procent av patienterna i placebogruppen försämrades, jämfört med 18 procent i den aktivt behandlade.
Biverkningar var vanliga, men lindriga. Två tredjedelar av de aktivt behandlade och en tredjedel av placebokontrollerna fick lokala hudreaktioner efter injektionen. Besvären var övergående och inga fall av hudnekros sågs.
Studien sponsrades av det israeliska företaget Teva, som marknadsför glatirameracetat.  
Neurology 1998;50:701?8
 

4S-studien har avkastat många data som stöd för att simvastatinterapi sänker kolesterolhalten och risken för hjärtkärlsjukdom. I en analys av en subgrupp finska patienter som ingick i 4S, fann man dock att risken för återkommande hjärtkärlsjukdom inte minskade för patienter som hade höga kolestanolnivåer när behandlingen inleddes.
868 patienter med tidigare hjärtkärlsjukdom ingick i analysen. Hälften fick placebo, hälften simvastatin 20?40 mg/dag. Studien pågick i fem år och tre månader. Effekter på serumlipidparametrar var likvärdiga med dem som sågs i analysen av hela patientgruppen i 4S.
Därefter studerades hur utfallet av simvastatinterapin varierade med olika parametrar. Gradvist ökande ut- gångsvärde för BMI (body mass index) samvarierade inte med risken för återkommande hjärtkärlsjukdom. Samma resultat fick man när man jämförde gradvist ökande nivåer av triglycerider, totalkolesterol, HDL- och LDL-kolesterol.
Den enda parameter där det sågs ett samband med utfallet av simvastatinbehandling var den ursprungliga kolestanolnivån (mätt som kvoten kolestanol/totalkolesterol).
I den fjärdedel patienter som hade de högsta nivåerna kolestanol var risken för nya hjärtkärlincidenter fördubblad (p<0,01).
Kolestanol är en av de steroler som är prekursorer (?föregångare?) i syntesen av kolesterol. Förekomsten är kopplad till upptaget i tarmen av kolesterol. Andra steroler, som lanosterol, desosterol och latosterol kopplas samman med individens egen kolesterolsyntes.
I den finska studien ökade den ursprungliga kolestanolkvoten med avtagande BMI och minskande triglycerider. Däremot minskade den med minskade HDL-kolesterol.
Författarna diskuterar orsaker till varför statinterapi inte är lika effektiv hos dem med hög kolestanol/kolesterolkvot. Sterolen är knappast aterogen (orsakar ateroskleros) i sig. Och i placebogruppen var risken för hjärtkärlincidenter inte kopplad till kolestanolkvoten.
I artikeln föreslås i stället att terapisvikten kan bero på att personer med hög kolestanolkvot har en högre absorption av, och en lägre egen syntes av kolesterol.
Preliminära data visar att personer med hög kolestanolkvot svarar på simvastatin med en mindre sänkning av kolesterolnivån.
Slutsatsen är alltså att det är befogat att mäta kolestanolnivån innan man påbörjar terapi med simvastatin. För personer med hög kolestanolkvot föreslås en kombinerad behandling med statiner plus blodfettsänkare som ökar kolesterolsyntesen, till exempel gallsyrebindande resiner.
Studien sponsrades av MSD, det företag som marknadsför simvastatin. 
British Medical Journal 1998;316:1127?30
 

Kvinnor drabbas i större utsträckning än män av biverkningar på grund av läkemedelsanvändning. Men den viktigaste faktorn bakom detta är att kvinnor helt enkelt använder mer läkemedel än män. Mängden rapporterade biverkningar står i direkt relation till konsumtionen.
Det finns anledning att påpeka att vi aldrig kommer att veta exakt hur vanliga biverkningarna är totalt sett. Läkemedelsverket vill helt enkelt inte ha in rapporter om alla enkla biverkningar av preparat som är kända. Det kan röra sig om huvudvärk, diarréer etc.
? Kända, triviala biverkningar ska inte rapporteras. Både vi och sjukvården har mer angelägna arbetsuppgifter, säger Bengt-Erik Wiholm, Läkemedelsverket.
Därför finns det inte heller säkra statistiska uppgifter om hur skillnaderna mellan kvinnor och män ser ut. På enstaka områden har man däremot noterat skillnader.
? Biverkningar förknippade med autoimmunitet är överrepresenterade bland kvinnor. Hypertoniläkemedlet Apresolin gav i sällsynta fall biverkningar som var lika dem som vid den autoimmuna sjukdomen SLE, systemisk lupus erythematos. Denna biverkning drabbade kvinnor i mycket högre utsträckning än män, säger Bengt-Erik Wiholm.

Könet riskfaktor
I en tidig svensk rapport från 1973 analyserades 310 biverkningsrapporter utan att man kunde finna könsrelaterade skillnader. Men i en utländsk studie från 1976 som omfattade biverkningar på akutsjukhus fanns samband mellan kvinnligt kön och höjd risk för biverkningar. Denna risk var oberoende av ålder och hur lång inläggningstiden var.
Det tycktes som om kvinnor tenderade att få gastrointestinala biverkningar medan biverkningar hos män oftare noterades som störningar i blodets funktion.
Även om män mindre ofta drabbades av biverkningar så var de i högre utsträckning livshotande. 15 procent av alla biverkningar hos män var allvarliga; hos kvinnor var andelen allvarliga fall 4 procent.

Allergiska hudbiverkningar
Ökad benägenhet för gastrointestinala biverkningar hos kvinnor sågs även i en studie från 1980. Även denna utfördes på sjukhus. Enligt studien utvecklade kvinnor oftare allergiska hudbiverkningar medan män oftare drabbades av störningar i kroppens balans av olika elektrolyter.
I denna studie var antalet distribuerade läkemedel, ålder och sjukhusvistelsens längd lika. Men bland männen fanns signifikant fler patienter med underliggande lever- och njursjukdom.
I en översiktsartikel (Drugs 1995;50(1):1?6) konstaterar Judith Kano, Kimberly Yonkers och Jonathan Cole att det finns flera faktorer som orsakar skillnaderna mellan könen:
? Olika farmakokinetik och farmakodynamik mellan könen.
? Skillnader i kroppens nivåer av fritt cirkulerande hormoner.
? Användning av läkemedel som påverkar metabolismen av läkemedel i levern.
? Olika frekvens användning av vissa läkemedel.
? Skillnader i rapportering.

Lägre vikt ger högre dos
Ett enkelt konstaterande är att kvinnor ofta får högre dos av ett läkemedel helt enkelt för att kvinnor i genomsnitt väger mindre än män och att ordinerat antal tabletter  ofta inte tar hänsyn till vikten.
Lite mer komplicerat blir det när man tar in absorptionen av läkemedel i mag-tarmkanalen. Man har noterat skillnader i utsöndringen av syra (kvinnor utsöndrar mindre mängder av saltsyra) i magsäcken och detta kan ha betydelse för upptaget. Magsäcken töms också långsammare hos kvinnor. Det senare påverkas av hormoner. Hormonutsöndringen under en graviditet påverkar exempelvis tömningshastigheten.
Kvinnor har en högre andel fettvävnad än män vilket innebär att fettlösliga läkemedel kan få en annan fördelning i kroppen. Det gäller till exempel för diazepam där en större andel lagras initialt i fett varför serumhalten blir lägre. Vid långtidsbehandling kan ett diazepamlager byggs upp, vilket på sikt kan leda till förhöjda serumnivåer. För att undvika biverkningar måste dosen anpassas till dessa omständigheter.
Målorganet har också betydelse. En studie indikerar att kvinnor har ett högre blodflöde i hjärnan vilket skulle innebära att läkemedel i högre grad distribueras till hjärnan. Detta förhållande påverkar både effekten av det aktuella läkemedlet men kan också innebära en ökad risk för biverkningar för kvinnor.

Hormonernas spel
Östrogen, progesteron och testosteron kan ha betydelse för förekomsten av läkemedelsbiverkningar. De två förra leder till att enzymaktiviteter kan variera under en kvinnas menscykel.
Det finns fallrapporter om att plasmanivåerna av litium och tricykliska antidepressiva varierar under menscykelns gång, medan nivåerna av SSRI inte tycks variera i takt med hormonerna. Detta påverkar i sin tur risken för biverkningar.
Tillförda könshormoner, till exempel p-piller, kan förändra effekten av andra läkemedel och därmed ge en risk för biverkningar. Bensodiazepiner är en grupp läkemedel där sådana misstankar finns.
Det antidepressiva läkemedlet imipramin var i en studie så förhöjt vid p-piller-användning att författarna rekommenderade en sänkning av dosen imipramin med en tredjedel för att undvika överdosering.

Fertilitet riskfaktor
Kvinnans reproducerande förmåga är förknippad med ökad användning av läkemedel, inte bara p-piller. Menssmärtor leder till ökad konsumtion av NSAID. Blodbrist leder till ökad konsumtion av järntillskott. Vätskedrivande medel och läkemedel som motverkar rikliga blödningar är andra exempel på den ökade läkemedelsbelastningen.
Kvinnor går oftare till läkare, vilket i sig är en faktor för ökad läkemedelsanvändning. Dessutom finns rapporter om att sannolikheten är högre för en kvinna att lämna sin läkare med ett recept i handen. Vilket i sig är en riskfaktor för biverkningar.