Årlig arkivering 2002

Eva Hellberg har gått igenom ett antal studier om hormonterapi och vikt. De visar att man inte går upp mer i vikt för att man använder östrogen. Trots det anger en stor andel kvinnor vid återbesök att de har ökat i vikt. I en studie i Göteborg av Lars Åke Mattson om följsamhet till hormonell behandling under klimakteriet angav 13 procent av kvinnorna att de slutade för att de gick upp i vikt.
Eva Hellberg har tittat på några olika typer av studier. En studie från Kanada och Nordamerika på över 400 kvinnor under åren kring femtio visade att två av tre hade gått upp i vikt och 95 procent av de som redan innan var överviktiga hade gått upp ännu mer. Det spelade ingen roll om kvinnorna hade fått hormonell terapi eller inte. De uppgav att de inte åt mer eller fetare mat och hade samma typ av kroppsaktivitet hela tiden. En majoritet ? 86 procent ?uppgav att de hade haft en normal BMI före menopaus.

Bättre fettfördelning
En studie från Jerusalem antyder att östrogen skulle ge en ?nyttigare? fettfördelning. Man gjorde en prospektiv studie på drygt 60 kvinnor som sökte sig till en öppenvårdsmottagning för klimakteriella besvär. Kvinnorna var postmenopausala och hade rejäla vallningar och svettningar. En tredjedel av kvinnorna ville inte ha hormoner av religiösa skäl och de fick utgöra kontrollgrupp. Man tittade på vikt, BMI och på fördelning mellan buk- och höftfetma. Efter ett år fanns det en signifikant skillnad i båda grupperna när det gällde vikt, BMI och procent kroppsfett jämfört med när studien startade ? alla hade ökat i vikt. I kontrollgruppen fanns dessutom en signifikant skillnad i förhållandet mellan buk- och höftfett ? de hade fått mer fett på magen. I gruppen som fått östrogen fanns inte den skillnaden.
? Det kan tala för att om man använder hormoner efter menopaus så får man en bättre fettfördelning, sade Eva Hellberg.
I Pennsylvania gjorde man en prospektiv studie för att se på viktförändringar hos friska kvinnor med syfte att identifiera kvinnor med ökad risk för hjärtkärlsjukdom. Man slumpade via körkortsregistret fram 485 premenopausala kvinnor som man följde ett antal år. Där såg man att viktuppgången i åren runt 50 i snitt var 2,25 kg ? en uppgång som stämmer väl med den svenska kurvan. En femtedel gick upp mer än 4,5 kg och det var ingen skillnad om de var premenopausala eller hade genomgått en naturlig menopaus.
? Det talar för att det är åldern framför allt som påverkar vikten. Studien visade för övrigt klart att övervikt är en riskfaktor för hjärtkärlsjukdomar, sade Eva Hellberg.

Reagerar olika
Finns det trots allt vissa kvinnor som går upp i vikt med hormonterapi? Många författare har visat att gestagener kan ge viktuppgång och det beror troligen på ökad aptit. Gestagen påverkar dessutom metabola faktorer som att inducera hyperinsulinism. Man vet att östrogen är en vasodilatator vilket kan leda till ett visst ödem som hos en del kan ge en viktuppgång på mellan ett halvt till ett kilo.
? Det är viktigt att komma ihåg att alla gestagener inte är lika och det gäller att hantera dem rätt hos olika patienter, sade Eva Hellberg.

Livsstilen avgör
Det är alltså främst vårt sätt att leva som gör att vi går upp i vikt. Ett av de bästa sätten att hålla sig i form är att ta långpromenader, menar Eva Hellberg. Det kan också de flesta klara av trots olika krämpor.
? Det är bara man själv som kan ta ansvar för hur mycket man äter och hur mycket man rör sig, sade hon.
En del kan vara extra känsliga för gulkroppshormon och man kanske får en ändrad aptit. Vi är så stressade, men mycket kan vinnas om man lägger in ett motionspass två eller tre gånger i veckan. Det var Eva Hellgrens budskap till alla kvinnor vid Läkarstämmans symposium om hormoner och vikt.

Det är ett stort steg att rekommendera förebyggande östrogenbehandling till alla friska kvinnor efter menopaus ? ett steg som panelen vid den konsensuskonferens som SPRI och MFR höll i Stockholm under tre dagar i slutet av november tvekade inför. Det är i stället kvinnan själv som får avgöra om hon vill ta östrogen i förebyggande syfte. Kvinnans hälsa skall ses i ett helhetsperspektiv och olika riskfaktorer avgör om hon skall rekommenderas östrogenbehandling.
Det är främst risken för bröstcancer som gör att man tvekar till att ge allmänna rekommendationer. En ny rapport från SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, har kommit fram till samma slutsats.

God effekt
Medvetandet att man kan förebygga benskörhet och hjärtkärlsjukdom har gjort att förskrivningen av östrogen går upp.
För olika besvär i samband med klimakteriet har de flesta kvinnor god effekt av hormonbehandling. Behovet av behandling är stort och man räknar med att upp till 75 procent av svenska kvinnor runt 50-årsåldern har nytta av behandlingen. 
? Det gäller främst de klassiska klimakteriebesvären men det finns också en del som talar för att psykiska besvär, nedstämdhet och liknande, samt livskvaliten kan förbättras, sade professor Kristina Orth-Gomér vid Institutionen för Psykosocial Miljömedicin.
När det gäller frågan om östrogen har en förebyggande effekt på hjärtkärlsjukdomar och frakturer på grund av benskörhet var panelen försiktigare i sina slutsatser.
? Det pågår ett antal studier för att säkerställa effekterna och därför har vi avstått från att allmänt rekommendera östrogen i förebyggande, sade Kristina Orth-Gomér.

Fortfarande ovanligt
Idag är det fortfarande relativt ovanligt att man äter östrogen enbart i förebyggande syfte menar Kristina Orth-Gomér.
? Majoriteten av kvinnorna tar östrogenbehandling för olika klimakteriella besvär. Men vi vet samtidigt att konsumtionen av östrogen ökar stadigt och andelen som tar det i förebyggande syfte kommer säkert att öka, sade hon.
Man vet till exempel att andelen kvinnliga gynekologer, eller manliga gynekologers fruar, som äter östrogen är nästan 90 procent och även kvinnliga allmänläkare i samma livssituation använde östrogen i över 70 procent. Eftersom man räknar med att maximalt 75 procent av kvinnor i menopaus har klimakteriebesvär så kan man utgå ifrån att en stor andel är förebyggande behandling. Kerstin Hagenfeldt, Institutionen för kvinnors och barns hälsa vid Karolinska sjukhuset i Stockholm, tror att om man äter östrogen förebyggande så gör man det för att förebygga benskörhet och kanske inte så mycket för hjärtkärlsjukdom.
? Vi vet också att det finns direkt livskvalitethöjande effekter även i frånvaro av svåra klimakteriebesvär. Det allmänna välbefinnandet ökar hos ganska symtomfria kvinnor. Det grundforskningsmässiga underlaget här är dock ganska osäkert, sade Kristina Orth-Gomér.
Det har diskuterats om man vid förebyggande behandling under lång tid kan använda lägre doser östrogen. Bo von Schoultz vid Kvinnokliniken på Karolinska sjukhuset i Stockholm tror att rutinerna är lite olika idag. En del läkare skriver ut lägre doser i förebyggande syfte och en del inte. Effekten är väldokumenterad för doser som rekommenderas för ?yngre? äldre i åldern 50-60 år men den är ganska dåligt studerad för äldre patienter och i förebyggande syfte. Om det visar sig att man vid förebyggande behandling kan gå ner i doser, innebär det dock inte att man kan ta bort gestagentillägget menar han.
En annan aspekt är hur följsamheten kommer att bli vid förebyggande behandling. Man vet inte hur kvinnor utan symtom kommer att uppleva det att ta en medicin som ger biverkningar. Det kommer att ställa krav på sjukvården att informera.

Att förebygga benbrott
Så gott som alla epidemiologiska studier visar att östrogenbehandling minskar risken för benbrott. De flesta anser det bäst att starta behandlingen vid tiden för den sista menstruationen och hur långt upp i åldern man kan vänta med att starta östrogenbehandling för att få effekt är osäkert. Nya studier visar att det kan ha effekt ända upp i 70-75 års ålder.
Med ökad ålder försämras balansen och fallbenägenheten ökar. Några pågående studier tyder på att östrogenbehandling skulle kunna förbättra balansen.
? Alla frågor är inte slutligt besvarade, sade Kristina Orth-Gomér. Vad vi är osäkra på är till exempel hur länge man måste hålla på med behandlingen för att få effekter. Behandlingen bör troligen fortsätta under minst 5-10 år för att minska frakturrisken. Vid konsensuskonferensen rekommenderade man inte någon generell screening av alla kvinnor för att mäta benmassan utan bara för kvinnor där man har identifierat olika riskfaktorer som låg vikt, rökning och tidigare frakturer. Det finns skäl att satsa på ett särskilt programområde kvinnohälsa.

Även till hjärtpatienter
Hittills gjorda studier visar sammanfattningsvis att det finns belägg för att östrogen har positiva effekter på kranskärl men ej på hjärnans cirkulation eller venerna. Studierna är dock osäkra av flera skäl, bland annat har man nästan enbart studerat ren östrogenterapi i relativt höga doser.
En nyhet vid konsensuskonferensen var att man nu kan ge östrogen även till hjärtpatienter. Om man har andra riskfaktorer som högt blodtryck, höga blodfetter eller har haft en hjärtinfarkt tidigare så finns det goda skäl att pröva med östrogen som förebyggande behandling. Det här går stick i stäv med hur det var tidigare då det var absolut förbjudet att ge östrogen till hjärtpatienter.
? Opinionen har svängt och det är en välgrundad svängning, sade Kristina Orth-Gomér. Hjärtinfarkt är den vanligaste dödsorsaken hos kvinnor såväl som hos män, även om infarkterna inträffar ungefär 10 år senare i livet hos kvinnor.
När det gäller kvinnor som har riskfaktorer och kvinnor som har genomgått hjärtinfarkt är det mycket kvinnans eget val som avgör hur man ställer sig till behandling, påpekade Nina Rehnqvist, överdirektör på Socialstyrelsen.
Blodproppsrisk är kopplad till kända riskfaktorer som övervikt och tidigare sjukdomshistoria. Man skall använda lägsta dos som ger tillräcklig effekt och man kan sannolikt ge lägre doser till äldre patienter.

Ökad risk för bröstcancer
I USA pågår stora kliniska prövningar med flera tiotusentals kvinnor. Rapporter från dessa visar att det finns en liten ökad risk för bröstcancer efter mångårig behandling både med östrogen enbart och med kombinationsbehandling med gestagen.  
? I de studier som vi har byggt våra slutsatser på varierar resultaten och är delvis motsägelsefulla, sade Ingemar Persson vid institutionen för Cancerepidemiologi vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Den slutsats vi har dragit är att i en viss situation ? vid långtidsbehandling över 10 till 15 år ? så kan man se att risken ökar. Den naturliga risk som kvinnor i åldern 50 till 75 år har att få bröstcancer är 5 procent. Om de relativa risktalen stämmer innebär det en ökning av den naturliga risken med 1,5 till 2 procent.
En forskningsfråga är om gulkroppshormonet har någon ytterligare riskeffekt. Man vet att det inte skyddar mot bröstcancer på samma sätt som det gör mot livmodersslemhinnecancer.
? Många som avbryter behandling gör det kanske på grund av risken för bröstcancer, sade Bo von Schoultz. Budskapet har nog varit oklart tidigare. Därför är det viktigt att vi är tydliga i vår information om att det är vid långtidsbehandling som risken ökar. 
Det finns studier som tyder på att den bröstcancer som kvinnor fått under eller efter hormonbehandling har ett gynnsammare förlopp än annan bröstcancer. Det innebär att chansen att överleva en bröstcancer kan vara större om den uppkommit i samband med hormonbehandling.

Behovet ökar
? Vi vet att behovet av och önskan från kvinnor att få östrogen förskrivet ökar, sade Kristina Orth-Gomér. Det kommer att ställa krav på sjukvårdsorganisationen och på tillgängligheten på specialistvård och allmänläkarvård. Det är något som sjukvårdsystemet får ta itu med framöver.
Forskningen är viktig därför att det är så många kvinnor som funderar över om de skall ta östrogen eller inte. Problemet är att det behövs så stora studier och man måste hitta sätt att finansiera dessa studier. Sverige är ett litet land och man kan behöva samverka med andra länder. I många andra länder har forskningsstödjande organ i samhället slagit sig samman till program för kvinnors hälsa.

En astmatiker kan absolut inte ta en Magnecyl mot t ex huvudvärk, men det kan gå att ta en Dispril, en Aspirin eller en Bamyl. Det är slutsatsen av kontraindikationstexterna i FASS -97 på preparat som innehåller acetylsalicylsyra. På liknande sätt är det fullt möjligt för en astmatiker att få ibuprofen i askar som det står Nurofen eller Brufen på, medan ibuprofen av märket Ipren är helt omöjligt att ta för en astmatiker. Det kanske allra märkligaste är att en astmatiker kan, enligt FASS-texten, absolut inte ta en Treo medan det skulle kunna gå bra att ta en Treo Comp.
Dessa minst sagt förvirrande uppgifter står alltså att läsa i nya FASS som kommer i månadsskiftet januari-februari 1997. Kontraindikationstexterna i FASS skiljer sig nämligen på en väsentlig punkt mellan olika smärtstillande preparat som består av samma substans. Preparaten Magnecyl, Ipren och Treo har alla tre astma som en absolut kontraindikation, vilket ingen av de andra smärtstillarna i samma grupper har.
Detta är dock inget nytt för 1997 års utgåva av FASS utan föregående utgåvor har också varit inkonsekventa på denna punkt. Magnecyl, Ipren och Treo har nämligen haft astma som absolut kontraindikation sedan 1990.
? Detta är ju fullständigt inkonsekvent, säger Kjell Nyman, distriktsläkare i södra Stockholm. Det är mycket viktigt att FASS-texterna är adekvata och speciellt då kontraindikationstexterna. Vi allmänläkare handskas med många olika preparat och är rädda för att göra fel på kontraindikationer så dessa texter följs noggrant.
Kjell Nyman menar att inkonsekvensen förvirrar både läkarna och patienterna. Dessutom undanhålls effektiva preparat från en grupp människor som skulle kunna ha stor användning för dem.
? Min erfarenhet är att en väsentlig del av smärtan är inflammatorisk och jag har mycket god erfarenhet av effekten av fram för allt ibuprofen-preparat, säger Kjell Nyman. De är överlägsna paracetamol vid dessa smärtor. När jag möter astmatiker så är dessa preparat många gånger antingen helt okända eller så har de inte vågat prova dem på grund av kontraindikationstexten.

Att gå för långt
Mellan fem och tio procent av alla astmatiker har en intolerans mot acetylsalicylsyra och NSAID-preparat. Det är främst personer med s k endogen astma ? en speciell typ av astma som ofta börjar med rinit, näspolyper och kronisk urtikaria ? som har en intolerans mot acetylsalicylsyra och NSAID-preparat och därför riskerar att drabbas av en anafylaktisk reaktion.
Astmatikers intolerans mot acetylsalicylsyra och NSAID-preparat var något som uppmärksammades i mitten på 1980-talet i samband med ett dödsfall och några andra allvarliga incidenter. Därför infördes 1987 en generell kontraindikationstext i FASS på samtliga preparat av den här typen. Kontraindikationen innebär att personer som tidigare fått symtom på astma, rinit eller urtikaria av acetylsalicylsyra eller ett NSAID-preparat på grund av korsreaktion inte ska använda något preparat ur denna grupp av läkemedel.
Men att införa en kontraindikation för samtliga astmatiker för dessa preparat tycker Bengt-Erik Wiholm, chef för Läkemedelsverkets biverkningsenhet, är att gå för långt.
? Jag tycker att det är att vara för försiktig, säger han. Det skulle ju innebära att de övriga 90 procent av astmatikerna, som inte har någon intolerans, inte skulle kunna ta dessa preparat. Detta är ett felaktigt sätt att resonera på.
Bengt-Erik Wiholm anser även att en sådan utvidgning av kontraindikationstexten kan få långtgående konsekvenser för förtroendet för FASS-texterna.
? Effekten kan bli att både läkare och patienter tappar respekten för begreppet kontraindikation, säger han.

Vill ha diskussion
På Pharmacia & Upjohn, som säljer alla tre prepraraten Magnecyl, Ipren och Treo, håller man med om att skillnaderna i FASS-texterna är en aning förvirrande, men hänvisar till ett möte med Läkemedelsverket 1989 där man beslöt att införa en generell varningstext på alla receptfria förpackningar av smärtstillare med acetylsalicylsyra och ibuprofen. Den texten säger bl a att preparaten ?skall ej användas av? personer med astma?? Det var efter den diskussionen som förändringen av FASS-texterna också gjordes. Sven Langworth, medicinsk rådgivare på Pharmacia & Upjohn Sverige, påpekar att även patient-FASS-texterna för samtliga av de aktuella receptfria preparaten innehåller denna text. Det innebär att det, förutom olikheterna mellan olika FASS-texter, även finns inkonsekventa skrivningar både mellan FASS och patient-FASS och mellan FASS och förpackningstexterna. Sven Langworth menar att det vore bra om läkemedelsföretagen tillsammans såg över FASS-texterna, möjligen med Läkemedelsverket som koordinator.
? Jag tycker att vi ska ta en diskussion om hur det egentligen bör stå i FASS-texten, säger han. Då måste vi naturligtvis också tänka på att även receptfria preparat skrivs på recept. Jag kan se nackdelar med för många absoluta kontraindikationer och det är möjligt att vi har gått för långt. Samtidigt anser jag nog att man bör vara rätt försiktig i den här frågan.
? Vi kommer att se över våra FASS-texter för att få dem uniforma på våra produkter. Samtidigt tycker jag nog att om astma ska vara absolut kontraindicerat så bör det vara det på alla produkter, även konkurrenternas, säger Sven Langworth.

Genomgång 1997
Under 1997 kommer Läkemedelsverket dock att titta närmare på NSAID- och acetylsalicylsyra-preparaten i det nya programmet för fem-årsgodkännande som infördes i och med EU-inträdet. Då kommer produktresuméerna gås igenom för dessa produkter; produktresuméer som sedan kommer att ligga till grund för de nya FASS-texterna. 

Apoteksbolagets första preliminära siffror över receptförsäljningen av läkemedel stannade på 1 976 miljoner kronor för november månad. November 1995 uppgick försäljningen till 1 150 miljoner kronor. Ökningen var knappt 72 procent. Beloppen uttrycks i AIP, apotekens inköpspriser.
? Vi har sett en rush på apoteken sedan mitten av november, säger professor Lars G Nilsson, Apoteksbolaget.
Hamstring har förekommit även vid tidigare försämringar av förmånen.
? Men då har ökningen stannat vid några tiotals procent. Den pågående hamstringen slår alla rekord, säger Lars G Nilsson.
Rushen pågår även i december, men han vill inte spekulera i var försäljningssiffrorna hamnar sista månaden före försämringen av förmånen.
Redan i oktober kunde Apoteksbolaget registrera en föraning av den kommande hamstringsvågen. Då ökade försäljningen med 19 procent. Tidigare under året har ökningstakten legat runt tio procent.

Astmamedel hamstras
Hamstringen kan antas gälla främst de läkemedel som i dag är gratis för konsumenterna, men som efter årsskiftet inte längre är kostnadsfria. Det rör framför allt astmamedel, men även läkemedel mot kronisk hjärtmuskelsvaghet.
Hamstringen ökar statens kostnader för läkemedel i det korta perspektivet.
? 500 miljoner räcker nog inte. Det kan snarare närma sig en miljard i ökad kostnad för staten i år, säger Lars G Nilsson.
Å andra sidan torde kostnaden nästa år bli lägre eftersom en del av det kommande årets konsumtion köps ut redan i år. På sikt kommer reformen att minska statens kostnader.
? Men hur stor statens besparing blir nästa år, och längre framöver, är omöjligt att säga i dag, säger Lars G Nilsson.
Departementsråd Ingrid Petersson, socialdepartementet, säger att oavsett hamstringseffekter kvarstår beräkningen att ändrat högkostnadsskydd och förändrade förmånsregler leder till en årlig besparing för staten på knappt en miljard kronor, jämfört med 1 januari 1996.

?Ett förvånande beslut?. Det är reaktionen hos MSD efter EG-domstolens utslag i konflikten mellan MSD och SmithKline Beecham å ena sidan och de parallellimporterande företagen Primecrown och Europharm å den andra.
? Domstolsutslaget innebär dåliga nyheter för patienter. Otroligt nog avvisade domstolen den etiska förpliktelsen att tillhandahålla läkemedel för patienter, för vilka övervägandena handlar om liv eller död, och inte om legala abstraktioner, säger Per Wold-Olsen, MSD, i en kommentar.
MSD och SmithKline Beecham har i Storbritannien anmält Primecrown respektive Europharm för patentintrång. De senare företagen har parallellimporterat Innovace (Renitec), Proscar, Timoptol och Augmentin till Storbritannien från Spanien och Portugal.
Londons High Court, där patentstriden handläggs, begärde ett förhandsavgörande från EG-domstolen. Detta meddelades den 5 december.

Får skylla sig själva
MSD:s förvåning kan ses mot bakgrund av ett uttalande från EG-domstolens talesman Fenelly i somras, som ingav industrin förhoppningar om ett annorlunda utslag. Denne ansåg då att ett domslut till stöd för parallellimport i en tidigare process varit felaktigt.
Men nu uttalar domstolen att företag får skylla sig själva om man lanserar läkemedel i länder med ofullständigt patentskydd: ?Om en patenthavare med full vetskap om rådande omständigheter beslutar att marknadsföra sin produkt också i en medlemsstat där denna inte är patenterbar, måste han acceptera konsekvenserna??, sägs det i ett pressmeddelande från domstolen.
Staffan Ternby, informationsdirektör på Astra, tycker det är absurt att Spanien och Portugal får delta på lika villkor på marknaden som övriga EU-länder. Bristerna i patentskyddet är uppenbar.
? I dag finns det 27 piratkopior av Losec i Spanien. Det pressar självfallet ner priset där. Men det är inte rimligt att detta förhållande ska få utnyttjas av parallellimportörer, säger han.
Men för Astra innebär parallellimporten ändå inte några större ekonomiska effekter. Några enstaka procent av försäljningen i Europa berörs av parallellimport.

Vill ha längre övergångsregler
Utslaget innebär ett memento för industrin, anser Håkan Mandahl, Läkemedelsindustriföreningen. Inför en utökning av EU österut blir det viktigt med längre övergångsregler, så att patentskyddet i de nya medlemsländerna hinner anpassas till västeuropeiskt snitt.
? Vi ville ha tio års övergångstid när Spanien och Portugal kom med i EU, men fick bara fem år, säger Håkan Mandahl.
Trots det, för den forskande industrin, negativa uttalandet från EG-domstolen ser han ljusa punkter i det.
? EG-domstolen pekar på skevheter i prisbilden, så man kan säga att den passat tillbaka en boll till kommissionen inför en kommande utvidgning, säger han.
Det finns tendenser till att prisskillnaderna inom EU minskar. Men hur priserna utvecklas framöver beror i hög grad på vad som händer med den monetära unionen och euron, den gemensamma valutan. En fungerande europeisk monetär union tar bort underlaget för parallellimport.
 
Två sorters Losec på apoteken

Kring årsskiftet finns parallellimporterat Losec ute på de svenska apoteken. Den bedömningen gör Freddie Norberg, VD för Cross Pharma, företaget som var först i landet att parallellimportera läkemedel. I september godkände Läkemedelsverket Cross Pharmas parallellimport av omeprazol (Losec) från Italien.
I första vändan godkändes enbart en förpackning om tio kapslar. Detta ledde till att Cross Pharmas produkt inte togs med i läkemedelssubventionen, eftersom den minsta mängd Losec-kapslar som skrivs ut i öppenvården är 14.
Senare har Cross Pharma ansökt för förpackningar om 30, 60 och 110 kapslar. Dessa godkändes 6 december och prisförhandlades 10 december.
Cross Pharmas priser är 490 kronor för 30 enterokapslar  (Hässle: 542 kr för 28 x 20 mg), 60 st kapslar 947:50 (Hässle: 1 051:50 för 56 kapslar) samt 1 710 kronor för 110 kapslar (Hässle: 1 931 kronor för 112 kapslar). Styrkan är genomgående 20 mg. Alla priser avser AUP, apotekens utpriser.
? Våra förpackningar är därmed cirka 10 procent billigare än Astra Hässles, säger Freddie Norberg.

På grund av att parterna bara hade december månad på sig att förhandla kommer verksamheten under 1997 att regleras av s k lokala bindande kontrakt mellan Apoteksbolaget och de flesta landsting. Det innebär att verksamheten pågår, i princip oförändrad, under 1997 då förhandlingarna om den fortsatta verksamheten ska upptas.
? Detta ger oss nästa år som respittid, säger Bo Holmberg, chef för sektor Farmaci/Marknad inom Apoteksbolaget. Under den tiden gäller det att vi tydliggör våra fördelar för alla landsting.

Upphandling nästa år
Men det finns redan idag åtminstone ett landsting som har skrivit ett eget avtal med Apoteksbolaget för 1997 och det är Stockholms läns landsting. Stockholms läns landsting som tidigare ganska kraftigt uttalat önskemål om att själva ta över och driva sjukhusapoteksverksamheten.
? Nja, vi har sagt att vi vill ha den möjligheten, säger Bengt Blomberg, utredare vid Stockholms läns landsting som har förhandlat med Apoteksbolaget. På det här viset blir det ett mycket tydligare kund-leverantörsförhållande än tidigare, och det tycker vi är bra. Det blev ju lite kort om tid att förhandla fram detta inför 1997, men nästa gång ska vi gå ut med en regelrätt upphandling så får vi se om vi får anbud från fler än Apoteksbolaget.
Att Stockholms läns landsting själva kommer att ta över sjukhusapoteken menar Bengt Blomberg dock inte är så troligt.
? Det hänger naturligtvis på hur samarbetet utvecklas, men det känns inte nu som om vi kommer att överväga det alternativet, säger han.
På Apoteksbolaget är man glada över stockholmslandstingets beslut.
? Vi ser det som en stor framgång att Stockholm valde att förlänga sitt kontrakt, säger Bo Holmberg. Det blir förhoppningsvis vägledande för andra. Göteborg och Skåne, som är de andra två områdena som är stora nog att kunna bygga upp en egen apoteksverksamhet, sneglar naturligtvis på Stockholm.
Samtidigt finns det andra landsting som själva gärna vill ta över sjukhusapoteken.
? Det finns fyra-fem landsting som uttalat att de vill pröva andra alternativ, sedan finns det ytterligare de som säger att de vill studera vad vi erbjuder närmare, säger Bo Holmberg. Något jag tycker att alla ska göra.

Vill inte ha basverksamheten
Gävleborgs läns landsting har tidigare varit intresserade av alternativa lösningar men den korta förhandlingstiden gör att de håller sig kvar vid Apoteksbolaget, åtminstone 1997 ut.
? Det blir inga stora skillnader, säger Göran Hultman, utredningschef på Gävleborgs läns landsting. Det avtal som vi sluter nu kommer att påminna om det gamla. Men i framtiden kommer vi naturligtvis att föra ett resonemang kring hur vi vill ha det.
Göran Hultman menar att det finns ganska lite att vinna för landstingen att ta över basverksamheten på sjukhusapoteken. Apoteksbolaget bedriver redan den verksamheten effektivt. Däremot poängterar han att alla landsting i framtiden kommer att behöva egen farmacevtisk kompetens.
? Vi kommer att behöva apotekare och motsvarande för utbildning, kvalitetssäkring av förskrivningen, värdering av terapiområden och för att göra underlag till upphandling, säger han. Om fem år tror jag att landstingen har egen farmacevtisk kompetens som sköter detta, kanske i samarbete med Apoteksbolagets informationsapotekare. 

Svensken är i grunden sparsam. När det är sämre tider är man försiktig. Man vill dessutom gärna klara sig själv. Många planerar sin ekonomi. Sista dagarna på året är det rush på bankerna. Det gäller att planera så att skatten blir så liten som möjligt. Allt eftersom lagar och bestämmelser ändras, ändrar man taktik. För vissa kan det gälla tecknande av pensionsförsäkringar, för att kunna utnyttja avdrag, för andra köp av otc aktier, för att minska förmögenhetsskatten. Företeelserna är helt accepterade och har alltid tillhört spelet i det svenska folkhemmet.
Sista dagarna i år är det rush inte bara på bankerna utan också mellandagsrea på apoteket. Den 27 november beslutade riksdagen att läkemedelsförmånen skall förändras. Samhället måste spara. Högkostnadsskyddet för läkemedel höjs från årsskiftet. Folkhemsidealet bleknar. Vi skall ta ett större ansvar för oss själva, vilket i sig kan vara riktigt. Man tar sitt ansvar och naturligtvis hamstras läkemedel av aldrig skådat slag. 1997 års beräknade besparing suddas till stora delar ut. Trots varningar från professionen (det är faktiskt inte första gången detta händer) förfaller beslutsfattare och politiker yrvakna och undrar ? ?hur kunde det bli på dette viset?? Med förvirrade beslutsfattare har apotekspersonalen i en mellanställning svårt att ge klara besked.
Socialministern i TV intervju menar att man får nog räkna med hamstring när så komplicerade förändringar skall genomföras. Men man räknar ju med att också läkarna skall ta sitt ansvar. Ur ett patientperspektiv så tar läkarna sitt ansvar! I enlighet med sin etiska codex skall pofessionen värna om i första hand patienten. Det är ju inte förbjudet att se till att så många som möjligt av ens patienter kan få ut ett ettårsrecept och därmed uppnå full bonuspoäng före årsskiftet. Den som gjort utlägg för 1 800 kronor (läkare + läkemedel) den sista december får ju frikort som gäller ett år framöver. Under förutsättning att förskrivningen står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet får det nog anses som ett både lagligt, etiskt och rationellt handlande. Professionens omsorg om patienten kan knappast förväntas inskränka sig till att förskriva t ex endast parallellimporterad Losec. Myntets baksida är att den procentuella andel av läkemedlen som ej kommer till användning och patienten till godo sannolikt också ökar. Dessutom kommer staten sannolikt att göra en ränteförlust på den nu tidigarelagda läkemedelskostnaden på mellan 50 och 100 miljoner kronor.
Frågan om Apoteksbolaget struktur är ännu inte löst utan står inför en ny utredning. En läkemedelshamstring på mellan en och två miljarder kronor, får som konsekvens att Apoteksbolagets vinst för 1996 ökar över förväntan. Senfärdigheten och allt utredande får nu den oönskade effekten, att om Apoteksbolaget lyfter en större vinst för 1996, så tillförs även Apoteksbolagets pensionsstiftelse ytterligare oväntade medel.
Fr o m årsskiftet införs också ett nytt system för avbetalning av läkemedel. Apoteksbolaget, som under de senare åren ägnat sig åt ett antal affärsideer, har nu ålagts ytterligare en, att fungera som läkemedelsförsäkrings-kreditinstitut. Mot en premie om 108 kr per månad har du full täckning för dina läkemedelskostnader. En ny folkhemsidé, värd att pröva. Framtiden får utvisa om något försäkringsbolag är intresserat av att ta upp konkurrensen.
Regeringen vidtar faktiskt åtgärder. I mars 1997 skall Socialstyrelsen redovisa resultaten av en kartläggning som jämför receptexpeditionerna under september 1995 ? januari 1996 med september 1996 ? januari 1997 ??!!?? Vill man komma rätt i mål bör man nog ha en karta att orientera efter då loppet går istället för att ägna sig åt retrospektiva betraktelser. 

Hösten 1997 uppmärksammades den så kallade SYST-EUR-studien. Den avbröts i förtid efter att aktivt behandlade patienter i avsevärt lägre omfattning drabbades av stroke jämfört med dem som fick placebo (se till exempel Läkemedelsvärlden nr 10-1997, sidan 6). Det i huvudsak använda läkemedlet i studien var kalciumantagonisten nitrendipin.
Materialet i studien har nu analyserats med avseende på demens. Sedan tidigare vet man att systolisk hypertoni ökar risken för demens hos äldre.
I analysen ingick 2 418 patienter över 60 år, varav 1 180 randomiserades till placebo och 1 238 till aktiv behandling, som i första hand bestod av nitrendipin (i andra hand enalapril och i tredje hand hydroklorotiazid). Inga visade tecken på demens, det systoliska blodtrycket var 160?219 mm Hg och det diastoliska under 95 mm Hg.
I placebogruppen inträffade 21 fall (varav 15 Alzheimer) av demens och i den aktivt behandlade 11 fall (varav 8 Alzheimer). Omräknat per 1000 patientår inträffade 7,7 demensfall respektive 3,8 ? en halvering av risken.
Författarna konstaterar att incidensen av demens var låg, något som kan bero på att det skedde en selektiv rekrytering av relativt friska individer till studien. I den populationsbaserade studien EURODEM var incidensen 10 demensfall per 1000 patientår. De antar att det vore troligt att skillnaden mellan placebo och aktiv behandling blivit större om studien hade pågått hela den ursprungligen planerade tiden.
Författarna för fram hypotesen att nitrendipin har en trolig verkan på centrala nervsystemet eftersom substansen passerar blod-hjärnbarriären och minskar omsättningen av signalsubstanser, av vilka låga nivåer är förknippade med demens. I försök på råtthjärna har det konstaterats att nitrendipin binder till områden i hjärnan som påverkas av Alzheimers sjukdom. 
The Lancet 1998;352:1347-51

Att statiner har en god effekt på sjuklighet och dödlighet är numera oomtvistat. Men frågan är om dessa läkemedels kolesterolsänkande egenskaper är hela svaret på varför statinerna är effektiva.
Statiner inhiberar 3-hydroxy-3-metylglutaryl-coenzym A (HMG-CoA)-reduktas och därmed blockeras ett steg i kolesterolsyntesen. När statiner är närvarande minskar produktionen av lipoprotein i levern vilket i kombination med ökat uttryck av receptorer för LDL-kolesterol resulterar i en minskning av kolesterolhalten i plasma.
En intressant iakttagelse i statinstudier är att den positiva effekten uppstår tidigare än om effekten enbart beror på att aterosklerotiska plack tillbakabildas. Tillbakabildning av plack syns först efter fyra års behandling med statiner.
Ihopslagna data från fyra pravastatinstudier tyder dessutom på att reduktionen i hjärtkärlkomplikationer mer tydligt är kopplad till intaget av pravastatin, än till en reduktion av mängden LDL-kolesterol i plasman.
När blodkärlens endotel inte fungerar som avsett kan det både bero på men även orsaka, ateroskleros. Avvikande funktion kan återställas med statiner.
Tillväxten hos aterosklerotiska plack är förknippad bland annat med att LDL-kolesterol, monocyter och T-celler och glatt muskulatur infiltrerar intiman. Makrofager konsumerar LDL och bildar skumceller. Plötsliga skador kan uppstå när fettrika plack rupturerar. Statiner eller annan blodfettssänkande terapi kan öka stabiliteten i de aterosklerotiska placken.
Kolesterol är en central beståndsdel för bildandet av cellmembran och cellers tillväxt och nybildning. Utöver att blockera kolesterolsyntesen blockerar statiner även andra metaboliter i mevalonsyrans omsättning, som behövs för cellernas tillväxt.
Glatta muskelcellers invandring in och utbredning i intiman kan spela en viktig roll när en artärskada inträffar, inklusive restenos efter ballongvidgning. Simvastatin, fluvastatin och lovastatin i terapeutiska koncentrationer har i provrör inhiberat tillväxt av glatt muskulatur och hindrat förtjockning av intiman i djurförsök.
Dock är det fortfarande oklart vilken klinisk relevans detta fynd i labmiljö har. Studier där statiner gavs efter ballongvidgning var en besvikelse; de hindrade inte uppkomsten av nya stenoser. n

Drugs 1998;56 (4):517?22

Fram till 1960-talet hade barn som drabbades av tumörsjukdomar mycket dålig prognos. Sedan skedde, framför allt under 1970-talet, en dramatisk förbättring av överlevnadschanserna. Men under 1990-talet har kurvorna planat ut. För många tumörtyper ligger långtidsöverlevnaden idag på 50?70 procent.
De förbättrade kunskaperna om och framväxten av nya cytostatika står bakom den större delen av framgångarna inom barnonkologi. Förbättringarna när det gäller hjärntumörer får dock i huvudsak tillskrivas kirurgiska metoder.
För att få ännu högre andel överlevare krävs kanske nya metoder i framtiden.
? Vi har möjligen nått taket när det gäller cytostatika. Kanske behövs exempelvis tumörvacciner för att nå högre, säger Jonas Abrahamsson, verksam som barnonkolog vid Östra sjukhuset i Göteborg, som numera är en del av Sahlgrenska universitetssjukhuset.

Protokoll baserade på erfarenhet
Utveckling av en behandlingsmetod med cytostatika är mödosam och tidskrävande.
? Om det finns en ny substans kan vi inte vägra att ge den till alla barn som är aktuella. Etiska skäl omöjliggör randomiserade studier, säger Jonas Abrahamsson.
Istället ger man den nya substansen som tillägg till den tidigare bästa metoden. Efterhand utvärderas utfallet av den nya kombinationen i förhållande till den gamla.
Det finns uppemot ett hundra olika typer av leukemier hos barn. Och varje variant kanske kräver individuell behandling. Antalet patienter med en viss variant kan vara litet vilket innebär att det kan ta flera år innan man har ett tillräckligt underlag för att utvärdera ett behandlingsprotokoll.
? Internationellt samarbete är ett sätt att korta tiden, säger Jonas Abrahamsson.

Tillägg till kirurgi
Så kallade adjuvant terapi har blivit allt vanligare. Det innebär till exempel att cytostatika ges efter kirurgi där man tagit bort huvudtumören. Men eftersom denna redan kan ha avknoppat mikrometastaser som inte kan upptäckas med kända metoder kan man förbättra överlevnaden med adjuvant terapi.
På senare år har man även börjat använda så kallad neoadjuvant terapi. Det innebär att patienter med solida tumörer får genomgå en cytostatikakur före det kirurgiska ingreppet. På så sätt kan man dels krympa huvudtumören för att underlätta operationen och dels tidigt börja bekämpa eventuella mikrometastaser.

Adekvat smärtlindring är inte bara en humanitär åtgärd utan har en mycket stark medicinsk indikation. Det är fortfarande dåligt känt, inte minst när det gäller barn. Inom smärtfoskningen vet man att smärtstimuli är skadligt eftersom det aktiverar smärtsinnet så att det blir mer och mer känsligt.
Cancer och smärta innehåller ett stort antal komponenter. Mycket kan vinnas genom en noggrann smärtanalys. Barn kan redan från 6 års ålder ganska klart tala om varifrån smärtan kommer. Det finns sedan länge som rutin i landet att använda olika analysinstrument med skattningsskalor.
Skattning av smärta hos barn måste bli rutin vid varje kontakt med sjukvården, menar docent Staffan Arnér, smärtspecialist vid Karolinska sjukhuset.
– Smärtskattning är inte lätt och rymmer många fallgropar, huvudsaken är att man försöker bygga in det i sina rutiner, säger han.

Nalle kan inte ersätta smärtlindring
En viktig del i hur smärtan upplevs är individens tolerans mot smärtsignalen.
? Toleransökande åtgärder kan inte ersätta behovet av smärtlindring, säger Staffan Arnér.
Man har gjort en intervjuundersökning på 100 barn som nyligen genomgått smärtsamma procedurer på sjukhus. Barnen fick välja mellan olika åtgärder som hjälp mot smärtan; mamma och pappa, nalle, smärtlindrande mediciner osv. En majoritet av barnen valde smärtlindrande läkemedel.

Analysera smärtan
Det är viktigt att analysera smärtan eftersom all smärta inte kommer från själva cancertumören. Barnen genomgår många smärtsamma behandlingar och undersökningar och därför är det viktigt att komma ihåg att smärtsinnet redan är mer känsligt.
? Varje procedur som skapar en smärtsam upplevelse är därför av ondo, säger Staffan Arnér.
Differentieringen bör relatera till smärtans ursprung i termer av nociceptiva eller neurogena mekanismer. Den neurogena smärtan är relativt okänslig för morfingruppens läkemedel och där måste rutindiagnostiken skärpas.

Behandla offensivt
WHO har gjort en pedagogisk analgetikastege och man kommer ganska långt med NSAID och lätta analgetika, menar Staffan Arnér. I upptrappningen bör man behålla basterapin och man skall inte vänta för länge med att gå över till opioider eftersom man vet smärta föder smärta.
? Det steget tar man som regel för långsamt, säger han. Man vet att variationen i behov är stor.  Där finns inte några max-doser eller gränser utan det är barnet själv som talar om när smärtan försvinner.
En gammal fördom är att morfineffekten potentieras av neuroleptika, men det finns inget vetenskapligt bevis för det. Neuroleptika skall ges på rätt indikation om barnet har ångest.
? Det är viktigt att förstå att även barnet behöver vara mentalt kapabel att kunna bemästra sin situation och den möjligheten förstör man genom att ge en massa dämpande medel, säger Staffan Arnér.
Slow releasepreparat med opioider har förbättrat barnens situation men dess plats är övervärderad när det gäller genombrottssmärtor, menar Staffan Arnér. En professionell upptrappning av smärtbehandlingen bör även innefatta moderna tekniker som spinal terapi och att utnyttja pumpteknik. Det ger större möjligheter för barnet att vistas hemma.
Vi i vuxenvärlden har ofta så stor respekt för läkaren att man visar ett modigt ansikte. Det gäller också många barn.
? De inser ganska snart att de har en allvarlig sjukdom, säger Staffan Arnér. Barnet uppvisar också en fasad som det gäller att tränga bakom.

Hjärnans receptorer befinner sig i en dynamisk utveckling från foster till vuxen individ. Att behandla barn med psykofarmaka kan bara ske efter en noggrann medicinsk och psykiatrisk bedömning.
Depressioner kan förekomma redan hos riktigt små barn och orsakas då i regel av faktorer i omgivningen. Från förskoleåldern kan en ärftlig disposition bidra till sjukdomsutvecklingen. En allvarlig riskfaktor är framför allt en långvarig stess.
Psykofarmakabehandling blir aktuell först i åldern strax före puberteten och det är ytterst sällsynt att yngre barn behandlas.
Utgångspunkten för behandling är att det ska finnas så svåra symtom på depression att barnet inte reagerar på något positivt i omgivningen, menar Anne-Liis von Knorring, professor vid barn- och ungdomspsykiatri i Uppsala.
? Barnen kan ha sömnstörningar, aptitstörningar eller en svår irritation vilket är ett vanligt symtom hos ungdomar med depression, säger hon. Det sista som brukar försvinna är lusten att vara med kompisar, drar tonåringar sig undan så är det ett mycket allvarligt symtom.
Studier med de äldre tricykliska antidepressiva läkemedlen har visat mycket måttliga effekter vilket till viss del kan bero på att man behandlat med för låg dos. Nästan alla barn i studierna blev lika bra av placebobehandling.
? Barn tror på vuxna. Säger doktorn att man blir bättre så tror man på det, säger Anne-Liis von Knorring.
Det finns information från några placebokontrollerade studier med SSRI på barn och ungdomar. Där ligger effekten mellan 65 och 88 procent för de olika SSRI preparaten. Skillnaden mellan placebogruppen och den aktiva gruppen kommer först efter den 5:e veckan då placebo effekten  avstannar.
? Nästan alla som är kvar i studier har effekt av behandlingen, säger Anne-Liis von Knorring. De som hoppade av i den aktiva gruppen gjorde det både på grund av utebliven effekt och av biverkningar. Den vanligaste biverkan av SSRI hos undomar  är att de får ett okontrollerat beteende. Annars är biverkningarna de samma som hos vuxna.

För och emot
Hur påverkar behandlingen utvecklingen hos en växande individ? Anne-Liis von Knorring menar att en viss påverkan förekommer, men att sjukdomstillståndet som sådant också påverkar utvecklingen av hjärnan.
? Detta måste vägas mot de risker man har av behandling och vid svåra tillstånd har man inte så mycket val, säger hon. Man vet att dödsfall hos unga individer sker främst vid bilolycker och självmord. Depressionen har också påverkan på utbildning, yrke och förmåga att klara sig själv.

På grund av etiska svårigheter att genomföra kliniska studier på nyfödda och för tidigt födda barn finns det idag väldigt lite kunskap om hur dessa mycket unga individer omsätter läkemedel. Men trots detta använder man i klinisk praxis många läkemedel i behandlingen av nyfödda. Tio procent av alla nyfödda behandlas på sjukhus så att de måste skiljas från föräldrarna och cirka en procent behandlas i intensivvården.
? Det finns ett otroligt stort behov av att dokumentera läkemedel i nyföddhetsperioden, säger Uwe Evald, överläkare vid Akademiska Barnsjukhuset i Uppsala. Och det är en enormt stor skillnad mellan barnen i den här perioden. Mina patienter kan vara allt ifrån neonataler som väger 300 gram till fullstora barn på sex kilo.

Behandlas helt oprövat
Nyfödda barn skiljer sig också mycket mer ifrån lite äldre barn än vad äldre barn skiljer sig ifrån vuxna. Detta gör det mycket svårt att förutse hur de kommer att reagera på ett nytt läkemedel som bara är testat på vuxna.
De nyfödda barnen består till 90 procent av vatten jämfört med 60 procent för de större barnen, de nyfödda har enbart en en-procentig fettdepå istället för 15 procent som de äldre barnen har och deras hjärna kan väga allt ifrån 90 till 600 gram.
Enligt Uwe Evald sker ungefär 80 procent av all läkemedelsbehandling på denna grupp barn utan att det finns kontrollerade studier som stödjer användandet. Och detta menar han är ett minst lika stort etiskt problem som att inkludera nyfödda barn i studier.
? Det finns en mycket hög tröskel för att göra kliniska studier på små barn, men det finns ingen tröskel alls för att pröva läkemedel i klinisk praxis på samma barn, säger han. På det viset utsätter man dessa mycket små och sårbara varelser för helt oprövade läkemedelsbehandlingar.
Detta innebär inte bara att det enskilda barnet många gånger blir en ofrivillig försökskanin på ett helt okontrollerat sätt, det innebär också att den här gruppen mycket små patienter inte kan ges den bästa tänkbara läkemedelsbehandlingen eftersom man helt enkelt inte har kunskapen.
? De nyfödda barnen undanhålls moderna och effektiva läkemedel eftersom de många gånger exkluderas ur kliniska prövningar, säger Uwe Evald.

Info ur klinisk vardag
Vägen ur denna problematiska situation är, enligt Uwe Evald, att släppa på de strikta reglerna för kliniska prövningar och försöka få ut så mycket och så bra information som möjligt ur den kliniska vardagen. Uwe Evald önskar att alla barnläkare har en vetenskaplig attityd när de använder nya läkemedel på små barn. Han vill att man inför en rapporteringsskyldighet för de läkare som i klinisk praxis provar nya läkemedel på barn och att de etiska kommittéerna får en insyn i vardagsbehandlingarna på nyföddhetsavdelningarna. 

Läkemedelsbehandling av barn med cystisk fibros fungerar bra även när den utförs i hemmet, det menar överläkare Lena Hjelte vid CF-kliniken på Huddinge sjukhus. Efter över 2 000 kurer och över 22 000 behandlingsdagar utan att någon fått några allvarliga reaktioner eller biverkningar kan det betraktas som ett säkert och kostnadseffektivt alternativ till sjukhusbehandling.
? Hade vi inte kunnat behandla dessa patienter i hemmet med hjälp av infusionspumpar och liknande hade de tvingats vara inlagda på sjukhus tio dagar per månad eller mer, säger Lena Hjelte. 

I en pilotstudie bestående av djupintervjuer med 20 apotekskunder i Storbritannien och 14 apotekskunder i Sverige har A-C Pälvärinne hittat en tendens till att man ser receptfria läkemedel som vilka konsumentvaror som helst. Personerna i undersökningen ansåg inte heller att det var någon skillnad på annonsering av receptfria läkemedel och andra konsumentvaror.
Både i Storbritannien och i Sveriga var man i huvudsak positiva till en ökad tillgänglighet av receptfria läkemedel i samhället. Men A-C Pälvärinne ifrågastätter hur önskvärd en ökad tillgänglighet och en ökad egenvård är om läkemedlen uppfattas som dagligvaror.

Cirka två procent av alla skolbarn i lågstadiet lider av störd uppmärsamhet och hyperaktivt beteende som brukar betecknas med ADHD (attention deficit and hyperactivity disorder).
Alla barn har behov av att kunna fokusera sin uppmärsamhet på uppgifter som ska genomföras. Barn med ADHD blir lätt distrahetade och kan inte utan stora svårigeter genomföra inlärning.
I första hand prövas alltid att försöka träna barnen att genomföra uppgifter med olika stödåtgärder. Ibland är störningarna så svåra att det inte räcker och där har behandling med centralsimulantia prövats.
Många studier har kunnat visa att barn med ADHD blir förbättrade av behandling med amfetamin och metylfenidat.
I en svensk placebokontrollerad studie med amfetamin fick alla barn aktiv behandling under de tre första månaderna. Därefter fick hälften gå över till placebobehandling och hälften fick stå kvar på aktiv behandling. Föräldrarna skattade att barnen fick minskade problem med uppmärksamhet och inlärningsproblem när alla fick den aktiva behandlingen. Efter tre månader och upp till ett år ligger effekten kvar på samma nivå i den aktiva gruppen, medan de som får placebo blir försämrade. Det var också betydligt fler – nästan samtliga – i placebogruppen som avbröt behandlingen
? Behandlingen ger effekter på många delar av barnets beteende både hemma och i skolan, säger Anne-Liis von Knorring, professor vid barn- och ungdomspsykiatri i Uppsala. Barnen som fick amfetamin förbättrade sina resultat i begåvningstest, vilket visar vilka svårigheter barnen har i skolarbetet.Vissa andra symtom förbättrades också, barnen sov exempelvis bättre. Det har naturligtvis en påverkan på den långsiktiga prognosen för barnens situation. 
Man vet inte idag hur länge man ska behandla ADHD. De biverkningar som förekommer är främst aptitnedsättning vilket visas genom att vikten går ner.