Årlig arkivering 2002

På senare år har man allt mer uppmärksammat att kvinnor är dåligt representerade i forskningsstudier och kardiologin är ett av de sämsta områdena. Missuppfattningen att östrogen är farligt vid kvinnlig hjärtinfarkt härstammar från en stor studie vid National Institute of Health i början av 70-talet där man gav höga doser östrogen till män med hjärtinfarkt. Det resulterade i att patienterna blev sämre, fick proppar och mer hjärtinfarkt och hjärtsvikt. Då drog man slutsatsen att östrogen är kontraindicerat vid hjärtinfarkt ? för alla.
? Man extrapolerade från den manliga patientpopulationen till den kvinnliga, säger Karin Schenck-Gustafsson. Men det har ju visat sig att östrogen har mycket positiva hjärteffekter på kvinnor så det var helt fel slutsats. Det är ett markant exempel på att det kan gå snett.
På senare år har man börjat bli mer medveten om vikten av att ha med kvinnor i studierna, framför allt i studier där man provar läkemedel mot högt blodtryck och höga blodfetter.
? Däremot är det fortfarande för få kvinnor med i stora studier av hjärtsvikt och angina pectoris, säger Karin Schenck-Gustafsson.

Rekommendationer
I USA kom för något år sedan rekommendationer från Food and Drug Administration och National Institute of Health om att inkludera tillräckligt antal kvinnor i studierna för att kunna dra slutsatser om behandling av den kvinnliga gruppen. Om rekommendationerna följs av industrin är ännu oklart. Karin Schenck-Gustafsson tycker att det vore bra om det kom ett liknande dokument från motsvarande europeiska organisationer.
Flera stora studier där enbart friska kvinnor ingår har startats i USA, till exempel Womens Health Initiative där 160 000 kvinnor skall ingå och följas i 20 år, samt ett par stora östrogenstudier i USA och Europa.

Biologiska skillnader
Forskning har visat att det inte bara är på det psykosociala området som det finns viktiga skillnader mellan kvinnor och män när det gäller hjärt-kärlsjukdomar. Det finns också flera rent biologiska skillnader som beror på hormonella olikheter och på att vi är olika byggda. Kvinnors kranskärl till exempel, är smalare än mäns. Hjärtat reagerar olika hos män och kvinnor om man har högt blodtryck eller klafförträngning. Vänsterkammarhypertrofi ser annorlunda ut, det dröjer längre innan det utvecklas en förtjockning i hjärtmuskeln hos kvinnor.

Lipidbehandling
Karin Schenck-Gustafsson tycker att det värsta exemplet inom kardiologin är alla lipidsänkarstudier där man i stort sett bara har undersökt män.
Nyligen presenterades en stor skotsk primärpreventiv studie med pravastatin där återigen bara män har undersökts.
? Där går läkemedelsföretaget ut och annonserar att det lönar sig att sänka kolesterolet på friska individer, och individer är då män och inga kvinnor, säger Karin Schenck-Gustafsson. Det är inte alls säkert att behandlingen skall vara densamma för män och kvinnor när det gäller lipider.
Östrogen som skydd mot höga blodfetter försvinner vid klimakteriet. Då går det farliga LDL kolesterolet upp, och ligger till och med högre än männens. Den äldre kvinnan har alltså mycket sämre blodfetter än den yngre. Man vet att om man sätter till östrogen postmenopausalt blir det bättre.
? Det har också funnits en uppfattning att kvinnor tål höga blodfetter, säger Karin Schenck-Gustafsson. Det gäller dock inte kvinnor som haft en hjärtinfarkt eller en kranskärlsoperation där det farliga LDL-kolesterolet är lika farligt som för män för utveckling av hjärtinfarkt. Där är det viktigt att behandla.

Effekt inte visad
Hittills finns det bara två stora sekundärpreventiva lipidsänkarstudier. Den ena är den skandinaviska 4S-studien med totalt 4 000 patienter varav cirka 700 kvinnor. Där kunde man se effekt till exempel på insjuknande i hjärtinfarkt och antalet operationer och ballongvidningar även för kvinnor. Dock räckte inte kvinnomaterialet för att få effekt på mortalitet, vilket man fick i den manliga patientgruppen. Den andra studien är den amerikanska pravastatin-studien som visar god effekt även på kvinnliga patienter.
? Det borde naturligtvis vara hälften kvinnor och hälften män i studierna, säger Karin Schenck-Gustafsson. Det är alldeles för tidigt att gå ut och säga, speciellt till friska kvinnor, att man skall behandla höga blodfetter, om man inte har någon annan riskfaktor. Det finns ännu inga studier som visar det.

Stockholmskvinnor studeras
Karin Schenck-Gustafsson är kardiologisk projektledare för den pågående Kvinnor Och Kranskärls-studien (KOK) i Stockholm där 300 kvinnor med kranskärlssjukdom matchas mot 300 friska kontroller, alla under 65 år. I studien har de kranskärlssjuka kvinnorna högre nivåer av totalkolesterol, LDL-kolesterol samt triglycerider jämfört med de friska. HDL-kolesterolet ligger något lägre.
Man har bland annat också tittat på lipoprotein (a), ett blodfett som delvis är ärftligt betingat. Det har visat sig vara en stor riskfaktor för hjärtkärlsjukdom hos kvinnor och den enda behandling som man hittills känner till är östrogen.
Äldre epidemiologiska studier visar att triglycerider, framförallt hos äldre kvinnor, är en starkare riskfaktor än för män. Triglycerider är i stor utsträckning kopplade till livsstil, man får höga triglycerider om man är tjock, stressar, röker, motionerar för lite osv. Karin Schenck-Gustafsson tror fortfarande att det är kolesterolet som är viktigast och att det är den äldre kvinnan som det är farligt för.

Skillnad vid hjärtinfarkt
Att forskningen kring hjärtsjukdomar har koncentrerats på män beror på att hjärtinfarkt är sju gånger vanligare hos män i femtioårsåldern. Men högre upp i åldrarna är det lika vanligt och i dag är hjärtinfarkt den största dödsorsaken för kvinnor över 55 år.
? Symtomen vid kvinnlig hjärtinfarkt stämmer inte med männens och EKG-förändringarna är inte så uttalade, säger Karin Schenck-Gustafsson. Det kan vara en anledning till att kvinnor får mindre proppupplösande medel än män. I och med att kvinnor dröjer med att söka vård kan det ibland också vara för sent att få proppupplösande medel.
I flera studier har framgått att kvinnor med akut hjärtinfarkt får morfin, nitroglycerin och betablockad i lägre doser och vid färre tillfällen än männen vilket naturligtvis också har betydelse för prognosen samt livskvaliteten.
Kvinnor har också fler tysta infarkter som kanske kan upptäcks i andra sammanhang.  Det finns mycket biologiskt som talar för att kvinnor skall ha östrogen och man inväntar nu stora studier för att eventuellt rekommendera allmän förebyggande hjärtkärlbehandling.
? Men man skall inte göra som förr och sätta ut östrogen om kvinnan får hjärtinfarkt, säger Karin Schenck-Gustafsson.
Mönstret vid insjuknandet i hjärtinfarkt har generellt sett förändrats på senare år.
? Våra hjärtintensivavdelningar består numera inte av stora hjärtinfarkter som tidigare, utan i stället instabil angina och små infarkter. Det kan hänga samman med att man äter acetylsalicylsyra i förebyggande syfte, säger Karin Schenck-Gustafsson. 
I några av de stora studierna som gjorts under de senaste 10-15 åren har antalet kvinnliga patienter varit tillräckligt för att säga att kvinnor har likvärdig effekt av läkemedlet. Det har främst gällt betablockerare, acetylsalicylsyra och trombolysbehandling. Några studier har visat att kvinnor kanske har bättre effekt av ACE-hämmare samtidigt som det finns rapporterat att kvinnor får ett något annorlunda biverkningsmönster, till exempel mer hosta.

Högt blodtryck ska behandlas
Den gamla STOP-studien undersökte främst diuretika och betablockerare och visade att kvinnor till och med har bättre effekt av blodtryckssänkning när det gäller risken att drabbas av hjärnblödning eller hjärtinfarkt än män har.
Det har tidigare funnits en fördom att äldre kvinnor med hypertoni inte skall behandlas, men det är nu klart visat att det lönar sig att behandla högt blodtryck även på gamla kvinnor.
Kvinnor får mycket mer diuretika än män. 
? Det beror nog på att man tror att kvinnorna är mer svullna och att de också ofta klagar över det, säger Karin Schenck-Gustafsson. De är ju också billigare.
Man vet också att östrogen i sig sänker renin-halterna. Hur mycket östrogen som finns i kroppen hos kvinnor kan därför ha betydelse för hur de svarar på blodtrycksbehandlingen.
? Teoretiskt kan det vara skillnad på före och efter klimakteriet, säger Karin Schenck-Gustafsson. Det visar att hormoner kan ha betydelse även för läkemedelsbehandling vid högt blodtryck. Det här är helt färska fynd och vad det betyder kliniskt vet vi ännu inte.

Rökning en ökande riskfaktor
? Jag tror att hjärtinfarkter kommer att öka hos kvinnor beroende på rökning, säger Karin Schenck-Gustafsson. Det har redan slagit igenom vid lungcancer som nu är lika vanligt hos kvinnor som hos män.
Många riskfaktorer är kopplade till det metabola syndromet; man är lite tjock, har lite gubbmage, lite typ II diabetes, lite rubbning i blodfetterna och lite högt blodtryck. Det är mycket vanligt att kvinnor med hjärtinfarkt har det här metabola syndromet. Det kommer efter klimakteriet och de kvinnliga formerna med smal midja och breda höfter utplanas.

Kvinnor får skuldkänslor
I KOK-studien visar det sig att den kranskärlssjuka gruppen av kvinnor har högre andel depression, tecken på utbrändhet, sämre förmåga att ta itu med problem och livskriser, sämre livskvalitet och dålig framtidstro.
? Sedan ställer de upp sämre på rehabilitering än män, säger Karin Schenk-Gustafsson. Därför har vi på Saltsjöbadens sjukhus startat rehabilitering särskilt för kvinnor som har haft hjärtinfarkt.
Typ A-beteende och brist på socialt nätverk tycks inte vara en så uttalad riskfaktor som i motsvarande manliga grupper.
? Kvinnor betraktar ofta hjärtinfarkten som deras eget fel, för att de röker för mycket eller väger för mycket. De har skuldkänslor medan männen tycker att det är jobbets fel.
Hjärtat har symbolmässigt i det undermedvetna en annan symbolisk innebörd för kvinnor ? något som också kan ha betydelse tror Karin Schenck-Gustafsson. 
 

Från och med 1 januari i år har landstingen rätt till överläggningar med Riksförsäkringsverket (RFV) innan RFV fattar beslut om prisnivån för läkemedel som ingår i högkostnadsskyddet. Landstingen har samfällt lämnat över ansvaret för dessa överläggningar till Landstingsförbundet som i sin tur har anlitat en konsult för uppgiften ? Apoteksbolaget. Apoteksbolaget har utsett Bo Gunnarsson på sektor Farmaci/Marknad att sköta konsulttjänsterna på halvtid. Det innebär att halva dagen kommer Bo Gunnarsson att sitta på Apoteksbolaget och granska prisutvecklingen i Sverige och andra halvan sitter han med Landstingsförbundet och bestämmer samma prisutveckling.
Det här gillas inte av Riksförsäkringsverket som anser att Apoteksbolaget befinner sig i en jäv-situation och har därför anmält saken till Konkurrensverket.
? Apoteksbolaget har ett ekonomiskt intresse i prisnivån eftersom deras marginal är beroende av priset, säger Staffan Sjölin, chefsapotekare på RFV. Dessutom tillverkar Apoteksbolaget egna läkemedel vilket gör att de konkurrerar med läkemedelsindustrin och får på detta sätt ett fördelaktigare konkurrensläge.

Väcker förvåning
På Landstingsförbundet reagerar man dock med en viss förvåning över RFV:s anmälan.
? Vi kan inte se att det föreligger något jäv. Bo Gunnarsson ska biträda vårt folk med att ta fram statistik och ge oss en utblick internationellt. Detta är ett nytt område för oss och vi behövde skicklig hjälp, säger Eva Sveman, juridiskt ansvarig i Landstingsförbundets läkemedelsprojekt. Man måste komma ihåg att Bo Gunnarsson bara ska hjälpa oss som en konsult, det är fortfarande vi på Landstingsförbundet som bestämmer, vi har inte på något sätt avstått från vår beslutanderätt.
I konsultavtalet mellan Landstingsförbundet och Apoteksbolaget står det uttryckligen under en punkt att; ?konsulten får under uppdragstiden inte utöva sådan verksamhet som kan rubba förtroendet i något som gäller det avtalade uppdraget?. Och det kravet menar man på Landstingsförbundet är uppfyllt med Apoteksbolaget som konsult.
? Ja, vi kan inte se att det är något konstigt med detta, säger Marianne Boivie som är huvudansvarig för Landstingsförbundets läkemedelsprojekt. När Riksförsäkringsverket fick uppdraget att prisförhandla 1993 stod det till och med i förarbetena till lagen att de skulle samverka med Apoteksbolaget. Så kopplingen är ju vare sig ny eller främmande.
När det gäller läkemedelsfrågan så påpekar Marianne Boivie att Apoteksbolaget bara tillverkar sådana läkemedel som industrin inte vill tillverka själva, så någon konkurrenssituation har hon svårt att se.

Konkurrensverket får lösa tvisten
På Apoteksbolaget är man inte speciellt villig att kommentera ärendet över huvud taget eftersom man befinner sig i konsultställning och hänvisar därför tillbaka till sin uppdragsgivare, Landstingsförbundet. Man undslipper sig dock att ?det är befängt att tro att vi som statligt ägda skulle ha något intresse av att höja statens kostnader för läkemedlen?.
Uppenbart är att åsikterna går isär när det gäller lämpligheten av att Apoteksbolaget sitter med och hjälper Landstingsförbundet i prisöverläggningar. Nu blir det Konkurrensverkets huvudvärk att bena ut frågan om Apoteksbolaget kan hjälpa Landstingsförbundet i överläggningarna om läkemedelspriserna eller inte.

I Sverige, på Kuba och i några fler länder är apoteken statligt ägda. Det har för Sveriges del fungerat bra de senaste 25 åren. Frågan är om det håller 25 år till. Många tvivlar. Det är därför staten utreder saken än en gång.
På Island har nyligen en reform genomförts, som innebär att den som vill investera i apoteksverksamhet, kan äga eller deläga apotek. Apoteken måste däremot förestås av en apotekare, som en garanti för kvaliteten på verksamheten. I Norge har nyligen en statlig utredningsmajoritet föreslagit en förändring i samma riktning.
I Sverige föreslår nu professor Arne Melander (DN 97-02-01) att apoteken skall ägas av landstingen och Apoteksbolagets VD Arne Björnberg hävdar (Apostrofen 1-2 1997) att läkemedelsnotan blir dyrare i system med konkurrens. Skälet, i det förra fallet skulle vara att läkare och apotekare då bättre kan samarbeta och samordna läkemedelsinformationen och att landstingen därigenom får hjälp att handla upp läkemedel. Ett annat skäl tycker Melander utgörs av det faktum att landstingen nyligen fått ett ökat inflytande över läkemedelskostnaderna. Skälet i det senare fallet är, säger Björnberg, att läkemedelsförbrukningen skulle öka och därmed samhällets kostnader. Var finns grunden till detta påstående? Läkemedelsförmånen är knuten till läkemedelsförsäljningen mot recept och denna volym styrs av förskrivarna. Volymen har ? bra eller dåligt ? ökat med 41% mellan 1982 och 1996.
Invändningarna mot att inordna apoteksverksamheten under ett landstingsmonopol är många. Landstingsverksamheten har (liksom viss annan offentlig verksamhet) från att varit medborgaranpassad allt mer gått mot att bli ?politikeranpassad? (speciellt under det senaste decenniet). Vårdpersonalen mår dåligt. Vissa landsting bryter mot hälso- och sjukvårdslagen. Därför är marknadsvärdet i varumärket Landstinget för närvarande i sjunkande. Lejonparten av Apoteksbolagets omsättning av läkemedel sker i öppen vård, långt ifrån landstingens kundkunnande. En växande andel av läkemedlen förbrukas också inom den kommunala äldreomsorgen.
Historiskt har ett visst motsatsförhållande rått mellan läkare och apotekare. De senare har haft en kontrollfunktion när det gäller läkemedel på recept (samtidigt som provinsialläkarna tidigare inspekterade apoteken). Apoteken spelar en alltmer betydelsefull roll för att upptäcka fel och brister i läkarnas förskrivning. Det ligger ett värde i denna delning av makten över läkemedlen, som på intet sätt försvårar samarbetet och gemensam policy på läkemedelsområdet. Det finns naturligtvis ett stort värde i att farmacevter nära samverkar med läkare och andra professioner inom hälso- och sjukvården. Denna samverkan kan och måste bli mycket bättre, där målet bör vara tillskapandet av s k ?health care team?. Men på vems villkor skall dessa tillskapas?
Apoteksverksamheten har under olika tider haft olika huvudfrågor att lösa: rikstäckande tillgång till läkemedel, förbättring av produkternas kvalitet, tillverkning av billiga basläkemedel, ökad service och rationellare läkemedelsanvändning. Just nu förefaller det som om Apoteksbolagets ägare endast ser till intäkter och kostnader, medan fotfolkets ambitioner att uppnå kundtillfredställelse får stå tillbaka.
Inför en framtid med allt snabbare förändringstakt gäller det att anpassa sig till såväl ny teknik och internationalisering som till ökade kvalitetskrav och nya kundbehov, om man vill överleva. Det blir angeläget med apoteksägare som är beslutskompetenta och har ? och är villiga att satsa ? kapital nog att ta tillvara nya möjligheter. Eftersom Sverige nu är medlem i EU behövs en apoteksstruktur, som kan hävda sig i ett Europa vars målsättning är fri rörlighet av kapital, tjänster, varor och arbetskraft. En sådan struktur innebär en apoteksverksamhet i konkurrens, som ges förutsättningar att vid sidan av kärnverksamheten leverera nya idag rudimentära eller okända tjänster åt medborgarna. Svensk läkemedelsindustri föddes en gång ur apoteksväsendet.
Apoteksbolaget skall naturligtvis finnas kvar. Landstingen kan väl få starta apotek, men öppna upp för konkurrensen. Släpp loss entreprenörerna inom farmacin. Detta kan på sikt ge mycket större samhälleliga vinster än viss samordning av det befintliga läkemedelssystemet.

I de flesta europeiska länder är tamsulosin godkänt för behandling av symtomatisk godartat förstorad prostata, benign prostatahyperplasi eller BPH. Men Sverige tillhör de få europeiska länder som inte har medlet ännu.
? Vi räknar med att det kan ta ytterligare ett tag tills vi får ut tamsulosin på marknaden, säger Michael Oddson, VD för Yamanouchi Pharma, som står bakom medlet.
Det finns i dag fyra godkända alfablockerare mot BPH i Sverige: prazosin, alfuzosin, terazosin och doxazosin. Men det mest använda läkemedlet mot förstorad prostata är finasterid.
? Tamsulosin är åtminstone teoretiskt intressant, eftersom bieffekterna på blodtryck och trötthet kan vara mindre än för andra alfablockerare. Men det återstår att påvisa om det finns kliniska skillnader vid de doser som kommer att användas, säger Leif Rentzhog, chefsöverläkare i urologi vid Länssjukhuset Sundsvall/Härnösand.
Tamsulosin verkar, liksom andra alfablockerare, avslappande på den glatta muskulaturen i prostata, vilket leder till bättre urinflöde. En teoretisk skillnad jämfört med andra alfablockerare är att de kardiovaskulära biverkningarna är färre.

Mer selektivt på receptornivå
Lindrigare kardiovaskulära biverkningar skulle bero på att tamsulosin är mer selektivt för en särskild receptor, alfa1A, än för alfa1B (jämfört med andra alfablockerare som bara är alfa1-selektiva). Den förra receptorn medierar sammandragning hos glatt muskulatur i prostata, den senare tros vara inblandad i sådan muskulatur i blodkärl.
Detta kan vara en förklaring till att yrsel är en vanlig biverkning hos alfareceptorblockerare. I en jämförelse med alfuzosin hade tamsulosin avsevärt lägre blodtryckssänkning (Drugs 1996 dec;52 (6):883-98).
Under de senaste åren har flera läkemedel mot förstorad prostata godkänts i Sverige. Kostnader för läkemedel mot BPH var 1995 cirka 60 miljoner kronor. Användningen ökar starkt, enligt en sammanställning i Läkartidningen (1996;93: 4549-55).
Mest använt är finasterid (Proscar). Det hämmar enzymet 5-alfa-reduktas vilket medför att omvandlingen av testosteron till dihydrotestosteron motverkas. Effekten blir att den förstorade prostatans volym minskar. Därmed minskar avflödeshindret och patientens urinering underlättas.
I Sverige är enbart finasterid godkänt för långtidsbehandling. Alfablockerarna får enbart användas temporärt, till exempel i avvaktan på operation, eller av patienter där en operation är olämplig.

Enbart korttidsbehandling
? Det är sannolikt att vi i Sverige utnyttjar alfablockerare för lite mot måttliga prostatabesvär. Användningen är avsevärt högre i andra länder. Vi borde kunna använda medlen även vid långtidsbehandling, säger Leif Rentzhog.
I både Danmark och Finland har tamsulosin funnits i cirka ett år. Där säljs medlet under namnet Omnic. I Japan är produktnamnet Harnal.
? I Finland, där tamsulosin i stort sett är ensam alfablockerare mot BPH, har vi tagit drygt 20 procent av marknaden. I Danmark, där det finns flera andra alfablockerare, är vi på väg att etablera oss inom BPH-området, säger Michael Oddson.

 Research Laboratories i England.

Zyprexa (olanzapin) är ett nytt medel mot schizofreni som registrerades i oktober 1996. Olanzapin har effekter på receptorsubtyper för bland annat dopamin, serotonin och acetylkolin.
Utvecklingen av framgångsrika atypiska neuroleptika som klozapin har bidragit till en förändrad inställning till dopamin som den enda transmittorsubstans av betydelse för schizofreni. Klozapin, som utvecklades redan under 1960-talet, har fördelen att praktiskt taget sakna extrapyramidala biverkningar och att vara verksamt för många patienter som är resistenta mot konventionella neuroleptika. Det har emellertid nackdelen att i relativt hög frekvens framkalla en allvarlig minskning av antalet vita blodkroppar som gör att man måste kontrollera blodbilden regelbundet.
? Det gör att man med intresse ser fram mot utvecklingen av nya antipsykotika som saknar denna biverkningsprofil, säger professor Göran Sedvall vid Karolinska sjukhusets psykiatriska klinik. Ett frågetecken med Zyprexa är om den antipsykotiska effekten räcker till. Vissa patienter svarar inte på behandlingen. 
Ytterligare studier
Professor Frits-Axel Wiesel, vid institutionen för psykiatri vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, tycker att Zyprexa är ett intressant tillskott i behandlingen av schizofreni men att mer studier behövs.
? Preparatet är framtaget i en forskningsstrategi där det ska likna klozapin ur receptorfarmakologisk synpunkt. Huruvida den är effektivare än klozapin får framtiden utvisa, säger han.
Det man har visat hittills är att det är bättre än placebo och att det i vissa avseenden verkar vara bättre än vanligt haloperidol. Det är också visat för andra preparat som till exempel risperidon som kom för två år sedan.
? Båda preparaten vill man se i jämförelse med klozapin, säger Frits-Axel Wiesel.
? Frågan är om man gör en rättvisande jämförelse med konventionella neuroleptika, säger han. Det förefaller från dessa studier att man har goda hållpunkter för att det är en låg frekvens av extrapyramidala biverkningar. Men hur det ställer sig i jämförelse med klassiska neuroleptika i låg dos är inte studerat.
Det behövs även grundläggande kliniska studier på långtidssjuka och på de som svarar dåligt på traditionell behandling, menar Fris-Axel Wiesel.

Bättre livskvalitet
Schizofreni ger upphov till olika typer av symtom: Positiva symtom karaktäriseras av hallucinationer, tankestörningar och vanföreställningar. Negativa symtom kännetecknas av låg motivation, obeslutsamhet, självförsjunkenhet, svårigheter att tänka klart och hantera känslor. De negativa symtomen motverkar patienternas möjligheter att fungera socialt och leva ett normalt liv. Zyprexa har till skillnad från äldre läkemedel även effekt på de negativa symtomen. Därför skulle behandlingen, trots att Zyprexa är dyrare än äldre medel, vara kostnadseffektiv genom att minska sjukvårdskostnaderna.

Kliniska studier
De kliniska studier som är gjorda omfattar mer än 3 000 patienter och har visat att Zyprexa är lika eller mer effektivt än haloperidol när det gäller lindring av positiva och negativa symtom vid schizofreni. Det var också överlägset haloperidol i att minska depressiva symtom hos patienter med schizofreni. En ny studie på 300 patienter visar att Zyprexa är effektivare och ger färre återfall än Risperdal.
Endast dåsighet och viktökning har rapporterats som vanliga biverkningar och drabbar cirka 10 procent av patienterna.
Zyprexa har utvecklats vid Lilly Research Laboratories i England.

Den nya lagen om läkemedelsförsörjning trädde i kraft den
1 januari. Från och med 1998 ska landstingen ta över kostnadsansvaret för läkemedel och för det krävs ett personbaserat register. Men redan nu måste personnummer registreras i apotekens datorer eftersom sammanställningarna ska användas som underlag i förhandlingarna om hur mycket pengar som ska föras över från staten till de olika landstingen.
Socialstyrelsen skall nu ta fram koder för diagnos, förskrivare och arbetsplats och bygga upp läkemedelsregistret och förskrivarregistret.

I startgroparna
 På apoteken har man i alla år registrerat personnummer utom de fyra sista siffrorna. Man ligger nu i startgroparna för att samla in uppgifter för personregistret.
? Vi kan inte börja samla in och leverera våra data förrän koderna är klara, säger Thony H Björk på Apoteksbolaget.
Han menar att det är för tidigt att kunna avläsa kundernas reaktioner på det nya registret. Mycket av frågan gäller vad registret skall användas till och därför är det viktigt med information till allmänheten. Personnumret finns ju på patientbrickan och är därför ofta redan registrerat på receptblanketten.

Hoppas på streckkoder
David Andersson är ansvarig för det nya receptregistret på Apoteksbolaget. I uppbyggnaden av registren samarbetar man med Socialstyrelsen när det gäller att ta fram koder för förskrivare och diagnos samt med Läkemedelsverket när det gäller receptblanketten.
? Alla måste samarbeta för att det skall fungera, säger David Andersson. Han vill inte säga något exakt datum när det nya registret kan vara klart.
? Vi arbetar för att så snart som möjligt få det att fungera. Vi skall också ta fram högkostnadskort för att patienten lättare skall hålla reda på sina läkemedelsinköp. Det är vår ambition att det skall vara klart till hösten.
Det blir flera nya koder som skall matas in och det kommer naturligtvis att bli mer arbete på apoteken. Det är inte klart ännu vilka koder som kommer att kunna vara i form av streckkoder.
? Det är en fördel inte bara arbetsmässigt utan också ur säkerhetsaspekt eftersom varje transaktion är en risk, säger David Andersson.
Alla uppgifter i receptregistret och högkostnadsregistret kommer att föras in i ett och samma register.

Receptblanketten byter färg
Den nya receptblanketten skall skickas ut på remiss i februari ? mars. När receptblanketten gick ut på remiss i höstas visade det sig att det blev så mycket ändringar att den måste skickas ut på ytterligare en remissomgång berättar Ture Sjöblom på Läkemedelsverket.
? När den nu går ut tar vi även med de ändringar den nya lagen medför. Den nya blanketten kommer sedan att bli klar någon gång under sommaren, säger han.
Fram till årsskiftet kommer den gamla blanketten att gälla och man kan där skriva in alla nya uppgifter som krävs.
? Vi har diskuterat att ändra färg på den nya blanketten för att kunna skilja dem åt men vi har inte beslutat något än, säger Ture Sjöblom.
Det blir inte så stora förändringar i den nya blanketten, en del uppgifter tas bort och andra plockas in.

Förskrivarkod
På Socialstyrelsen är Cecilia Claesson projektledare för genomförandet av läkemedelsreformen. Hon berättar att man i så stor utsträckning som möjligt försöker använda koder som redan finns.
När det gäller förskrivarkoden kommer man att använda den kod som läkarna får när de blir legitimerade. I det registret har alla ett löpnummer och om man får en ny specialitet eller utökar sin specialitet så ändras inte löpnumret utan man för bara in den nya specialiteten. Koden finns tillsammans med information om personnummer, bostadsadress m m. Den består av sex enheter.
? Där finns även hemadress och vi kommer att skicka ut information till läkarna någon gång i mars ? april, säger Cecilia Claesson.
Förskrivare som inte har svensk legitimation, till exempel AT-läkare, nordiska läkare och veterinärer kommer att använda en gemensam kod som är unik för den specifika gruppen. Alla AT-läkare kommer därför att använda samma kod. Enhetschefen kommer då att få respektive grupps sammanlagda förskrivning redovisad.

Arbetsplatskod
Arbetsplatskoden kommer att vara unik för varje arbetsplats. Det skall först anges med länets två siffror. I landstingen har man koder för alla tjänsteställen men de ser olika ut i olika delar av landet.
? Det kommer så småningom att bli enhetligt men vi kan inte kräva det idag, säger Cecilia Claesson.
Arbetsplatskoden skall användas för att kunna återföra information om förskrivningarna till enhetschefer om den egna enhetens förskrivningar och till läkemedelskommittéer och till landsting om olika enheters förskrivningsmönster. Koden skall noteras eller finnas tryckt på varje receptblankett.

Kod för förskrivningsorsak
Koden för förskrivningsorsak ska användas i kvalitetsuppföljningen av läkemedelsförskrivningen. Koden får inte användas som sökterm i Apoteksbolagets register.
Koden ska användas vid varje förskrivning i anslutning till det förskrivna läkemedlet. Om inte koden skulle finnas med är det dock inget hinder för expediering, men uppgifterna kan i så fall inte användas för uppföljning.
Koden som är 4-ställig utgörs av den kod för diagnos i öppenvård (ICD-10 för primärvården) som tagits fram inom EpC.
Om man inte vill använda den specifika diagnoskoden eller är osäker på diagnosen kan man använda en kod på högre nivå.

Samtycket
För att uppgifterna i Receptregistret skall kunna föras över till Socialstyrelsens register krävs patientens samtycke. Om patienten gett sitt samtycke eller inte antecknas på receptet av förskrivaren. Det skall alltså läkaren fråga patienten om i samband med att receptet skrivs. Samtycket skall bara gälla det aktuella receptet. Patienten kommer att kunna ändra sig och till exempel medge att uppgifter bara får föras över första gången ett recept hämtas ut men inte senare eller att det bara får gälla ett av läkemedlen på receptet.
? Vi kommer att ta fram en folder till allmänheten som ska finnas tillgänglig på alla mottagningar inom vården och på alla apotek, säger Cecilia Claesson.
Socialstyrelsen kommer sedan att följa utvecklingen om läkemedelsexpeditioner som saknar samtycke ? till exempel om det är vanligare för vissa läkemedelsgrupper eller inom vissa landsting.
På receptblanketten kommer det att finnas två rutor, en för ja och en för nej, berättar Ture Sjöblom.
? Då kan det inte bli några oklarheter om läkaren eventuellt har glömt att fråga. Men även om båda rutorna är tomma behöver inte apotekspersonalen fråga patienten. Däremot kan uppgiften ändras på patientens initiativ.

Många nya möjligheter
Cecilia Claesson tycker att läkemedelsregistret ger många nya möjligheter att kunna följa hur läkemedelsanvändningen ser ut samt att följa upp biverkningar på längre sikt.
Registret skall till exempel användas för att följa upp hur läkemedelsanvändningen utvecklas när man gör förändringar inom läkemedelsförmånen och om det medför skillnader för vissa grupper av patienter eller mellan män och kvinnor.
Man skall också följa användningen av vissa läkemedelsgrupper som antibiotikaanvändningen bland barn, hjärt- och kärlmedel, psykofarmaka och magsårsmedel.
Man skall etablera ett system för ?tidig varning?. Det innebär att man bevakar stora förändringar framför allt kraftig nedgång eller uppgång av specifika läkemedelsgrupper.
Man skall också belysa kvalitén i läkemedelanvändningen genom att till exempel relatera läkemedelsutköpen under en viss tid till olika kriterier som samtidig användning av fler läkemedel av samma slag, samtidig användning av fler än två psykofarmaka, underanvändning/överanvändning eller frekventa byten av läkemedel.
Man kommer också att göra årsvisa uppföljningar i förskrivarpopulationen och studera compliance.
Tillsammans med Läkemedelsverket skall man följa upp läkemedelskommittéernas arbete med att säkra kvalitén på läkemedelsförskrivningarna.

Återkoppling av förskrivningsdata
Registret skall också göra det möjligt för varje förskrivare att kunna få data om sin egen förskrivning när det gäller läkemedel och förskrivningsorsak. Även verksamhetschefer skall kunna se den enskildes förskrivning och dessutom verksamhetens totala förskrivningar av läkemedel och förskrivningsorsaker.
Läkemedelskommittéer och landsting skall kunna få förskrivningarna inom det egna området redovisade på aggregerad nivå (läkemedel x orsak x kollektiv av förskrivare).
En grundprincip skall vara att alla uppgifter som kan hänföras till enskild person skall bevaras kortast möjliga tid i registret.

För tio år sedan var Anders Grahnén och hans tre kompanjoner pionjärer när de startade Sveriges första kontraktsforskningsföretag PMC i Uppsala. De hakade då på en trend från USA där läkemedelsföretagen hade börjat anlita konsultföretag för delar av sin prekliniska och kliniska forskning.
Då, för tio år sedan, trodde de fyra pionjärerna att företaget om det gick riktigt bra skulle ha 20?30 anställda 1996/97. Idag är de närmare 100.
? De senaste fem åren har tillväxten varit exceptionell, säger Anders Grahnén, tidigare forskningschef i PMC, numera i Quintiles AB efter uppköpet 1996 av amerikanska Quintiles. Idag finns det cirka 1 000 kontraktsforskarföretag i världen och de står sammantaget för 15?20 procent av all preklinisk och klinisk forskning. En marknad värd cirka 30 miljarder.
Om fem år räknar Anders Grahnén med att kontraktsforskningen står för minst 30 procent av all preklinisk och klinisk forskning.

Tidigare brandkårsutryckning
Men det har även skett stora förändringar i sättet på vilket läkemedelsindustrierna utnyttjar kontraktsforskarna under de senaste fem åren.
? Då fick vi mest göra brandkårsutryckningar och rädda projekt när företagen plötsligt insåg att de inte hade tillräckligt med personal för att klara av dem. Idag används vi kontraktsforskare på ett mycket mer strukturerat sätt. Idag planerar läkemedelsföretagen redan vid projektplaneringen med att anlita kontraktsforskare i framtagandet av ett nytt läkemedel, säger Anders Grahnén.
Idag blir kontraktsforskarna också en del i läkemedelsföretagets projektgrupp och arbetar tillsammans med dem för att nå det gemensamma resultatet medan man för fem-tio år sedan bedrev sin verksamhet helt utanför läkemedelsföretagets väggar.

Ökad flexibilitet
Det är idag främst två orsaker som gör det attraktivt för läkemedelsindustrierna att använda kontraktsforskare, enligt Anders Grahnén. För det första kan industrierna öka och minska sina personalresurser som de vill utan att behöva ta hänsyn till anställningstrygghet och arbetsmarknadslagar.
? Företagen vill hålla sig med en begränsad mängd anställda samtidigt som framtagningen av läkemedel innebär en hel del fluktuationer i personalbehovet. Skulle läkemedelsföretagen ha personal anställd för att klara av sina toppar så skulle man inte kunna sysselsätta personalen 100 procent av tiden. Istället använder man sig av kontraktsforskare under en begränsad tid och sedan, när projektet är klart, sparkar man ut dessa, säger han.
Den andra anledningen till att använda sig av kontraktsforskare är att läkemedelsföretagen vinner tid, menar Anders Grahnén.
? Det är mycket lättare att piska på en utomstående än att jaga på personalen inom det egna företaget. När vi går in i ett projekt skriver vi ganska tuffa kontrakt med klart utsatta avslutsdatum. Klarar vi inte tiden är det oftast förenat med s k bestraffningar i kontraktet. Men samtidigt innebär det ju att företagen kan planera sina projekt lättare, säger han.

Kunskapsflykt en nackdel
Det verkar med andra ord vara ett ganska otacksamt arbete att vara kontraktsforskare ? man ska ta hand om läkemedelsföretagets problem och får istället själv alla problem med tidspress och anställningstrygghet på halsen.
? Ja, det är en tuff värld, men det gäller ju att inte vid kontraktsförhandlingarna ta kontrakt som är omöjliga att klara av. Där måste man verkligen leva i verkligheten och inte acceptera villkor som man inte är säker på att man klarar. På grund av den hårdnande konkurrensen krävs det idag en hel del is i magen och erfarenhet för att klara sig, säger Anders Grahnén.
Det finns naturligtvis också nackdelar för ett läkemedelsföretag att anlita externa krafter för ett så känsligt arbete som den prekliniska och kliniska forskningen. Kliniska och teknologiska kunskaper försvinner utanför företagets väggar och det finns ju alltid en risk att nästa kund för kontraktsforskarföretaget är värsta konkurrenten. Nu skriver man ofta in en klausul i kontraktet om att informationen inte får användas hur som helst. Men oavsett detta innebär anlitandet av konsulter att en hel del kunskaper inte stannar kvar i läkemedelsföretaget.

Virtuella företag
framtidens modell
Anders Grahnén är dock övertygad om att kontraktsforskning trots detta är framtidens melodi och att det kommer leda till att läkemedelsföretagen på sikt kommer att minska sin personalstyrka.
En intressant trend som kommer ifrån USA och som redan börjat få lite fotfäste i Sverige är de s k virtuella läkemedelsföretagen. Det är företag med en bärande idé men bara ett fåtal personer anställda som driver hela sin verksamhet på kontrakt.
? På biotekniksidan finns det flera intressanta virtuella företag i USA med nästan inga anställda alls, säger Anders Grahnén. I Sverige finns det redan idag två-tre företag som arbetar på detta sätt.
Anders Grahnén är övertygad om att även de stora läkemedelsföretagen måste se över sin personalstrategi i framtiden och att de sannolikt kommer att behöva bryta ned verksamheten i mindre enheter. Då skulle idén med det virtuella företaget kunna bli en modell även för dem för att minska de administrativa kostnaderna för den stora mängden personal de har idag.
? Det kommer fortfarande naturligtvis behövas stora pengar för att utveckla läkemedel, så läkemedelsföretagen måste även i framtiden vara stora ur ett ekonomiskt perspektiv. Men jag kan tänka mig att framtidens läkemedelsindustri består av ett paraplyföretag som förser sina olika dotterföretag med pengar.

Brist på kompetens
För kontraktsforskarföretagen har situationen hittills istället varit den omvända. De har växt kontinuerligt under den senaste tioårsperioden. Så mycket att man nu nått ett slags tak. Idén var ju från början det lilla, flexibla konsultföretaget som skulle kunna avlasta de stora läkemedelsföretagen så att inte de behövde anställa så många personer.
Kontraktsforskarföretagen blev dock tvungna att växa och bli multinationella i takt med att de kliniska studierna blev det. För att kunna vara med och göra de stora kliniska prövningarna måste man ha personal i många länder.
Idag är därför vissa kontraktsforskarföretag lika stora som en del av de stora läkemedelsföretagen och då har frågan väckts om vad det är för vits med att ha konsultföretag som är lika stora som sina kunder. De har nästan blivit som läkemedelsföretag, men utan egna läkemedel.
? För att möta den delvis berättigade kritiken om för stora kontraktsforskarföretag kommer Quintiles därför nu att bryta upp företaget i mindre divisioner, säger Anders Grahnén.
Allt för att kunna expandera ytterligare, för Anders Grahnén är övertygad om att expansionen kommer att fortsätta. Men en fortsatt expansion leder naturligtvis till sina problem.
? Vårt största problem idag är bristen på kompetens, säger han.
Och här finns helt klart en ny arbetsmarknad för farmacevter, menar Anders Grahnén.
? Att vara farmacevt och projektledare är en mycket lyckad kombination, enligt vår erfarenhet, säger han.

Englet Agenturen Sundia HB i Huskvarna sålde tidigare melatonin. Företaget anser att medlet är ett kosttillskott och ett bra alternativ till sömnmedel. Kroppens egna produktion avtar med åldern och därför kan ett tillskott motverka insomningsbesvär hos äldre.
Förra våren, den 29 mars 1996, förbjöd Läkemedelsverket försäljning av melatonin vid ett vite på 200 000 kronor. Englet Agenturen överklagade beslutet. I sin dom den 18 december 1996 uttalade länsrätten i Uppsala att försäljningsförbudet står fast.
Åke Enghardt, som driver Englet tillsammans med hustrun, beklagar domstolens beslut.
? Det är synd att tillgängligheten försvåras. Många människor har glädje av melatonin. Även många läkare har en positiv attityd till medlet, säger Åke Enghardt.

Olika klassning
Internationellt finns olika inställning till melatonin. Amerikanska FDA klassar medlet som kosttillskott, men samtliga EU-länder och flera andra europeiska länder betraktar melatonin som ett läkemedel.
Verksjurist Christer Backman på Läkemedelsverket tycker det är bra att man nu har en dom på att man gjort rätt. I flera andra länder pågår det rättsliga processer kring melatonin.
? Men den här domen är en av de första i Europa, säger Christer Backman.
Sedan melatonin klassificerades som läkemedel i september 1995 har Läkemedelsverket ingripit flera gånger mot företag som sålt melatonin.
? Hälsokostbranschen accepterade ganska snabbt att de inte längre fick sälja melatonin. Värre var det med postorderföretag och liknande, säger Christer Backman.
? Men de flesta, 90-95 procent, upphör med försäljningen när vi haft kontakt med dem. Men i några fall har vi tvingats förbudsförelägga förenat med vite.
Han säger att det finns ytterligare några fall av otillåten försäljning av melatonin där verket avvaktat vidare handläggning i avvaktan på domen.
 
En kvarts miljon kapslar på ett år

Melatonin är som kroppseget hormon inte möjligt att patentera. Därför kommer knappast något läkemedelsföretag att ta fram ett ?riktigt? melatoninläkemedel. Melatonin finns inte tillgängligt som godkänt läkemedel.
Däremot kan läkare förskriva medlet ex tempore. Och detta har skett i ökad omfattning sedan hormonet klassades som läkemedel i september 1995. I den månaden förskrevs 1 600 kapslar.
Redan i december samma år hade antalet tiodubblats. I februari 1996 förskrevs 23 100 och i maj nåddes toppnoteringen 29 500 kapslar. Allt enligt uppgifter från Apoteksbolaget.
Läkemedelsverket reagerade på den kraftiga ökningen och i Information från Läkemedelsverket nummer 2-96 skrev verket att läkare bör avstå från förskrivning utom vid vissa former av sömnstörningar. Det gäller till exempel patienter utan ljusperception som kan behöva ett tillskott av melatonin för att upprätthålla en normal dygnsrytm.
Frågan är i vilken grad Sveriges läkare hörsammat verkets rekommendation. I juli 1996 sjönk förskrivningen till 18 800 kapslar, men efter sommaren steg den igen, till 27 800 i oktober och 29 900 i december. Under perioden oktober 1995 till oktober 1996 tillverkades drygt 200 000 kapslar.
Vid förskrivning ex tempore kan läkaren anpassa dosen efter patientens behov. Mängden melatonin per kapsel har varierat kraftigt; mellan 0,1 mg och 100 mg. Den vanligaste styrkan är dock 3 mg.

Ansökt om rikslicens
Apoteksbolaget, som ex tempore-tillverkar melatonin i sina fyra produktionsenheter i landet, har ansökt om rikslicens.
En ansökan om rikslicens från Apoteksbolagetligger för bedömning på Läkemedelssverket. Läkemedelsverket vill begränsa användningen av melatonin till en bråkdel av dagens. Se till exempel artikeln i Information från Läkemedelsverket 2-96.
Den enda indikation som verket godkänner är där tillförsel av melatonin kan skapa en naturlig dygnsrytm hos vissa blinda och utvecklingsstörda.
?Problemet? är då att om ett läkemedel har en godkänd indikation kan läkare förskriva medlet även för andra ändamål. Förskrivningen kan därmed anta större proportioner än vad Läkemedelsverket önskar.

Den 8 november 1996 godkändes produkten Divigel av Läkemedelsverket i Sverige. Divigel är en gel som innehåller östradiol och som ska användas för att behandla östrogenbristsymtom efter menopaus.
Divigel godkändes först i Danmark och när sedan tillverkaren, Orion Pharma, ville ha Divigel godkänd i Sverige ansökte företaget om att få produkten godkänd enligt s k ömsesidigt godkännande. Resultatet av detta är att Divigel nu inte blev godkänt som osteoporosprofylax trots att produkten ger sådana halter östrogen att det kan användas som sådant. Hade Divigel sökt om nationellt godkännande enbart i Sverige skulle läkemedlet även ha fått indikationen osteoporosprofylax. Detta är en inkonsekvens som Läkemedelsverket inte tycker om, men som de inte kan göra någonting åt.
? Nej, är produkten godkänd i ett annat EU-land så är vi tvungna att acceptera produktresumén även om den strider emot våra terapitraditioner, säger Thomas Lönngren på Läkemedelsverket.

Leder till disharmoni
För att underlätta den fria rörligheten av läkemedel inom unionen säger EU-reglerna att man vid ett ömsesidigt godkännande av en produkt inte får förändra någonting i godkännandetexten från det första EU-landet. Detta innebär t ex att svenska Läkemedelsverket måste godkänna de indikationer, kontraindikationer, biverkningar, observandum, klassning kring graviditet & amning, interaktioner och särskilda varningar som är satta i det första EU-landet oavsett om det är konsekvent med vad som gäller för produkter med samma (eller liknande) substanser i Sverige eller inte.
? Vi, LINFO och andra har bedrivit ett mångårigt arbete för att harmonisera FASS-texterna så att de ska vara konsekventa för likartade produkter, säger Thomas Lönngren. Nu kan det då komma t ex ett generiskt läkemedel med en annan indikation eller till och med annan dosering än originalpreparatet vilket naturligtvis leder till inkonsekvenser i produktresuméerna och FASS-texterna.
?Detta system leder till disharmonisering av produktinformationen på den nationella marknaden liksom förvirring och missförstånd av det nya europeiska systemet både bland patienter och sjukvårdsanställda?, skriver Läkemedelsverket i sitt förslag till EU-kommissionen. ?Detta kan bli en orsak till att gå till skiljedom ? fara för patientsäkerheten ? för generiska preparat godkända genom ömsesidigt godkännande?, fortsätter man.

Strider mot EU-reglerna
Istället föreslår Läkemedelsverket att man skulle kunna tolka reglerna så att bara vissa farmacevtiska uppgifter i läkemedelsakten som t ex komposition, läkemedelsform, hållbarhet och bioekvivalensdata måste vara intakta och att andra uppgifter överlåts åt varje medlemsland att formulera.
Det är dock inte troligt att Läkemedelsverket får igenom sitt förslag. Det skulle nämligen innebära förändringar i EU:s lagstiftning och några sådana förändringar är inte aktuella, enligt Marie Donnelly som handlägger Läkemedelsverkets förslag vid EU-kommissionen i Bryssel.
? Svenska Läkemedelsverkets förslag har pekat på ett allvarligt problem och satt igång en diskussion om detta problem i alla medlemsländerna, men vi kommer inte att kunna följa Läkemedelsverkets förslag som det ligger eftersom det skulle gå emot lagstiftningen, säger hon.
Om skillnaderna i indikationer eller annat mellan nationella och ömsesidigt godkända läkemedel blir så stor att det innebär fara för patientsäkerheten finns det dock en möjlighet att begära skiljedom och få texten ändrad i ursprungslandet.
? Den lagstiftning vi har i EU värnar både om patientsäkerheten och om den fria rörligheten av läkemedel. Visst förstår jag att det skulle vara trevligt att ha likadana texter på likadana produkter, men så länge det inte innebär ett hot mot patientsäkerheten så får sådana aspekter inte hindra den fria rörligheten, säger Marie Donnelly.

Efter tio månader 1996 pekade statistiken över läkemedelsförsäljningen på en ökningstakt under 10 procent jämfört med 1995. Men så kom den, i och för sig förväntade, hamstringsvågen i slutet av 1996. Dess styrka var dock överraskande kraftig. Hamstring vid tidigare försämringar av läkemedelsförmånen har aldrig varit så omfattande som denna gång.
I november såldes läkemedel för 1 667 miljoner kronor; en ökning med 536 miljoner kronor, 47 procent, jämfört med november 1995. I december 1996 var försäljningen 1 970 miljoner kronor; en ökning med 785 miljoner kronor, 66 procent, jämfört med december 1995.
Den totala ökningen av försäljningsvärdet förra året var 2 388 miljoner kronor. Mer än hälften av denna skedde under de två sista månaderna.
Alla siffror i denna genomgång kommer från Läkemedelsstatistik AB, som ägs av läkemedelsföretagen. Försäljningsvärden uttrycks i AIP, apotekens inköpspriser.

Alla astmamedel hamstrades
Hamstringen av läkemedel som tidigare var fria är enklast att förstå. Astma och andra luftvägssjukdomar är utbredda. Alla grupper av läkemedel i denna kategori visade kraftiga ökningstal de sista månaderna förra året.
Av astmamedlen märks betastimulerande medel (till exempel Bricanyl och Serevent) och kortikosteroider (till exempel Pulmicort). I december ökade betastimulerarna med 165 procent och steroiderna med 262 procent. Allt jämfört med samma månad året innan.
Hela 80-90 procent av årets totala ökning av försäljningen för dessa läkemedel noterades under november och december. Även antikolinergika (Atrovent) drogs med. Uppgången var 196 procent i november och 243 procent i december.

Inte bara astmamedel
Men hamstringen drog med sig de flesta andra grupper av läkemedel också. Blodtrycksmedel, magsårsmedel, vitaminer, kolesterolsänkare, hormoner, cancerläkemedel, NSAID? i stort sett alla grupper av läkemedel ökade mer i slutet av året än under resten av året. Antibiotika tillhörde de få undantagen som visade en avvikande bild.
Det finns säkert flera förklaringar till styrkan på hamstringsvågen. Ett viktigt skäl är nog ändå den sena och otydliga informationen från myndigheterna, något som dessutom förstärktes av rapporteringen i massmedia.
Det rådde stor tveksamhet om det nya högkostnadsskyddet för läkemedel och hur mycket den enskilde patienten skulle betala för sina läkemedel. Många tog det säkra före det osäkra och såg till att förnya sina recept före årsskiftet.
En tydlig illustration till informationens bristande effektivitet är att även insulin hamstrades. Diabetes är den enda sjukdom där kostnadsfria läkemedel finns kvar efter årsskiftet. Sålunda fanns ingen som helst anledning för diabetiker att hamstra insulin.
Men så skedde i alla fall. Av hela ökningen under förra året inträffade nästan hälften, 45 procent, under november och december.

Apoteksrusch fortsatte i januari
Hamstringen präglade påtagligt arbetet på landets apotek under slutet av året. Men den påverkade arbetet även under inledningen av 1997.
För att undvika att de mest eftertraktade läkemedlen skulle ta slut infördes en frivillig ransonering på apoteken. Patienter fick köpa ut läkemedel före årsskiftet enligt det gamla förmånssystemet, men fick bara en del av ransonen i handen då. Resterande mängd läkemedel skulle sedan hämtas ut under januari.
? Det innebär att apoteken varit väl besökta även i januari, men sedan blir det lugnare, säger Thony Björk, informationschef på Apoteksbolaget.
Som en kompensation för den extra belastningen får alla apoteksanställda två dagars ledigt med lön under våren. Ledigheten ska tas ut senast i april. Chefer för små apotek, 1-2 anställda, och som inte kan ta ut ledigheten, får i stället en tiondels månadslön extra som kompensation.
Även på läkemedelsföretagen var det bråda dagar under hamstringen.
? Vi är inte förtjusta över den ökade försäljningen. Toppar medför störningar i produktionen och vi tvingades till exempel till treskift. Visst ökade försäljningen sista kvartalet, men den kommer att motsvaras av en sänkning första kvartalet 1997, säger Staffan Ternby, informationsdirektör på Astra.
Även de importerande företagen påverkades, dock inte i samma utsträckning som de med produktion i Sverige.
? Vi såg tidvis en brist på astmamedel. Personal som arbetar med leveranser och svarar på frågor om produkterna fick mer att göra. Vår fabrik för astmaprodukter i Frankrike fick sätta in extraskift på lördagar för att hinna med, säger Tomas Nilsson, informationschef på Glaxo Wellcome.
Han vidarebefordrar också en solskenshistoria i sammanhanget om en leverans som fastnade i den stora lastbilsblockaden. Lastbilschauffören lyckades övertyga alla om hur viktigt det var att astmamedlen kom fram till Sverige och kunde därmed ta sig förbi alla köer.

Bakgrunden är den att när den svenska apotekarutbildningen förlängdes från fyra till fem år 1992 erbjöds de som studerade den fyraåriga utbildningen att frivilligt förlänga sin utbildning med ett år ? för att bli en s k EU-apotekare. Detta skulle garantera dem en, i EU:s ögon, giltig examen för arbete som apotekare inom unionen.
Så blev det nu inte. Det som har ställt till problem för de drabbade EU-apotekarna är att de först tagit ut sin svenska apotekarexamen på 160 p och sedan, ett år senare, tagit ut sin EU-apotekarexamen på 200 p. Den brittiska apotekarorganisationen menar nu att det inte är tillåtet att bygga på sin fyraåriga utbildning med ett år till för att få den femårig utan apotekarutbildningen måste vara fem år från början för att vara godkänd.

Osäker utgång
Tolkningen av reglerna kring ömsesidigt erkännande av medlemsländernas apotekarexamina är en fråga som kommer att tas upp vid ett möte i Bryssel den 12:e februari där representanter från EU:s medlemsländer samt EU-kommissionen samlas. Då kommer sannolikt de svenska EU-apotekarnas situation att klargöras, men utgången av det mötet är ganska osäkert, menar Leif Gudmundsson, ansvarig för behörighets- och utbildningsfrågor vid Socialstyrelsen och en av de som håller i ärendet för svensk räkning.
? Både England och EU-kommissionen har tidigare uttryckt sin uppfattning att det inte är tillåtet att bygga på sin apotekarutbildning efter att man tagit ut sin examen. Vi kommer naturligtvis att argumentera för att detta är en femårig utbildning utan uppehåll och därför ingen påbyggnad, men det är inte säkert att vi får gehör för detta, säger han.
Totalt handlar det om cirka 30 apotekare som förlängt sina studier med ett år för att bli ?EU-anpassade? så det är ingen stor nationell katastrof även om Sverige inte får gehör för sin linje, men för de 30 som har tagit studielån och läst ett extra år är det naturligtvis inte speciellt roligt.
? Det känns naturligtvis inget vidare att ha läst ett helt år extra för en examen som nu verkar vara komplett värdelös, säger en av de tre EU-apotekarna till Läkemedelsvärlden.

Fick garantier innan
Vid farmacevtiska fakulteten i Uppsala menar man sig dock ha fått garantier för att EU-utbildningen skulle vara giltig inom EU.
? Vi fick klartecken från Bryssel att förlänga apotekarutbildningen till 200 poäng och det var aldrig tal om några sådana här turer då, säger Lennart Paalzow, dekanus vid farmacevtiska fakulteten i Uppsala.
Oavsett hur det går i Bryssel den 12:e finns det dock fortfarande en möjlighet för EU-apotekarna att få behörighet att arbeta inom EU, men det krävs då att de arbetar på apotek minst tre år i Sverige först. Alltså precis samma regler som gäller för dem som läst den fyraåriga utbildningen.

EU-kommissionen har precis startat en process för att få Sveriges regering att förändra lagstiftningen kring Läkemedelsverkets avgifter. Man menar att Läkemedelsverkets rätt att ta ut avgifter från företag som vill marknadsföra centralt godkända läkemedel i Sverige strider mot EU-lagstiftningen och måste tas bort. I ett brev till den svenska regeringen kräver kommissionen att Sverige anpassar den svenska läkemedelslagen till unionens.
Det var i augusti förra året som Stefano Micossi, högste chefen för EU-kommissionens tredje direktorat (industri-direktoratet), i ett brev kritiserade svenska Läkemedelsverket för att ta ut olagliga avgifter av läkemedelsföretag som fått sina produkter godkända av EU:s centrala läkemedelsverk EMEA (se SFT nr 11/96). Stefano Micossi hävdade att Läkemedelsverket genast måste upphöra med avgifterna och att verket dessutom måste betala tillbaka de hittills felaktigt uttagna avgifterna.
Kjell Strandberg, generaldirektör för Läkemedelsverket, menade i sitt svar att eftersom Läkemedelsverket är helt avgiftsfinansierat måste man ta ut avgifter för att finansiera verksamheter som t ex biverkningsrapportering även för de centralt godkända läkemedlen. Den rätten är inskriven i den svenska läkemedelslagen, framhöll Kjell Strandberg.

Drar Sverige inför EU-domstolen
Det är det som EU-kommissionen nu vill sätta stopp för.
? Kjell Strandberg rättfärdigar det svenska Läkemedelsverkets avgifter med att de står inskrivna i lagen. Vi menar att det är själva lagen som är felaktig, säger Philippe Brunet, som handlägger frågan om de svenska avgifterna vid EU-kommissionen i Bryssel.
? Vår ståndpunkt är att den svenska läkemedelslagen strider mot EU:s lagstiftning och att den svenska regeringen därför måste ändra lagen. Om den svenska regeringen inte går med på det kan vi dra Sverige inför Europadomstolen, säger han.
Det är en central punkt i EU-lagstiftningen att marknadsföringen av centralt godkända läkemedel ska ske på samma villkor i alla medlemsländer. Och inga andra länder tar ut några avgifter för de centralt godkända läkemedlen. Inte ens Storbritannien vars läkemedelsverk liksom det svenska är helt avgiftsfinansierat.

Måste lösas på unionsnivå
Philippe Brunet säger sig dock ha förståelse för att Läkemedelsverket måste finansiera biverkningsrapporteringen och andra verksamheter även för centralt godkända läkemedel, men menar att i så fall får det tas från de centrala avgifterna till EMEA.
? Det är ett problem på unionsnivå som därför måste lösas på unionsnivå, säger han. Det kan aldrig bli fråga om att lösa det med olika nationella avgifter såsom Sverige försöker.
De årsavgifter som Läkemedelsverket tar ut ligger idag på 63 000 svenska kronor per år och produkt. Med ett 20-tal läkemedel godkända centralt av EMEA handlar det alltså om runt en miljon kronor som Läkemedelsverket skulle tvingas att betala tillbaka om EU-kommissionen får rätt.

Då man så här i julgransplundringstider får ta del av ytterligare ett kommittédirektiv ? ?Översyn av den framtida läkemedelsförsörjningen? ? kommer man otvetydigt att tänka på en sällskapslek, en budkavle- eller stafettlek. Det handlar om leken Budet går, där A viskar ett meddelande till B och B viskar sedan vidare till C etc till dess man når den siste i raden, som meddelar publikum hur det blev. Därvid får man, naturligtvis till allas förtjusning, veta att det inte blev som det ursprungligen var sagt.
Om man läser på och mellan raderna så skiljer sig intentionerna i det aktuella direktivet för Översyn av den framtida läkemedelsförsörjningen påtagligt från de förhärskande stämningarna i promemorian Apoteksbolagets framtida roll- utgångspunkter och förslag (DS 1995:82).
Även om Apoteksbolaget ur ett folkhälsoperspektiv får anses fungera mycket bra, främst genom att apoteksfarmaci i ett icke-vinstmaximerat, statligt monopol ger en helhetssyn, så för systemet med sig flera nackdelar vilka nu påtalas i det aktuella direktivet. Sålunda nämns att man vill eftersträva ett särskiljande av samhällsåtagande och myndighetsuppgift från affärsdrivande verksamhet. Vidare tillstås att avsaknad av yttre konkurrens kan leda till expansion av delar av verksamheten, som kan vara gynnsamma för aktören, men inte önskvärd från samhällets eller konsumenternas sida. Vid en genomgång av olika remissinstansers synpunker på alla tidigare utredningar, så återfinner man här och var åsikter, som har kommit att ingå i det aktuella kommittédirektivet. Om detta är en tillfällighet eller ej framgår naturligtvis inte, men har man varit lyhörd och tagit intryck så är detta glädjande.
Avskaffa gärna det statsägda apoteksmonopolet, men säkra informationen. Monopol eller inte, professionalismen sitter hos farmacevterna. Det gäller nu att slå vakt om en läkemedelsservice, som baseras på kunskap och kompetens. Man får därför förutsätta att utredningen kommer fram till att säkra ett kompetensmonopol. Ett kompetensmonopol får inte ses som liktydigt med att farmacevterna skall utgöra ett allenarådande ägarmonopol, enligt t ex den nu gällande tyska modellen. Då tar vi ett steg tillbaka till tiden före 1971 och risken är stor att man återgår till ett för vår tid främmande protektionistiskt skråtänkande.
Den här gången har budet gått till Lars Jeding som har fått mycket fria händer och bör enligt direktivet inte känna sig bunden av befintliga regleringar eller lösningar, vare sig de finns inom eller utanför landet. EU framhålls upprepade gånger, så man får förutsätta att EU:s regelverk skall efterlevas. Med hänvisning till det senaste årets diskussioner i Apoteksbolagsfrågan är direktivet förvånansvärt fritt från ideologiska pekpinnar. Det är ont om pekpinnar över huvud taget. Det finns egentligen bara en som sticker ut och det är att av någon outgrundlig anledning skall just ?De kliniska farmakologernas roll inom den producentobundna informationen särskilt belysas.? Intressant att notera är att den kliniska farmakologin ägnas särskild omsorg också i Margit Gennsers utredning, Slutbetänkandet av LFU 92, Omsorg och konkurrens (SOU 1994:110). Till stora delar är det aktuella direktivet faktiskt i harmoni med Margit Gennsers utredning. Kan det kanske trots allt bli någonting som påminner om det som utsprungligen sades. Utredaren har nu nio månader på sig och vi får se hur det går. Resultat blir kanske att cirkeln slutes.

Återfall är mycket vanligt vid behandling av alkoholberoende. Omkring hälften får återfall inom tre månaders behandling. Att akamprosat minskar risken för återfall visades i en studie redan 1985 (Lancet 85;1:1014-6).
I höstas, 13 september, godkändes Campral (akamprosat) av läkemedelsverket. Tillverkare är det franska företaget Lipha i Lyon. Ännu vid pressläggningen fanns inget svenskt ombud, men tillverkaren räknar med att ha Campral ute på apoteken i början av nästa år.
Tidigare fanns endast två preparat godkända för farmakologisk behandling av alkoholberoende, disulfiram (Antabus) och kalciumkarbimid (Dipsan).
Båda verkar genom att hämma enzymet aldehyddehydrogenas. Därmed sker en anhopning av acetaldehyd, en nedbrytningsprodukt av alkohol. Patienter som står på medicinering och dricker alkohol upplever obehagliga symtom. Dessa effekter uppstår inte med akamprosat.
Vid sidan av akamprosat är ytterligare ett nytt medel på väg, naltrexon (Revia, Meda). Detta är dock ännu inte godkänt av Läkemedelsverket, men har provats på tio svenska kliniker. Antalet patienter var 120 och data har samlats in. Preliminära resultat väntas bli presenterade sommaren 1997.
Minskar konsumtionen
Alkoholforskare vet inte hur akamprosat verkar. Men i djurförsök har man sett att den spontana alkoholkonsumtionen minskas av substansen. Akamprosat tycks minska suget efter alkohol.

Är akamprosat mer effektivt än Antabus?
?Antabus är inte bättre än varken akamprosat eller naltrexon. Men det går heller inte att säga att Antabus är sämre, säger Mats Berglund, professor och överläkare vid alkohol- och narkotikakliniken vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö.
Han ingick i Läkemedelsverkets expertgrupp inför godkännandet av akamprosat i Sverige.
? Campral är ett värdefullt tillskott i behandlingen. Antalet helnyktra personer har i studier ökat med 10?20 procentenheter jämfört med placebo. Men det måste användas tillsammans med psykosocial terapi. Används akamprosat felaktigt kan det vara till men för patienten, säger Mats Berglund.
Han uppskattar att om ett medel höjer andelen nyktra med runt 15 procentenheter borde det vara samhällsekonomiskt lönsamt.
I läkemedelsmonografin skriver Läkemedelsverket: ?Då akamprosat visat sig kunna förlänga tiden till återfall hos alkoholberoende patienter, bör det kunna vara ett värdefullt hjälpmedel i behandlingen. Man bör dock observera att bortfallet i studierna varit stort, varför resultaten får tolkas med försiktighet.?
Återfallsfrekvensen har sänkts i studier. Dessutom har antalet nyktra dagar ökat bland dem som fått akamprosat. Men man vet ännu inte för vilka patienter medlet har effekt.
? Vi vet inte hur det verkar på patienter med psykiska problem. Hittills har bara ?rena? alkoholister ingått i studierna, säger Mats Berglund.
 

Det tog cirka ett år att utse den nye högste chefen för Karolinska sjukhuset. Men nu är han snart på plats. Senast den 1 februari är Lars Gatenbeck installerad. Jobbet som sjukhusdirektör för Karolinska sjukhuset betecknas ofta som ett av Sjukvårdssveriges svåraste.
Ekonomin för Karolinska sjukhuset är dålig. Enligt den senaste prognosen blir resultatet i år minus 300 miljoner kronor. Förra året var underskottet 37 miljoner kronor.
? Uppdraget att vända utvecklingen är mycket svårt, men samtidigt oerhört spännande, säger Lars Gatenbeck.
Han är i dag chef för en division inom Pharmacia & Upjohn som bland annat innehåller produkter för urologi samt det ?nordiska sortimentet?, medel som härstammar från tidigare uppköpta bolag som Kabi, Aco, NM Pharma etc.

Ett svårt beslut att fatta
Tiden sedan han hade den första kontakten med ?chefsjägarna? från Karolinska sjukhuset i oktober har varit intensiv. Erbjudandet väckte en mängd funderingar. Det var inget lätt beslut att fatta.
? Två saker var väldigt lockande. Det ena var att jag skulle få tillämpa mina idéer om ledarskap och chefsrollen i en mycket stor organisation. Det andra var att det var just Karolinska sjukhuset, som är mycket speciellt för mig.
Efter en månad bestämde han sig för ett ?ja?. Ständiga rapporter i media om sjukvårdens ekonomiska kris och nedskärningar fick aldrig honom att tveka.
? Tvärtom. Ju mer jag satte mig in i förutsättningarna stärktes intresset. Att utmaningen blir större gör den desto mer lockande, säger Lars Gatenbeck.
? Jag vill förena sjukhusets oomtvistat starka vetenskapliga rykte med en lika högklassig omsorg. Sjukhuset ska vara världsledande både i fråga om forskning och basal vardaglig omvårdnad, säger han med eftertryck.
Han ser ingen motsättning i detta när sjukhuset, i linje med redan fattade beslut om strukturförändringar i Stockholms läns landsting, i ännu högre grad ska vara ett specialistsjukhus.
Patienter med ?enklare? åkommor ska i högre utsträckning vända sig till primärvården och bassjukhusen i stället för de högt specialiserade Karolinska sjukhuset och Huddinge sjukhus.

Kan alla professorer fås att gå i takt?
Många har beskrivit de ekonomiska bekymren i vården som en följd av en ledningskris. Detta gäller inte minst för Karolinska sjukhuset. Är det möjligt att få ett antal framstående, ofta världsledande, forskare att gå åt samma håll ? som i ett lag ? i stället för som individer?
? Absolut, även om jag inser att det inte är lätt. Jag har redan sett att det finns en stark vilja inom sjukhuset att lösa problemen. Och det är mitt uppdrag att få samarbetet att fungera, säger Lars Gatenbeck.
Kanske har Lars Gatenbeck de rätta förutsättningarna att klara av det hans företrädare misslyckats med. Han är läkare, har disputerat, har arbetat tio år i läkemedelsindustrin.
Han har trots sin relativt ringa ålder, 40 år, lång erfarenhet av arbete i ledande befattningar ? är därtill fascinerad av ledarskap och road av ekonomi. Han tycks ha, åtminstone formellt sett, förutsättningar att kunna prata med alla.
Att han skulle hamna inom naturvetenskapen var på något sätt självklart. Hemmiljön gjorde sitt; pappa var kemist och mamma apotekare.
När Lars Gatenbeck tillträder sin nya tjänst är det lite som att komma hem. Han utbildade sig till läkare på Karolinska institutet, och blev klar 1980.
Bortsett från en halvårig utflykt till Katrineholm under AT-tiden gjorde han sin specialistutbildning inom urologisk kirurgi på Karolinska sjukhuset och var klar 1986.
Samma år doktorerade han, men därmed gick hans akademiska karriär mot sitt slut. Han fortsatte inte till en docentur.
? Min dåvarande professor, Lennart Andersson, avrådde: ?Vad ska du med den till?? Han insåg att min fortsatta karriär inte fanns inom forskningen och klinisk medicin, säger Lars Gatenbeck.
Mot slutet av läkarutbildningen växte det fram ett allt starkare intresse för ekonomi och ledarskapsfrågor hos honom.

Fascinerad av siffror
och ledarskap
? Siffror blev allt mer fascinerande. Och jag funderade mycket på hur man leder verksamheter, målstyrning och sådant. Jag ville kombinera mitt medicinska kunnande med ekonomi och ledning. Då fanns det få sådana arbetsuppgifter för läkare inom vården. Jag insåg att jag bättre kunde utveckla dessa sidor hos mig själv inom industrin. Därför sökte jag mig medvetet dit, säger Lars Gatenbeck.
Han beskriver kombinationen av sina olika kompetenser som sin styrka; ledarskapet.
? Jag gillar att stå på barrikaderna, att engagera min personal. Jag har inte mycket till övers för traditionellt ?chefande?. Målen nås inte genom kommando, utan när man lyckas förankra besluten bland alla medarbetare. Och för att besluten om målen ska accepteras är det nödvändigt för ledaren att lyssna på olika kompetenser, innan besluten tas.
Här kommer egenskaper som tålamod in. Otålighet kan vara en black om foten för yngre.
? Visst, jag är en otålig natur och har haft svårt att vänta. Men jag inser allt mer värdet av att vissa beslut blir bättre om man väntar. Allt måste inte bestämmas i dag, säger Lars Gatenbeck.

Helt olika förutsättningar
När det gäller ledningsfrågor ser han stora likheter mellan industrin och sjukvården. Men det finns en grundläggande skillnad som man måste ha klart för sig.
? I näringslivet är lönsamheten en grundläggande drivkraft. Det är väsensskilt från sjukvården som drivs med patientens bästa för ögonen. Det ger helt olika förutsättningar för beslut. Därmed inte sagt att sjukvården inte kan lära av industrin ? och tvärtom, poängterar Lars Gatenbeck.
?Patientens bästa? leder vidare till en grundbult i sjukvården. Vilken patients bästa? Efterfrågan på sjukvårdstjänster är som bekant obegränsat samtidigt som resurserna är begränsade.
Vem ska prioritera? Bland läkare finns  åsikten att politikerna ska prioritera mellan höftledsplastiker, dyra cancerläkemedel och hjärttransplantationer. Lars Gatenbeck håller inte med.
? Politikerna ställer resurser till förfogande. Sedan är det sjukhusledningens och den medicinska professionens gemensamma uppgift att prioritera. Ämnesföreträdarna måste lära sig att väga den egna specialiteten gentemot andra, säger Lars Gatenbeck mycket bestämt.
? Ser de inte till helheten kommer kostnaderna att explodera. Alla måste höja blicken från den egna verksamheten. Det går i andra världar, så varför då inte inom sjukvården, undrar han retoriskt.
Hierarkier måste brytas ner, organisationen måste bli mera platt, avståndet mellan ledning och personal minskas.
Fler sidbyten framöver?
Lars Gatenbeck har bytt sida en gång tidigare. Ska man se det senaste som definitivt? Finns det något erbjudande om uppdrag inom industrin som vore oemotståndligt?
? Jag tänker inte så. Även om jag fortfarande är starkt upptagen av mina uppgifter inom Pharmacia & Upjohn så djupnar mitt själsliga engagemang för Karolinska sjukhuset. Men det innebär inte att jag kan säga att jag aldrig kommer att återvända till industrin i framtiden. Däremot kan jag säga att dörren till återgång till läkarjobb är stängd. Jag kommer inte tillbaka till forskning eller klinisk verksamhet, säger Lars Gatenbeck.
Han rekommenderar varmt läkare och sjuksköterskor att söka sig till industrin.
? Det är bra med ett utbyte, både för sjukvården och industrin.
Lars Gatenbeck vill inte uttrycka detaljerade synpunkter på dimensioneringen av sjukvården. Är det slut på nedskärningarna för Karolinska sjukhusets del?
? Allmänt kan jag säga att innan man rör kärnverksamheten, arbetet med patienterna, ska man titta på kringkostnaderna, administrationen. Måste något bort är det där man ska börja.
Karolinska sjukhusets kostnader för läkemedel är liten i förhållande till verksamheten, cirka tre procent. Kostnaderna har legat stilla de senaste åren. Ska läkemedelsföretagen hoppas på ökad försäljning nu när ?en av deras egna? blir direktör?
? Jag är förmodligen en mer kunnig och kritisk kund än andra sjukhusdirektörer som inte kommer från industrin. Det är viktigt att visa att nya läkemedel, som är dyrare än föregångarna, är både medicinskt och ekonomiskt effektiva. Här har hälsoekonomer, både inom industrin och sjukvården, en viktig uppgift, säger Lars Gatenbeck.

Flera nya studier har visat att kvinnor som behandlats med östrogen under en längre tid efter klimakteriet löper mindre risk att drabbas av Alzheimers sjukdom.
Vid ett amerikanskt hjärnforskningsmöte i Washington presenterades nyligen den första undersökningen som studerat östrogens inverkan på Alzheimerpatienter rapporterar TTs utsända Britt-Marie Johansson. De amerikanska forskarna undersökte effekten på tolv kvinnor med en medelålder på 78 år med mild eller medelsvår Alzheimer. Hälften av kvinnorna fick ett verksamt plåster med östrogen i samma dos som kvinnor i klimakteriet och hälften ett overksamt plåster. Behandlingen pågick i två månader och under tiden genomgick kvinnorna minnestest. Under behandlingen klarade kvinnorna med östrogen minnestestet betydligt bättre än de med overksamt plåster. Effekten kunde visas efter en vecka och försvann gradvis när östrogen togs bort efter två månader.
Professor Lil Träskman-Bendz, institutionen för Psykiatri vid Universitetssjukhuset i Lund, menar att studierna inte är särskilt vetenskapliga. Det är mer intressant att studera minnesfunktionen i ett större perspektiv. Studier har visat att minnesfunktionen kan förbättras inte bara vid Alzheimers sjukdom utan även vid exempelvis  depressionssjukdomar. Att dra några slutsatser av studierna försvåras också av att man i USA använder en annan definition av Alzheimers sjukdom än vi gör i Sverige.
I SBU-rapporten kom man fram till att effekten av östrogen på minnet är osäker. Man kommenterar inte sambandet med Alzheimers sjukdom. Det finns inga studier som visar att minnet förbättras på lång sikt. En enda studie visar att östrogenbehandlade hade bättre verbalt minne, men att det för övrigt inte var någon skillnad.