Karin Schenck-Gustafsson: ?Inkludera fler kvinnor i nya hjärtstudier?

Blodfettsrubbningar och kranskärlssjukdomar ter sig olika hos män och kvinnor, både på grund av psykosociala men också rent biologiska skillnader. Historiskt har man systematiskt studerat den vita manliga hjärtsjuka patienten trots att hjärtinfarkt är lika vanlig som dödsorsak hos kvinnor över 55 år som hos män. ? Det värsta exemplet inom kardiologin är alla lipidsänkarstudier där man tidigare bara har undersökt män, säger Karin Schenck-Gustafsson, överläkare på Kardiologkliniken vid Karolinska sjukhuset i Stockholm.

20 jul 2002, kl 03:33
0

På senare år har man allt mer uppmärksammat att kvinnor är dåligt representerade i forskningsstudier och kardiologin är ett av de sämsta områdena. Missuppfattningen att östrogen är farligt vid kvinnlig hjärtinfarkt härstammar från en stor studie vid National Institute of Health i början av 70-talet där man gav höga doser östrogen till män med hjärtinfarkt. Det resulterade i att patienterna blev sämre, fick proppar och mer hjärtinfarkt och hjärtsvikt. Då drog man slutsatsen att östrogen är kontraindicerat vid hjärtinfarkt ? för alla.
? Man extrapolerade från den manliga patientpopulationen till den kvinnliga, säger Karin Schenck-Gustafsson. Men det har ju visat sig att östrogen har mycket positiva hjärteffekter på kvinnor så det var helt fel slutsats. Det är ett markant exempel på att det kan gå snett.
På senare år har man börjat bli mer medveten om vikten av att ha med kvinnor i studierna, framför allt i studier där man provar läkemedel mot högt blodtryck och höga blodfetter.
? Däremot är det fortfarande för få kvinnor med i stora studier av hjärtsvikt och angina pectoris, säger Karin Schenck-Gustafsson.


Rekommendationer
I USA kom för något år sedan rekommendationer från Food and Drug Administration och National Institute of Health om att inkludera tillräckligt antal kvinnor i studierna för att kunna dra slutsatser om behandling av den kvinnliga gruppen. Om rekommendationerna följs av industrin är ännu oklart. Karin Schenck-Gustafsson tycker att det vore bra om det kom ett liknande dokument från motsvarande europeiska organisationer.
Flera stora studier där enbart friska kvinnor ingår har startats i USA, till exempel Womens Health Initiative där 160 000 kvinnor skall ingå och följas i 20 år, samt ett par stora östrogenstudier i USA och Europa.


Biologiska skillnader
Forskning har visat att det inte bara är på det psykosociala området som det finns viktiga skillnader mellan kvinnor och män när det gäller hjärt-kärlsjukdomar. Det finns också flera rent biologiska skillnader som beror på hormonella olikheter och på att vi är olika byggda. Kvinnors kranskärl till exempel, är smalare än mäns. Hjärtat reagerar olika hos män och kvinnor om man har högt blodtryck eller klafförträngning. Vänsterkammarhypertrofi ser annorlunda ut, det dröjer längre innan det utvecklas en förtjockning i hjärtmuskeln hos kvinnor.


Lipidbehandling
Karin Schenck-Gustafsson tycker att det värsta exemplet inom kardiologin är alla lipidsänkarstudier där man i stort sett bara har undersökt män.
Nyligen presenterades en stor skotsk primärpreventiv studie med pravastatin där återigen bara män har undersökts.
? Där går läkemedelsföretaget ut och annonserar att det lönar sig att sänka kolesterolet på friska individer, och individer är då män och inga kvinnor, säger Karin Schenck-Gustafsson. Det är inte alls säkert att behandlingen skall vara densamma för män och kvinnor när det gäller lipider.
Östrogen som skydd mot höga blodfetter försvinner vid klimakteriet. Då går det farliga LDL kolesterolet upp, och ligger till och med högre än männens. Den äldre kvinnan har alltså mycket sämre blodfetter än den yngre. Man vet att om man sätter till östrogen postmenopausalt blir det bättre.
? Det har också funnits en uppfattning att kvinnor tål höga blodfetter, säger Karin Schenck-Gustafsson. Det gäller dock inte kvinnor som haft en hjärtinfarkt eller en kranskärlsoperation där det farliga LDL-kolesterolet är lika farligt som för män för utveckling av hjärtinfarkt. Där är det viktigt att behandla.


Effekt inte visad
Hittills finns det bara två stora sekundärpreventiva lipidsänkarstudier. Den ena är den skandinaviska 4S-studien med totalt 4 000 patienter varav cirka 700 kvinnor. Där kunde man se effekt till exempel på insjuknande i hjärtinfarkt och antalet operationer och ballongvidningar även för kvinnor. Dock räckte inte kvinnomaterialet för att få effekt på mortalitet, vilket man fick i den manliga patientgruppen. Den andra studien är den amerikanska pravastatin-studien som visar god effekt även på kvinnliga patienter.
? Det borde naturligtvis vara hälften kvinnor och hälften män i studierna, säger Karin Schenck-Gustafsson. Det är alldeles för tidigt att gå ut och säga, speciellt till friska kvinnor, att man skall behandla höga blodfetter, om man inte har någon annan riskfaktor. Det finns ännu inga studier som visar det.


Stockholmskvinnor studeras
Karin Schenck-Gustafsson är kardiologisk projektledare för den pågående Kvinnor Och Kranskärls-studien (KOK) i Stockholm där 300 kvinnor med kranskärlssjukdom matchas mot 300 friska kontroller, alla under 65 år. I studien har de kranskärlssjuka kvinnorna högre nivåer av totalkolesterol, LDL-kolesterol samt triglycerider jämfört med de friska. HDL-kolesterolet ligger något lägre.
Man har bland annat också tittat på lipoprotein (a), ett blodfett som delvis är ärftligt betingat. Det har visat sig vara en stor riskfaktor för hjärtkärlsjukdom hos kvinnor och den enda behandling som man hittills känner till är östrogen.
Äldre epidemiologiska studier visar att triglycerider, framförallt hos äldre kvinnor, är en starkare riskfaktor än för män. Triglycerider är i stor utsträckning kopplade till livsstil, man får höga triglycerider om man är tjock, stressar, röker, motionerar för lite osv. Karin Schenck-Gustafsson tror fortfarande att det är kolesterolet som är viktigast och att det är den äldre kvinnan som det är farligt för.


Skillnad vid hjärtinfarkt
Att forskningen kring hjärtsjukdomar har koncentrerats på män beror på att hjärtinfarkt är sju gånger vanligare hos män i femtioårsåldern. Men högre upp i åldrarna är det lika vanligt och i dag är hjärtinfarkt den största dödsorsaken för kvinnor över 55 år.
? Symtomen vid kvinnlig hjärtinfarkt stämmer inte med männens och EKG-förändringarna är inte så uttalade, säger Karin Schenck-Gustafsson. Det kan vara en anledning till att kvinnor får mindre proppupplösande medel än män. I och med att kvinnor dröjer med att söka vård kan det ibland också vara för sent att få proppupplösande medel.
I flera studier har framgått att kvinnor med akut hjärtinfarkt får morfin, nitroglycerin och betablockad i lägre doser och vid färre tillfällen än männen vilket naturligtvis också har betydelse för prognosen samt livskvaliteten.
Kvinnor har också fler tysta infarkter som kanske kan upptäcks i andra sammanhang.  Det finns mycket biologiskt som talar för att kvinnor skall ha östrogen och man inväntar nu stora studier för att eventuellt rekommendera allmän förebyggande hjärtkärlbehandling.
? Men man skall inte göra som förr och sätta ut östrogen om kvinnan får hjärtinfarkt, säger Karin Schenck-Gustafsson.
Mönstret vid insjuknandet i hjärtinfarkt har generellt sett förändrats på senare år.
? Våra hjärtintensivavdelningar består numera inte av stora hjärtinfarkter som tidigare, utan i stället instabil angina och små infarkter. Det kan hänga samman med att man äter acetylsalicylsyra i förebyggande syfte, säger Karin Schenck-Gustafsson. 
I några av de stora studierna som gjorts under de senaste 10-15 åren har antalet kvinnliga patienter varit tillräckligt för att säga att kvinnor har likvärdig effekt av läkemedlet. Det har främst gällt betablockerare, acetylsalicylsyra och trombolysbehandling. Några studier har visat att kvinnor kanske har bättre effekt av ACE-hämmare samtidigt som det finns rapporterat att kvinnor får ett något annorlunda biverkningsmönster, till exempel mer hosta.


Högt blodtryck ska behandlas
Den gamla STOP-studien undersökte främst diuretika och betablockerare och visade att kvinnor till och med har bättre effekt av blodtryckssänkning när det gäller risken att drabbas av hjärnblödning eller hjärtinfarkt än män har.
Det har tidigare funnits en fördom att äldre kvinnor med hypertoni inte skall behandlas, men det är nu klart visat att det lönar sig att behandla högt blodtryck även på gamla kvinnor.
Kvinnor får mycket mer diuretika än män. 
? Det beror nog på att man tror att kvinnorna är mer svullna och att de också ofta klagar över det, säger Karin Schenck-Gustafsson. De är ju också billigare.
Man vet också att östrogen i sig sänker renin-halterna. Hur mycket östrogen som finns i kroppen hos kvinnor kan därför ha betydelse för hur de svarar på blodtrycksbehandlingen.
? Teoretiskt kan det vara skillnad på före och efter klimakteriet, säger Karin Schenck-Gustafsson. Det visar att hormoner kan ha betydelse även för läkemedelsbehandling vid högt blodtryck. Det här är helt färska fynd och vad det betyder kliniskt vet vi ännu inte.


Rökning en ökande riskfaktor
? Jag tror att hjärtinfarkter kommer att öka hos kvinnor beroende på rökning, säger Karin Schenck-Gustafsson. Det har redan slagit igenom vid lungcancer som nu är lika vanligt hos kvinnor som hos män.
Många riskfaktorer är kopplade till det metabola syndromet; man är lite tjock, har lite gubbmage, lite typ II diabetes, lite rubbning i blodfetterna och lite högt blodtryck. Det är mycket vanligt att kvinnor med hjärtinfarkt har det här metabola syndromet. Det kommer efter klimakteriet och de kvinnliga formerna med smal midja och breda höfter utplanas.


Kvinnor får skuldkänslor
I KOK-studien visar det sig att den kranskärlssjuka gruppen av kvinnor har högre andel depression, tecken på utbrändhet, sämre förmåga att ta itu med problem och livskriser, sämre livskvalitet och dålig framtidstro.
? Sedan ställer de upp sämre på rehabilitering än män, säger Karin Schenk-Gustafsson. Därför har vi på Saltsjöbadens sjukhus startat rehabilitering särskilt för kvinnor som har haft hjärtinfarkt.
Typ A-beteende och brist på socialt nätverk tycks inte vara en så uttalad riskfaktor som i motsvarande manliga grupper.
? Kvinnor betraktar ofta hjärtinfarkten som deras eget fel, för att de röker för mycket eller väger för mycket. De har skuldkänslor medan männen tycker att det är jobbets fel.
Hjärtat har symbolmässigt i det undermedvetna en annan symbolisk innebörd för kvinnor ? något som också kan ha betydelse tror Karin Schenck-Gustafsson. 
 

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng