Årlig arkivering 2002

Den så kallade Ström-uredningen behandlar främst läkemedelsdistributionen. Hälften av utredningen med representanter från finansdepartementet, näringsdepartementet, Social- och hälsodepartementet fokuserar starkt på kraven om marknadsmässighet, priskonkurrens och effektivitet i läkemedelsdistributionen. Den andra halvan representerat av bland annat farmacevter och läkare fokuserar i högre grad på kvalitets- och säkerhetsaspekterna.

Fri etablering
Apoteks- och läkemedelsbranschen har varit bland de mest lukrativa i det norska näringslivet. I Norge äger man sina apotek och en del ger rätt stora vinster. Statens helsetilsyn utlyser lediga apotek och bestämmer vem som får tillståndet.
Utredningen är delad i frågan ? hälften tycker att den nuvarande modellen där centrala hälsomyndigheter bestämmer vem som skall driva apotek och var apotek skall lokaliseras är bra. Den andra halvan vill ha fri etablering.
Grete Eide, viceprecident i Norges Apotekerforening, som berättade om de norska utredningarna vid ett möte på Apotekarsocieteten, tycker att det finns behov av förnyelse men understryker att det är viktigt att bara farmacevtiska kandidater kan äga apotek. Förskrivare, läkemedelsindustri och grossister skall inte ha rätt att driva apotek, menar hon. Man skall också bara kunna äga ett apotek med filialer och inte upprätta apotekskedjor.
? Man måste också tänka ut olika sätt att driva de icke lönsamma apoteken, säger Grete Eide. Det är annars ödeläggande för apotekstäckning och hälsopolitiska målsättningar. Man måste ta hänsyn till befolkningsunderlaget så att det finns apotek även i glesbygd och att de inte ligger för tätt i attraktiva områden.
Utredningens majoritet föreslår att apoteken skall ha rätt att byta till parallellimporterade läkemedel eller till generiska läkemedel ? om inte läkaren motsätter sig detta.

I dagligvaruhandeln
Utredningen är i stort sett enig om att de flesta receptfria läkemedel av säkerhetskäl bör säljas i apotek. Man har lite olika syn på vilka läkemedel som tryggt kan säljas i dagligvaruhandeln. Man är dock enig om att läkemedel som är undantagna från receptplikt för mindre förpackningar och vissa indikationer inte lämpar sig för försäljning utanför apotek.
Farmacevterna menar att försäljning av receptfria läkemedel i dagligvarubutiken kan leda till överförbrukning av läkemedel.
En aktuell fråga är postorderförsäljning. På den punkten är utredningen delad på mitten. Halva utredningen ser besparingar och vill tillåta postorderförsäljning om det kan ske på en hälsomässigt försvarligt sätt.  
? Man får inte den personliga kontakten som är viktig, säger Grete Eide. Det är idag fel på cirka två procent av recepten och dessa missar man ofta om man inte känner kunden. Det lokala apoteket kan också sända läkemedel per post till kunder som har långt till apoteket.

Längre öppettider
En av anledningarna till förslaget att sälja receptfria läkemedel är att öka tillgängligheten. Ett sätt att möta det är att apoteken håller öppet längre och det är på gång på ett par ställen i Norge. Idag är det bara ett apotek i Norge som har öppet dygnet runt. Det ligger i Oslo och drivs med stora underskott.
? Vi är för en friare etablering av apotek och bättre tillgänglighet, men vi har också den inställningen att längre generell öppningstid ytterligare försämrar lönsamheten. Det behövs då mer farmacevtiska personal och det har vi inte i Norge idag, säger Grete Eide.
Det utbildas för få farmacevter i Norge vilket har fått en del apotek att hämta fackpersonal från Sverige och Danmark.

A- och B-lag
Den andra utredningen, kallad Grund-utredningen, har arbetat med hur subventioneringen av läkemedel ska kunna minskas. Huvudförslaget i utredningen är att subventionerna utgår från det billigaste läkemedlet. Om en patient vill ha ett annat dyrare preparat får patienten själv betala mellanskillnaden. Många fruktar att förslaget skall leda till ett A- och B-lag där de rika har råd att köpa de bästa medicinerna.

Boehringer Ingelheim ålades i slutet av förra året av en holländsk domstol att skicka ut rättelser till läkare och apotekare. Företaget skulle dessutom införa annonser med texter som fastställts av domstolen i flera tidningar. Om företaget fördröjde rättelserna skulle de tvingas betala stora belopp till Searle och SmithKline Beecham, de företag som anmält Boehringer till domstolen.
Anmälan rörde Boehringer Ingelheims reklam om det nya NSAID-preparatet meloxikam (i Sverige marknadsfört som Mobic; i Holland som Movicox). Nyligen fälldes företaget även i Sverige av IGM, läkemedelsindustrins informationsgranskningsman, för marknadsföring av samma läkemedel (se sidan 46 i detta nummer av Läkemedelsvärlden).
Domstolen i holländska Arnhem förbjöd Boehringer att använda missvisande påståenden om bland annat COX-2-selektivitet i sin marknadsföring. Bryter företaget, helt eller delvis, mot detta förbud ska det betala 100 000 gulden (motsvarande 400 000 kronor) till Searle och SmithKline Beecham.

Domstol bestämmer korrigeringstext
Boehringer ska förstöra allt marknadsföringsmaterial som innehåller de fällda formuleringarna inom sju dagar efter domen. Överskrids tiden ska företaget betala motsvarande 10 000 kronor per dag till de två andra företagen. Ett tak har satts till 200 000 kronor.
Likaledes ska Boehringer inom sju dagar skicka ut ett brev till samtliga allmänläkare och apotekare under rubriken ?Korrigering angående Movicox?. Textens lydelse har bestämts av domstolen. För varje person som skulle ha brevet, men inte får det, ska Boehringer betala de andra företagen 400 kronor. Taket är satt till 400 000 kronor.
I de tidningar där Boehringer använt de fällda påståendena i annonser, ska nya annonser publiceras. Innehållet i dessa har bestämts av domstolen. Storlek och typografi ska vara desamma som i de ursprungliga annonserna. Även här bestraffas företaget (upp till 400 000 kronor) om annonserna inte införs så snart som möjligt.

Mildare påföljd i Sverige
Vid årsskiftet fördubblades det ekonomiska ?straffet? i Sverige för företag som bryter mot reglerna för läkemedelsreklam. Påföljdsavgiften som utmäts av IGM höjdes från 25 000 kronor till 50 000 kronor. Om ett eventuellt överklagande ogillas av NBL, Nämnden för bedömning av läkemedelsinformation, fördubblas påföljdsavgiften.
Det är ytterst ovanligt att marknadsföring av läkemedel hamnar i svensk domstol. Det finns enstaka fall från 1970-talet, men de handlade, utom i ett fall, om marknadsföring riktad mot allmänheten och inte den medicinska professionen.
Ett fall rörde information till såväl sjuksköterskor som allmänheten. I informationen utelämnades ett flertal gånger uppgifter om biverkningar. Detta ledde till beslut om avregistrering. Detta var den enda möjliga sanktionen som kunde utmätas enligt den då gällande läkemedelsförordningen. Avregistreringen upphävdes senare av kammarrätten efter överklagande.
En dom som den i Holland är inte möjlig i Sverige.
? En svensk domstol kan inte ålägga en tidning att införa en annons. Ett sådant domslut skulle strida mot tryckfrihetsförordningen. En ansvarig utgivare kan alltid stoppa en annons, säger Torsten Brink, NBL.
Dessutom är erfarenheterna från USA om korrigeringsannonsering inte entydigt positiva.
? Läsarundersökningar har pekat på att sådana annonser snarare kan förstärka den vilseledande effekten, än korrigera den, varför effekten och nyttan av den är mycket dubiös, säger Torsten Brink.
Ett argument för systemet med korrigeringsannonser är att kostnaden för korrigeringsannonsering skulle svida för företaget, varför man därför skulle åstadkomma en återhållsamhet i framtida marknadsföring.

Går utanför rättssystemet
I Sverige har man valt en annan väg att komma tillrätta med fel i reklam för läkemedel.
? Inom marknadsföring finns det en lång tradition i Sverige att få bort felaktig reklam utanför det rättsliga systemet. NBL är bara ett exempel, inom andra produktområden finns motsvarande instanser, säger Torsten Brink.
Inte heller inom dessa frivilliga system finns möjlighet att ålägga ett företag att publicera rättelser av tidigare felaktig reklam.
Detta hindrar i och för sig inte att det undantagsvis förekommer att företag som gjort ett grovt fel själva går in och korrigerar felaktigheten. Oseriösa företag blir inte långlivade.
? Det handlar om självbevarelsedrift för företagen. De har en hel del att vinna på att rätta till felaktigheter, säger Torsten Brink.
De flesta fall som IGM och NBL hanterar rör små detaljer; slarvfel som många gånger kan bero på tidspress och den mänskliga faktorn. Missvisande information som kan leda till allvarliga konsekvenser är sällsynta.
Att fel i läkemedelsreklam hanteras utanför det rättsliga systemet innebär också en besparing för samhällsekonomin.
? Skulle alla de fall, som avgörs av utomrättsliga instanser som IGM och NBL, i stället hanteras av myndigheterna skulle det kräva väsentligt större resurser. Det skulle vara samhällsekonomiskt slöseri, säger Torsten Brink.

Prisöverläggningarna med Riksförsäkringsverket (RFV) och Landstingsförbundet på ena sidan och läkemedelsindustrin på den andra kom till slut igång i månadsskiftet februari-mars sedan Landstingsförbundet sagt upp konsultavtalet med Apoteksbolaget.
Bakgrunden är att RFV anmälde Apoteksbolaget för jäv hos Konkurrensverket som i sin tur ansåg att Apoteksbolaget inte var lämplig som konsult i prisöverläggningarna.
På Landstingsförbundet har man dock svårt att förstå Konkurrensverkets inställning, men gör sig av med Apoteksbolaget som konsult för att få frid i frågan.
? Vi har väldigt svårt att se att detta skulle vara olämpligt, men eftersom Riksförsäkringsverket vägrar lämna ut några uppgifter så länge som vi har Apoteksbolaget som konsult så tvingas vi säga upp avtalet, säger Marianne Boivie, projektledare för Läkemedelsprojektet hos Landstingsförbundet.

Förvåning på Apoteksbolaget
Prisöverläggningarna med RFV och Landstingsförbundet skulle ha börjat redan i januari, men fram till månadsskiftet februari-mars har de inte kunnat gå att genomföra eftersom de båda parterna har varit oense om lämpligheten i att ha Apoteksbolaget med i diskussionerna. Istället för att fortsätta bråket väljer alltså Landstingsförbundet nu att gå in själva för att komma igång med överläggningarna.
? Vi vill ju inte ha någon konflikt, säger Marianne Boivie. Istället kommer vi att få skaffa farmakologisk, farmaceutisk och kanske hälsoekonomisk kompetens på konsultbas ? så länge konsulterna inte har någon koppling till Apoteksbolaget.
På Apoteksbolaget är förvåningen total över Konkurrensverkets yttrande.
? Jag är jätteförvånad, säger Arne Björnberg, VD för Apoteksbolaget. Vårt avtal med staten säger ju att vi skall biträda sjukvårdshuvudmännen i alla möjliga frågor. Jag har ju svårt se någon våldsamt mental skillnad mellan Landstingsförbundet och sjukvårdshuvudmännen. Landstingsförbundet är ju sjukvårdshuvudmännens egen gemensamma organisation.

Det finns ett växande intresse för ökad obunden information om läkemedel. SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, drar igång en satsning under våren.
? Vi försöker hitta kanaler där vi kan nå så många som möjligt med vårt budskap, säger Leif Rentzhog, chefsöverläkare i urologi vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand och en av SBU:s fyra informatörer i landets fyra nordligaste landsting.
Nu i april anordnas de första informationsmötena för läkare, läkemedelskommittéer, politiker och andra aktörer. Landstingen i norra Sverige är först ut i ett treårigt projekt.
Att träffa dem som skriver ut läkemedel ansikte mot ansikte är betydelsefullt. Muntlig information har en helt annan tyngd än väl så underbyggda rapporter från SBU. Det vet man inom läkemedelsindustrin sedan länge. Informatörerna från SBU ska i viss mån ta efter metoderna.
? Fast vi jobbar på en helt annan nivå än industrin. Vi har inte resurser att anställa hundratals heltidsanställda informatörer, säger Leif Rentzhog.
Han ser snarare sin och de andra SBU-informatörernas roll som att ?sprida ringar på vattnet?. Informatörerna träffar läkare, sjuksköterskor och politiker, vilka sedan i sin tur sprider informationen vidare bland sina arbetskamrater. SBU-informatörernas verksamhet sker utanför deras ordinarie arbete i sjukvården.

Lokal anpassning
Ett sätt att öka slagkraften i budskapet är att åstadkomma en lokal koppling, tycker Leif Rentzhog. Medicinsk praxis liksom läkemedelskostnaderna kan variera kraftigt mellan olika landsting.
? Här i Västernorrland har vi haft möten där vi diskuterat nya rapporter och försökt ta fram vad de innebär för oss. Vi har kompletterat med lokala sammanfattningar som vi skickat ut till berörda läkargrupper. Förhållandena kan till exempel vara helt olika om man har ett universitetssjukhus i landstinget eller ej, säger han.
Genom att anpassa en central rapport till lokala förutsättningar kan man också öka intresset hos lokala dagstidningar och andra massmedia.
Anpassning av materialet för olika målgrupper görs också på andra sätt. Tidigare har främst läkare varit målgrupp för SBU:s rapporter. I mars anordnade SBU i samarbete med Apoteksbolaget två heldagsmöten om östrogenbehandling  för informationsapotekare i Malmö och Stockholm.
? Det här är ett exempel på en breddning av vår information, säger Debora Andersson, centralt ansvarig för SBU:s informatörer och regionala råd.

Spindlar med kontaktnät
I april anordnas de första informationsmötena i norr. Leif Rentzhogs ambition är att det ordnas ett till två möten varje år på varje sjukhus. Informatörernas roll blir ?spindeln i nätet?. De har kontaktnätet och vet vilka som har kunskaperna i det aktuella ämnet.
? Men det ska vara lokala experter. Det är en bärande tanke, den personliga kontakten är väldigt viktig. Man ska veta ute i vården vem man ska kontakta med frågor i ett visst ämne. Har man tidigare träffat denne vid ett informationsmöte är det också mycket lättare att ta kontakt, säger Leif Rentzhog.
SBU har märkt ett stort intresse för satsningarna på informatörer. Inom kort engageras informatörer i andra delar av landet.
? Samverkansnämnden i södra sjukvårdsregionen planerar i samarbete med SBU ett program som liknar det i norr. Även i andra regioner diskuteras det, även om man där inte ännu kommit lika långt, säger Debora Andersson.
Att landstingen ska ta över det ekonomiska ansvaret för läkemedel ökar snarare intresset för information som inte kommer från industrin.
? Man diskuterar bland annat var ansvaret ska ligga. Hur ska kostnaderna fördelas: på varje klinik och vårdcentral, eller ska varje läkare ha sin läkemedelsbudget? I denna diskussion är det värdefullt med det material som kommer från SBU, säger Leif Rentzhog. 

I ett brev till EU-kommissionen tillbakavisar den svenska regeringen den kritik som man fått på den svenska läkemedelslagen när det gäller Läkemedelsverkets avgifter.
Den svenska läkemedelslagen innebär att Läkemedelsverket tar ut en årsavgift även för läkemedel som godkänts centralt av det europeiska läkemedelsverket, EMEA, för att de ska få marknadsföras i Sverige. Något som är unikt i EU och som EU-kommissionen anser vara oförenligt med EU-lagstiftningen. (Se SFT nr 11/96 och Läkemedelsvärlden nr 2/97.)
I brevet till kommissionen framhåller dock regeringen att de nationella årsavgifterna tas ut för att täcka utgifterna för att övervaka biverkningar och liknande efter registreringen, något som måste göras för alla läkemedel. Regeringen pekar också på att det inte någonstans i EU:s läkemedelslagstiftning finns några regler om nationella avgifter.
? Nej, vår uppfattning är att de nationella avgifterna är oreglerade i EU:s lagstiftning, säger Björn Reuterstrand, chefsjurist på Socialdepartementet. Och eftersom den här frågan är oreglerad får varje medlemsstat bestämma själv.
Avgifterna garanterar folkhälsan
Sverige har en helt avgiftsfinansierad läkemedelskontroll vilket innebär att Läkemedelsverkets verksamhet måste bära sig självt på de avgifter de tar in. Detta är mycket ovanligt i EU där de flesta läkemedelskontroller är, i olika grad, skattefinansierade. Den svenska regeringen menar att man måste ta ut dessa avgifter för att kunna garantera kvaliteten på Läkemedelsverkets arbete och för att kunna garantera att läkemedlen inte är en fara för folkhälsan.
? Även om preparaten är godkända så krävs det ganska mycket tillsyn efter godkännandet så att det inte händer någonting, säger Björn Reuterstrand. Detta måste ju finansieras på något sätt och vi har ju inte skattefinansiering så därför måste vi ha avgifterna.

Möjlighet att backa
Men den svenska regeringen lämnar ändå en öppning i brevet för att kunna backa från sin position om avgiftssystemet i EU förändras.
?För det fall bestämmelserna i framtiden kommer att vara sådana att avgifter skall erläggas till EMEA för efterkontroll m m som medlemsstaterna förutsätts utföra, utgår Socialdepartementet från att medlemsstaterna kompenseras för detta arbete. Under sådana förhållanden skulle det vara påkallat att överväga en ändring av de svenska bestämmelserna i ifrågavarande avseende?, skriver man i brevet.
Den svenska regeringen bryr sig med andra ord inte om varifrån pengarna kommer så länge de kommer.
? Om biverkningskontrollen av centralt godkända läkemedel finansieras ifrån t ex EMEA kan vi ändra den svenska lagen, säger Björn Reuterstrand. Då har vi ju ingen anledning att ta ut avgifterna längre.

Tiden arbetar för Sverige
Den svenska regeringens argument som skickats till kommissionen i Bryssel kommer nu att behandlas och kommer sannolikt att resultera i ett s k ?motiverat yttrande? av kommissionen. Det är nivån innan kommissionen stämmer inför EU-domstolen. Detta yttrande kommer dock att dröja, berättar Philippe Brunet vid EU-kommissionen i Bryssel, eftersom nästa möte som kommissionen har där de behandlar frågor som denna inte hålls förrän i mitten av juni.
Och själva tidsfaktorn kan vara något som spelar Sverige i händerna. Lagstiftningen kring läkemedelsavgifter i hela EU håller nämligen på att ses över eftersom den ska ändras vid årsskiftet 1997/98. En av de frågor som just nu diskuteras i kommissionen är om man ska låta EMEA ta in avgifter för efterkontrollen av godkända läkemedel för att sedan fördela ut dem på de olika medlemsstaterna. Skulle det bli resultatet av kommissionens revidering av reglerna så kommer det sannolikt att lösa tvisten mellan kommissionen och den svenska regeringen.

När det nya högkostnadsskyddet trädde i kraft den 1 januari i år så trädde också den nya ?förordningen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel? i kraft. I dess sjätte paragraf står det att ?Högkostnadsskydd? får inte avse större mängd läkemedel? än vad som motsvarar det beräknade behovet för 90 dagar??. Det innebär att man endast kan ta ut läkemedel för tre månaders förbrukning vid ett och samma tillfälle och få det inkluderat i högkostnadssystemet.
Anledningarna till detta är flera. Dels är det inte bra att patienter hamstrar mediciner eftersom preparat kan behöva bytas ut eller sättas ut helt, dels är det en fråga om hållbarhet av läkemedlen och dels finns det en önskan att sprida ut läkemedelskostnaderna för staten över året.
Men den främsta orsaken är förra årets enorma hamstring som man för allt i världen inte vill få upprepad en gång till.
Denna vilja att begränsa läkemedelsuttagen slår dock lite snett. Om man t ex ska åka utomlands för en längre tid och vill ta med sig mer medicin än dessa tre månaders förbrukning så får man inte den extra medicinen inkluderad i högkostnadssystemet ? istället får man betala hela den kostnaden själv.
? Det är ju inte meningen att man ska släpa med sig så mycket läkemedel, det finns ju läkemedel i andra länder också, säger Catharina Lindberg.
Catharina Lindberg menar att man då ska uppsöka en läkare på plats och få ett nytt recept på sina mediciner där.
? Reser man inom EU eller i länder som har skrivit på en konvention med Sverige så kan man ju dessutom dra nytta av det landets förmåner, säger hon.
Ett av de länder dit svenskar åker allra mest, USA, har dock inga sådana konventioner skrivna med Sverige.
Tuffare tolkning av lagen
Tidigare var det möjligt att hämta ut ett helt års förbrukning vid ett tillfälle och då betala 4 x 170 kronor. Detta trots att den förordning som reglerade frågan då såg nästan exakt likadan ut som idag. Det är alltså inte lagen som har ändrats utan RFV:s tolkning av den.
? Ja, avsikten var även tidigare att man skulle sprida ut sina läkemedelsköp över året, men det hela har ju ställts på sin spets i och med den hamstring som var i slutet av förra året, säger Catharina Lindberg. Det här är en medveten åtstramning för att folk inte ska hämta ut så mycket läkemedel på en gång.
Genom den tuffare tolkningen kan uttagen nu begränsas till tre månader inför alla framtida regeländringar på läkemedelsområdet. Enligt Catharina Lindberg finns det inte något enda skäl som skulle kunna motivera att man skulle kunna hämta ut mer läkemedel än för tre månader på en gång.
? Man ska ju komma ihåg att staten sparar pengar och detta är ett sätt, säger hon.
Apoteken tolkar generöst
Att man som skattebetalande medborgare har en demokratisk rättighet att ta del av högkostnadsskyddet även om man reser utomlands för en längre tid vill inte Catharina Lindberg hålla med om.
? Det är ingen absolut rättighet, säger hon. Man har rätt att få vara med inom de begränsningar som gäller för systemet och högkostnadsskyddet gäller för 90 dagar.
På apoteken behandlar man dock den hårdare tolkningen med ?sunt förnuft? som man säger.
? Jag tycker ju inte att apotekspersonal ska vara poliser utan vår uppgift är att hjälpa folk till en optimal läkemedelsanvändning, säger en apotekschef till Läkemedelsvärlden. Vi har t ex en del svenska ambassadtjänstemän som är borta sex månader i taget, det är klart att de får sina läkemedel
? Vi tillämpar reglerna tämligen generöst, säger en annan apotekschef. Det har hittills varit mindre problem än vad jag förväntat mig, men det har ju bara gått en kort period av det nya året så det kommer säkert.

Hjärtsvikt är ett relativt vanligt tillstånd hos äldre människor. Runt 200 000 svenskar är berörda och kanske så många som nio av tio patienter är 65 år eller äldre. Sedan slutet av 1970-talet har ACE-hämmare använts som terapi vid sidan av diuretika och digitalis. Även betablockad kan användas som tilläggsbehandling.
Losartan (Cozaar, MSD) kan betraktas som en kusin till ACE-hämmarna. Medlet ingriper i samma stresshormonsystem, renin-angiotensinsystemet. Medlet är i dag godkänt för behandling mot hypertoni.
? Teoretiskt finns vissa fördelar med losartan och vissa med ACE-hämmare. Redan ACE-hämmare reducerar mortaliteten kraftigt vid hjärtsvikt. Att losartan skulle ge ytterligare en avsevärd reduktion var oväntat. Det kom som en stor överraskning, säger Ronnie Willenheimer, specialistläkare på kardiologkliniken, Universitetssjukhuset MAS i Malmö.
Han har varit svensk koordinator i den första internationella studien av losartan och hjärtsvikt, Elite. Denna presenterades i mitten av mars vid en stor hjärtkongress i Anaheim, USA och i the Lancet.
I studien ingick 722 patienter, varav 352 fick losartan plus placebo för ACE-hämmaren kaptopril. 370 patienter fick kaptopril plus placebo för losartan. Patienterna med hjärtsvikt (NYHA klass II?IV) var alla över 65 år och ingen hade tidigare medicinerats med ACE-hämmare. Studien pågick i 48 veckor.
Njurfunktion skulle studeras
Studien skulle primärt undersöka effekten på njurfunktionen. Sekundärt skulle man titta på död eller sjukhusvistelse på grund av hjärtsvikt. När det gäller njurfunktionen fann man ingen skillnad mellan patientgrupperna. Antalet sjukhusinläggningar skilde sig heller inte åt signifikant.
Den totala mortaliteten i kaptoprilgruppen var 8,7 procent och i losartangruppen 4,8 procent. Den stora skillnaden noterades i fall av plötslig död, fatal hjärtinfarkt och icke-kardiovaskulär död.
? Eftersom mortalitetssänkning inte var en primär frågeställning för Elite-studien måste man gå vidare för att få en större vetenskaplig tyngd i slutsatserna. Den nya Elite-2-studien kommer att omfatta drygt 2 500 patienter och kommer att kunna ge resultat om något år, säger Ronnie Willenheimer.
? Bekräftas resultaten även i den studien har vi fått ett betydande genombrott för behandlingen av hjärtsvikt.
Han betonar dock att man ännu har för lite data för att ändra den kliniska handläggningen av hjärtsviktpatienter.
? Man ska absolut inte ändra något för patienter som står på ACE-hämmare i dag och mår bra av behandlingen. Men det finns en del sviktpatienter som inte tål ACE-hämmare. Då kan man prova losartan, säger Ronnie Willenheimer.
Det finns andra, ännu opublicerade data, som indikerar att losartan inte på någon punkt är sämre än ACE-hämmare.
? Varken patienters fysiska funktion eller livskvalitet, inläggning på sjukhus eller laboratoriedata talar mot losartan. I dagsläget kan jag inte se några varningstecken för losartan, säger han.

Nu pågår debatten kring receptregistren. Kritik riktas mot läkare och läkemedelsindustri i program som Reportrarna och Norra Magasinet. Som aldrig förr fokuseras massmedias strålkastare på läkemedel och deras professionella företrädare. Det är bra att obekväma frågor, som visar på svagheterna ställs. Det vore ännu bättre om professionerna och industrin låg steget före, rannsakade sig själva, agerade och därigenom kunde ge raka svar. Frågorna tvingar tvivelsutan fram förändringar och därmed möjligheter till förbättringar.
I dag håller tillverkningen av läkemedel hög kvalité, och är heller inte utsatt för någon kritik. Det tog tid att komma dit. Redan 1923 inrättades Apotekens kontrollaboratorium (AKL) och dokumentation infördes som en grundpelare i kvalitetsarbetet. Detta gav möjlighet att gå tillbaka när fel uppstått. Med hjälp av föreskrifter som GMP, GLP och GCP etc förbättrades kvalitén ytterligare fr o m 60-talet. Ännu ett steg tas genom kravet på relevant utbildning hos berörd personal. Enligt EUs direktiv måste s k Qualified Persons, med en utbildning motsvarande apotekarnas, ansvara för tillverkningen.
Kvalitén i läkemedelsanvändningen påverkas, dels av förskrivarnas val, ordination, läkemedelsinformationen och beredningsformernas ändamålsenlighet, dels av patienternas kunskaper och insikter samt viljan att hämta ut förskrivna läkemedel och följa given ordination. Läkemedelskommittéer och apotek försöker ständigt förbättra användningen genom en rad åtgärder. Det finns dock idag få och alltför grova indikatorer, för att utvärdera resultatet av gjorda insatser.
I höstas presenterade en projektgrupp inom Läkarsällskapet förslag på kvalitetsindikatorer för läkemedelsförskrivning och hantering. Andelen entydigt givna ordinationer som redan finns dokumenterad i inspektionsprotokollen föreslås bli en indikator. Dessutom föreslås som indikatorer antalet läkemedel som utgör 90% av användningen (DU90%), följsamheten till läkemedelskommittéernas baslistor samt andelen patienter hos vilka man finner farmakologiskt relaterade biverkningar. Det är bra förslag. En avgörande förbättring vid förskrivning och hantering kräver dock en koppling av diagnos till läkemedelsterapi. Här talas dock från läkarhåll om kusligt tvång. Man målar såväl Fan som Orwell på väggen och Regeringen backar. Trovärdighet torde kräva att de som opponerar mot någon form av registrering, nu anvisar vad som kan ersätta detta hjälpmedel.
Kvalitén i läkemedelsinformationen är ett problem. Den skriftliga informationen går att värdera och är i stort bra. Om den muntliga vet vi alltför litet. Stickprov, som gjorts utomlands med hjälp av fejkade apotekskunder, uppföljningar av läkares patientsamtal samt kritiken mot läkemedelskonsulenterna, visar tyvärr att kvalitén är mycket ojämn.
Här är utbildning viktigt. Det ger anledning till frågan vilken utbildningsbakgrund olika grupper av informatörer skall ha. Har t ex vårdbiträden, hemtjänstpersonal och apotekstekniker kunskap för att informera om läkemedel? Har läkemedelskonsulenter, som saknar medicinsk eller farmacevtisk utbildning, tillräcklig kunskap för sitt ansvarsfulla arbete?
1994 års behörighetskommitté lämnade i höstas förslag till legitimering av olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Skälet är att värna om patientsäkerheten. En legitimation kan återkallas från olämpliga innehavare. För apotekare och receptarier föreslås att legitimering återinförs. Det är välmotiverat. Kanske kan man, som behörighetsutredningen själv föreslår, ta ännu ett steg och se över möjligheterna till obligatoriskt certifiering för vissa grupper. En aktuell grupp bör då vara läkemedelsinformatörerna. Avsaknaden av väl definierad utbildning, allmänt accepterade föreskrifter och dokumentation avseende muntlig läkemedelsinformation leder till osäker kvalité. 

Världen över arbetar många forskargrupper med att hitta vaccin mot en av de mest spridda bakterierna. Helicobacter pylori har infekterat minst var tredje, kanske varannan, människa i världen. I stora delar av utvecklingsländerna är spridningen praktiskt taget hundraprocentig.
De flesta som infekterats känner inte av bakterien, men den orsakar gastrit, magsår och magsäckscancer, en av världens mest utbredda tumörformer. Magsäckscancer tillhör de tumörsjukdomar som orsakar flest dödsfall, även om den i Sverige befinner sig på tillbakagång. I Asien är tumörformen ett mycket stort folkhälsoproblem.
Det finns flera lovande komponenter som kan komma att ingå i ett framtida vaccin mot Helicobacter pylori. Och forskare har tagit fram fungerande djurmodeller för testning av dessa.
Men ännu återstår att hitta kompletterande komponenter, adjuvanter, till det vaccin som troligen måste innehålla flera olika verksamma beståndsdelar. Hur vaccinet ska administreras för att man ska nå optimalt immunskydd återstår också att reda ut. Det mesta talar för att ett oralt vaccin är mest effektivt.
Sedan är det oklart vilken väg som är bäst att gå: försöka slå ut alla Helicobacterstammar eller enbart de sjukdomsalstrande, patogena, stammarna. De flesta Helicobacter ger inga obehag ? vad vi vet i dag. Ska man då slå ut även dessa harmlösa stammar?

Omvälvande rön
Att magsår till största del är en inflammatorisk sjukdom orsakad av en bakterie, Helicobacter pylori, är fortfarande relativt färska rön. Australiensarna Barry Marshall och Robert Warren gjorde sina banbrytande upptäckter våren 1983.
Helicobacter är mycket motståndskraftig mot vårt immunförsvar. I princip är infektionen livslång, eftersom kroppens eget försvar inte utan hjälp utifrån kan göra sig av med bakterien. Å andra sidan får en majoritet av bärarna inga kliniska symtom som avslöjar den objudne gästen.
Alla infekterade får en gastrit, men denna är i de flesta fall en ?tyst? infektion som inte ger värden några obehag. Det finns olika stammar av Helicobacter pylori, som leder till olika följder för värden.
Strategin för behandling av magsår med läkemedel har förändrats radikalt under de senaste åren som en följd av Marshalls och Warrens upptäckt ? från långvarig behandling med syrahämmande medel till en veckas trippelterapi med protonpumpshämmare och två antibiotika som effektivt utraderar Helicobacter pylori.
Men trots att det finns en effektiv behandling mot Helicobacter pylori och därmed en terapi mot de sjukdomar bakterien orsakar, är inte allt frid och fröjd.
Orsaken till bekymret är resistens. Stor uppmärksamhet riktas mot användningen av antibiotika. Läkare uppmanas till restriktiv förskrivning. Oron betingas till största delen av risken för resistenta stammar av pneumokocker, stafylokocker, enterokocker och streptokocker. Resistenta helikobakter är i sammanhanget ett mindre problem.
För att slippa resistensproblemen letar forskare på universitet och företag efter andra vägar att bekämpa Helicobacter pylori. Det finns stora vinster ? både hälsomässiga och ekonomiska ? med ett effektivt, billigt och lättadministrerat vaccin mot bakterien.

Den stora genkapplöpningen
Det kommersiella intresset blev uppenbart när Astra Hässle köpte upp den kartläggning av Helicobacter pyloris arvsmassa, genom, som sekvenerats av det amerikanska företaget Genome Therapeutics. Bedömare säger att detta kan försena arbetet att ta fram ett vaccin med ett par år, jämfört med om genomet gjorts tillgängligt för alla forskare.
Uppenbart har Astra ett ekonomiskt intresse av att ett vaccin dröjer så länge som möjligt. Ett framgångsrikt vaccin skulle påverka försäljningen av Losec negativt. Men lika självklart vill företaget också vara med när det avgörs hur Helicobacter ska bekämpas i framtiden.
Å andra sidan finns det fler forskargrupper som kartlägger Helicobacter pyloris genuppsättning. I slutet av förra året kungjorde OraVax och Pasteur Mérieux Connaught en licensuppgörelse med två amerikanska företag, MedImmune och Human Genome Sciences. Gensekvensen togs fram på Institute for Genomic Research, TIGR, i Maryland, USA.
Överenskommelsen ger de förra tillgång till detaljerad information om Helicobactergenomet. OraVax anses vara det företag som kommit längst i vaccinutvecklingen.
Att TIGR sålt resultatet av sitt arbete förvånar Thomas Borén, forskarassistent vid institutionen för oral biologi vid Tandläkarhögskolan i Umeå.
? Vid konferensen i Köpenhamn 17 oktober sade TIGR-forskarna att sekvensen skulle publiceras i januari 1997. Sedan måste det gått snabbt, eftersom de i stället sålde kunskapen en månad senare. Att genomet nu har sålts två gånger försvårar ytterligare för icke företagsanknutna forskare, säger Thomas Borén.

Exemplet ureas
Av de resultat som hittills presenterats framgår att det ännu dröjer åtskilliga år innan det finns ett färdigt vaccin. Flera olika förslag till komponenter i ett framtida vaccin har presenterats. Alternativ med preparat av hela bakterieceller är dock utmönstrade på grund av åtskilliga nackdelar. Intresset fokuseras därför på olika komponenter förknippade med bakterien.
Enzymet ureas är måltavla för en vaccinkandidat. Helicobacter pylori använder enzymet för att bryta ned urea och därmed höja pH i sin närmiljö. Tanken är att blockera enzymet så att magsäckens miljö inte längre är uthärdlig för bakterien.
En fas 2-studie där 24 friska vuxna personer med Helicobacterassocierad gastrit ingick, presenterades 17 oktober i fjol i Köpenhamn av OraVax.
Av personerna behandlades 14 med en kombination av ett rekombinant ureas och LT (ett värmelabilt toxin) från Escherichia coli som adjuvant. Kontrollgruppen fick enbart LT. En immunrespons kunde mätas hos 5 av 14 personer i den förra gruppen och ingen i kontrollgruppen. Hos de personer som svarade på behandlingen noterades 67?98 procents reduktion av mängden bakterier.
En tredjedel av försökspersonerna fick ett förstärkt skydd mot Helicobacter. Den effekten är självfallet för liten för att vara tillfredsställande. Ett vaccin bör närma sig ett hundraprocentigt skydd.
Även om inga allvarliga biverkningar registrerades, uppstod diarréer i ett par dagar hos de flesta av försökspersonerna. Den effekten härrör från det värmelabila E coli-toxinet. OraVax studerar nu andra kombinationer där rekombinant ureas är grunden.

Sikta på bakterien
Men ureas är inte ett helt lyckat mål, enligt andra forskare. Helicobacter utsöndrar enzymet så att det finns lite varstans i magslemhinnan. Ett angrepp med antikroppar kommer då att till viss del fastna i slemhinnan utan att skada Helicobacter.
? Ansträngningarna bör läggas ned på att hitta ett vaccin som direkt pressar Helicobacter och inte deras omgivning, säger Thomas Borén, Umeå.
I centrum för hans arbete står adesin, ett vidhäftningsprotein, som uttrycks av Helicobacter pylori. Detta hör samman med bakteriens kolonisation av magsäckens slemhinna. För att kolonisera behöver bakterien hitta receptorer som den kan binda till.
Thomas Borén har tidigare, tillsammans med bland andra professor Staffan Normark, Smittskyddsinstitutet, definierat en receptor i magslemhinnan, den kolhydratstruktur som definierar blodgrupp 0. Denna har Helicobacter mycket stor affinitet till; bakterien binder i mycket hög grad till denna struktur.
Detta blodgruppsantigen sitter ytligt i magslemhinnan och fungerar troligen som en ?flagga? för Helicobacter pylori. När bakterien ska kolonisera magslemhinnan är det första steget att hitta detta antigen. I senare skeden binder Helicobacter till strukturer längre in i slemhinnan, till exempel heparansulfat.
Kan man blockera, maskera eller modifiera dessa receptorer så kan man, åtminstone i teorin, motverka att Helicobacter binder sig fast i magslemhinnan utan i stället spolas bort.

Vänder på steken
? Vi försöker vända på steken. I stället för att ge oss på receptorerna har vi identifierat Helicobacteradesinet och klonat DNA för detta. Vi vill försöka använda detta för att få upp antikroppsnivåerna och därmed förhoppningsvis stärka människors egna immunsvar mot bakterien, säger Thomas Borén.
I nästa steg ska man försöka slå ut adesingenen hos Helicobacter och testa hur detta påverkar vidhäftningsförmågan.
Detta leder över till ett område som har tagit mycket kraft i utvecklingen av vaccin mot Helicobacter pylori; lämpliga modeller för djurförsök.
Vanliga försöksdjur som möss och råttor saknar de receptorer Helicobacter pylori binder till. Bakterien koloniserar därför få andra djurarter vid sidan av människa, till exempel högre apor. Men apor är olämpliga för försök på den nivå vaccinforskningen i dag befinner sig.

Transgena möss blev sjuka
Docent Per Falk på avdelningen för medicinsk mikrobiell ekologi, Karolinska sjukhuset, har med hjälp av så kallade transgena möss skapat förutsättningar för Helicobacterförsök på möss.
? Vi har fört in en gen som uttrycker en kolhydrat, Lewis B, som är kopplad till blodgrupp 0-fenotypen. Genen kommer bara till uttryck i musens magslemhinna och påverkar inte musens fysiologi eller andra egenskaper, säger Per Falk.
För ett par månader sedan inleddes försök där möss med den nya genen och möss utan Lewis B-genen utsattes för Helicobacter pylori. Man ville studera hur förekomsten av Lewis B påverkade effekten av Helicobacter pylori.
? Resultaten är ännu preliminära, men mössen med genen påverkades mer och blev sjuka av Helicobacter. Så vidhäftningsförmågan tycks vara en viktig virulensfaktor, säger Per Falk.
Lewis B-antigen är dock bara en av de receptorer Helicobacter kan hålla sig fast vid. Bakterien har stor genetisk bredd och anpassar sig väl i magsäckens turbulenta miljö. Mat och dryck strömmar förbi och kan skölja bort bakterien. Och själva slemhinnan är i ständig förnyelse med celler som dagligen stöts bort. En del av bakterierna simmar med hjälp av sina flageller runt i slemmet som ständigt avsöndras. Andra binder till celler i slemhinnan.
Italienska forskare i Chiron-Biocine-gruppen forskar kring ett potent cytotoxin, VacA, som tros ha en stor roll i sjukdomsprocessen. Toxinet är associerat med genen CagA (cytotoxine associated gene). Toxinet är en tänkt måltavla för ett framtida vaccin.
Stammar av Helicobacter pylori med denna gen är starkare förknippade med både magsår och magsäckscancer. I djurförsök orsakade CagA-positiva stammar nedbrytning av epitel, sårbildning och inflammatorisk infiltration. CagA-negativa stammar ledde enbart till en mild gastrit. Renat, aktivt VacA, orsakade en nedbrytning av epitel på ett likande sätt.

Optimistiska forskare
Trots reservationer är forskarna i den internationella ?European Helicobacter pylori study group? optimistiska. Slutsatsen i ett dokument från gruppen (Current opinion in Gastroenterology 1996, 12(suppl):41-44) är att ett vaccin mot Helicobacter pylori inte längre är ett orealistiskt mål.
Professor Torkel Wadström, Lund, är en medlemmarna i gruppen:
? Det finns ett mycket stort intresse att få fram ett vaccin, inte minst från de länder där Helicobacterinfektioner är mer utbredda än här. I exempelvis Tarttu, Estland, är 80?90 procent av barnen infekterade, säger Torkel Wadström.
? Det gäller bland annat att finna rätt kombination av antigen. Det kommer säkert att ta minst 3?4 år innan man har ett  fungerande vaccin, säger han.
Sedan tar det säkert ytterligare flera år innan vaccinet når ut i den kliniska vardagen. Då hamnar vi runt 2005.
? Troligen blir det färdiga vaccinet en blandning av flera verksamma komponenter, där jag hoppas att vårt adesin är en pusselbit. Cytotoxiner kan vara en annan. Komponterna måste tillsammans ge tillräcklig utslagning av bakterien eller stärka immunsvaret så att infektionen åtminstone kan fördröjas flera decennier. Sjukdomsbilden påverkas positivt om vi kan hindra att småbarn infekteras av Helicobacter, säger Thomas Borén.

Ryska forskare har lyckats ta fram ett nytt läkemedel mot aids som stärker kroppens eget immunförsvar. I en liten studie var överlevnaden två gånger större hos de som fick medlet än i kontrollgruppen. Substansen har i första hand använts på cytostatikabehandlade patienter och på något sätt har benmärgen kunnat svara på peptiden så att de har kunnat tolerera högre doser av cytostatika.

På svårt sjuka patienter
Medlet har testats i en studie på 120 svårt aidssjuka patienter vid universitetssjukhuset i Abidjan, Elfenbenskusten. De 120 patienterna, som var i ett mycket sent stadium av sjukdomen, delades in i två grupper där den ena fick preparatet och hälften placebo. Överlevnaden var två gånger så stor i gruppen som fick läkemedlet och de klarade också infektioner bättre.
I Abidjan har 80 procent av patienterna på infektionskliniken aids. Av landets fjorton miljoner invånare är en miljon hivpositiva. Varken staten eller enskilda patienter kan betala de dyrbara antivirala bromsmedel som aidspatienter i västvärlden behandlas med. Den desperata situationen gör att man måste få fram ett billigare preparat. Därför har man av de etiska kommittéerna fått tillstånd att testa oprövade preparat.
Den ryska substansen heter Glutamed och är en peptid som består av sex aminosyror. De ryska forskarna har observerat substansen i kroppsvätskor och har syntetiserat den själva med vanlig peptidsyntes.

Testas i Sverige
På Huddinge sjukhus undersöker man nu substansen i provröret.
? Jag har ingen anledning att betvivla de ryska försöken, säger Sven Britton. De har ganska noggranna toxikologiska data som vi har fått tillgång till, men innan vi sätter igång vill vi helst kontrollera några av de funktioner som är angivna, som att det skall påverka cytokinfrisättningen från blodlymfocyter i olika konstellationer

Mest lovande.
Sven Britton menar att om in vitro försöken stöder de ryska resultaten så innehåller den kliniska studien så pass anmärkningsvärt goda resultat att de motiverar en uppföljning på ett likartat men ändå lite annorlunda patientmaterial.
? Om vi beslutar att det räcker för att starta en studie kommer den att göras på sena HIV-patienter där det ryska medlet kombineras med något antiviralt läkemedel. Ryssarna har använt det isolerat men det kan inte vi göra. Sedan får vi se om Läkemedelsverket kräver ytterligare information.
Genom att kombinera olika HIV-läkemedel har man på senare år lyckats hålla sjukdomen i schack under ganska lång tid. Förutom läkemedel med samma angreppsmekanismer som AZT och proteashämmare har man också testat ett antal immunmodulatorer. I USA pågår kontrollerade studier med Interleukin II, det tillväxtstimulerande cytokinet, man har prövat CD4 receptorn samt receptorantikroppar, men sammantaget är det ingen som har givit så goda resultat som man hade hoppats.
? Om resultaten är riktiga har det ryska medlet gett den hittills starkaste kliniska effekt som man har fått av ett immunmodulerande medel, säger Sven Britton.

Billigt
Behovet att ta fram billigare HIV-läkemedel är stort. U-länderna kommer att få mindre och mindre resurser att betala en mångårig behandling med dyrbara läkemedel.
? Ryssarna räknade fram en kostnad som vi tyckte var otroligt lågt ? en dollar om dagen. Det är kanske en hundradel av vad kemoterapevtiska preparat kostar. Men då är inte kostnader för att administrera läkemedlet med, det skall ges intramuskulärt.
Den ryska studien kommer att publiceras inom kort. Forskarna har lämnat in patentansökan för sitt medel i 60 länder plus att de har fått patent i Ryssland.

Central offentlig finansiering och vårdproducenter fristående från finansiären. Det är grundprincipen för ett nytt förslag om hur svensk sjukvård bör bedrivas i framtiden. Åtvärderna i ingressen ovan är några av de enskilda förslagspunkterna.
Förslaget presenterades som en slutrapport från det omfattande projektet om ?nya spelregler för hälso- och sjukvården?, i slutet av januari. Projektet har, under ledning av Göran Arvidsson och ekonomiprofessorn Bengt Jönsson, bedrivits inom Studieförbundet näringsliv och samhälle, SNS. Slutrapporten ?Politik och marknad i framtidens sjukvård? är den fjortonde boken som givits ut i projektet sedan starten 1990.
Enligt utredarna finns det ingen sjukvårdskris. Kostnaden för sjukvården är i dag ungefär densamma som 1990. Sjukvården har inte mindre resurser; däremot har fördelningen mellan olika slags kostnader förändrats. Läkemedel och öppenvård har ökat på bekostnad av akut slutenvård.

Mer pengar till vården?
? Mer pengar löser inte i sig sjukvårdens problem. Och höjd skatt är ingen väg att skaffa fram mer resurser till vården. En internationell jämförelse visar ett tydligt samband mellan storleken på bruttonationalprodukten, BNP, och hur mycket pengar som satsas på vård, säger Göran Arvidsson, docent och projektledare på SNS.
Kostnader för läkemedel ökar, vilket kan uttryckas på flera olika sätt. Kostnaden per individ har fördubblats sedan 1980, räknat i fast penningvärde, se diagram.
Läkemedel tar en ökande andel av landstingens sjukvårdskostnader och BNP. Ökningen har varit markant under 1990-talet. 1980 svarade läkemedelskostnader för 8,0 procent av vårdkostnaderna och 0,71 procent av BNP. 1990 hade andelen ökat något till 9,1 respektive 0,75 procent. 1995 har andelen ökat till 14,8 procent av vårdkostnaderna och 1,06 procent av BNP. (Läkemedelsandelen av vårdkostnaden hade blivit cirka 1,5 procentenheter lägre om inte Ädelreformen hade flyttat kostnader från landstingen till kommunerna).
Rapportförfattarna skriver att ökade läkemedelskostnader i sig inte behöver vara negativt, ?Det finns många exempel på framgångsrik användning av nya läkemedel som inneburit både bättre behandlingsresultat och lägre behandlingskostnader.?

Bra samla kostnaderna
Men de anger också att användningen av läkemedel inte alltid är rationell och exemplifierar med förhållandet att förskrivningen av antibiotika och blodtryckssänkande medel varierar i landet.
Men beslutet att föra över kostnadsansvaret för läkemedel till landstingen är ett steg i rätt riktning.
? Det är bra att olika kostnader samlas. Däremot har vi inte tagit ställning till hur priserna bör sättas. Det finns både för- och nackdelar med exempelvis nationella prislistor, säger Göran Arvidsson.
Ansvaret för forskning, utbildning och utveckling måste ligga på ett nationellt plan, anser utredarna. De pengarna plockas bort från den samlade kakan innan resurser fördelas ut på regionerna. Göran Arvidsson tror inte att deras förslag skulle vara till någon nackdel för den forskande läkemedelsindustrin.

Staten tar över
SNS-utredarna föreslår att alla resurser för sjukvård och vissa socialförsäkringar: ersättningar vid sjukdom, arbetsskador och förtidspension, slås samman i en och samma fond. Alla pengar ska gå via statsbudgeten och landstingsskatten avskaffas.
Utredarna vill förändra politikernas roll. De ska inte längre ?gå in och peta? i detaljfrågor. De ska göra övergripande prioriteringar, ställa vård mot andra offentliga åtaganden. Detaljerna ska överlämnas till professionen.
Från den centrala fonden fördelas pengarna enligt förslaget ut till regionala enheter; dagens landsting eller större enheter. Dessa ska ha beställarfunktioner, som bygger på de som redan praktiseras på olika håll.
Beställarna ska skriva vårdavtal med vårdproducenter som kan vara offentligt eller privat ägda.
? Det är viktigt att dessa avtal blir civilrättsligt bindande kontrakt. Beställarna ska inte i efterhand kunna förändra villkor och ersättningar för producenterna, så som sker i dag, poängterar Göran Arvidsson.
Utredarna vill också förstärka utvärderingen av vården. Flera olika institutioner och myndigheter som socialstyrelsen, Läkemedelsverket, SBU, Institutet för hälsoekonomi, Spri med flera följer olika aspekter av vården.
? Vi föreslår att ett fristående institut får i uppgift att samla de i dag splittrade resurserna. Ett aktiebolag är sannolikt en bättre form för detta än en myndighet, säger Göran Arvidsson.

Dock ska man ha klart för sig att  flertalet av dessa produkter aldrig kommer så långt som till ett godkänt lanserat läkemedel. De flesta dukar under i utvecklingsfasen.
Om man delar in produkterna i behandlingsområden utvecklas flest nya produkter för neurologi. Totalt räknades
1 265 produkter hit vid det senaste årsskiftet. Det är 70 fler än vid årsskiftet 1995?1996. Knappt hälften av dessa är avsedda för behandling av Alzheimers sjukdom, Parkinsons sjukdom, stroke samt perifer och central nervskada.
Därefter följer cancermedel  (1 196 produkter) och medel mot infektioner
(1 184). 769 medel är avsedda för muskler och skelett och 726 för hjärtkärlsjukdom.

Intresse för cellväggssyntes
Kartläggningen av det mänskliga genomet har fått ett rejält genomslag i jakten efter nya läkemedel. Ser man till den aktiva substansens verkningsmekanism ligger två områden i topp: inhibering av cellväggssyntesen och proteinsyntesantagonister. 140 nya medel är under forskning och utveckling i båda grupperna.
Stor möda läggs ner för att hitta nya NSAID som i högre grad än tidigare preparat mer selektivt hämmar COX-2. 113 substanser är under utveckling. Jonkanaler är också ett hett område. 105 kalciumkanals-antagonister, 52 natriumkanals-antagonister och 48 kaliumkanals-agonister utvecklas.

Fusionerade företag flitiga
Nyligen fusionerade företag har flest produkter under forskning och utveckling. Vid det senaste årsskiftet hade Hoechst Marion Roussel 204 nya läkemedel i forskning och utveckling. Den nya schweiziska konstellationen Novartis (Ciba och Sandoz) hade 196 produkter. Därefter kommer Glaxo Wellcome och Pharmacia & Upjohn med vardera 143 produkter.
Listan domineras av europeiska och amerikanska företag. Det första japanska, Yamanouchi, finns med 72 produkter först på plats 16. Astra kommer strax därefter, plats 18 med 69 produkter.

Sett till förbrukningen är det inte de mest spektakulära, massmediala läkemedlen som ligger i topp när DDD-statistiken ställs samman över försäljningen av läkemedel förra året. Ingen Losec, Cipramil eller Pulmicort syns i toppen på listan över läkemedelsgrupper med höga DDD-siffror (DDD=definierade dygnsdoser).
Man kan kanske ta det som ett tecken på att svenskarna är ett relativt friskt folk. Att det inte är läkemedel mot sjukdom, utan snarare en grupp profylaktiska medel som är störst ? vitaminer. Vitaminer står för mer än hälften, 622 miljoner, av de knappt 1,2 miljarder dygnsdoserna läkemedel för ämnesomsättning och matsmältning. Av den totala läkemedelsförbrukningen uttryckt i DDD  svarar vitaminerna för 14 procent.
Protonpumpshämmare mot magsår, där Losec ingår, är en kostsam, men volymmässigt liten grupp. Räknat som AUP, apotekens utpriser, överskred Losec och konkurrenterna Lanzo och Pantoloc en miljard kronor. Men DDD-talet stannade på 54 miljoner, det vill säga 1 procent av den totala. Värdemässigt var andelen fem gånger större.

Vätskedrivande hjärtmedel
Hjärt-kärlsjukdomar tillhör folksjukdomarna. Läkemedel som vidgar kärlen och sänker blodtrycket har sedan länge tillhört de stora grupperna.
Vätskedrivande läkemedel dominerar volymmässigt inom gruppen. Förra året var förbrukningen 285 miljoner dygnsdoser diuretika. Vätskedrivande läkemedel hör, tillsammans med betablockerarna, fortfarande till de enda blodtrycksmedlen med dokumenterad effekt på dödligheten.
Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, har länge propagerat för användning av diuretika och betablockerare, samtidigt med en uppmaning till mer restriktiv användning av kalciumantagonister och ACE-hämmare. De senare är avsevärt mycket dyrare och saknar fortfarande dokumenterad förmåga till sänkt mortalitet.
Inom hjärt-kärlmedlen finns relativt nya grupper medel som sänker kolesterolhalten, serumlipidsänkare. Länge ifrågasattes om sänkt kolesterolhalt leder till mindre sjuklighet och dödlighet. Men flera internationella studier under de senaste åren har visat serumlipidsänkarnas och framför allt statinernas värde.

Serumlipidsänkare ökar mest
Det finns läkare som anser att det för riskpatienter är lika viktigt att kontrollera kolesterolhalten som blodtrycket. Och Läkemedelsverket har uttryckt att högt kolesterol är underbehandlat och rekommenderar statiner vid terapi. Fortfarande gäller att omläggning av kosten och ett eventuellt rökstopp är första steget vid kolesterolsänkning.
Mot bakgrund av detta sker en snabb ökning av användningen av statiner. Förra året nästan fördubblades användningen; ökningen var 82 procent räknat som DDD. Kolesterolsänkning tillhör därmed de terapiområden där läkemedelsanvändningen ökar snabbast.

Nervmedel kostar mest
Läkemedel för nervsystemet kostar mest, trots att användningen inte ligger i topp. Antalet dygnsdoser var förra året 640 miljoner, drygt hälften av användningen för ämnesomsättning och matsmältning. Men kostnaden för den förra gruppen var
3,7 miljarder kronor jämfört med 3,2 för den senare.
Volymmässigt bland nervläkemedlen är lätta analgetika och sömnmedel störst, med drygt 140 miljoner dygnsdoser. Paracetamol är volymmässigt ungefär dubbelt så stort som acetylsalicylsyra, ASA; 92 miljoner dygnsdoser jämfört med 50 miljoner för ASA inklusive kombinationspreparat.
Analgetika inom opioidgruppen användes något mindre. 36 miljoner dygnsdoser av kodeinkombinationer och 44 miljoner DDD för dextropropoxifener.
Ökningen för de senaste årens snabbväxare, antidepressiva SSRI, selektiva serotoninåterupptagshämmare, ökar inte längre lika snabbt. Förra året gavs 88 miljoner dygnsdoser. Kostnadsmässigt ligger dock SSRI i topp. Värdet AUP gick över 800 miljoner kronor förra året.
Antibiotika backar
Praktiskt taget samtliga undergrupper av läkemedel mot infektioner minskar. Medel mot virus är enda undantaget. Å andra sidan ökar virusmedlen från låg nivå. Avrundat användes 1 miljon dygnsdoser förra året.
Totalt minskade de antibiotiska medlen med 7 procent räknat i dygnsdoser, medan värdet var oförändrat.

Mats Mårfält är chef för samordningskansliet på Läkemedelsverket och som sådan har han ansvar för de övergripande frågorna kring godkännanden av läkemedel. Han gillar inte den nuvarande EU-modellen med ömsesidigt erkännande när det gäller generiska läkemedel. Systemet riskerar att leda till terapeutisk förvirring eftersom informationen kring generiska läkemedel kan bli väldigt olika beroende på var läkemedlet är godkänt från början. EU-reglerna för ömsesidigt erkännande innebär nämligen att hela den produktresumé som godkänts i referenslandet måste godtas ordagrannt av de övriga länder där generikaföretaget vill ha sin produkt godkänd. Det innebär att det generiska läkemedlet och originalprodukten ? som innehåller samma substans, har identiska läkemedelsformer, styrkor o s v ? kan få olika indikationer eller doseringar. Mats Mårfält menar därför att EU-systemet för ömsesidigt erkännande av generika riskerar att leda till ett informationskaos i framtiden.
? De nuvarande reglerna kommer att leda till förvirring hos patienterna, förskrivarna och ute på apoteken, säger han. Hur ska man på ett enkelt sätt kunna förklara ? för en patient som läst i patient-FASS eller på bipacksedlarna ? att två generiska preparat har olika indikationer?

Motverkar fri rörlighet
Anledningen till det nuvarande regelverket är att det ska garantera den fria rörligheten av läkemedel mellan medlemsländerna, enligt Marie Donnelly, EU-kommissionär i Bryssel. Men Mats Mårfält menar att effekten av reglerna blir precis den motsatta.
? Vi kommer t ex aldrig att acceptera att ett generikum får vidare indikationer än vad motsvarande originalprodukt fått godkänt i Sverige. I ett sådant läge har vi möjlighet att driva frågan till skiljedom vilket bara kommer att stoppa generikaföretaget och dess produkt. De har ju ingen egen dokumentation att falla tillbaka på utan måste stödja sig på originalproduktens dokumentation. Och vi kan ju inte godkänna en ny indikation utan någon ny dokumentation, säger han.
Möjligheten att gå till skiljedom finns inskriven i EU-reglerna för ömsesidigt erkännande när en nationell myndighet anser att ett godkännande skulle innebära ett hot mot patientsäkerheten. Ännu finns det dock inte ett enda fall med något ömsesidigt erkänt generikum som har gått till skiljedom i hela EU, men Mats Mårfält påpekar att det har varit nära några gånger.
? Det finns konkreta fall där generikapreparat har fått indikationer i referenslandet som vi på Läkemedelsverket tidigare avslagit för originalprodukten på grund av brister i dokumentationen. Inför hotet om skiljedom har generikaföretagen då dragit tillbaka sin ansökan om ömsesidigt erkännande och i stället kommit in med en rent nationell ansökan. Men att systemet fungerar så anser jag vara ett underbetyg åt hela proceduren, säger han.

Föreslog förändringar
EU-systemet med ömsesidigt erkännande av generika är dåligt genomtänkt och gagnar inte någon, menar Mats Mårfält.
? Patienterna kommer i kläm, apoteken får informationsproblem och generikaföretagen kommer i värsta fall att bromsas i sin verksamhet, säger han.
Därför utarbetade man på Läkemedelsverket ett förslag på ny tillämpning av det regelverk som finns för ömsesidigt erkännande. Det går i grova drag ut på att bara vissa grundläggande farmacevtiska uppgifter i produktresumén som komposition, läkemedelsform, hållbarhet och bioekvivalensdata behöver vara desamma i alla EU-länder. Övriga punkter som t ex indikation och dosering kan bestämmas av varje land för sig så att de överensstämmer med landets information om originalläkemedlet.
? Vi vill att den fria rörligheten av läkemedel ska skiljas från den fria rörligheten av informationen kring dessa läkemedel, säger Mats Mårfält. På det viset kan vi få en enhetlig produktinformation i varje land. Läkemedel verkar ha hamnat i en särställning i EU i denna fråga, jag tvivlar ju på att det krävs samma information i alla EU-länder när man säljer t ex bilar.

Stöd från övriga EU-länder
Men EU-kommissionen har inte reagerat så positivt på förslaget som Mats Mårfält och Läkemedelsverket hoppades på. I Läkemedelsvärlden nr 2/97 berättade Marie Donnelly, som granskat Läkemedelsverkets förslag i EU-kommissionen, att man inte kommer att kunna anta det eftersom förslaget strider mot lagstiftningen i EU. Mats Mårfält är dock hoppfull inför framtiden.
? Vi tänker inte ge upp även om kommissionen säger att förslaget strider mot lagstiftningen. Vi anser inte att vårt förslag gör det utan att det bara visar på en annan tolkning av samma lagstiftning. Dessutom har vi stöd från alla de övriga 14 EU-länderna för det principiella i förslaget, även om ett antal av dem kräver att kommissionen sanktionerar vår tolkning först, säger han.
I slutet av februari kommer medlemsstaterna och EU-kommissionen att mötas i sin farmacevtiska kommitté och diskutera frågan. Mats Mårfält och de övriga på Läkemedelsverket i Uppsala väntar därför spänt på resultatet av det mötet. Om det nu ändå går så som Marie Donnelly har indikerat och EU-kommissionen avvisar Läkemedelsverkets förslag beror det mycket på de övriga medlemsländerna vad som händer med förslaget.
? Vi kan ju inte driva förslaget vidare mot kommissionen utan de övriga ländernas samtycke, säger Mats Mårfält.
Men om det å andra sidan slutar som Läkemedelsverket hoppas kommer Mats Mårfält och de andra på Läkemedelsverket att arbeta vidare på att förändra EU:s regler eller tolkningarna av dem. Samma typ av inkonsekvenser i produktinformationen som kan uppstå för generiska preparat kan nämligen också bli resultatet av ömsesidigt erkännande av läkemedelsföretagens vidareutvecklingar av redan befintliga produkter, s k ?line extensions?. T ex anges det i det nyligen godkända Arthrotec fortes indikation ?symptomatisk behandling av artros och reumatoid artrit?, medan den något svagare Arthrotec istället har indikationen ?långtidsbehandling av reumatoid artrit, osteoartrit och Mb Bechterew?. Arthrotec forte är ömsesidigt erkänt med Storbritannien som ursprungsland medan Arthrotec är nationellt godkänt i Sverige. Men denna typ inkonsekvenser tas alltså inte upp i det nuvarande förslaget utan blir en fråga för framtiden.
? Vårt förslag behandlar enbart ömsesidigt erkända generika, säger Mats Mårfält. Vi börjar där.

Hjärta-kärl är temat för Apoteksbolagets nya år som kommer att innehålla en mängd aktiviteter för att förbättra vården av hjärtsjuka och informationen till dem. Man har inriktat sig på de problemområden som förskrivare och patienter identifierat som de viktigaste.
? Vi insåg från början att det skulle bli för mycket att ta med alla hjärtkärlsjukdomar så vi valde ut fem områden där vi känner att vi kan göra en insats på apoteken, säger Annika Hansson på Apoteksbolaget som är projektledare för året.
Dessa områden är högt blodtryck, höga blodfetter, kärlkramp, hjärtsvikt och hjärtinfarkt. På dessa områden har man gjort en problemstudie bland 1 000 kunder och 1 000 förskrivare för att identifiera de största problemen. Utifrån studierna valde man inriktning på året som man har delat in i tre perioder med olika tema.

Oro för ny infarkt
Generellt handlar det mycket om oro och rädsla, berättar Annika Hansson.
? Det som hamnade allra högst upp hos det största antalet patienter var rädsla för att deras hjärtbesvär skall leda till en hjärtinfarkt, säger hon. Vi tror att oro kan dämpas med hjälp av kunskap. De målgrupper som känner mest oro är de som har en hjärtkärlsjukdom där man har klara symtom. Det är de som har haft en hjärtinfarkt, de som har hjärtsvikt och de som har kärlkramp. Under första perioden har vi en broschyr som ger information om dessa tre sjukdomar.

Att motivera behandling
Fysiska besvär och begränsningar är ett annat problemområde. Det gäller både biverkningar av läkemedelsbehandling men också problem som orsakas av sjukdomen i sig. Det är exempelvis svullna ben, andfåddhet, kalla händer och fötter och sexuella störningar. På vissa områden kunde man se klara skillnader mellan män och kvinnor. En biverkan som hamnade högt hos män var impotens eller problem med sexlivet. Hos kvinnor hamnade problem med svullna ben eller anklar väldigt högt upp.
Under period två har man inriktat sig på patienter med högt blodtryck och/eller höga blodfetter ? två patientkategorier som ofta känner sig sjuka först när de får sina läkemedel.
? Det är svårt att motivera någon att ta sina läkemedel som kände sig friskare innan han började ta dem, säger Annika Hansson. Det är ett dilemma som vi vill ta tag i under den här perioden, som sätter igång den första april och sträcker sig fram till mitten av september. Det är viktigt att förstå nyttan av läkemedelsbehandlingen. 

Svårt ändra livsstil
Under hösten kommer den tredje perioden, som handlar om livsstil kopplat till hjärtkärlsjukdom. Där vänder man sig både till de som har hjärtkärlsjukdom men även till de som är i riskzonen att få. Trots allt som skrivs om hälsa, visar probleminventeringen att patienterna inte tycker att de får tillräckligt med information, vare sig skriftlig eller muntlig.
? Man vet inte riktigt hur livsstilen påverkar, säger Annika Hansson. Många undrar vad man skall äta, hur mycket man skall röra på sig, hur stress påverkar osv. Man vet förstås att rökning är skadligt, men hur är det med passiv rökning?
Många patienter tycker att läkaren hellre skriver ut piller än pratar om hur man kan förändra sina vanor. Läkarna i sin tur menar att de informerar om livsstilsfrågor men tycker att det är svårt att påverka patienterna ? man har försökt men det ger dåligt resultat. Läkarna uttryckte också att det inte fanns något bra skriftligt material att dela ut.
? Skriftligt material om livsstil skall kanske delas ut i vården för att tas mer på allvar, säger Annika Hansson. Det visar igen hur svårt det är att föra ut sådana budskap. Det är intressant att det hamnade så högt upp både hos förskrivare och patienter.

För mycket och för lite
Kvinnor får i större utsträckning de äldre blodtryckssänkande läkemedlen medan de nyare och dyrare ACE -hämmarna i större utsträckning skrivs ut till män. Samtidigt rekommenderas i SBU-rapporten ?Måttligt förhöjt blodtryck? en återgång till de äldre preparaten. Läkemedlen har olika typer av biverkningar och bör anpassas till patienten, men man bör i de flesta fall testa de äldre först.
? Det gör man alltså i mindre utsträckning med män, säger Annika Hansson. Det är nog både på läkarnas och patienternas initiativ.
Om ACE-hämmare skrivs ut för ofta vid högt blodtryck så skrivs de ut för sällan vid hjärtsvikt. Det kom man fram till vid Läkemedelsverkets workshop i oktober 1996.
? Det här är något som våra resursapotekare informerar om när de är ute hos läkarna, säger Annika Hansson. De tidigare rekommendationerna har inte slagit igenom och därför kommer man nu att tala mer i klartext. Vi hoppas att man skall lyckas påverka läkemedelsanvändningen i rätt riktning.

Ett nytt sätt att arbeta
Under Hjärta-kärlåret är tanken att man skall arbeta i studiecirklar på apoteken. Cirkeldeltagarna väljer ut en kundgrupp som man vill arbeta med. På ett apotek kanske en cirkelgrupp arbetar med hypertoni och en annan med hjärtsvikt.
? Med det här sättet att arbeta tror jag att man lär sig mer om de problem som kunderna verkligen har, säger Annika Hansson.

Långtidsbehandling med betablockerare vid hjärtsvikt är ett möjligt terapeutiskt alternativ. Karvedilol är den enda beta-receptorblockeraren som har indikationen ?som tilläggsbehandling vid hjärtsvikt? godkänd här i Sverige.
Karvedilol har visats minska sjukligheten och dödligheten vid kronisk hjärtsvikt. Studierna är gjorda på hjärtsviktspatienter med långt framskridet sjukdomsförlopp och man vet inte vilken effekt det har på mindre sjuka patienter. Alla studier är gjorda på patienter som står under specialistövervakning. Randomiserande jämförande studier krävs nu för att utvärdera karvedilol i förhållande till andra betablockerare och ACE-hämmare vid hjärtsvikt. 

Oklar mekanism
Karvedilol är en oselektiv betablockerare med alfablockerande egenskaper. I vilken utsträckning de antioxiderande effekterna, som har påvisats med höga doser i djurförsök, har betydelse vid de lägre doser som används vid hjärtsvikt är dock oklart idag. Det är möjligt att de antioxiderande egenskaperna kan skydda hjärtmuskeln från ischemi. Experterna har idag olika åsikter om det är alfa-blockaden eller den antioxiderande effekten som har betydelse för karvedilols positiva egenskaper.
? Det finns en rad spekulationer som går ut på att beta-blockaden bara är en del av effekten, säger Leif Erhardt, Kardiologiska Forskningsenheten vid Lunds universitet. Alfa-blockadens betydelse tror jag personligen inte på, det finns inte studier som visar det. Jag tror mer på deras effekter att stänga av aktiveringen av olika system som är orsaken till hjärtsvikt och hypertoni.
Man har också sett en anti-arrytmisk effekt och man spekulerar i om det kan vara den som står för reducering av plötslig död.

Svårstuderat
Flera studier i USA och Australien med karvedilol visar att färre patienter blivit försämrade och färre hospitaliserade på grund av hjärtsvikt. Den största studien publicerades i New England Journal of Medicine i maj 1996 (vol 344:1349). Den är gjord på 1 094 patienter med kronisk hjärtsvikt och visar att karvedilol reducerar risken för död och sjukhusvistelse för hjärtsvikt vid tilläggsbehandling till konventionell terapi.
Man måste nu bygga ut dokumentationen med ytterligare studier på hjärtsvikt. Frågan är hur man skall ta reda på vad det är i karvedilol som ger effekt. Det är svårt eftersom det finns så många läkemedel mot högt blodtryck och hjärtsvikt. Man skulle behöva testa karvedilol mot en annan oselektiv betablockerare, mot en selektiv betablockerare, mot en alfablockerare, mot en ACE-hämmare osv. Frågan är vem som skall finansiera en sådan forskning. Skall det avsättas pengar för oberoende forskning?
En annan viktig fråga att studera, menar Leif Erhardt, är vilken som är den optimala kombinationen. Att en tredjedel av patienterna inte svarar på betablockerande behandling gör att det är viktigt att kunna identifiera dessa patienter.

Under specialistövervakning
I dag rekommenderar man att beta-receptorblockerare som tillägg till basbehandling vid hjärtsvikt skall skötas av hjärtspecialist. Insättningen bör ske mycket långsamt och med individuellt anpassad dostitrering. Om för stora doser används för snabbt kan hjärtsvikten försämras.
? När man startade studier i USA med karvedilol hade FDA hypotesen att det skulle vara farligt och man hade inte alls väntat den gynnsamma effekten, säger Leif Erhardt. Vad man gör kortsiktigt är att man försvagar hjärtats sammandragningskraft som i långtidsterapi vänds i att hjärtat blir starkare i stället. Försvagningen initialt gör att man måste vara försiktig när man sätter in behandlingen och veta att det är på rätt indikation.
? Att det rekommenderas specialistbehandling idag beror på att man måste skaffa sig erfarenhet av läkemedlet.  Långsiktigt tror jag, framför allt när det ges till mildare former av hjärtsvikt, att det kan ges av allmänpraktiker.

Var tredje får biverkningar
I de amerikanska studierna drabbades var tredje patient av yrsel. Det är en erfarenhet som delas av Leif Erhardt.
? Trots att man startar mycket försiktigt med låga doser är det vanligt med besvärade yrsel eftersom man får en effekt på blodtrycket. Men det är just i insättningsfasen som det kan vara problem. Jag har bra erfarenhet av karvedilol både vid hjärtsvikt och hypertoni.
Genom att karvedilol har en viss alfa-blockerande effekt så förefaller vissa biverkningar som kalla händer och fötter vara mindre besvärande, menar Bengt-Göran Hansson.

Erbjuder ett alternativ
I Läkemedelsverkets Workshop om hjärtsvikt från oktober 1996 rekommenderar man en ökad användning  av ACE-hämmare. Det beror på att man inte behandlar patienterna med adekvata doser ? framför allt inte med ACE-hämmare.
? Behandlingsmässigt finns det inga måsten, säger Bengt-Göran Hansson. Rekommendationer för behandling av hjärtsvikt inriktas mot att använda läkemedel som har visat god effekt på prognos vad gäller död och sjuklighet. Det finns ett antal läkemedel som har visat goda effekter och dit hör ACE-hämmarna, delvis metoprolol och numera karvedilol.  Intressant nog har det mest använda preparatet, urindrivande medel, ingen visad effekt på överlevnaden.
? Sedan får man inte glömma bort att minst var fjärde till femte patient inte tål ACE-hämmare och kanske behöver andra alternativ, påpekar han.

Blodtryck och hjärtsvikt
Förr var högt blodtryck en ännu större riskfaktor för hjärtsvikt. I och med att man mäter blodtrycket i större utsträckning har mönstret i insjuknande förändrats. Med olika typer av behandlingar ändrar man sedan det naturliga sjukdomsförloppet, till exempel får alla patienter som har haft en hjärtinfarkt en betablockerare. Betablockerarens syfte är att skydda hjärtat, men det sänker också trycket. Därför är det idag för sent att ta reda på exakt vad blodtrycket betyder.
? Blodtrycket som riskfaktor vid hjärtsvikt har minskat i betydelse och likafullt är högt blodtryck en av de viktiga faktorerna bakom hjärtsvikt, säger Leif Erhardt. Högt blodtryck påverkar både arterosklerosutvecklingen, risken att dö plötsligt och risken att få en negativ effekt på hjärtat. Det hypertoniska hjärtat är som en broiler. Jämför med en tyngdlyftare ? han är inte snabb, han är bara stark.

Blodtrycksbehandling
Vid blodtrycksbehandling rekommenderar SBU att man skall minska behandlingen med ACE-hämmare och öka användningen av äldre preparat. 
? Vi befinner oss i en dynamisk situation, säger Leif Erhardt. Med den dokumentation som finns idag går det inte att säga att ACE-hämmare är bättre än annan behandling. Vi tror att det finns vissa fördelar med ACE-hämmare som gör att de skiljer sig från annan blodtryckssänkande behandling, men idag är det en riktig åsikt att diuretika och betablockerare går lika bra att använda och är billigare.
I CAP-studien som leds av Lennart Hansson jämför man ACE-hämmare med annan terapi. En annan studie, STOP 2, kommer att avslutas nästa år och där jämför man betablockerare, kalciumantagonister och ACE-hämmare.
? Då får vi se om det ena eller andra är bättre, säger Bengt-Göran Hansson. Väldigt många av våra hypertoniker kräver också  behandling med mer än en drog och då kommer kalciumantagonister och ACE-hämmare in.
Man måste också skilja på situationen när hjärtsvikten har uppkommit och innan hjärtsvikten har uppkommit, påpekar Leif Erhardt. Om man har hjärtsvikt är det mycket ogynnsamt för ett hjärta, ur ren arbetssynpunkt, att arbeta med ett högt tryck och prognosen är mycket dålig.

Oselektivt kanske bättre
Betablockerare har sedan de introducerades på 1960-talet varit förknippade med en uppfattning att de kan försämra patienter med hjärtinfarkt. Trots det introducerades metoprolol i behandling av hjärtsvikt av Karl Swedberg vid Östra sjukhuset i Göteborg. Han har under 20 års tid dokumenterat värdet av metoprolol.
? Det finns en mängd olika komponenter inom ramen för betablockad, selektivt eller icke selektivt, med och utan egenstimulerande effekt, säger Leif Erhardt. Idag vet vi inte om det är bättre med en selektiv än en icke selektiv betablockerare. Men teoretiskt sett finns det data som pekar på att en icke selektiv betablockerare mer effektivt stänger av sympatikusaktiviteten i hjärtat.
Det finns gamla studier som visar att det finns en klar koppling mellan dödlighet och hur mycket man sänker pulsen. Den bästa effekten fick man av en icke selektiv stark betablockerare. Studier pågår för att ta reda på dessa samband.
Hjärtsvikt har nästan alltid utvecklats under lång tid när det ger symtom. Därför är det genetiska området intressant.
? Kan vi med ett genetiskt test identifiera de individer som har ökad risk för att få komplikationer i hjärta-kärl kan man också inleda livsstilsförändringar och behandling mycket tidigare, säger Leif Erhardt. Man har idag identifierat flera olika mutationer och forskarna tror att det inom 5 år finns test som kan förutsäga hjärtsvikt.