Årlig arkivering 2002

Solljus orsakar solbränna, rynkor och hudcancer ? det pris många människor verkar vara beredda att betala för att bli bruna. Ändå visar nya studier att solbränna är en direkt konsekvens av skada på DNA orsakad av ultraviolett strålning. Även måttligt solande, som bara gör huden lite röd, orsakar åtskillig skada både på keratinocyter och melanocyter. Trots att vårt DNA repareras effektivt visar det ökande antalet melanom och annan hudcancer att det inte kan hålla jämna steg med vår livsstil.
Användningen av solskyddsmedel för att förhindra hudcancer är kontroversiell, inte minst därför att de genom att förhindra solbränna uppmuntrar till längre exponering för solen. Det primära målet för att skydda huden från solen bör inte främst vara att undvika att bränna sig. Skada uppträder vid varje exponering för UV-strålar, även i doser som inte producerar erytem (rodnad i huden). Denna skada är kumulativ med tid och omfattning av exponeringen.

Malignt melanom ökar
Malign melanom var förr en mycket ovanlig sjukdom i vårt land men har ökat kraftigt under de senast årtiondena. Numera får varje år omkring 1 500 personer i Sverige diagnosen malignt melanom. Ökningen anses ha samband med överdrivet solande. Malignt melanom är idag den cancerform som ökar mest förutom lungcancer.
Man har tidigare betraktat UVB-strålning som den huvudsakliga orsaken till basalcellscancer och malignt melanom. Senare forskning indikerar emellertid att UVA troligen spelar en avsevärt större roll vid uppkomsten av dessa cancerformer än man tidigare trott.

Komplext förhållande
Om vi vet en hel del hur solskyddsmedel skyddar mot att bränna huden är man oense om hur effektiva de är i att förhindra hudcancer. Djurstudier antyder att skyddet mot cancer är mindre än skyddet mot att bränna sig anger.
Det komplexa förhållandet mellan hudcancer och solskyddsmedel illustreras av rapporter om en ökad risk för malignt melanom hos de som använder solskyddsmedel. Man har olika teorier till det. En förklaring är att vissa solskyddsmedel misslyckats i att skydda mot UVA-strålning. Studier på fiskmodell antyder att just UVA har stor betydelse för utvecklandet av cancerformen. Solskydd som enbart skyddar mot ultraviolett B-strålar är särskilt farliga eftersom de genom att skydda huden från att bli bränd gör att exponeringen av UVA kan bli längre.
En annan förklaring är att solskyddsmedel skyddar dåligt mot immunsuppression, som man tror kan spela en viktig roll i utvecklingen av malignt melanom och annan hudcancer.

Svensk studie bekräftar
Håkan Olsson och medarbetare vid Universitetssjukhuset i Lund har studerat sambandet mellan solning risk för malignt melanom. Resultaten av en studie från början av 90-talet visade klart att man inte kunde se någon skyddseffekt i huden av solskyddsmedel. Studien visar att man till och med ökade risken något om man använde solskyddsmedel. Man fann också ett samband med solning i solarier.
? Det kan man tolka på olika sätt, säger Håkan Olsson. Vi har inte jämfört olika typer av solskyddsmedel i den första studien. Det håller vi på med nu men där har vi inga resultat ännu.
Det har spekulerats i om de som använder solskyddsmedel solar mer. I studien samlade man även in uppgifter om hur länge man har suttit i solen, om man har bränt sig osv.
? Även om man tar hänsyn till sådana faktorer så kvarstår slutsatsen att de inte skyddar, säger Håkan Olsson.
Alla som drabbats av malignt melanom i Sydsverige ingick i studien och man jämförde med kontroller från befolkningen. Att den är så heltäckande är unikt, sådana studier är svåra att göra utomlands.
Håkan Olsson poängterar att andra studier ? en multicenterstudie från Belgien och en annan svensk studie från Stockholm ? inte heller såg någon skyddseffekt. I stället fann man vissa riskökningar.
? Solskyddsfaktorer kan eventuellt skydda mot annan hudcancer, men i dagsläget får vi sätta ett stort frågetecken för dess relation till melanom, säger Håkan Olsson.
 

Läkemedelsindustriföreningen, LIF, har sagt upp både den ordinarie informationsgranskningsmannen Bengt Lundh och den ställföreträdande, Hans Liedholm. I ett brev daterat den
5 december 1996 fick de båda veta att de kommer att lösas från sina uppdrag från och med den 1 juli i år. Den officiella orsaken som anges i brevet är omorganisation av verksamheten till Stockholm.
Enligt Håkan Mandahl, vice VD på LIF, är omorganisationen av informationsgranskningsmannen, IGM, till Stockholm bara en liten del i en total översyn av LIF:s reklamgranskande verksamhet. Man har bl a även gått igenom stadgarna, arbetsordningen och reglerna för både IGM och Nämnden för Bedömning av Läkemedelsinformation, NBL, och höjt påföljdsavgifterna för de företag som fälls i de båda instanserna. Det pågår också en översyn av överenskommelserna med Landstingsförbundet och Läkarförbundet inom informationsområdet.
? Hela paketet syftar till att effektivisera handläggningen och få en snabb och offentlig ?avrättning? av de företag som bryter mot våra regler, säger Håkan Mandahl.
På LIF menar man att informationsgranskningsmännen ? som idag sitter i Skåne ? och nämnden för bedömning av läkemedelsinformation ? som finns i Stockholm ? i framtiden måste arbeta betydligt närmare varandra.
? Vi tror att en samverkan mellan NBL:s kansli och IGM kommer att förbättra regelskipningen, säger Håkan Mandahl. Bedömningarna som de ska göra är en blandning av medicin och juridik och vi vill vare sig att medicinarna i IGM blir för medicinska eller att juristerna i NBL för juridiska.
? Vi behöver en mer sammanhållen organisation för att värderingar och praksis ska utvecklas på ett likartat sätt, säger Håkan Mandahl.

Komplicerat förhållande
Det blir med nödvändighet alltid ett komplicerat förhållande mellan en uppdragsgivare och en uppdragstagare när uppdraget är att kritiskt granska uppdragsgivarens verksamhet. När verksamheten som ska granskas dessutom är läkemedelsreklam blir frågan ännu känsligare. För att garantera granskarnas fristående ställning gentemot LIF står det därför inskrivet i stadgarna för både IGM och NBL att instanserna ska arbeta helt självständigt och var för sig.
Det kan därför tyckas märkligt att LIF nu väljer att flytta upp informationsgranskningsmannen till Stockholm med argumentet att ?värderingar och praksis ska utvecklas på ett likartat sätt? genom ett ökat samarbete med NBL ? speciellt
i 1997 års Sverige när läkemedelsindustrin granskas allt intensivare. 
Det är därför rimligt att ifrågasätta om IGM verkligen har en fristående och oberoende ställning i LIF:s nya organisation.
? Jag hävdar bestämt att IGM är fristående och inte utsätts för någon otillbörlig påverkan från vår sida, säger Håkan Mandahl. Vi är inte så dumma att vi ens skulle försöka påverka honom. Dessutom är LIF inte på något sätt informerat om vilka ärenden IGM behandlar. Det blir vi först i efterhand.
Den nye IGM kommer inte heller att placeras i LIF:s lokaler vid Medborgarplatsen i Stockholm utan kommer antingen att sitta hemma eller i ett separat kontor på stan.

Oklar omorganisation

LIF:s agerande och övriga fakta kring informationsgranskningsmännen avslöjar dock att det är ett tämligen hastigt påkommet behov av samverkan mellan IGM och NBL som
har upptäckts på LIF.
Den ordinarie informationsgranskningsmannen Bengt Lundh har t ex bedrivit den reklamgranskande verksamheten från Skåne sedan 1979, och enligt Håkan Mandahl har detta fungerat utan problem.

Nu är det förvisso så att läkemedelsföretagens marknadsföring har blivit alltmer komplicerad och svårare att granska och bedöma i takt med att den medicinska vetenskapen har ökat i komplexitet. Något som har skett successivt genom åren och som naturligtvis kan kräva att LIF anpassar sin reklamgranskande organisation till den nya verkligheten.
Det är också lätt att inse att det kan finnas praktiska fördelar med att ha sin verksamhet samlad till en stad och att en flytt därför kan vara motiverad.
Men inga av dessa skäl är av så akut karaktär att de rimligtvis kan motivera den drastiska omorganisation som nu genomförs inom LIF. Den ställer nämligen alla tidigare planer på ända och placerar LIF i en minst sagt besvärlig situation.

Börjar om med helt ny IGM
Den ställföreträdande informationsgranskningsmannen Hans Liedholm anställdes hösten 1994 som ett led i en större förändring av granskningsverksamheten som innebar att IGM fick ökade arbetsuppgifter. Men det fanns också en långsiktig plan hos LIF som gick ut på att Hans Liedholm, så småningom, skulle överta Bengt Lundhs roll som ordinarie IGM när denne skulle gå i pension. Eftersom Bengt Lundh precis stod i begrepp att själv gå i pension till halvårsskiftet 1997 när beskedet om avskedet kom från LIF så hade det naturliga varit att Hans Liedholm då övertagit hans roll som ordinarie IGM.
Att LIF hade engagerat Hans Liedholm visar också att de sedan en tid hade planerat för Bengt Lundhs pensionering ? en planering som man nu helt överger till förmån för omorganisationen. I och med flytten till Stockholm kommer LIF nämligen att förlora båda sina reklamgranskare eftersom de båda är bosatta i Skåne. Något som verkar vara ovanligt dåligt planerat.
? Ja, det kan jag väl hålla med om, säger Håkan Mandahl, men någon gång måste man byta.
Nu tvingas LIF istället att annonsera efter en helt ny IGM som kommer att få börja från början utan någon nestor att luta sig emot på det sätt som Hans Liedholm har kunnat samverkat med Bengt Lundh. Något som knappast kan vara särskilt önskvärt i en så komplicerad verksamhet som detta är fråga om.

Olika åsikt kring granskningen
Eller är det möjligen precis vad LIF önskar? Att bryta den utveckling som har börjat i och med att Hans Liedholm kom som ett tillskott i granskningen.
Hans Liedholm, som är invärtesmedicinare, kardiolog och klinisk farmakolog, har under sin tid som ställföreträdande IGM granskat läkemedelsföretagens reklam ordentligt för att förvissa sig om att det som påstås i den är riktigt.
I stadgarna för IGM står det att utgångspunkten för granskningen ska vara produktens FASS-text (i de nya stadgarna, efter översynen, är FASS-texten utbytt emot läkemedlets produktresumé). Detta menar Hans Liedholm inte räcker eftersom en FASS-text eller en produktresumé, med nödvändighet, aldrig kan vara lika detaljerad som de studier som den baseras på. Detta gör att nyanser försvinner ? nyanser som sedan företagen kan spela på i sin marknadsföring för att sedan luta sig emot produktresumén.
? Genom att utgå ifrån produktresumén som ett axiom gör man sig mer eller mindre immun mot kritik, säger Hans Liedholm, och det är ju inte rimligt.
Denna syn på sin uppgift har bland annat lett till att Hans Liedholm i sin roll som IGM under förra året ifrågasatte en produktresumé godkänd av Läkemedelsverket samt en artikel publicerad i den medicinska tidskriften The Lancet.
? Detaljerna från enskilda studier kan ju naturligtvis inte tas upp i en produktresumé och då kan ju inte företagen i alla lägen heller stödja sig enbart på produktresuméns sammanfattning av studierna i sin marknadsföring, säger Hans Liedholm. Och när det gäller studier så måste ju det viktigaste vara vad det står i dem och inte vilken tidskrift som de har varit publicerat i.
Men här går åsikterna kraftigt isär mellan Hans Liedholm och LIF i övrigt som menar att informationsgranskningsmannen inte ska gå så djupt i sin granskning utan nöja sig med det som står i produktresumén eller i The Lancet.
? Vår inställning är att om Läkemedelsverket har uttryckt en värdering i en produktresumé så gör ett företag som för denna värdering vidare inget fel, de har inte mycket annat att välja på, säger Håkan Mandahl.
Detsamma menar han även gäller för etablerade medicinska tidskrifter som t ex The Lancet.
? Ja, om man hänvisar till The Lancet så är det vedertagen sanning, säger Håkan Mandahl. Om Hans Liedholm vill ifrågasätta det så är han fri att göra det men det tenderar att bli tämligen akademiskt och är sällan relevant för förskrivaren. Det är en annan typ av granskning och den är det inte meningen att IGM ska syssla med i alla fall.

Gräns för granskningen
Läkemedelsindustrins företrädare menar alltså att det finns en gräns för hur långt man ska granska ett påstående som görs i en annons för ett läkemedel. Det innebär, om man drar resonemanget till sin yttersta spets, att det som påstås i läkemedelsannonser i Sverige inte nödvändigtvis behöver vara sant så länge det är publicerat i tillräckligt vederhäftiga sammanhang. I de allra flesta fall resulterar detta synsätt naturligtvis inte i några konflikter, men skulle det någon gång bli tveksamheter om det som hävdas i en annons faktiskt är sant eller inte så är det alltså inte reklamgranskarnas uppgift att ta reda på det, enligt LIF.
Samtidigt måste man naturligtvis vara medveten om att det praktiskt taget är omöjligt att finna den absoluta sanningen om ett läkemedel hur väl undersökt det än är.
? Ja naturligtvis, och detta kan ju lätt få ett löjets skimmer över sig, säger Hans Liedholm. Det är ju lätt att få till det som att jag är någon slags Don Quijote som slåss mot väderkvarnarna för att nå den yttersta sanningen, men det är ju inte alls det som det är frågan om. Det finns en gemensam bas för att kunna läsa alla slags artiklar som går ut på att man granskar hur studien är upplagd, dess metodik samt författarnas slutsatser. I min granskning har jag använt mig av sådana allmängiltiga vetenskapliga granskningsmetoder för att t ex studera den statistiska styrkan i studier.
Dessa granskningsmetoder kan man se som verktyg, menar Hans Liedholm, med vilka man kan bräcka upp en studie och se vad författarna har gjort och sedan jämföra det med vad som står i annonsen och då kan man se om påståendet stämmer eller inte.

?Kan uppfattas så?
Det man måste fråga sig nu är om inte orsaken till LIF:s omorganisation av IGM-funktionen egentligen är att man vill göra sig av med Hans Liedholm som potentiell ordinarie IGM eftersom han skulle ha granskat reklamen lite för ingående för läkemedelsindustrins smak.
? Ja, jag är rädd för att det kan uppfattas så och det har jag också sagt när vi har diskuterat detta, säger Håkan Mandahl. Men det är styrelsens bedömning att den risken får vi ta och vi får i så fall försöka förklara oss bättre i fortsättningen.
? Vår udd är inte riktad mot honom som primäråtgärd utan den här omorganisationen är en liten del i en större totalöversyn.
Blotta misstanken att läkemedelsindustrin har avskedat en granskare som synade deras marknadsföring för noga gör dock att man bör fråga sig vilken trovärdighet en ny IGM egentligen kommer att ha. Den nye informationsgranskningsmannen vet ju att om han (eller hon) inte behagar LIF så finns risken att verksamheten omorganiseras igen.
Men Håkan Mandahl är inte orolig för en sådan utveckling.
? Jag tror inte att det totala institutets trovärdighet kommer att påverkas av detta, säger han. Tvärtom tror jag att man kommer att ha full respekt för detta. Dessutom offentliggör vi varenda utlåtande från IGM och NBL så envar som vill sätta sig in om ett beslut är rätt eller fel har full frihet att göra det. Offentligheten är bland annat till för att visa att ett ärende handlagts korrekt.
Vem den nye IGM kommer att bli är ännu inte klart eftersom tjänsten nyligen annonserats ut. Vid ansökningstidens utgång, den 8 april, hade fyra personer sökt tjänsten.

Tinnitus är ett symtom som innebär att den som drabbas hör ett ljud i det ena eller båda öronen eller inne i huvudet. Tinnitus är inte en sjukdom i sig, det är ett tecken på att en skada har uppstått, oftast i innerörat eller i hörselnerven. Tinnitus är ett dolt handikapp som gör att människor med tinnitus har svårt att få förståelse från omgivningen.
? Tinnitus tillhör dom mest svårförståeliga symtom som finns. Det har liknats vid kronisk smärta, säger Alf Axelsson.
Information intar en central ställning för att öka förståelsen om tinnitus och förbättra behandlingen. Det finns ett antal läkemedel som kan förvärra tinnitus och även i enstaka fall orsaka det. I FASS finns det sammanlagt över 100 läkemedel där tinnitus anges som biverkan. Det står omväxlande som en CNS-biverkan, neurologisk biverkan eller öronbiverkan.

Välj rätt läkemedel
? Det är viktigt att uppmärksamma patienterna på att det finnas läkemedel som kan försämra deras tinnitus, säger Alf Axelsson. Det kan finnas alternativ som inte förvärrar problemen som kan väljas i stället.
Ofta kopplar man inte ihop öronsusningen med läkemedel. Alf Axelsson tror att det finnas stora mörkertal här och att det är försvinnande få läkare som rapporterar det som läkemedelsbiverkan när en patient kommer och klagar på öronsusning.
? I FASS anges tinnitus omväxlande som öronsusning och tinnitus, något som borde rättas till, säger Alf Axelsson. Det är mycket olika teorier om vad som orsakar tinnitus och lite slumpmässigt hur det står angivet. Jag tycker att det borde räknas till sinnesorganen, alltså en CNS-biverkan.
 Som ett följdsymtom av den ständiga tinnitus som patienterna aldrig blir av med är det många människor som blir deprimerade och psykofarmaka kan vara indicerat.
? Eftersom psykofarmaka till och med kan försämra tinnitus är det viktigt att uppmärksamma läkare och patienter på att man väljer ett läkemedel som inte har den här biverkan, säger Alf Axelsson. Det finns också läkemedel som i vissa fall används mot tinnitus där det är angivet som läkemedelsbiverkan, det gäller antiepileptika .

Olika svårighetsgrad
Generellt får mer än 90 procent av dem som en gång har fått tinnitus leva med resten av livet. I nio fall av tio är tinnitus ett symtom som åtföljer hörselnedsättning och den vanligaste orsaken är bullerskador.
I Sverige brukar tinnitus delas in i tre svårighetsgrader. Grad ett innebär att man tillfälligt har tinnitus och endast har den i tyst miljö, t ex när man lagt sig för att sova. Grad två innebär att man har tinnitus kontinuerligt dygnet runt. Grad tre innebär att symtomen är närvarande hela tiden och att man är starkt medveten om dem. De flesta tinnitusdrabbade har grad två.
De drabbade möts ofta i sjukvården av beskedet att det inte finns något att göra. Det har därför bildats patientföreningar och tinnitusgrupper där man kan få stöd och hjälp.
De bästa behandlingsresultaten har man fått med behandling av psykologisk natur. Sjukgymnastik och akupunktur hör till de behandlingar som används. Idag finns inga forskningsresultat som antyder att medicinbehandling skulle hjälpa mot tinnitus.

Rapporteras sällan
Bengt-Erik Wiholm på Läkemedelsverket bekräftar att det är få biverkningsrapporter om tinnitus.
? Området är nog för de flesta läkare lika oklart som det står uttryckt i FASS, säger Bengt-Erik Wiholm. Vid vissa läkemedel som kinin och acetylsalicylsyra i hög dos vid behandling av reumatiska sjukdomar är läkarna medvetna om att de kan ge den här biverkan.
Det är inte öronläkare eller neurologer som rapporterar utan allmänläkare. De som rapporterar vet bara att det är öronsus och inte så mycket om mekanismerna bakom.
Det har under den senaste tioårsperioden kommit drygt 100 biverkningsrapporter på tinnitus. Den läkemedelsgrupp som har flest rapporter är selektiva serotoninåterupptagshämmare, följt av NSAID-preparat och icke selektiva monoaminoåterupptagshämmare.
Det enskilda läkemedel som har flest rapporter är Seroxat följt av Cipramil. För Seroxat finns det angivet i FASS som biverkan, men inte för Cipramil. Björn Velin på Lundbeck i Helsingborg menar att det varit oklarheter kring tinnitus-biverkan.
? Det finns rapporter men samtidigt uppgifter om att Cipramil hjälper mot tinnitus, säger han. Vi har inga planer på att ta in det som biverkan i FASS-texten.
na fungera i ett fall och jag tror att det går att utveckla i flera fall, säger han.

Årets Scheelepris har tilldelats professor Julian E Davies vid institutionen för mikrobiologi och immunologi, University of British Columbia, Vancouver, Kanada för sin mångåriga forskning kring antibiotika och mekanismerna bakom utvecklingen av resistens mot antibiotika.
Julian E Davies har haft ett brinnande intresse för mikrobiologi i över 35 år och han har med sin forskning förklarat hur många antibiotika utövar sina antibiotiska effekter. Han är också världsledande i sina studier av hur antibiotikaresistens uppstår i bakteriestammar.
Beskedet om priset kom trots detta som en total överraskning för Julian E Davies.
? Det var med lika delar förvåning och glädje som jag tog emot nyheten, säger han. Jag hade hört talas om priset tidigare, men det hade aldrig fallit mig in att jag skulle kunna få det.
Vem Carl Wilhelm Scheele var har han bara en vag aning om, men han lovar att läsa på innan han kommer hit och tar emot priset i mitten av november i år.

Började som organkemist
Julian E Davies har alltid varit intresserad av forskning, berättar han. Även om han i unga år drömde om att bli både busskonduktör och tandläkare så var det intresset för organisk kemi som fick honom att börja läsa vid universitetet. Sedan dess har han levt ett mycket varierat och kringflackande liv tack vare, eller på grund av, sitt intresse för forskningen. Han har under 35 år varit verksam i inte mindre än fem länder på två kontinenter.
Julian E Davies är född 1932 i South Wales i Storbritannien, där han växte upp med en kemilåda som en av sina käraste och mest dynamiska ägodelar.
? Jag kommer ihåg hur jag sprängde ett stort hål i trädgården vid vårt hus när jag var liten. Mina föräldrar blev mycket upprörda, men som tur var skadade jag mig inte alls, säger han.
Istället fortsatte intresset för kemi och han tog både en universitetsexamen och doktorstitel i organisk kemi innan han insåg att det egentligen var mikrobiologi han ville ägna sig åt.
? Jag jobbade vid universitetet i Manchester då jag kunde konstatera tre saker. Dels att jag inte gillade Manchester, dels att jag inte heller gillade kemi och slutligen att det egentligen var biologi jag var intresserad av, säger han.

Sadlade om
Vid 30 års ålder bestämde han sig därför för att börja om på nytt. Han flyttade från Storbritannien till Harvard Medical School i USA och började utbilda sig på nytt, men denna gång i mikrobiologi. Detta ledde senare till en tjänst som forskare och lärare vid universitetet i Wisconsin som varade i 13 år. När han sedan 1980 blev erbjuden en befattningen vid det schweiziska bioteknologiföretaget Biogen i Geneve tyckte han att det var dags att återvända till Europa. Under denna tid var han ganska ofta i Stockholm på besök för att diskutera med kollegor på KabiVitrum.
? Jag har fortfarande många goda vänner och vetenskapliga kollegor i Sverige, säger han, så det ska bli roligt att komma tillbaka.
Efter fem år i Schweiz blev Julian E Davies erbjuden en ny tjänst vid Pasteur-institutet i Paris där han stannade i sex år fram till 1992 då han blev erbjuden en professur vid institutionen för mikrobiologi och immunologi vid universitetet i British Columbia i Kanada. Det vara bara att packa flyttlasset och köra det över Atlanten för tredje gången i sitt liv. Men nu är det slutflyttat för Julian E Davies del. Vid 65 års ålder har han till slut slagit sig till ro efter sitt minst sagt kringflackande liv.
? Jag trivs väldigt bra här. Vancouver är mycket vackert och jag älskar bergen här, säger han. Universitetet har också bett mig stanna kvar på min tjänst trots att jag är i pensionsåldern vilket jag gladeligen gör. De kommer få problem med att bli av med mig, kan jag säga.

Barnen har gått sina egna vägar
Julian E Davies är gift och har tre fullvuxna barn vilka samtliga har undvikit att gå i sin fars fotspår.
? Jag kunde aldrig övertyga dem om att forska är mer en slags hobby än ett arbete och det fina med det är att man får betalt för att syssla med sin hobby, säger Julian E Davies. Istället blev den ena konstnär, en annan har en cateringfirma och den tredje studerar vilda djurs ekologi med hjälp av datorer. Han påstår att han är en sorts vetenskapsman, men det är han egentligen inte.
På sin fritid ägnar sig Julian E Davies åt att idrotta ? han cyklar, åker skidor eller spelar squash ? och samlar på vin. Fast hans vinintresse har ju en viss anknytning med hans arbete menar han.
? Vintillverkning är en del av mikrobiologin som jag tycker är väldigt viktig, säger han och skrattar.

Oroad men ändå hoppfull
Professor Julian E Davies främsta bidrag till världens kunskap kring antibiotika är hans banbrytande forskning kring bakteriernas mekanismer för resistens mot antibiotikagruppen aminoglykosider. Det var på slutet av 60-talet och under 70-talet som han öppnade vägen för molekylärbiologiska studier av antibiotikaresistens. Han tog då fram tekniker för att studera detta på aminoglykosider som sedan har kunnat tillämpas på andra antibiotika också.
För 35 år sedan, när Julian E Davies började studera aminoglykosider och bakteriers resistens mot dem, var antibiotikaresistens ett tämligen okänt begrepp, åtminstone hos den breda allmänheten. Idag är termer som ?mördarbakterier? och ?superbakterier? naturliga delar av allmänbildningen. Julian E Davies ser också allvarligt på den utveckling av resistens som vi har haft fram till idag, men är ändå hoppfull inför framtiden.
? Jag ser resistensutvecklingen som ett allvarligt problem, men också som ett problem som vi kan lära oss att kontrollera, säger han. Jag tror dock inte att vi någonsin helt kommer att kunna eliminera bakteriernas resistens mot antibiotika därför att bakterierna är alldeles för snabba att anpassa sig för det. Det vi istället ska inrikta oss på är att bromsa utvecklingen av resistensen.
I den processen ser Julian E Davies bekymmersamt på den felaktiga användningen av antibiotika när de skrivs ut alldeles för lättvindigt till patienter som kanske inte är smittade av bakterier. Ett annat problem som han tar upp är användningen av humanantibiotika som tillsatts i djurfoder.
? Man måste använda speciella antibiotika i djurfoder som inte används inom humanmedicinen, säger han. Det får inte på något sätt finnas någon kemisk likhet med de antibiotika vi använder till människor. Gör man bara det så ser jag inget problem med användningen.

Framtidens antibiotika
I framtiden ser Julian E Davies ett behov både av antibiotika som verkar enligt samma princip som dagens läkemedel ? genom att döda bakterierna ? och de som tar hand om bakteriernas toxiner utan att döda dem.
? Dagens princip att döda bakterierna kommer alltid att behövas t ex vid allvarliga infektioner då man måste stoppa bakteriernas tillväxt snabbt, säger han. Men idén om att vi skulle kunna stoppa de patogena mekanismer som gör bakterierna skadliga för människor och därefter låta kroppens immunsystem sköta resten är mycket intressant. Ännu är det inte visat att det fungerar, men det är ett av de områden som jag arbetar med.
Ett annat sätt att hantera antibiotikaresistensen, som Julian E Davies arbetar med parallellt, är att ta fram substanser som kan ges samtidigt med traditionella antibiotika och då upphäva resistensen.
? Denna princip har visats kunna fungera i ett fall och jag tror att det går att utveckla i flera fall, säger han.

Förslaget om att farmaceuter åter ska bli legitimerade förs fram av 1994 års behörighetskommitté betänkandet ?Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m m?. Förslaget kom i september förra året. Remisstiden gick ut i slutet av mars i år.
Före Apoteksbolagets bildande var farmaceuter legitimerade. Legitimationen togs bort mot bakgrund av att så gott som alla farmaceuter arbetar inom en statligt kontrollerad verksamhet. Apoteksbolaget stod som garant för patientsäkerheten.
Omsorgen om patientens säkerhet i vården är grundläggande . Därför, skriver kommittén, ?måste varje förändring eller utvidgning av bestämmelserna (om behörighetsreglering, vår anm) ha patientens berättigade krav på säkerhet som ledstjärna?.
Nya organisationsformer, privata inslag i vården och Sveriges medlemskap i EU bidrar till ökat behov av behörighetsreglering. Skälen att skilja på offentligt och privat vårdpersonal har minskat i betydelse.
Utredningen föreslår att apotekare och receptarier får ensamrätt till yrket genom legitimation i stället som i dag genom examensbeviset. Ytterligare yrkesgrupper som föreslås få legitimation framöver är arbetsterapeuter och sjukhusfysiker. Dessutom föreslås röntgensjuksköterskor få en ?särskild legitimation?.

Delegitimering
Med legitimeringen följer också motsatsen, delegitimering. Med nu gällande regler kan socialstyrelsen inte rättsligt hindra en apotekare från att utöva yrket, vilket är möjligt när en läkare eller sjuksköterska misskött de åtaganden som följer med legitimationen.
Dagens regler innebär därför att en apotekare eller receptarie som visat sig olämpliga i sin yrkesutövning inte kan hindras från att söka arbete i andra EU-länder. När legitimering och delegitimering införts gäller samma regler för de nämnda yrkesgrupperna.
Drygt 150 remissinstanser har skickat in synpunkter på utredarnas förslag. Förslaget att ge farmaceuter legitimation är okontroversiellt. Ingen går emot utredningen på denna punkt.

Nyansskillnader i stödet
Dock finns synpunkter på detaljer i utredningen. Och det finns skillnader i hur starkt stödet för förslagen är, mellan exempelvis Apoteksbolaget och Sveriges Farmacevtförbund.
Farmacevtförbundet skriver bland annat: ?Enligt vår bedömning innebär ett införande av legitimation av apotekare och receptarier en bättre garanti än idag för upprätthållande av säkerhet och kvalitet. Den enskilda farmacevtens ansvar lyfts fram på ett tydligare sätt samtidigt som vederbörandes ställning mot arbetsgivaren förstärks i dessa avseenden.?
Att apoteksverksamheten i dag är samlad hos en huvudman är enligt förbundet inget skäl för en försvagad behörighetsreglering. Om Apoteksbolagets monopol förändras ?utgör legitimationen en varudeklaration för allmänheten som oberoende av ägarstruktur skall vara garanterad en jämn och tillräckligt hög säkerhetsnivå?, anser Farmacevtförbundet.
Apoteksbolaget skriver bland annat att ?de motiv för en enklare hantering av krav på apotekspersonalens kompetens och kvalitet som konstaterades vid bolagets tillkomst alltjämt föreligger.?
Men eftersom det är en fördel för allmänheten om statusen för alla företrädare för sjukvården är lika formulerad, anser bolaget att den föreslagna reformen är motiverad.
Med hänvisning till delegitimering anser Apoteksbolaget att det är rimligt ?att Sverige tar ansvar för att personal ? inte kan ta sådana arbeten i andra medlemsländer (inom EU, vår anm) som de inte anses böra utföra här.?
För närvarande pågår sammanställningen av remissvaren på socialdepartementet. Departementssekreterare Mårten Törnqvist uppger att ett lagförslag kan komma tidigast under hösten. En lag om legitimation för bland andra apotekare och receptarier kan träda i kraft någon gång nästa år.

En av nyheterna i Läkemedelsboken 97/98 är att det finns ett antal kapitel av administrativ och ekonomisk natur. Läkemedelsreformen presenteras liksom läkemedelsmarknadens utveckling.
? Det finns ett avsnitt om vad samhället skall betala, säger Thomas Ihre. Skall exempelvis potensbefrämjande medel belasta läkemedelskontot eller skall patienterna betala dessa preparat själva? Vi tycker detta kan vara intressant. Ekonomi genomsyrar naturligtvis i mycket hög grad dagens sjukvård och påverkar läkemedelsmarknaden.

Patienten får ett avsnitt
Det finns ett avsnitt om hur det upplevs att vara patient som har skrivits av Tom Wall på Apoteksbolaget.
? Vi har i varje upplaga haft med någon som har skrivit lite fritt ur hjärtat, säger Thomas Ihre. Det innehåller ofta lite tillspetsade frågeställningar.
I den nya upplagan har man tagit upp frågan om läkarnas relation till patienten: Hur är det med information om behandling? Hinner man med riktigt? Borde man vara lite mer lyhörd för patienternas behov?
? Det är kanske ett lite provokativt kapitel, säger Thomas Ihre.
En del kommer nog att undra varför det är med i Läkemedelsboken. Avsnittet är i mycket Tom Walls egen fatabur. Det är kanske mer ett avsnitt som man läser en gång till skillnad mot de andra avsnitten som används för att slå i.
Naturläkemedel
En helt ny giv är kapitlet om alternativmedicin. Karl-Otto Aly, som har varit chef för Tallmogården, har skrivit kapitlet tillsammans med Anna-Karin Furhoff som är allmänmedicinare. Det är skrivet med utgångspunkt att tala om för läkare och sjukvårdspersonal inom skolmedicinen vilka medel patienter som får alternativmedicinsk behandling kan tänkas äta och för vilka sjukdomar.
? En del av dessa medel har interaktioner som är viktiga att känna till och de finns angivna i boken, säger Thomas Ihre.
Han påpekar att avsikten inte har varit att ge en heltäckande bild av alternativmedicin. Det handlar till största delen om naturläkemedel och inte så mycket om annan behandling. Man har försökt hålla det neutralt och rätt upp och ner redovisa vilka alternativläkemedel som används och för vilka åkommor. Det är alltså mest mot bakgrunden av interaktioner och biverkningar som avsnittet har tagits med.

Antibiotika och resistens
Det finns ett nytt kapitel om antibiotika och resistens. Det har funnits med i tidigare upplagor men avsnittet integrerades med kapitlen om infektioner och lungmedicin.
? Men vi fick reaktioner på det, många vill ha ett samlat kapitel om antibiotika, säger Thomas Ihre.
I den nya upplagen är antibiotika-avsnittet lite bredare beskrivet med utgångspunkt från antibiotika: Vilka typer av infektioner och stammar är antibiotika verksamt emot. Ofta går man den omvända vägen och börjar med sjukdomen för att sedan ange vilket läkemedel som skall användas.

Övriga nyheter
Kostnadsjämförelserna och sökordsregistret har utökats i den nya upplagan. Sjukdomar som fått egna kapitel är exempelvis Multipel skleros och Mystenia gravis. Övervikt har fått ett eget kapitel som bland annat är lite mer fokuserat på barn och övervikt än tidigare. Man har delat på kapitlet om ont i ryggen i ett speciellt kapitel för nacke och skuldra och ett för ländryggen. Smärtbehandling finns samlat i ett omarbetat kapitel. Det är ett viktigt och aktuellt avsnitt -? smärtbehandling har ofta varit ett eftersatt område menar Thomas Ihre.
? Övriga nyheter är uppdateringar av kapitlen och nya författare, säger han. Den nya Läkemedelsboken är faktiskt några sidor kortare. Vi har komprimerat den trots att vi har lagt till ett antal nya kapitel. Vi tror att många kapitel har vunnit på att förkortas något.

Sedan årsskiftet kan kunder köpa receptbelagda läkemedel på kredit. Det innebär att man inte behöver betala mer än 112 kronor per månad. Kreditsystemet infördes för att mildra konsekvenserna av den försämrade läkemedelssubventionen som infördes 1 januari.
Under första kvartalet öppnades 38 900 kreditkonton på landets drygt 900 apotek. Det innebär i genomsnitt 505 nya konton varje dag apoteken hålls öppna.
? Det är mindre än jag trodde innan systemet startade, säger David Andersson, rättschef på Apoteksbolaget.
De kunder som väljer kredit får varje månad efter inköpsmånaden en faktura på 108 kronor plus en aviseringsavgift på 4 kronor, totalt 112 kronor tills skulden är betald. På fakturan framgår nya köp, försäljningsdatum, försäljningsställe och belopp.
I slutet av mars var den totala kreditvolymen uppe i 25,5 miljoner kronor. Det motsvarar en skuld på 657 kronor per konto.
Äldre människor är mer flitiga kunder än yngre. Men de äldre betalar, (av gammal vana?), i större utsträckning kontant. Yngre människor har växt upp i en tid där krediter är en självklarhet på annat sätt. Det avspeglas också i statistiken över vilka det är som utnyttjar kreditmöjligheterna, se tabell.

Lugn start
Med fakturan följer också ett blankt inbetalningskort, som man kan använda om man vill betala mer än minimibeloppet. Många har utnyttjat den möjligheten hittills. Den genomsnittliga betalningen låg på 159 kronor under första kvartalet.
? Det innebär att 3,1 miljoner kronor av kreditvolymen betalats in. Det är mer än vad som aviserats under samma period. Jag måste tillstå att jag i höstas hade en del vildvuxna tankar om att det kunde bli besvärligt att hantera till exempel kreditförluster, säger David Andersson.
Visserligen har det ännu inte gått så lång tid. Ännu har inga ?dåliga betalare? uppstått. Den hittills visade ?betalningsmoralen? inger dessbättre ingen oro.
Gången är att om man inte betalar efter den första aviseringen skickas en påminnelse ut. Då har beloppet ökat med påminnelseavgiften 45 kronor. Om man då inte betalar inom åtta dagar skickas ytterligare en påminnelse ut i form av krav på förtida betalning. Även denna påminnelse kostar 45 kronor extra.

Inkasso kostar 150 kronor
Därefter tar man ställning till om ärendet ska drivas till inkasso. Om så sker är inkassoavgiften 150 kronor.
? Gången i det hela sker i enlighet med konsumentkreditlagen och inkassolagen. Vi följer precis samma regler som gäller för andra konsumentkrediter, säger David Andersson.
Dock finns en nyansskillnad. För normal konsumentkreditgivning gäller kommersiella villkor. David Andersson påpekar att för Apoteksbolaget gäller även en socialpolitisk dimension.
? Vårt kreditsystem kom till för att skydda utsatta grupper. Därför måste det också få kosta, säger han.
Så småningom måste bolaget ta ställning till hur man ska hantera de ?dåliga betalarna?. Det blir en avvägning mellan att tillämpa kreditreglerna korrekt och att ta ställning till när en det kostar för mycket att driva in en liten skuld.
? Ännu har vi ingen person avsatt för att hantera de frågorna. Så de hamnar till att börja med förmodligen på mitt bord, säger David Andersson.

Det mest uppmärksammade inslaget i den nya lagen är förslaget om ?analog substitution?. I debatten i Folketinget hävdades att företeelsen inte finns på andra håll i västvärlden.
Tanken är att apotekaren ska kunna byta ut ett läkemedel mot ett annat med annan kemisk substans men med samma indikation och effekt. Analoga medel ska dessutom ha samma verkningsmekanism och vara likvärdiga i biverkningshänseende.
Ett teoretiskt exempel på analog substitution vore att byta ut kalciumblockerare vid högt blodtryck mot diuretika eller betablockerare.
I lagen är detta formulerat som ett uppdrag åt ministeriet. Experter inom Lægemiddelstyrelsen (svensk motsvarighet Läkemedelsverket) ska ta fram en lista på vilka läkemedel som ska betraktas som ?analoga?.
I Ugeskrift for Læger (31 mars) skriver Torben Pedersen, ordförande i Den Almindige Danske Lægeforening (svensk motsvarighet Läkarförbundet) att lagen bara kan uppfattas som om det är läkarnas ordinationsmönster som orsakat de stigande läkemedelskostnaderna.
Enligt hans bedömning kommer få preparat att uppfylla kraven som ställs på ?analoga? läkemedel.

Läkare hotar med bojkott
Lægeforeningens protester mot lagen var resultatlösa. Läkarna ser det som en inskränkning av förskrivningsrätten.
I en tidningsintervju har Torben Pedersen uppmanat till bojkott av den omvända G-ordningen (se separat artikel) genom att på förhand förse alla recept med ?minus-G?. Föreningen hävdar att utbytesreglerna kan skapa förvirring om biverkningar och oro bland patienter som får olika preparat utifrån samma ordination.
Talet om bojkott stör inte tjänstemän på Sundhedsministeriet. Jørgen Bartels-Pedersen säger till nyhetsbrevet Sundhedsdebatten att om läkarna i strid med folketingets intentioner konsekvent anger ?minus-G? så ?må vi have en alvorlig samtale med Lægeforeningen, og så har foreningen et problem?.

Frivilligt prisavtal
Tidigare har den danska staten försökt pressa ner kostnaderna för läkemedel med frivilliga prisavtal. Ett tidigare avtal, mellan regeringen och industrin, som syftade till att hålla priserna nere på läkemedel gick ut 1 april.
Sedan tidigare finns generika och en parallellimport av läkemedel som började redan i början av 1990-talet. Enligt beräkningar av EU-kommissionen antas parallellimportörerna stå för 5-9 procent av läkemedelsmarknaden i Danmark.
I diskussionerna om ett nytt frivilligt avtal om prissänkning som skulle ta vid efter 1 april fanns en enighet mellan parterna om en besparing på 350 miljoner danska kronor på två år, 150 miljoner i år och 200 miljoner kronor under 1998.
I Danmark finns två föreningar som organiserar företagen inom läkemedelsindustrin: MEFA (danska företag) och MEDIF (importerande företag). De rassamarbet sprack under förhandlingarna med myndigheterna. MEFA kunde inte acceptera regeringens förslag till prisreduktion. Däremot accepterade MEDIF förslaget.

Bråk om formerna
Ett nytt avtal om frivillig prissänkning hade dock förutsatt enighet mellan de både industriorganisationerna. Konsekvensen av deras olika ställningstaganden blev den lag som trädde i kraft 1 april. Det är första gången som prissättningen på den danska läkemedelsmarknaden utsätts för lagreglering.
Oenigheten gällde alltså formerna. Branschen ville själv fördela den accepterade besparingen på preparatsortimentet. Regeringens förslag var att två tredjedelar av besparingen skulle uppnås genom en generell prissänkning medan resterande tredjedel överläts till företagen.
I Danmark har det spekulerats om oenighet i MEFA mellan de forskande inhemska företagen och de som säljer generika. Generella prissänkningar antas drabba de senare hårdare. De forskande företagen tycks ha varit mer oroade av att lagregleringar skulle kunna leda till liknande åtgärder i andra länder. Novo Nordisk och Lundbeck anslöt sig därmed till samma linje som de utländska företagen och förespråkade en frivillig prissänkning.
Ett annat danskt forskande företag, Lövens, tyckte dock tvärtom och föredrog lagen. Därmed spräcktes enigheten i industrin. Som en konsekvens har både Novo Nordisk och Lundbeck lämnat MEFA.

Pristak, generika, parallellimport
och EU-anpassade priser i lagen
Den nya lagen som gäller från den 1 april innehåller olika delar som ska bidra till att sänka läkemedelspriserna i Danmark:
? Pristak. Företagen får inte före den
1 mars 1998 höja sina priser över de som gällde 24 mars 1997. Syftet är att hindra höjningar på medel som inte är utsatta för konkurrens. Företag kan beviljas undantag om det kan visa att priset ger ett otillräckligt täckningsbidrag eller om priset i Danmark ligger markant under genomsnittet i Europa.
? Omvänd G-ordning, analog och originalsubstitution. Lagen innehåller en så kallad omvänd G-ordning. Det innebär att apotekare kan ersätta ett preparat med ett billigare medel om inte läkaren uttryckligen på receptet motsatt sig detta med att skriva ?minus-G?. Tidigare fick ett preparat endast bytas ut om läkaren angivit ett ?G? på receptet. Den nya lagen vänder således på kuttingen.
Analog substitution innebär att ett läkemedel byts ut mot ett annat med annan kemisk substans men med samma indikation och effekt. Sundhedsministeriet ska närmare utforma detaljerna.
Originalsubstitution innebär utbyte av lika produkter från samma företag men som förekommer under olika namn. Det syftar till ökad konkurrens från parallellimport.
Den omvända G-ordningen innebär inga principiella förändringar på apoteken. Skillnaden är att läkare måste skriva ett ?-G? (=?nej?), om han motsätter sig att läkemedlet byts ut, på receptet. Tidigare skrev läkaren ett ?G? (=?ja?) om medlet fick bytas ut.
? Indirekt priskontroll på nya läkemedel. Syftar till att begränsa ökade kostnader som ofta följer när nya dyra läkemedel ersätter äldre. Ett nytt medel kan ställas utanför subventionssystemet om myndigheterna anser att priset inte står i rimlig relation till den behandlingsmässiga effekten.
Dessutom ska subventionen för läkemedel som lanseras efter 1 april beräknas utifrån ett beräknat genomsnittspris för EU. Syftet är att hindra företag från att motverka effekten av de andra prisregleringarna genom att kompensera sig med priset på nya läkemedel. Företagen tvingas också att informera när samma nya medel lanseras i andra EU-länder.

Från och med 1998 kommer landstingen att ta över kostnaderna för alla läkemedel i öppenvården. Samtidigt kommer man också att överta prisförhandlingen av dessa läkemedel. Med anledning av denna läkemedelsreform går nu Landstingsförbundet igenom prissituationen i Sverige och jämför den med övriga Europa. Det man ser är att läkemedelspriserna i Sverige, sett som apotekens utpriser (AUP) ligger i de lägre divisionerna i Europa medan Sverige ligger bland toppländerna när det gäller det pris som läkemedelsindustrin får, det s k droghandelns inköpspris (DIP).
Det som Marianne Boivie stöder sig på är alldeles färska siffror från Apoteksbolaget som har tagit fram ett europeiskt läkemedelsindex med 1996 års läkemedelsstatistik som grund. Det man har gjort är att skapa en läkemedelskorg med cirka 400 läkemedel för vilka man har jämfört apotekens inköpspriser (AIP) i elva andra europeiska länder. Med hjälp av dessa inköpspriser och marginalerna för respektive länders grossister ? droghandlare ? har Apoteksbolaget sedan räknat fram de priser som läkemedelsindustrin säljer för till droghandeln (DIP). Dessa priser är annars väl förborgade affärshemligheter i alla länder.
På liknande sätt har de olika ländernas utförsäljningspriser (AUP) räknats fram med hjälp av apoteksmarginalerna.

Landstingen förhandlar 1998
? Vi säger alltid att vi har så låga läkemedelspriser i Sverige och det stämmer kanske när vi tittar på apotekens utförsäljningspriser, men industrin i Sverige får mycket bra betalt tycker jag, säger Marianne Boivie. Sverige ligger i topp, det är i princip bara Schweiz som har priser över de vi betalar industrin.
Anledningen till att det blir sådana här skillnader i priserna är främst att den svenska distributionen av läkemedel är betydligt billigare än andra europeiska länders, men det beror även på att Apoteksbolagets marginal är lägre än andra länders apotekspåslag.
Läkemedelsindustrin bör nog huka i bänkarna inför årsskiftet, för nästa år är det nämligen Marianne Boivie och hennes landstingskollegor som kommer att sätta läkemedelspriserna i Sverige.
? Självklart är det vi som bör föra de reella förhandlingarna med läkemedelsindustrin 1998. Inte som idag när vi kommer in och får ha synpunkter när allt redan är färdigförhandlat mellan industrin och RFV, säger Marianne Boivie.
Det kommer dock fortfarande vara en myndighet som fastslår priset, men det är mest en formalitet, menar Marianne Boivie. Beslutet måste kunna överklagas ? och då krävs det att det är en myndighet som fattat det.

Priserna kan omförhandlas
Marianne Boivie menar också att det är väldigt svårt att sätta rätt pris på ett läkemedel innan det har funnits ute i den kliniska verkligheten ett tag. Därför ser hon också framför sig andra förändringar i dagens förhandlingssystem.
? Vi vet i allmänhet för lite om ett nytt läkemedel för att kunna sätta ett pris på det. Därför kommer det att bli viktigt att följa upp läkemedlen efter godkännandet. Jag kan se ett system där vi förhandlar fram ett preliminärt pris som vi sedan förhandlar om efter ett tag, säger hon. 

Bensylpenicilllin upptäcktes av Alexander Flemming 1928 men fanns framställt i användbar form först 1940. För ett halvt sekel sedan definierades antibiotikaresistens som bakteriers förmåga att producera ensym, penicillinaser, som kan inaktivera penicilliner. Man kom dock snabbt på strukturer som inte kunde angripas av penicillinaser. I dag, femtio år senare, med en arsenal av antibiotiska substanser till vårt förfogande, möts vi av ett ständigt ökande antal av multiresistenta bakteriestammar. Ett exempel är former av Vibrio cholera som uppvisar samtidig resistens mot tetracyklin, trimetoprim-sulfametoxazol, kanamycin, gentiamicin, kloramfenikol, ampicillin, cefalotin och doxycyklin.
Globalt används antibiotika ingalunda enbart som läkemedel och i kurativt syfte. På ekonomiska, snarare än medicinska, bevekelsegrunder tillsätts t ex teracyklin till dricksvattnet för att förebygga diarréer hos smågrisar och olika antibiotika florerar som tillväxtbefrämjande tillsatser i djurfoder. Antibiotikaresistens är därmed inte enbart ett humanmedicinskt problem utan, som en konsekvens av hur antibiotika används, utvecklas resistensen till ett globalt gissel som hotar såväl djurs som människors hälsa.
Många bakterier skiljer ej på folk och fä. En parallellitet kan t ex ses i infektionsincidensen hos kyckling och människa med resistenta Campylo-bacterstammar. Ej heller tar bakterierna hänsyn till nationella territorialgränser. Bakterier med resistenta gener kan spridas från husdjur till vilda djur etc. Varje gång ett antibiotikum används selekteras bakterier med gener för resistens. Gener som kodar för olika typer av resistens finns i omlopp. Gener kan växlas mellan individer och arter. Som lök på laxen har man med genteknologi även börjat producera grödor innehållande antibiotikaresistenta gener. Vet vi tillräckligt om konsekvenserna?
I Sverige råder recepttvång på antibiotika både inom human- och veterinärmedicinen och vi har sedan 1986 förbud mot användningen av antibiotika i foder. Men räcker det? Arbetet måste bli gränsöverskridande, ja globalt. Det måste till en helhetssyn som involverar samtliga professioner och aktörer inom området. I Sverige har ett sådant arbete påbörjats i och med STRAMA-gruppernas (Strategigrupper för Rationell Antibiotika-terapi och Minskad Antibiotikeresistens) tillkomst.
Att man i Sverige är medveten om och tror sig ha antibiotika-resistensen någorlunda under kontroll räcker inte. Ur ett EU-perspektiv måste vi också fundera över hur länge vi kan få behålla våra särregler. De insiktsfulla är med på tåget, men kunskapen behöver spridas . Fler agitatorer behövs för att förändra i första hand den europeiska inställningen och politikerna behöver,om inte väckas, så få stöd och förses med argument.
Då billigare generiska antibiotika måste ersättas med nyare och dyrare produkter (så länge det finns några), slår utveckligen av multi-resistenta bakteriestammar också hårt mot samhällsekonomin. Detta gäller inte minst vid epidemier i länderna i tredje världen.
Med hänvisning till omsorgen om såväl samhällsekonomi som folkhälsa borde man från politiskt håll kanske visa ett större engagemang och satsa mer kraft på att komma till rätta med antibiotikaresistens-utvecklingen, än man gör t ex avseende bibehållandet av det svenska spritmonopolet.
Att det sedan vid sidan av de resistenta bakterierna finns ytterligare ett gränslöst motstånd, marknaden med sina starka maktsfärer och ?mega-ekonomiska? intressen, som skall bearbetas hör tyvärr till spelets regler. Att motarbeta utvecklingen av antibiotikaresistens blir därför ett arbete i uppförsbacke ur åtminstone två aspekter. 

Amyotrofisk lateralskleros, ALS, är en svår sjukdom som drabbar drygt 200 svenskar årligen. Något fler män än kvinnor får sjukdomen, som oftast debuterar i 60-årsåldern. Överlevnaden är ofta bara 3?5 år efter det att sjukdomen uppträtt.
Det finns ingen bot, men sedan förra året finns ett läkemedel som åtminstone tycks förhala naturalförloppet, riluzole (Rilutek, Rhône-Poulenc Rorer).
ALS är en kronisk sjukdom i ryggmärgens motoriska nervceller. Den leder till en tilltagande muskelsvaghet och förlamningar. När den drabbar hjärnstammen får patienten svårt att tala på grund av förlamningar i svalg, strupe och ansiktsmusklerna. I slutstadiet angrips andningsmuskulaturen.
Kunskapen om bakgrunden till sjukdomen är begränsad. Det finns tre teorier för närvarande. En av dem är ärftlighet.
? Det finns en ärftlig komponent. 5?10 procent av ALS-fallen tillhör denna grupp, säger Sebastian Conradi, docent och verksam på neurologkliniken, Karolinska sjukhuset i Stockholm.

Defekt gen hittad
Man har också hittat en gen som är inblandad, en gen som uttrycker SOD-1, enzymet superoxiddismutas. I försök med transgena möss som fått en muterad SOD-1-gen, utvecklades ALS.
Men denna genmutation är inte ensam orsak till ärftlig ALS. Hos enbart var femte patient med den ärftliga formen hittar man denna mutation. Det innebär att det finns åtminstone ännu en oupptäckt gen som orsakar ALS.
En andra teori är att ALS är en immunologisk sjukdom. Bland annat har man funnit antikroppar mot speciella kalciumjonkanaler i motoriska nervceller.
En tredje teori är den ?excitotoxiska?. Denna bygger på att patienter med sjukdomen har en för kraftig inverkan av glutamat på motoriska nervceller.
? Exempelvis riluzole ansluter till denna teori. Substansen anses minska avgivandet av glutamat, säger Sebastian Conradi.

Flera andra medel testas
Riluzole är hittills det enda läkemedlet som godkänts mot ALS. Men flera andra substanser är under utveckling. Bland annat finns tre som bygger på nervtillväxtfaktorer.
? För en av dessa, CNTF, har man inte lyckats visa någon effekt. Men två andra, BDNF och IGF-1, kan möjligen ha en effekt, säger Sebastian Conradi.
Bakom CNTF står Regeneron och Syntex. BDNF utvecklas av Amgen samt IGF-1 (Myotrophin) av Cephalon och Chiron Corporation.
En nackdel med dessa tre substanser är att de är peptider, varför de måste ges som injektioner ? injektioner som måste ges dagligen. Rilutek har fördelen att kunna tas som tablett.
Inom kort påbörjas en internationell studie av ytterligare ett medel som man hoppas ska vara verksamt mot ALS. Det är en 5 HT-receptorligand, SR 57746A, som utvecklas av Sanofi.

Tveksamhet om användning
Tidskriften Drug and Therapeutics Bulletin, DTB, som ges ut av brittiska Consumers Association, är tveksam till användning av riluzole, trots att medlet möjligen förlänger överlevnad och den respiratorfria tiden för patienter.
DTB anser att det inte finns några bevis att medlet förbättrar fysiska funktioner eller livskvaliteten. Det behövs ?mer övertygande data om riluzoles fördelar innan vi kan rekommendera användning. Det vore bättre att använda pengarna för att förbättra stödet till patienter och vårdare än till en dyrbar produkt med tveksamt kliniskt värde?, skriver tidskriften.
Sebastian Conradi är av en annan mening.
? Tidigare fick vi säga till en patient med nydiagnostiserad ALS att ?tyvärr är sjukdomen obotlig och vi har ingen behandling att erbjuda?. Även om effekten kanske inte är dramatisk så är det viktigt att kunna erbjuda en medicin som man vet kan ha effekt, säger han.
En förklaring till den statistiskt svaga effekten kan vara att olika grupper av patienter svarar helt olika på riluzole.
? En del av våra patienter visar märkbara effekter, att sjukdomen stabiliserats. Andra har ingen hjälp av medlet. Vi måste lära oss mer om vilka patienter som ska ha riluzole, säger Sebastia

Aktuella beräkningar i i-länderna visar att 20-30 procent av den vuxna befolkningen i huvudsak är att betrakta som stillasittande. Man har ett stillasittande yrke, inget planerat motionsprogram, promenerar sällan för att förflytta sig, tar alltid hissen och tillbringar sin fritid med läsning, TV-tittande eller vid datorn.
Trots intensiv propaganda om motionens betydelse blir amerikanen allt mer inaktiv. De senaste 20 åren har man rekommenderat någon form av mer krävande motion tre till fem gånger i veckan. Idag kan man konstatera att cirka tio procent av USAs befolkning har följt råden. Det är så pass nedslående att man beslutat att ändra rekommendationerna under måttot ?att göra något är bättre än att göra ingenting alls?.
? Många människor gillar inte gym, säger Steven Blair, professor vid Institute for Aerobics Research i Dallas, USA. Om man inte rör på sig alls har man två saker att välja på. Antingen gör man ingenting och fortsätter att öka risken för bland annat hjärt-kärlsjukdom eller också bygger man in lite fysiska aktiviteter i vardagen.
De nya rekommendationerna går ut på att motionera 30 min minst tre dagar i veckan, till exempel i form av promenader. De hälsomässiga fördelarna av strukturerade, kraftfulla motionsprogram är sannolikt högre, men det är ändå klart att stillasittande individer kan förbättra sin hälsa med lättare motion, menar Steven Blair.
? Ett sätt är att alltid gå i trappor, ta tillfället till kortare promenader under dagen och bedriva mer aktiva fritidssysselsättningar. Trädgårdsarbete är alldeles utmärkt och blir ännu bättre om man säljer sin motordrivna gräsklippare och skaffar en manuell, säger han.
En annan fördel med regelbunden fysisk aktivitet är att man kan bevara sin funktionsförmåga och sitt oberoende långt in i ålderdomen, menar han. Det är troligen aldrig för sent att nå positiva fördelar av att röra på sig.

Mer kolhydrater hjälper inte
Kostrekommendationer har under de senaste 20 åren inriktats på att sänka mängden fett i kosten. I USA finns tusentals lågkaloriprodukter men trots det blir den genomsnittlige amerikanen bara fetare.
  Studier har visat att man inte får någon effekt på hjärt-kärlsjukdomar av att ersätta mättat fett i kosten med kolhydrater. Om man däremot äter omättade eller fleromättade fetter i stället för mättade fetter minskar man det ?onda? kolesterolet LDL utan att påverka HDL, vilket innebär en förbättrad kolesterolkvot.
  ? Sambandet med hjärtkärlsjukdom och kostens sammansättning tycks snarare hänga samman med vilken typ av fett det rör sig om än med den totala mängden fett, säger professor Walter C Willett, professor vid Harvard Medical School i Boston, USA. Mättade fetter liksom transfetter har en negativ effekt på blodets kolesterol medan omättade fetter har gynnsamma effekter. När det gäller hjärt-kärlsjukdomar är den bästa strategin att äta mer oljor från växtriket.
Mättade fetter finns främst i kött från nöt och gris och mjölkprodukter. Enkelomättade fetter finns i mycket höga mängder i olivolja och rapsolja som också innehåller stora mängder antioxidanter.
En välkänd studie har visat att i Finland, som har den högsta andelen hjärt-kärlsjukdomar, har man samma andel fett i kosten som på Kreta där man har den lägsta andelen hjärt-kärlsjukdom. Olivolja i stället för smör är den troliga orsaken.

Transfettsyror
I ett flertal epidemiologiska studier har ett högt intag av transfettsyror visats ha samband med risk för hjärt-kärlsjukdom. Transfettsyror uppstår då man framställer margarin av flytande vegetabiliska fetter samt vid fritering på restauranger. De har unika negativa egenskaper då de förhöjer LDL-nivåer, minskar HDL-kolesterolnivåer och förhöjer Lp(a), en annan farlig fettfraktion i blodet.
? McDonalds i USA tillagar sina hamburgare med 25-30 procents transfettsyror, påpekade Walter Willett.
Man har nu utvecklat metoder för att tillverka margarin och andra fasta fetter ur fetter från växtriket utan att det produceras transfetter.

Fett och bantning
Den senaste trenden i viktminskningsråd är att man skall äta mindre fett och mer kolhydrater. Teoretiskt finns flera hållpunkter för att fettintag borde vara relaterat till övervikt. I jämförande studier har en sänkning av det genom fett tillförda energiintaget till 20-25 procent endast haft ytterst små effekter på kroppsvikten.
Aktuella amerikanska erfarenheter tycks inte heller tala för att fett i kosten skulle spela en särskilt stor roll för uppkomsten av fetma eller övervikt. Övervikt har blivit allt vanligare, samtidigt som procentandelen kalorier från fett i kosten har minskat.
? Åtgärder som syftar till att minska omfattningen av övervikt i befolkningen bör i stället betona betydelsen av en bättre balans mellan totalt kaloriintag och fysisk aktivitet, sade Walter Willett.

Åldersgräns för cigaretter
Det har visats att effekten av att sluta röka kan avläsas mycket snabbt. I undersökningen av brittiska läkare fick de som slutade före 35 års ålder ett överlevnadsmönster som knappast gick att skilja från det mönster som gällde för de som aldrig rökt. Även de som slutade mellan 65 och 74 års ålder ökade sina chanser att leva upp till 85 års ålder jämfört med dem som fortsatte att röka.
? När man som i Sverige inför en åldersgräns är det angeläget att utvärdera åtgärden. Förbudet att sälja tobaksvaror till barn har funnits länge i många länder och ofta haft tobaksindustrins fulla stöd. Det är därför möjligt att ett förbud motverkar den avsedda effekten genom att barn ser rökning som ett kännetecken på att vara vuxen.

Anledningen till att patienten ordineras intravenös tillförsel av antibiotika är oftast att tillståndet kräver en snabb och effektiv behandling. Vissa antibiotika kan bara ges som infusion men i många fall kan intravenös antibiotika ges både som intermittent infusion och bolusinjektion. Valet av administrationssätt beror i första hand på vilket antibiotikum som ordineras, men också på vilka rutiner och traditioner man har på enskilda vårdavdelningar.
I fyra delstudier har Solveig Wennerholm vid Institutionen för infektionssjukdomar, Lunds universitet undersökt vilket administrationssätt som sjuksköterskor föredrar samt studerat materialkostnad, sjuksköterskepreferens och tidsåtgång. Dessutom har hon visat att patienter inte erhåller hela den ordinerade dosen vid infusion.
Den mängd infusionslösning som blir kvar i infusionsaggregatet mättes efter avslutad 100 ml infusion. Mätningarna visade att vid ett enskilt tillfälle kan denna mängd utgöra upp till 25 procent, dvs patienten får endast 75 procent av ordinerad dos. Medelvärdet i mätningarna av kvarvarande mängd i infusionsaggregatet var 10 procent.
? Det är svårt att avgöra om det har klinisk relevans, säger Solveig Wennerholm. Det är emellertid klart att patienten inte får de koncentrationsnivåer i serum som den ordinerande läkaren tänkt sig.
En enkät till sjuksköterskor (108 st) visar att 70 procent föredrar bolusinjektion. Infektionssjuksköterskor föredrar bolusinjektion till 90 procent och detsamma gäller sjuksköterskor inom barnonkologi, medan en del sjuksköterskor med lång erfarenhet inom onkologi och haematologi föredrar intermittent infusion. Materialkostnaden är 18-30 kr högre per dos vid intermittent infusion i 1996 års priser. 
Det är ingen tidsskillnad av betydelse mellan administrationssätten, men vid bolusinjektion är 3 minuter av den totala tidsåtgången disponibel tid hos patienten.
? Bolusinjektion ger därför en bättre omvårdnad, säger Solveig Wennerholm. Man bör därför välja bolusinjektion i de fall där det inte finns risk för kontraindikation.

En ny undersökning som Arbetarskyddsstyrelsen och Yrkesinspektionerna i Borås, Linköping, Umeå och Växjö gjort visar att sjuksköterskor som ger injektioner och dropp med cytostatika till patienter ofta inte använder skyddsutrustning. 
Det finns få rapporter om akuta effekter av cytostatika hos sjukvårdspersonal. De symtom som har uppmärksammats är irritation på slemhinnor och hud, eftersom många cytostatika är kemiskt starkt reaktiva ämnen. I ett antal studier under 1980-talet fann forskare ökat antal kromosomavvikelser i blodprov hos sjuksköterskor som hanterat cytostatika samt en ökning av mutagena ämnen i urinen. Rapporter finns om något ökad frekvens av missfall hos kvinnor som har arbetat med cytostatika.
? Studier har kunnat visa på skillnader när man använder skyddsutrustning och när man inte använder det, säger Mudite Hoogland Krasts. I de fall där personalen har använt skyddsbox och personlig skyddsutrustning finns i genomförda studier inga signifikanta skillnader i till exempel mutagen aktivitet i urinen jämfört med kontrollgrupper som inte har kommit i kontakt med cytostatika.
? Sjuksköterskor tror också att skyddsklädseln skulle skrämma patienterna, säger Mudite Hoogland Krasts. Det är en gammal uppfattning att man måste se till patienten i första hand.
Ett skäl till att sköterskorna inte förstår hur viktigt det är att följa skyddsföreskrifterna kan vara att nästan samtliga sjukhus som ingår i undersökningen inte har regelbundet återkommande utbildning av personalen som hanterar cytostatika.
? Där är apoteken en förebild. Apoteksbolaget har regelbunden återkommande utbildning minst vart tredje år, säger Mudite Hoogland Krasts.
Man kommer nu att se över föreskriften om cytostatika, AFS 1984:8.
 

Syftet med studierna var att undersöka olika anledningar till dålig följsamhet till p-pilleranvändning. Den andra studien gjordes för att se om inställningen hade förändrats något efter de larmrapporter som kom under hösten 1995. Kvinnor som sökte preventivmedelsrådgivning fick fylla i en enkät som fokuserade på den information som de fick vid förskrivningen, oro om möjliga biverkningar, anledning till att man slutar med pillerna och inställning till blisterförpackningarna. I enkäterna deltog 645 respektive 550 kvinnor och några fokuserade gruppintervjuer gjordes. Medelådern var dryg 23 år i båda undersökningarna.
Av de som besvarade enkäten 1996 uppgav 90 procent att de hade noterat massmedias debatt och 84 procent svarade att de hade blivit oroade av skriverierna. Det kan jämföras med den studie som gjordes 1993 där det var en tredjedel som var oroade över riskerna med att ta p-piller.
? Att det är så stor ökning beror säkert till stor del på pressens uppmärksamhet runt studierna, säger Tanja Tydén.Vi har också tittat på vilka piller som kvinnorna har slutat och börjat med. Det märke som de flesta har bytt ifrån är Desolett, men det var också det p-piller som den största andelen kvinnor använde.
Larmet började i oktober 1995 med att det engelska läkemedelsverket varnade för att skriva ut den tredje generationens p-piller eftersom det medförde en fördubblad risk för djup ventrombos jämför med äldre typer av p-piller. Larmrapporterna gällde Mercilon och Desolett.
Tanja Tydén som är barnmorska upplevde paniken när larmet kom.
? Det ringde kvinnor hela tiden och ville byta ut Desolett, säger hon. Det man bytte till var ett annat lågdoserande p-piller. Materialet till den senaste studien samlades in under hösten 96 ? ett år efter larmet ? men man var alltså fortfarande orolig. Det har ju kommit fler studier sedan dess, som ger en mer nyanserad bild, men de har inte uppmärksammats på samma sätt i pressen.
I studien frågade man också kvinnorna vad de gjorde när de blev oroliga. Av de 84 procent som svarat att de blivit oroade uppgav 72 procent att de hade pratade med någon om sin oro och det vanligaste var att man pratade med en kompis. Därefter hade de vänt sig till barnmorska och läkare.
När det gäller uformningen av blisterförpackningen vill man att p-pillerkartan skall vara ganska liten och ha en tydlig startmarkering. Den skall vara märkt med veckodagar ? inte siffror. Det är faktorer som man bör tänka på om man vill ha en bra följsamhet, menar Tanja Tydén.
? Inställning till att använda p-piller i stort verkar inte ha förändrats i någon större grad efter larmen ? utom för tredje generationens p-piller, säger hon.  Urvalet i studierna är gjorda bland de som kom och ville ha p-piller, de som slutade med p-piller helt och hållet har vi alltså inte kunnat fånga upp, säger Tanja Tydén.  
Den senaste studien är inte helt färdigställd ännu och kommer att presenteras på Hälso- och sjukvårdsstämman den 23-25 april. Den är gjord av farmacevt Terése Björklund vid institutionen för samhällsfarmaci, BMC och handledare har varit med doktor Tanja Tydén och med doktor Chris Bingefors.
 

Från den 1 maj 1994 har distriktssköterskor möjlighet att förskriva vissa läkemedel. De formella kraven är att distriktssköterskan utöver att ha genomgått vidareutbildning till distriktssköterska och en särskild kurs i farmakologi och sjukdomslära om minst åtta poäng. På en del håll, till exempel i Kalmar och Gävleborg, omfattar kursen tio poäng.
Vid årsskiftet uppfyllde 4 922 distriktssköterskor dessa krav. Antalet bygger på de rapporter som vårdhögskolor, som bedriver påbyggnadskurser i farmakologi och sjukdomslära, skickat in till socialstyrelsen.
Att man gått genom den utbildning som krävs innebär dock inte med automatik att distriktssköterskan har förskrivningsrätt. Efter genomgången utbildning ansöker man om förskrivningsrätt hos socialstyrelsen.
När Läkemedelsvärlden kontaktade myndigheter och Vårdförbundet SHSTF fanns inga centrala uppgifter om hur många av landets distriktssköterskor som hittills har gått utbildningen och skaffat sig behörighet att förskriva läkemedel.
Därför har vi gjort en enkät till landets samtliga lokalavdelningar av SHSTF. Svaren sammanfattas i tabellen här intill.

Majoriteten har förskrivningsrätt
I de flesta landstingen och kommunerna har majoriteten av distriktssköterskorna förskrivningsrätt. Högst är andelen i Södermanland och på Gotland där i princip samtliga har behörigheten. I Södermanland har några som snart går i pension avstått från utbildningen.
Säkerheten i siffrorna varierar mellan olika SHSTF-avdelningar. De flesta har uppgifter från landstingen, men många saknar säkra uppgifter om distriktssköterskor som är anställda i kommuner eller av privata arbetsgivare.
Andelen distriktssköterskor med förskrivningsrätt kommer troligen att öka. Utbildningar pågår och flera avdelningar uppger att arbetsgivarna är generösa med att låta distriktssköterskorna gå utbildningen.
Lägst andel uppges från Stockholm och Uppsala där cirka en tredjedel av distriktssköterskorna har förskrivningsrätt.
En förklaring, när det gäller Stockholm, kan vara att läkartätheten, är större än på andra håll och att behovet av andra förskrivare därför är i motsvarande grad lägre. I andra delar av landet är det ?längre till läkare? och därmed framstår ett behov av förskrivande distriktssköterskor tydligare.
Genomgående är facket nöjt med kvaliteten på utbildningen. ?Mycket positiv?, ?ger kunskaper långt utöver förskrivningsrätt?, ?bra utbildning som ger högre kompetens?, ?gedigen utbildning? och ?värdefull kompetenshöjning? är några kommentarer i enkätsvaren.

Konflikter om lönetillägg
När förskrivningsrätten för distriktssköterskor infördes uppstod oenighet mellan facket och arbetsgivaren. Skulle distriktssköterskor med förskrivningsrätt ha ett genrellt lönepåslag?
Ett ofta använt påtryckningsmedel var att en del distriktssköterskor, som klarat utbildningen, struntade i att ansöka om förskrivningstillstånd.
Nu tycks konflikterna bilagts på de flesta håll, även om flera SHSTF-avdelningar är missnöjda med det ekonomiska utfallet av förhandlingarna.
En del har fått genom generella höjningar efter sega förhandlingar. I svaret från Östergötland heter det bland annat att man i årets översynsförhandling fick ett generellt påslag på 500 kronor. Det fanns en politisk vilja, men ?läkargruppen är inte lika positiv?.
Två SHSTF-avdelningar uppger att förskrivningsrätt inte ger högre lön: Södermanland och Dalarna.
Peter Alfredsson på förhandlingsavdelningen inom Landstinget Dalarna säger att man där hela tiden sagt nej till generella påslag.
? Vi har individuella löner och en del distriktssköterskor med förskrivningsrätt har fått ett påslag, men det har ingått i helhetsbedömningen av dem. Någon generell höjning blir det inte, inte heller i årets översynsförhandling, säger han.

?Utpressning? eller ?förhalning?
Landstinget anser att de som går en betald utbildning inte med automatik ska ha högre lön. Peter Alfredsson gillar inte fackets protester.
? Det är utpressning när de inte efter den betalda utbildningen tar ut sina intyg, säger han.
Facket använder ett annat ordval.
? Vi har yrkat på ett generellt påslag på 1 000-2 000 kronor, men arbetsgivaren säger nej. Distriktssköterskor har då protesterat genom att ?förhala? att ta ut sina intyg, säger Monica Andersson, SHSTF.
Distriktsköterskorna i Södermanland är mycket nöjda med utbildningen, den har höjt kompetensen.
? Men det är mycket negativt att vi inte fått något lönepåslag. Det medför att förskrivningsrätten inte används fullt ut, säger Kerstin Asp, SHSTF.
Dessutom påpekar hon att en del läkare inte stöder distriktssköterskornas förskrivningsrätt.
? Med mer uppbackning från läkarna skulle vi kunna använda förskrivningsrätten mera, säger Kerstin Asp.
Synpunkten att läkarstödet inte är hundraprocentigt återkommer i flera andra svar. Några uppger att en del läkare är ?starkt emot? förskrivningsrätten.

?Använd oss mer!?
Att distriktssköterskor kan skriva ut läkemedel ses som positivt även för patienterna. Servicen till dem bli bättre. Det gäller inte minst i glesbygden.
På några håll, till exempel i före detta Kristianstads län som nu ingår i det sammanslagna Skånelänet, har även kommunanställda skolsköterskor förskrivningsrätt.
En synpunkt som återkommer är läkarnas inställning. En del är negativa, men andra ser den som ett ?medel i verksamheten och förbättrar rådgivning och behandling av patienter?.
Från Västerbotten kommer ett beklagande om att ?vi inte lyckats få arbetsgivare att göra reklam för (marknadsföra) detta så befolkningen söker nog läkare för sådant en distriktssköterska kan göra?.
Från Västerbotten uttrycks också önskemål om utökad förskrivningsrätt vid halsfluss. Enligt gällande regler gäller distriktssköterskornas förskrivningsrätt enbart halsfluss hos patienter i hushåll där det samtidigt finns fall av scharlakansfeber.