Årlig arkivering 2002

En viktig uppgift för läkemedelskommittéerna är att följa upp användningen av läkemedel lokalt och att arbeta fram rekommendationer inom olika terapiområden. Men kommittéerna ska inte ges några sanktionsmöjligheter mot förskrivare som inte följer deras råd.
Läkemedelskommittéer har funnits i flera decennier. Trots att de hittills inte varit obligatoriska har ändå en stor del av sjukvårdssverige betjänats av sådana. För ett par år sedan fanns det kring 80 kommittéer i landet, i genomsnitt 3?4 per landsting.
Det var för många tyckte bland andra sjukvårdsutredarna i HSU2000 och föreslog en drastisk minskning; en kommitté kunde räcka för ett normalstort landsting. Men eftersom man ansåg verksamheten som viktig föreslogs att frivilligheten skulle ersättas  av lagreglerad skyldighet för landstingen. De nya kommittéerna föreslogs också få ?kraftfullt ökade resurser.?
Så blev det också när utredningens förslag manglats genom till beslut i riksdagen i slutet av förra året, lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer.
I Örebro län har det funnits en landstingsbaserad läkemedelskommitté sedan 1970. Erfarenheter härifrån har ingått inför förslagen om läkemedelskommittéer.
I centrum finns ett arbetsutskott som består av tre personer (ordförande som är allmänläkare, vice ordförande och apotekaren). Kommittén har totalt tolv medlemmar, som representerar öppenvården, sjukhusvården, privatläkare, farmaceuter och sjuksköterskor. Till kommittén knyts expertgrupper, specialister inom olika terapiområden.
Kommittén i Örebro tillhör de som ger ut de mest omfattande listorna över rekommenderade läkemedel, en bok, vars senaste upplaga omfattade 176 sidor. I Kristianstad län används en lista som består av en vikt A4.

Etiken allt viktigare
I takt med att läkemedelskommittéerna ska få en större tyngd i rekommendationer om läkemedelsval vill många på olika sätt påverka de som ingår i kommittéerna. De ekonomiskt starkaste aktörerna är representanter för läkemedelsindustrin.
När informationstrycket mot kommittéledamöterna ökar ökar också behovet av etiska riktlinjer. En del kommittéer har redan spikade regler som oftast ansluter sig till de som rekommenderas av centrala organ som Landstingsförbundet, Läkarförbundet och Läkemedelsindustriföreningen.
Några få diskuterar särskilda deklarationer, bland annat Stockholm.
? Vi tänker införa en självdeklaration av EU-modell där ledamöter av kommittén får redovisa alla kontakter med industrin under de senaste fem åren, säger Bengt Blomberg, centralt ansvarig för läkemedelsreformen i Stockholms läns landsting.
En angränsande fråga är ersättningar till läkare för uppdrag som ingår i kliniska läkemedelsprövningar. Här finns en uppenbar risk för jäv; att en läkare kanske skriver ut läkemedel för företag som ersätter honom för kliniska prövningar.
? Vi säger att ersättning för kliniska prövningar ska gå till arbetsgivaren. Har sedan detta arbete skett utanför läkarens ordinarie arbete ska han ersättas för det på samma sätt som vid annat övertidsarbete, säger Bengt Blomberg.

Följer oftast landstingsgränsen
På de flesta håll i landet finns nu nybildade läkemedelskommittéer som oftast följer landstingsgränserna. Det är främst i storstadsområdena kommittéerna får annan utsträckning. De nya regionbildningarna i Västsverige och längst i söder kommer att ha flera kommittéer.
I Västsverige bildas 1 januari 1999 det nya storlandstinget, regionstyrelse, där Göteborgs kommun, Bohuslän, Älvsborg och Skaraborgs län kommer att ingå. Vad regionen ska heta är inte fastställt, men ?Västra Götalands län? är ett förslag.
Totalt fem läkemedelskommittéer kommer att finnas inom det nya storlandstinget, varav några som korsar de nuvarande gränserna mellan de olika huvudmännen:
? Skaraborg.
? Göteborg?södra Bohuslän.
? Mellersta Bohuslän.
? Norra Bohuslän?norra Älvsborg.
? Södra Älvsborg.
? De nya kommittéerna ansluter till de principer vi arbetat med sedan tidigare. Kommittéerna jobbar för sjukhus och primärvården i den geografiska omgivningen, säger Elisabet Olin, hälso- och sjukvårdssekreterare i Bohuslandstinget.
Kommittéerna samarbetar bland annat vid experthjälp från universitetssjukhuset Sahlgrenska i Göteborg, men det sker, åtminstone inledningsvis, ingen central styrning av läkemedelslistorna.
? Tanken är ju att listan ska vara förankrad bland dem som arbetar med den.

I Stockholm blir tio sex
I dag finns ett tiotal läkemedelskommittéer i Stockholms läns landsting. Några är knutna till de större sjukhusen och andra har en geografisk täckning.
Ännu har de politiska besluten om kommittéerna ej fattats. Men ett förslag finns på tjänstemannanivå. Enligt detta kommer det att finnas fem lokala läkemedelskommittéer och en central. Dessa bygger på de ?gamla? kommittéerna.
När detta skrivs är det dock osäkert om ett beslut kommer att tas i landstingsfullmäktige före sommaren.
? När väl beslutet tas kan kommittéerna sätta i gång och arbeta på en gång, säger Bengt Blomberg, Stockholms läns landsting.
De fem föreslagna lokala kommittéerna är:
? Norrtälje och nordöstra sjukvårdsområdet inkl Norrtälje och Danderyds sjukhus.
? Nordvästra sjukvårdsområdet inklusive Karolinska sjukhuset.
? Centrala och västra sjukvårdsområdena inkl S:t Görans sjukhus.
? Södra och sydöstra sjukvårdsområdena inkl Södersjukhuset.
? Södertälje och Sydvästra sjukvårdsområdet inkl Södertälje och Huddinge sjukhus.
De lokala kommittéerna kommer att ha 12?13 ledamöter med tyngdpunkt hos förskrivande allmänläkare, specialister, privatläkare och distriktssköterskor.
Den centrala kommittén kommer att bestå av 12?13 experter. Kompetensmässigt finns framför allt specialister, farmakologer och farmaceuter. Här kommer information om läkemedelseffekter att värderas och sammanfattas.
Men det är de lokala kommittéerna som upprättar listor över rekommenderade läkemedel.
Den totala kostnaden för att genomföra läkemedelsreformen uppskattas till cirka 30 miljoner kronor i år och cirka 50 miljoner kronor nästa år. Kommittéernas kostnader är budgeterade till 15 miljoner kronor i år och 32 miljoner kronor 1998.
Skåne liknar Stockholm
I Skåne ska de tre huvudmännen för sjukvården, Kristianstad län, Malmöhus län och Malmö kommun gå samman till Landstinget Skåne (1 januari 1999). Under våren bildas fem lokala läkemedelskommittéer och ett centralt läkemedelsråd. Dessa ansluter till det nya landstingets fem sjukvårdsdistrikt:
? Malmö?Trelleborg.
? Lund?Landskrona?Orup.
? Helsingborg?Ängelholm.
? Ystad?Simrishamn.
? Kristianstad?Hässleholm.
Ansvarsfördelningen mellan det centrala rådet och de lokala kommittéerna är att informationen värderas centralt i samarbete med terapigrupper. En skillnad jämfört med Stockholm är att Skåne bara ska ha en läkemedelslista. Och den ställs samman av centrala rådet.
De lokala kommittéerna svarar för den direkta informationen till förskrivarna.
? Det blir en lista, men en lokalt förankrad lista, säger Bo Peterson, samordnare för läkemedelskommittéarbetet i Skåne.
Skåne skiljer sig på en punkt, när det gäller sammansättningen av olika yrkesgrupper i kommittéerna. Det gäller farmaceuternas roll. Politiker från moderata samlingspartiet var tveksamma till om anställda på Apoteksbolaget, av jävsskäl, kunde ingå i kommittéerna.
? Det har varit diskussioner om hur den farmaceutiska kompetensen ska representeras; hur lagen ska tolkas. Olika lösningar har valts av kommittéerna med farmaceuter antingen som adjungerade, som i Malmö?Trelleborg ? eller som i Ystad? Simrishamn där de tagits med som ledamöter, säger Bo Peterson.
 

Den läkemedelsbudget som landstingen kommer att få röra sig med 1998 är ännu inte klar. Det som har ställt till förhandlingarna är förra årets hamstring. I en överenskommelse mellan staten och landstingen från september i fjol sägs det att budgeten för 1998 ska fastställas med senast kända utfall som grund, men det senast kända utfallet ? 1996 ? går inte att använda på grund av hamstringen.
? Vi är ju överens med staten om att landstingen ska få betalt för vad läkemedlen kostar, säger Marianne Boivie. Det som är problemet är att hamstringen under slutet av förra året helt förryckte våra möjligheter att se 1996 som ett normalår.
Tidningen Dagens Medicin har publicerat uppgifter om en läkemedelsbudget för 1998 på 13,9 miljarder, men den siffran är inte riktig, enligt Marianne Boivie.

Vinst- och förlustdelning
Staten och Landstingsförbundet förhandlar också om den vinst- och förlustdelning som ska gälla för åren 1999 och 2000. För i år gäller att om läkemedelsbudgeten på 12,66 miljarder överskrids så täcker staten upp 90% av kostnaderna medan landstingen endast behöver stå för 10%, dock maximalt 50 miljoner kronor. Skulle däremot läkemedelskostnaden för staten bli lägre än 12,66 miljarder så tar staten 60% av ?vinsten? medan landstingen får resten.
För 1998 trappar staten ner sin förlustgaranti genom att täcka 80% av ett eventuellt överskridande av budgeten och landstingen får därmed stå för 20%, dock maximalt 100 miljoner. När det gäller en eventuell ?vinst? så tar staten 40% och låter landstingen behålla 60%.
Ett avtal måste godkännas av Landstingsförbundets styrelse innan det blir offentligt och de samlas nästa gång den 30 maj.

Hälso- och sjukvården bedriver en humanistisk verksamhet och varje krona måste därför användas så effektivt som det över huvud taget är möjligt. Allt annat vore detsamma som att självmant minska de resurser som hälso- och sjukvården har till sitt förfogande för sin humanistiska verksamhet.
Det är utgångspunkten för Marianne Boivie när det gäller landstingens övertagande av läkemedelskostnaderna enligt den s k läkemedelsreformen som beslutades av riksdagen i slutet av förra året. Marianne Boivie är projektledare för Landstingsförbundets läkemedelsprojekt som just nu förbereder landstingsvärlden på övertagandet av betalningsansvaret för läkemedlen den 1 januari 1998.
? Läkemedelsreformens största fördel är att läkemedlen blir en integrerad del av hälso- och sjukvården, säger hon. Detta innebär att landstingen nu kommer att tvingas göra en riktig värdering av de läkemedel som man använder. Något som inte gjorts tidigare eftersom läkemedel har betraktats som en fri nyttighet. Landstingen och framförallt läkarna måste förstå att det är väldigt viktigt att följa upp sina egna behandlingsinsatser.

Bättre läkemedelsanvändning
Förväntningarna på dessa uppföljningar är att de nya kunskaperna i slutändan ska leda till en bättre läkemedelsanvändning. Genom att man inom landstingen nu på ett aktivare sätt kommer att börja studera hur läkemedel används och vilka effekter denna användningen har och jämföra detta med effekterna av annan typ av behandling kommer kunskaperna att öka avsevärt kring vad som är den bästa behandlingen vid olika diagnoser. Men det kommer naturligtvis att ta tid att samla in denna kunskap och under tiden kommer man att med förnyad kraft arbeta med några gamla idéer kring hur man ska förbättra läkemedelsanvändningen.
Det handlar bl a om att läkarna måste lära sig att använda läkemedlen bättre, menar Marianne Boivie och nämner en studie som visar att så många som 10-15% av alla inläggningar på medicinklinikerna i Sverige beror på läkemedelsbiverkningar. Men det handlar också om att få patienterna mer engagerade i sin egen läkemedelsbehandling.
? Det gäller för läkarna att få patienterna mer delaktiga i behandlingen så att de förstår värdet av att inte gå till olika läkare och få flera recept på läkemedel som de sedan konsumerar allihop på en gång, säger Marianne Boivie.
Förutom dessa åtgärder för att förbättra läkemedelsanvändningen ser Marianne Boivie också ett större utnyttjande av provförpackningar i framtiden för att få en rationellare läkemedelsanvändning.
I och med läkemedelsreformens genomförande har frågorna om den optimala läkemedelsanvändningen lyfts högre upp på dagordningen hos landstingen och Landstingsförbundet. Det har alltid funnits en medicinsk logik i att förbättra läkemedelsanvändningen, men nu finns det också ekonomiska skäl för det.
? Vi vill ju uppnå rätt konsumtion av läkemedel, säger Marianne Boivie. Vi vill varken ha en över- eller underkonsumtion utan rätt användning. Det köps årligen ut läkemedel för en miljard som aldrig förbrukas. Den kassationen kan ju inte få fortsätta vara så stor.

Läkemedelskostnaderna får inte öka
Vad som är rätt läkemedelskonsumtion ur ett medicinskt perspektiv är dock något som är mycket svårt att säga.
? Rätt läkemedelskonsumtion innebär ju att patienterna ska få den bästa behandlingen, säger Marianne Boivie. Om det sedan innebär att man ska använda mer läkemedel eller mindre det vet vi inte. Därför måste vi börja se läkemedel som en faktor i vårdkedjan.
En sak som dock är säker är att kostnaden för landets läkemedelskonsumtion, oavsett om den är rätt eller inte, knappast kommer att tillåtas att öka i samma takt som den gjort det senaste decenniet med mellan 10 och 15% per år.
? Dessa kostnadsökningar är ju orimliga om man jämför med sjukvårdens kostnadsutveckling i övrigt, säger Marianne Boivie. Sjukvården har ju blivit mer och mer produktiv och minskat sina kostnader under ett antal år, medan läkemedel har kört sitt eget race vid sidan om.
Marianne Boivie håller med om att det kan finnas en koppling mellan sjukvårdens minskande kostnader och läkemedlens ökande, men detta är det ingen som har någon klar bild av idag, menar hon.
? Det är möjligt att man har dragit ned på slutenvården och att det spiller över på öppenvården, men det är ju alldeles för dåligt analyserat för att vi ska kunna veta att det är så, säger hon.

Ingen läkemedelskö i framtiden
I debatterna kring delbetänkandet från HSU 2000, innan läkemedelsreformen officiellt antogs av riksdagen, framfördes farhågor ? framförallt ifrån läkemedelsindustrin ? om att läkemedelspengarna ifrån staten inte skulle komma att öronmärkas till just läkemedelsanvändning utan att de skulle skyfflas in i, som man sa, ?landstingens svarta hål? och försvinna i andra utgifter. Marianne Boivie bekräftar också att läkemedelskostnaderna kommer att bli en integrerad del av sjukvårdsbudgeten och alltså inte ligga separat på något sätt. Hon tror dock inte att detta kommer att innebära någon risk för att patienter kan bli ställda utan läkemedel för att landstinget de bor i måste spara.
? Nej, varför skulle man bli det? säger hon. Det skulle ju vara detsamma som att bli ställd utan vård och det händer ju inte. Däremot kan man kanske få vänta på sin vård idag, men någon läkemedelskö kan jag absolut inte tänka mig och inte heller att patienter skulle riskera att bli ställda utan läkemedel.
Istället är ju syftet att både vård och läkemedelsanvändning ska bli effektivare och bättre i och med reformen, menar hon.

Sannolikt central prisförhandling
Läkemedelsreformens konstruktion med landstingen som kostnadsansvariga för läkemedlen kommer att förändra dagens system med prisförhandlingar mellan industrin och Riksförsäkringsverket, RFV, som idag bestämmer priserna på läkemedel. Det är en självklarhet, menar Marianne Boivie, att det är landstingen som ska sitta i förhandlingar med läkemedelsindustrin och inte någon myndighet som idag.
? Den som har kostnadsansvaret måste ju kunna påverka kostnaderna och det kan man inte om man inte sitter i direkta förhandlingar, säger hon.
Vilken förhandlingspart som läkemedelsindustrin kommer att få möta ifrån landstingen är dock fortfarande en öppen fråga. Landstingen funderar just nu på vilken lösning som de anser vara bäst.
? Landstingen vet inte ännu om de vill ha förhandlingar i alla 26 landsting, om det ska ske i de sex sjukvårdsregionerna eller om det ska vara en central part som sköter förhandlingarna för hela landet, säger Marianne Boivie.
För 1997 som är tänkt som ett inkörnings- och försöksår har dock samtliga landsting överlåtit uppgiften på Landstingsförbundet vilket kanske skvallrar om att de enskilda landstingen inte är beredda att överta förhandlingsrollen nästa år. Det är också mycket annat som talar för en central prisförhandlare. Dels finns det ett uttalat krav från regeringen att apotekens utförsäljningspriser (AUP) ska vara detsamma över hela landet ? där finns det med andra ord inte mycket att förhandla om så snart den första förhandlingen är färdig; dels sköts prisförhandlingarna redan idag genom en central förhandling för hela riket; dessutom är läkemedelsindustrin inte heller speciellt intresserade av att ha olika priser på sina produkter i olika landsting ? de strävar snarare åt att ha samma pris i hela EU än 26 olika priser i Sverige.
Men även om landstingen bestämmer sig för en central förhandlare så är det inte troligt att det blir Landstingsförbundet som tar förhandlingsansvaret i framtiden, menar Marianne Boivie.
? Prisförhandlingar är ingen naturlig del i Landstingsförbundets verksamhet, säger hon. Jag tror snarare att vi i så fall skapar en gemensam prisförhandlingsorganisation som inte är en del av Landstingsförbundet.

Prisförhandlingen försenas
Hur än landstingen kommer att lösa förhandlingsfrågan så kommer de knappast att kunna börja prisförhandla den 1 januari 1998 som det är tänkt. Den prisutredning som tittar på hur prisförhandlingarna ska gå till efter 1997 har nämligen dragit ut på tiden och kommer inte att bli färdig till sista maj som det var sagt. Istället har utredningen fått förlängd utredningstid till 1 oktober. Något som med stor sannolikhet innebär att det inte kommer att finnas något beslut om hur prisförhandlingarna ska gå till vid årsskiftet. Istället kommer landstingen att få börja nästa år med ett kostnadsansvar men utan möjlighet att påverka priserna.
? Ja, så länge det inte fattas något nytt beslut av riksdagen så är det ju RFV som fastställer priserna i Sverige, säger Marianne Boivie. Men det är ju inte bara priserna som bestämmer kostnaderna, det är ju en funktion av både priset och volymen ? läkarnas förskrivning. Och möjligheter att påverka förskrivningen det har vi ju redan.
Marianne Boivie ser också förändringar när det gäller Apoteksbolagets ersättning i framtiden. Denna bestäms idag utifrån matematiska formler som baserar sig på inköpspriset AIP vilket innebär att ett arbetsmoment med ett dyrt läkemedel blir dyrare än samma arbetsmoment med ett billigare läkemedel. Det här tycker inte landstingen om och det är något som de helst skulle vilja förhandla bort.
? Inte är landstingen beredda att betala mer för hanteringen därför att läkemedlen kostar mer utan landstingen vill ju bara betala för den arbetsinsats som Apoteksbolaget faktiskt gör, säger Marianne Boivie. Apoteksbolagets ersättning kan ju inte kopplas till ett AIP med någon slags automatik.

Svårt att hitta rätt pris
Ungefär lika svårt som att fastställa den rätta läkemedelskonsumtionen är det att bestämma det rätta priset för ett läkemedel. Eftersom läkemedelsmarknaden inte är en fri marknad utan tvärtom är reglerad överallt i hela världen så finns det inga enkla ekonomiska samband som gäller. Det går t ex inte att tala om tillgång och efterfrågan som för andra varor. Istället måste landstingen hitta de parametrar som styr läkemedelspriset och detta har Marianne Boivie många tankar kring.
? Den viktigaste faktorn som styr läkemedelspriset är naturligtvis det medicinska värdet ? effekterna och bieffekterna. Detta är väldigt svårt att ringa in för ett nytt läkemedel. Man har ju en oerhört begränsad erfarenhet från 2 000 till 6 000 patienter då. Därför måste vi ju följa dessa nya läkemedel med stor uppmärksamhet för att se vad de faktiskt ger.
? Sedan har vi det hälsoekonomiska värdet där vi måste ta hänsyn till hela samhällssektorn ? vad som händer på sjukskrivningssidan, inom hemtjänsten, i slutenvården och öppenvården. Vi måste också jämföra med priserna på befintliga läkemedel inom terapiområdet både i Sverige och internationellt.
Utöver detta har det också betydelse om läkemedlet kan antas bli en storsäljare eller om det är indicerat på en väldigt smal indikation, menar Marianne Boivie.
? Det företagen vill ha betalt för är ju sina satsningar på forskning och kunskapsuppbyggnad och det får man ju snabbare om läkemedlet får en stor volym, säger hon. Å andra sidan så visar det sig ju så småningom att det smala läkemedlet även kan användas på bredare indikationer och då hamnar det ju i en slags gråzon för hur det ska hanteras.
På grund av alla dessa svårigheter att bestämma rätt pris på ett läkemedel ser Marianne Boivie framför sig ett system med priser som kommer att kunna förhandlas om.
? Vi måste naturligtvis följa ett nytt läkemedel väldigt noga när det kommer ut i användning och se vad som händer med det, säger hon. Därför bör man nog se det första priset som ett preliminärt ställningstagande som kan komma att ändras om vi får in underlag som visar att det här läkemedlet borde ha ett annat pris.

Varje krona måste användas rätt
Marianne Boivie gör en jämförelse med det amerikanska systemet för priskontroll på läkemedel.
? I USA är det försäkringsbolagen som betalar läkemedelskostnaderna och det är också de som håller ögonen på läkemedelsindustrin ? i Sverige blir det landstingen som kommer att ta den rollen, säger hon. Och det gör vi ju därför att det är skattebetalarna som egentligen betalar läkemedelskostnaden så det ligger i allas intressen att vi har kontroll på läkemedelskostnaderna.
Och här återkommer hon till den svåra balansgång som det innebär att driva modern hälso- och sjukvård i nittiotalets Sverige.
? Om vi inte använder varenda krona rätt så får vi mindre resurser till andra delar av vår verksamhet, säger hon. Vi måste därför hitta rätt användning av läkemedlen till rätt pris annars går det inte ihop. Om någon läkemedelsindustri kräver för mycket betalt så minskar det ju vårdens möjligheter till andra humanistiska insatser.

Förberedelserna inför läkemedelsreformen är i full gång. Om ett drygt halvår ska staten lämna över kostnadsansvaret för läkemedlen till landstingen. Hur resonerar Landstingsförbundet inför den stora omläggningen? Vilka är möjligheterna och hur ser hoten ut?
Ett stort ansvar kommer att läggas på de nya läkemedelskommittéer som nu växer fram. Hur ska de hantera det ökande informationstrycket?
Hur ser läkemedelsindustrin på den nya situationen? Kommer de att rikta sin information enbart till läkemedelskommittéerna i framtiden?

Startsträckan för parallellimporterade läkemedel var lång i Sverige. Ännu finns enbart parallellimporterat Losec i landet. Men efter den snabba succén, Cross Pharma har på kort tid tagit en femtedel av marknaden, finns nu ansökningar från två svenska företag om parallellimport av ytterligare cirka 15 läkemedel hos Läkemedelsverket.
Under maj skickade dessutom det danska företaget Paranova in ansökningar om ett flertal produkter. Verksamheten kommer att drivas i dotterbolaget Paranova Läkemedel AB, med säte i Stockholm.
? Vi räknar med att våra produkter ska finnas ute på apoteken i början av 1998. Vi vill gärna vara igång tidigare, men det beror på hur lång tid det tar innan godkännandena från Läkemedelsverket kommer, säger Erik Pfeiffer, VD för Paranova.

Omsätter kvarts miljard i Danmark
Paranova har funnits i Danmark sedan 1990 och säljer där cirka 400 olika läkemedel. Företaget är också verksamt i Norge och Finland och omsätter en kvarts miljard kronor enbart i Danmark.
Paranova har länge studerat förutsättningarna att inleda parallellimport även till Sverige. Men inte minst storleken på de registrerings- och kontrollavgifter Läkemedelsverket tar ut har haft en avskräckande effekt. Två förändringar sedan 1994 har fått företaget att ta steget nu.
? Det viktigaste är läkemedelsreformen och att patienten nu får betala mer själva. Nu finns helt andra incitament att ta ett billigare läkemedel, säger Erik Pfeiffer.
? Det andra är att vi sett en stor förändring i attityden hos både Apoteksbolaget och distributörerna ADA och Kronans droghandel. 1994, på Åke Hallmans tid, fanns inget intresse att medverka till sänkta läkemedelskostnader, säger Erik Pfeiffer.
Dessa förändringar har bidragit till att Paranova nu vill starta parallellimport till Sverige. Men inledningsvis blir det ett begränsat antal produkter.
Erik Pfeiffer har inga illusioner om att svenska Läkemedelsverket kommer att sänka sina avgifter. Men han är övertygad om att det skulle bli en god affär för staten. Sänkta avgifter skulle kunna leda till att fler parallellimporterade produkter kommer in i Sverige.
? Både Danmark och Norge halverade avgifterna. Det ledde till att staten sparar ett belopp som är flera gånger högre än vad man förlorar i form av sänkta avgifter, säger Erik Pfeiffer.

Expansiva planer
Paranova är ännu enbart verksamt i Norden. Men företaget hyser större planer.
? Vi har redan inregistrerat dotterbolag i Holland och Österrike, säger Erik Pfeiffer.
Under överskådlig tid kommer Paranova att vara ett parallellimporterande företag. Men på sikt finns till exempel försäljning av generika med i bilden.
? Visst minskar prisskillnaderna på läkemedel inom EU. Det minskar också våra marginaler. Men å andra sidan utökas EU och det kommer nya läkemedel som fortfarande har olika priser, säger Erik Pfeiffer.

Cross Pharma utökar
Cross Pharma nöjer sig inte med framgångarna för sitt parallellimporterade Losec. Företaget har lämnat in ett tiotal ansökningar för godkännande. VD Freddie Norberg vill dock inte säga vilka läkemedel det är.
? Våra ansökningar gäller läkemedel med stor försäljning i volym och värde. Bland de mest sålda finns egentligen bara ett undantag, Cipramil. Det har dålig spridning i länder med låga priser, säger Freddie Norberg.
Enmansföretaget Medartuum i Göteborg utmanar Cross Pharma. Företaget har nyligen bytt namn från PharmaNord.
? Vi vill i första skedet parallellimportera fyra olika läkemedel, säger Urban Edman, Medartuum. Han har tidigare arbetat hos Baxter och Pharmalink.
Medartuum har parallellimport som en del av sin planerade verksamhet.
? Jag tror att ett hundratal olika läkemedel kan bli intressanta för parallellimport så småningom. Men parallellimport kommer bara att finnas i Europa under en kort tid. Priserna kommer att bli lika i framtiden. I stället kommer generiska läkemedel att bli vår ryggrad framöver. Dessutom kommer vi att sälja diagnostiska testremsor, säger Urban Edman.
Företaget ligger i startgroparna, för att komma i gång snabbt med distributionen när godkännandet av deras läkemedel kommer.
? Vi har förberett lager utomlands, så inom ett par veckor efter godkännandet kommer vi att kunna leverera, säger Urban Edman. 

340 miljoner kronor. Så mycket minskade kostnaden för läkemedel under det första kvartalet i år jämfört med samma period förra året. I år var försäljningsvärdet drygt 4,1 miljarder kronor, förra året blev den knappt 4,5 miljarder kronor. Alla uppgifter bygger på Apoteksbolagets statistik och uttrycks som AUP, apotekens utförsäljningspriser, om inget annat anges.
Nu svänger pendeln kraftigt tillbaka. I januari var försäljningsvärdet i princip oförändrat. I februari minskade försäljningsvärdet med 11 procent och i mars med 13 procent.
Den kraftiga nedgången i mars kom trots att även mars -96 var en minusmånad för läkemedelsförsäljningen. Då minskade försäljningen, mätt som antal definierade dygnsdoser med 7,6 procent och värdet med 3 procent (AIP).
Den fallande trenden är väntad mot bakgrund av den exempellösa uppgången i november-december 1996, då alla tiders rekord slogs. Dels såldes läkemedel i fjol som konsumeras först i år och dels blev läkemedel dyrare för konsumenterna vid årsskiftet.

Effektiv läkemedelsreform?
När effekterna av hamstringen successivt ebbar ut kommer det att framstå tydligare om huruvida läkemedelsreformen fick den önskade effekten ? lägre läkemedelskostnader.
Statens kostnad för läkemedelsförsäkringen har minskat kraftigt (se artikel här intill); från drygt 3,7 miljarder kronor  under januari-april 1996 till knappt 3,0 miljarder i år. Minskningen är 764 miljoner kronor, vilket är avsevärt mer än försäljningsvärdet. En slutsats kan vara att reformen är på väg att minska statens läkemedelskostnad.
Reformen har ökat kostnaden för patienterna med 250 miljoner kronor under årets första tre månader, från 1 703 miljoner kronor 1996 till 1 953 miljoner kronor i år.
Patienternas andel av kostnaden ökade från 38 procent första kvartalet 1996 till 47 procent i år. Det nya systemet där patienterna betalar mer i början, under högkostnadsskyddsnivån, medför att patientandelen ökar.
Troligen kommer denna andel att sjunka i takt med att allt fler uppnår gränsen för frikort i det nya systemet. Å andra sidan går de gamla frikorten ut, varefter även dessa konsumenter ska betala enligt det nya systemet.
Kraftigt bakåt för astmamedel
Hamstringen var mest markant för läkemedel mot astma, läkemedel som fram till årsskiftet var kostnadsfria. I november-december toppade glukokortikoider och beta-2-stimulerande astmamedel ökningsstatistiken.
Nu ligger de i topp när det gäller de kraftigaste minskningarna av försäljningen. Steroiderna, som ökade allra mest, minskar nu mest.
Blodtrycksmediciner gick också kraftigt upp under hamstringen och backar nu tillbaka. Kalciumantagonisterna ökade mycket kraftigt, men går också kraftigt tillbaka.
Dessa läkemedel har allt mer hamnat i fokus i den allmänna debatten om läkemedel där nyttan ifrågasätts.
I flera år har till exempel både SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, och NEPI, Nätverk för läkemedelsepidemiologi, propagerat för en restriktivare användning av de nya blodtrycksmedlen, bland annat kalciumantagonister, så länge det saknas studier som bevisar att de minskar dödligheten.

Även Losec minskar
Även Losec, Sveriges och världens största läkemedel, mätt i försäljningsvärde, minskar också. En bidragande orsak, dock inte den största, är framgångarna för den parallellimporterade varianten av Losec, som säljs till ett pris som är 10-15 procent lägre än Astra Hässles.
Enligt uppgifter har Cross Pharmas parallellimport tagit en femtedel av Losec-marknaden i Sverige. Förra året var AUP för Losec en knapp miljard kronor. Tar parallellimportören en femtedel av denna till 15 procent lägre pris innebär det att kostnaden för Losec minskar med knappt 30 miljoner kronor på ett år, eller 3 procent.
 Men i både februari och mars låg försäljningsminskningen för Losec kring 20 procent.

Få grupper ökar
Det är få grupper läkemedel som ökar under det första kvartalet. Den största procentuella uppgången visar sömnmedel och lugnande preparat. Uppgången låg stabilt kring 12 procent under årets tre första månader.
Kolesterolsänkare, framför allt statiner, tillhörde förra årets vinnare. Under förra året var ökningen av AUP 76 procent. Under första kvartalet i år var ökningen mer måttlig, 6 procent.
Lika stor procentuell ökning av AUP visade läkemedel i heparingruppen. För båda grupperna noterades den största ökningen i januari, därefter har ökningstakten avtagit.
Neuroleptika visar en motsatt trend. I januari var ökningen svag, men den har successivt ökat och den genomsnittliga ökningen är hittills i år 6 procent. 
 
Statens kostnader för läkemedel minskar ännu kraftigare än försäljningsvärdet. Statens kostnader för läkemedel blev 764 miljoner kronor lägre under årets fyra första månader i år jämfört med 1996. Det motsvarar en minskning med 20 procent.
Statens syfte med reformen var att lägga över en miljard av statens kostnader för läkemedel på konsumenterna. Men i kalkylerna hade man inte räknat med minskad konsumtion.
? Priselasticiteten verkar vara större än man tänkte sig. Dessutom reagerar kanske förskrivarna genom att skriva ut färre och billigare preparat, säger Tor-Olov Mellgren, riksförsäkringsverket.
Hamstringen i slutet av 1996 kostade staten mer än en miljard kronor. Men det tycks ändå som om läkemedelsreformen blir en god affär för staten, i det längre perspektivet. Med nuvarande kostnadsnivå dröjer det bara några månader tills tappet förra året är återtaget.
? Nedgången i januari var väntad, men att den har hållit i sig längre är överraskande, säger Tor-Olov Mellgren.
Den kraftiga nedgången hade blivit ännu större om den inte motverkats av att många personer fick frikort i och med sina läkemedelsköp under hamstringen. Detta bidrar till att öka kostnaderna för staten nu. Men detta slår alltså inte genom på slutsumman. n 

Nyligen godkändes donepezil (Aricept) för behandling av Alzheimers sjukdom av brittiska Läkemedelsverket. Pfizer söker nu tillstånd att marknadsföra läkemedlet i övriga EU-länder enligt principen om ömsesidigt erkännande och det betyder att donepezil kan finnas i Sverige från och med i höst. Donepezil blev godkänt i USA i november förra året och en klinisk prövning i Norden på 300 patienter med mild till medelsvår demens pågår.
Donepezil är lisom takrin (Cognex), som är registrerat i Sverige för behandling av Alzheimers sjukdom, en reversibel hämmare av acetylkolinesteras. Det reducerar nedbrytning av acetylkolin och förlänger verkan av neurotransmittorn. Läkemedlet angriper inte den underliggande sjukdomsprocessen.

Hjälper inte alla
I Storbritannien är donepezil det första läkemedlet för Alzheimers sjukdom eftersom takrin inte är godkänt där. I en artikel i The Pharmaceutical Journal (1997;258:500) välkomnas medlet av specialister, men man påpekar samtidigt att många patienter inte svarar på behandlingen och varnar för att skapa allt för stora förväntningar hos patienter och anhöriga.
Resultaten från en 24-veckors klinisk studie på 473 patienter redovisades.
Kognitiv förmåga visade tillfredsställande förbättring hos 82 procent av donepezil-patienter och 60 procent i placebogruppen.
Man räknar med att cirka 40 procent svarar på behandlingen ? motsvarande siffra för takrin är 30 procent. Det är alltså många patienter som inte blir hjälpta. Experterna i artikeln menar dock att eftersom man inte har haft något Alzheimer-läkemedel i Storbritannien tidigare så har diagnostiken inte prioriterats. Nu blir det viktigare att skilja på Alzheimer-patienter och patienter med annan demenssjukdom, vilket kan förbättra resultatet.

Nygammal modell
Donepezil verkar enligt en nygammal modell som innebär att preparatet höjer aktiviteten i acetylkolinsystemet.
? Det ger ingen dramatisk förbättring utan är ett läkemedel som fördröjer sjukdomsförloppet, säger professor Bengt Winblad. Verkningsmekanismen och effekten på patienter är tämligen likartad som takrin. Det har fördelen av att man bara behöver ta det en gång om dagen mot fyra gången om dagen med takrin och det har mindre biverkningar. Det är en klar skillnad vilket gör att läkarkåren tar emot det på ett annat sätt.
På Huddinge sjukhus har man deltagit i en klinisk prövning med donepezil. Bengt Winblad menar att det är svårt att avgöra om patienterna svarar eller inte svarar på behandlingen eftersom läkemedlet inte ger några dramatiska effekter utan mer handlar om att fördröja sjukdomsförloppet. Det finns många olika typer av demens och här är diagnostiken en viktig faktor. Den biverkan som donepezil kan ge är främst illamående när man kommer upp i högre dos.

Dyr behandling
? Tyvärr är både donepezil och takrin högt prissatta, säger Bengt Winblad. Det måste man ifrågasätta. Det är oerhört viktigt att preparat som inte har så dramatisk effekt att de också håller ett relativt lågt pris. Så stora har inte utvecklingskostnaderna varit. Det är i hög grad läkemedelsbolagens ansvar att det blir kostnadseffektivt.
Bengt Winblad menar att det är en framgång om fler patienter kan behandlas. Läkarkåren är lite rädda för takrin och det kan bli en förbättring när det kommer läkemedel med mindre biverkningar.
? Det finns en mängd preparat i pipelinen som kommer att registreras, både läkemedel som liknar takrin och donepezil och sådana med delvis andra verkningsmekanismer, säger han.
Novartis lämnade nyligen in en central registreringsansökan för en andra generationens acetylkolinesteras hämmare, Exelon. Bakom ansökan ligger resultat från en studie på nära 4 000 patienter där inga biverkningar på lever, hjärta/kärl eller lungor har rapporterats. Enligt företaget visar Exelon störst effekt av alla Alzheimerpreparat som hittills studerats.
Också Bayer har en acetylkonlinesteras hämmare, metrifonat, och man räknar med att lämna in registreringsansökan i USA i slutet av året och i Europa genom centraliserad procedur i början av nästa år.
Eftersom donepezil, Exelon och metrifonat har likartad verkningsmekanism anser experter att biverkningsprofilen kommer att avgöra vilket preparat man väljer.   

Vitamin E
Stora doser E-vitamin kan enligt en färsk studie i USA bromsa sjukdomsutvecklingen hos Alzheimerpatienter (The New England Journal of Medicine 1997;04-24,1216). Också selegilin för behandling av Parkinsons sjukdom prövades med viss framgång. Medicineringen kunde skjuta upp behovet av vård på institution. Att kombinera E-vitamin och selegilin visade sig inte vara lika lyckat. (Se mer om studien i forskningsnytt,
sid XX).
Bengt Winblad menar att det är för tidigt att säga något om resultaten på sikt. Med vitamin E och selegilin har man inga effekter på intellektuella förmågor som man har med donepezil och takrin där man har kunnat visa positiva resultat i minnestester. Vitamin E gav sådana effekter att man kunde bo kvar hemma längre. Det är dock svårt att säga om det enbart beror på allmänt större välbefinnande, menar Bengt Winblad.
? Men studien visade goda resultat, säger han. Många kommer nog att egenbehandla sig med vitamin E, antioxidanter har ju varit populärt länge, både vitamin C och vitamin E.

Andra behandlingar
Inget av de läkemedel som finns hittills angriper den underliggande orsaken till sjukdomen som förlust av neuron och synapser vilket leder till intellektuell och funktionell försämring. I frånvaro av sådan behandling pågår ett intensivt sökande efter andra behandlingar som har någon sorts effekt.
Tänkbara strategier som har prövats är östrogen, antiinflammatoriska läkemedel och nervtillväxtfaktorer. Som vid behandling av leukemi kan den kombinerade användningen av individuella läkemedel med liten effekt ha ett värde och till och med ge dramatisk effekt.

Pusselbitar
? Alla framsteg är pusselbitar i behandlingen av sjukdomen, säger Bengt Winblad. För 10 år sedan hade vi ingenting, idag talar vi ändå om behandling och om registrerade läkemedel. Det är en fantastisk utveckling.
Många teorier är delvis obevisade. Man har prövat att påverka nervtrådarna som är skadade med nervcellstillväxtfaktorer NGF. På Huddinge sjukhus har tre patienter behandlats med NGF.
? Forskningen är i sin linda, säger Bengt Winblad. Den begränsande faktorn är att det måste ges direkt till hjärnan. Man har gjort studier bland annat i Denver, USA där man i en experimentell modell kunde få in NGF i hjärnvävnad om man kopplade det till en stor antikropp. Den kunde på något sätt glida igenom blod-hjärn barriären. Här pågår ytterligare försök, men det kräver tid och pengar.
Det har också initierats studier på sambandet med östrogen i USA. De studier som finns är inte helt övertygande, menar Bengt Winblad. Östrogen ger kvinnor en generell kvalitetshöjning av livet med mindre depressiva inslag. Kvinnorna i studierna har också varit selekterade, de är exempelvis högutbildade.
? Om det fördröjer Alzheimers sjukdom måste vi se i långtidsstudier, säger han.
En annan teori är att man skulle kunna behandla med inflammatoriska läkemedel. Det är ännu inte bevisat, menar Bengt Winblad. Om det finns en inflammatorisk process så kan en kombination där man lägger till ett antiinflammatoriskt läkemedel ge ytterligare förbättringar.
? Nu gav ju inte kombinationen selegilin och vitamin E mer än vardera drogen, säger han. Behandlingsresultaten blev inte effektivare. Här behövs mycket forskning och det behöver satsas pengar. I studien på selegilin och vitamin E i USA hade staten gått in och satsat pengar.
Kombinationsstudier har man inte vågat pröva i någon större utsträckning ? varje läkemedelsföretag kör ju sitt preparat. Där behövs det övergripande statliga insatser, menar Bengt Winblad.
? Vi forskare sitter inne med kunskaperna om vilka kombinationer som kan ge resultat, men vi kan inte få läkemedelsbolag med konkurrerande preparat att gå ihop, säger han.
Bengt Winblad menar att det mest lovande idag är läkemedel som påverkar acetylkolinsystemet. Donepezil har redan tagit marknaden i USA. Sedan tycker han att man gärna kan behandla sig med lite vitamin E som troligen har en positiv effekt. 

InternetApoteket är ett nystartat företag vars affärsidé är att sälja naturläkemedel och kosttillskott på postorder via Internet. InternetApoteket ska inte på något sätt förväxlas med Apoteket på Internet som är Apoteksbolagets hemsida och som startade precis samma dag, den 1 april i år. På InternetApotekets hemsida kan man ?gå runt? bland preparaten och lägga dem i en virtuell kundvagn. Hemsidan räknar själv ut hur mycket man har handlat för och man måste beställa varor för minst 150 kronor för att man ska få sin order expedierad. Men det är inte så svårt. Efter någon eller några minuter kan man ha lagt varor för tusentals kronor i sin kundvagn eftersom det hör till ovanligheterna att preparaten kostar under hundralappen.
Enligt företagets grundare och den som är ansvarig för verksamheten, Johanna Engelin-Verdugo, är alla produkter som företaget säljer produktkontrollerade av Hälsokostrådet ? hälsokostbranschens samarbetsorgan. Detta innebär att produkterna garanterat inte innehåller några gifter och att de aktiva ämnen som påstås finnas i preparaten verkligen finns där, men det har ingenting med någon dokumenterad effekt att göra.

?Lika effektivt som värktabletter?
Att varorna på InternetApotekets hemsida är produktkontrollerade av Hälsokostrådet innebär inte heller att det som hävdas om dem i InternetApotekets information har kontrollerats och godkänts.
Bland produkterna på InternetApotekets hemsida finns t ex preparatet Lyprinol som sägs innehålla en fleromättad fettsyra som utvinns ur Nya Zeeländska musslor. Lyprinol är, enligt InternetApoteket ?lika effektivt som värktabletter vid ledbesvär?. Företaget skriver vidare på sin hemsida att ?vanliga värktabletter t ex Magnecyl, Naproxen verkar genom att reducera ?inflammationsdrivande? ämnen som exempelvis leukotriener. På samma sätt fungerar Lyprinol, men utan biverkningar som ofta skadar magslemhinnan. Lyprinol kan med fördel också kombineras med värktabletter så att användandet av dessa kan reduceras till ett minimum ? utan biverkningar.?
? Att hävda detta gör Lyprinol till ett läkemedel, säger Barbro Gerdén ansvarig för kontrollen av naturläkemedel på Läkemedelsverket. Och eftersom preparatet inte är godkänt som läkemedel i Sverige är detta fråga om olaglig läkemedelsförsäljning.
Lyprinol är egentligen klassat som ett kosttillskott och för kosttillskott får man inte hävda någon medicinsk effekt alls.

?Testat på djur?
Johanna Engelin-Verdugo på InternetApoteket säger sig vara medveten om att det är förbjudet att hävda att kosttillskott har någon medicinsk effekt och att hon är ansvarig för allt som står på hennes hemsida. Hon säger också att hon snarast ska gå igenom dessa texter och ta bort alla eventuella felaktigheter. Samtidigt hänvisar hon till importören Remedia Naturläkemedel när det gäller jämförelserna mellan Lyprinol och värktabletter.
? Man har testat preparatet i djurstudier och jämfört det med värktabletter innehållande ibuprofen, säger Per Varnstam på naturläkemedelsföretaget Remedia.
Några jämförande studier på människor finns inte, men preparatet håller just nu på att testas i en liten humanstudie i Skottland ? då jämförs det dock inte med värktabletter eller placebo utan med ett annat musselextrakt.
? Jag skulle aldrig drömma om att gå ut med sådana här påståenden i en annons för Lyprinol utan InternetApoteket kan möjligen ha tagit denna text från ett pressmeddelande från oss, säger Per Varnstam. Man måste skilja väldig noga på vad man säger i ett pressmaterial och vad man kan säga i sin marknadsföring.
Per Varnstam kommer därför också genast att försöka se till att påståendena om Lyprinol försvinner från InternetApotekets hemsida.
Förutom preparatet Lyprinol är även försäljningen av kosttillskottet Zinax på InternetApotekets hemsida, enligt Läkemedelsverket olaglig. Zinax innehåller ingefära och påstås ?lindra morgonstelhet och ömhet?. Precis som för Lyprinol är detta en medicinsk indikation och gör därmed preparatet till ett läkemedel som säljs olagligt.
Även detta påstående säger sig Johanna Engelin-Verdugo vilja titta närmare på och ta bort om det visar sig vara olagligt. Men det kommer sannolikt inte att räcka. Produkterna är så lika läkemedel att Läkemedelsverket ifrågasätter deras användning som kosttillskott och kommer därför sannolikt att förbjuda dem att säljas över huvud taget. 

Fotnot: De felaktiga medicinska påståendena är nu borttagna från InternetApotekets hemsida tack vare Läkemedelsvärldens undersökningar. Inom kort kommer sannolikt även preparaten Lyprinol och Zinax att vara borta från marknaden.

Läkemedelsverket har länge följt debatten om kalciumantagonisternas värde i behandling av högt blodtryck. Sedan länge rekommenderas en mer restriktiv användning.
? Det finns en överanvändning av kalciumantagonister vid hypertoni i Sverige. Det gäller att alltid skräddarsy behandlingen för varje enskild patient. En del bör få kalciumantagonister, andra ska inte ha det, säger Björn Beermann, professor och informationsansvarig på Läkemedelsverket.
Bedömningen om överanvändning är inte betingad av diskussionen om kalciumantagonisters eventuella risk för cancerutveckling.
? De resultat som hittills publicerats om cancerrisk ger ingen anledning till oro, men bör följas upp, säger Björn Beermann. Bilden förstärks av andra, opublicerade, rön som Läkemedelsverket tagit del av.
? Sammantaget kan man säga att det finns en något förhöjd risk för njurcancer. Men det tycks gälla generellt för läkemedel mot hypertoni, och det förefaller som om det är hypertoni som är en störande faktor, säger Björn Beermann.
I majnumret av Information från Läkemedelsverket behandlas dessa frågor i två artiklar.
? Den ena artikeln rör Hardells, Axelsons och Fredriksons studie om koloncancer (International journal of oncology 1996;8:7-11). Men i den studien finns också en del märkligheter, bland annat när det gäller användning av andra läkemedel än sådana mot hypertoni, säger Björn Beermann.

Som att kasta ut ett nät
Studien är inte designad för att studera samband mellan kalciumantagonister och cancer, detta är bara ett av olika samband. 42 olika läkemedel ingick och 15 olika sjukdomar.
? Man kan dra en parallell till fiske. Man kastar ut ett nät och ser vad man får. De fynd de hittat kan man möjligen använda som grund för hypoteser och fortsatt forskning, säger Björn Beermann.
En annan studie (Hershel Jick et al, Lancet 1997;349:525-8) kommer till slutsatsen att den svaga riskökningen inte visar något samband mellan kalciumantagonister och cancerrisk.
Utlösande faktor för uppmärksamheten hösten 1996 var två artiklar av
M Pahor et al i American journal of Hypertension (1996;9:695-9), och i Lancet (1996;348:493-7). En misstanke var att kalciumantagonister kan öka cancerrisken på grund av att de motverkar läkande, tumörhämmande krafter som celldifferentiering och apoptos. Det kan påpekas att läkemedlen i toxikologiska studier ej ökar cancerrisken.

Hård kritik
Men M Pahors et al studier fick utstå hård kritik, bland annat från Läkemedelsverket. I ett pressmeddelande (7 augusti 1996) betecknade Läkemedelsverket rapporterna som ?en undermålig amerikansk epidemiologisk studie som saknar bevisvärde.? Verket hävdade att det ?inte finns några hållpunkter? för att kalciumantagonister skulle öka cancerrisken.
I Information från Läkemedelsverket (nr 5-96) skrev cancerepidemiologerna Hans-Olov Adami och Anders Ekblom i en sammanfattande kommentar att ?de två studierna (har) brister i studieuppläggning och analys som åtminstone delvis kan förklara de rapporterade sambanden.?

Vem ska ha kalciumantagonister?
Det finns visserligen ännu inga vetenskapliga bevis för att kalciumantagonister sänker dödligheten i hjärtsjukdom och stroke. Men eftersom det tidigare bevisats att sänkt blodtryck innebär en minskad risk för dessa sjukdomar, har blodtryckssänkande kalciumantagonister sannolikt en positiv effekt, menar Björn Beermann.
? För att uppväga denna behövs bevisade negativa effekter. Och det räcker inte med en eventuell riskökning för exempelvis en sällsynt tumörsjukdom. Man måste göra bedömningar i absoluta tal och inte i relativa, poängterar Björn Beermann.
Hjärtsvikt är, enligt studier på amlodipin och felodipin, inte kontraindikation för kalciumantagonister. Medlen tycks varken göra till eller från när det gäller hjärtsvikten. Enligt en dansk studie hade verapamil god profylaktisk effekt mot en andra hjärtinfarkt hos infarktpatienter.
? Slutsatsen är att vissa kalciumantagonister tolereras väl, även av patienter med svår sjukdom som hjärtsvikt och ischemisk hjärtsjukdom.
Läkemedelsverket förespråkar visserligen en restriktiv användning av kalciumantagonister som förstahandspreparat. Men det finns patienter där läkare kan börja med sådana medel.
? Ta en tidigare obehandlad hypertonipatient med samtidig angina och astma eller kronisk bronkit. En sådan patient ska inte ha betablockerare utan lämpar sig väl för en kalciumantagonist, säger Björn Beermann.
? Det finns ingen anledning att ändra våra nuvarande behandlingsriktlinjer, sammanfattar Björn Beermann. 

Diskussionen om kalciumantagonisternas värde i behandling av högt blodtryck fortsätter. Kritikern Arne Melander, professor och chef för NEPI, Nätverk för läkemedelsepidemiologi, säger:
? Det läggs allt fler vikter i den vågskålen som talar emot kalciumantagonisterna. Snart finns det bara en i den positiva vågskålen och det är företagens vinster.
Depression är ett område där han riktat uppmärksamhet på blodtryckssänkande läkemedel. I en dansk studie undersöktes sambandet mellan depression och hypertonimedel. J Hallas fann att kalciumantagonister ledde till förhöjd risk för depressioner (Epidemiology 1996;7:478-84).
NEPI har tagit ett steg till och initierat två studier som undersökt om det finns några samband mellan användning av kalciumantagonister och risken för självmord. Dessa är ännu inte publicerade och Arne Melander vill därför inte kommentera dem i dagsläget.

Anledning till försiktighet
Arne Melander är noga med att påpeka att många farhågor med användning av dessa läkemedel ännu inte bekräftats strikt vetenskapligt. Men han säger att det finns anledning att vara försiktig eftersom kalciumantagonisterna oftast inte tillför något man inte kan nå med andra, avsevärt billigare, läkemedel.
? En springande punkt är att ingen ännu har bevisat att kalciumantagonister sänker mortaliteten av hjärtsjukdom eller stroke. Och då ska man inte använda dem eftersom de är mycket dyra och eftersom det finns billiga medel som bevisligen sänker mortaliteten, säger han.
Bedömningen hade varit en annan om kalciumantagonisterna varit unika; att det inte funnits andra alternativ. Arne Melander poängterar vad behandlingen ska gå ut på.
? Inställningen att behandla högt blodtryck bygger på ett bakvänt resonemang. Det är fel att sänka blodtrycket om man inte därmed också minskar risken för sjukdom och död. Det är ju hjärtinfarkt och stroke man vill förebygga, säger han.
? Användning av statiner för att sänka kolesterolhalten i blodet kan ses som en parallell. Varken ?högt blodtryck? eller?högt  kolesterol? är i sig en sjukdom. Det är den sjukdomsförebyggande effekten som är poängen för individen och samhället, säger Arne Melander.

Ska vi alltid kräva klinisk prövning?
Mellanrubriken kan verka provokativ, men som Arne Melander säger:
? Det finns ingen klinisk prövning som bevisar sambandet mellan rökning och lungcancer. Ändå finns det väl ingen forskare som ifrågasätter sambandet.
En bakgrund till det tillspetsade uttalandet är den debatt som rasade förra hösten och där NEPI och Läkemedelsverket hamnade på kollisionskurs med varandra.
Den utlösande faktorn var bland annat artiklar av
M Pahor et al i American journal of Hypertension, 1996;9:695-9 och the Lancet, 1996;348:493-7. En misstanke är att kalciumantagonister kan öka cancerrisken på grund av att de motverkar läkande, tumörhämmande krafter som celldifferentiering och apoptos.
? Teorin är alltså inte att kalciumantagonisterna initierar tumörutveckling, utan att de eventuellt accentuerar en cancertillväxt som påbörjats av andra orsaker, säger Arne Melander.
Teorin fick stöd i debatten av Örebro-forskarna Lennart Hardell, Olav Axelson och Mats Fredrikson. De skrev (Lancet 1996;348:542) att en kalciumantagonist ökade risken för koloncancer. Men Pahor fick utstå hård kritik, bland annat från Läkemedelsverket (se sidan 11).

Friare ställning
NEPI och Läkemedelsverket står egentligen nära varandra i den vetenskapliga synen på kalciumantagonister. Båda vill också se en mer restriktiv användning.
En förklaring till de olika slutsatser de båda organisationerna ändå kommer fram till, kan vara att de har olika roller. En myndighet måste vara försiktig och skulle inte kunna utfärda en bannbulla grundad på indicier. Myndigheten behöver vetenskapliga fakta.
NEPI, och Melander, har däremot den fria debattörens roll.
? Jag kan förstå att Läkemedelsverket måste lugna de kanske 300 000 patienter som står på kalciumantagonister. Men det vore förfärligt tragiskt om det senare visar sig att farhågorna slår in. Då riskerar verket att få vreden riktad mot sig, säger Arne Melander.

Tidigare har det sagts att efter 1 januari 1998 skulle generiska läkemedel samt nya indikationer, nya formuleringar och andra utvidgningar av patentskyddade läkemedel (?line extensions?) enbart hanteras och godkännas enligt så kallat ömsesidigt erkännande.
Ännu finns få sådana produkter i Sverige, men Läkemedelsverket reagerade mot detta. Verkets skäl är bland annat att det skulle kunna leda till förvirring när ett generikum som godkänts med ömsesidigt erkännande kommer in i Sverige med andra indikationer än originalläkemedlet. Ett exempel är Stesolid och Diazepam Desitin (se Läkemedelsvärlden nr 3-1997 sid 24?25).
Verket föreslog därför att enbart vissa farmaceutiska uppgifter skulle fastställas centralt och vara lika i alla EU-länder. Däremot skulle exempelvis indikationerna få variera i enlighet med de olika ländernas behandlingstraditioner.
Inom EU fick det svenska förslaget utbrett stöd, men i februari avslogs det med skälet att det stred mot EU:s lagar.
 Den 18 april återkom EU-kommissionen med förslaget att det nationella godkännandet ska finnas kvar efter årsskiftet för generika och ?line extensions?. Förslaget går i motsatt riktning mot den tidigare EU-inställningen om att den nationella vägen för godkännande skulle upphöra.
Ännu har förslaget bara presenterats muntligt, men det förväntas bli klubbat på ett möte i kommissionen i sommar. Något datum för detta är ännu ej meddelat.

?Rätt bra?
Thomas Lönngren, programchef på Läkemedelsverket, välkomnar det nya förslaget.
? Det är bra att den nationella vägen får finnas kvar och det är bra att kommissionen utöver generika även tagit med ?line extensions?. Förslaget minskar trycket för arbetet med ömsesidigt erkännande. Hade det stått kvar hade vi riskerat kaos på läkemedelsmyndigheterna efter årsskiftet, säger Thomas Lönngren.
I Europa har det funnits en besvikelse bland generikaföretag som hoppats att det svenska förslaget skulle gå genom. Med ömsesidigt erkännande skulle de få sina nya produkter godkända avsevärt mycket snabbare än genom den nationella vägen.
Det har också funnits farhågor om att myndigheterna skulle sätta högst prioritet på de läkemedel som godkänns centralt och dem via ömsesidigt erkännande. Detta skulle ske på bekostnad av de nationella godkännandena. Thomas Lönngren hävdar att så inte blir fallet, åtminstone inte i Sverige.
? Det finns en indirekt risk eftersom de centrala och ömsesidiga ärendena har bestämda tidsgränser, 210 respektive 90 dagar. Vi kommer att kunna bibehålla nuvarande handläggningstider för nationella ärenden. Men de centrala och ömsesidiga kommer att gå betydligt snabbare, säger Thomas Lönngren.

OK för NM Pharma
NM Pharma, helägt generiskt dotterbolag till Pharmacia & Upjohn, är verksamt även i Danmark och Norge.
? Vi ser inga större problem med att söka i varje land för sig. Det har vi ju gjort hittills. Visserligen skulle det gå snabbare med ömsesidigt erkännande, men då skulle vi i vissa fall kunna få problem med olika indikationer. Vi föredrar en renodlad synonymregistrering, där indikationerna är identiska med originalpreparatets, säger Lars Rönnbäck, VD för NM Pharma.
En tvekan finns dock inför kostnaderna.
? Det är fortfarande oklart om det kommer att kosta oss mer att få godkännande för varje land än genom ömsesidigt erkännande, säger Lars Rönnbäck.
En annan aspekt är tidpunkten då ett patent går ut. Det varierar från land till land.
? Ömsesidigt erkännande kan visserligen vara en väg att få en ny produkt godkänd snabbare. Men det är ingen vits med snabbt centralt eller ömsesidigt godkännande av ett generikum om originalet i något land fortfarande är skyddat av patent, säger Lars Rönnbäck.
Men även om den nationella vägen fortsätter att finnas kvar kommer den att minska i betydelse så småningom. I takt med att allt fler originalläkemedel godkänns enligt de centrala eller ömsesidiga procedurerna, kommer även generiska synonympreparat att hanteras samma väg.
Så harmoniseringen av läkemedel inom EU fortsätter, även om strävandena i denna fråga tagit ett steg tillbaka.

Apoteksbolagets helägda dotterbolag Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, IHE, genomförde tillsammans med fem farmaceuter, anställda inom Apoteksbolaget, under 1996 en studie i Skåne på uppdrag av Apoteksbolaget för att undersöka kostnadseffektiviteten av apoteksdispenserade förpackningar, s k Apodos. Resultaten av studien kunde inte stödja uppfattningen att Apodos är kostnadseffektivt jämfört med traditionell dispensering i det undersökta området utan författarna ifrågasätter istället verksamhetens kostnadseffektivitet.
Detta gillades inte på Apoteksbolaget utan där försökte man först förbjuda författarna att publicera studien. Det står dock inskrivet i kontraktet mellan IHE och Apoteksbolaget att resultatet ska publiceras om det anses vara intressant. Och det ansåg man på IHE att det var.

?Affärshemlighet? stoppade studien
Istället hävdade Apoteksbolaget då att de produktionskostnader för Apodos som IHE hade använt i sina beräkningar var felaktiga.
? De uppgifter man använt kommer från en undermålig studie som genomförts i Skåne och har ingenting med verkligheten att göra, säger Jan-Olov Brånstad kvalitetsansvarig inom Apoteksbolaget och dessutom styrelseordförande i IHE.
Produktionskostnaderna man räknat på var alldeles för höga menade man på Apoteksbolaget och presenterade en betydligt lägre siffra på vad det kostade att ta fram en Apodospåse. Denna nya siffra visade sig vara mer eller mindre exakt den siffra som krävdes för att Apodos skulle bli kostnadseffektivt i studien. Men eftersom Apoteksbolaget inte kunde presentera något som helst underlag för siffran så godtog inte författarna den.
? Jag fick intrycket att den nya produktionskostnaden som Apoteksbolaget presenterade var helt gripen ur luften bara för att få det att gå ihop, säger Stefan Jendteg på IHE som ansvarat för studien.
Det sista halmstrået för Apoteksbolaget var slutligen att hävda att den produktionskostnad man använt i studien var en affärshemlighet som IHE inte fick avslöja. Detta är alltså samma produktionskostnad som man tidigare hävdat vara helt felaktig och inte ha med verkligheten att göra och som man dessutom var villig att byta ut mot en betydligt lägre (och enligt Apoteksbolaget sannare) siffra som följaktligen inte var någon affärshemlighet.
? Bullshit, säger Arne Björnberg, VD i Apoteksbolaget, vi mörklägger ingenting. Det är en oenighet om vissa data som gör att författarna vill tänka över studien en gång till, men den kommer att publiceras.

Betalas via marginalen
Studien som jämför kostnader och säkerhet mellan Apodos och traditionell dispensering på sjukhem och äldreboende i Malmö, Ystads och Trelleborgs sjukvårdsdistrikt visade att Apodos var 17 kronor dyrare per patient och vecka på sjukhem och 36 kronor dyrare per patient och vecka i äldreboende än vad traditionell dispensering var. När det gäller säkerheten kunde studien inte visa några säkerställda skillnader ? Apodos-systemet hade dock, i snitt, något färre läkemedelsrelaterade incidenter per månad (7 mot 11), men incidensfrekvenserna varierade kraftigt mellan de olika hemmen. Dessutom var 10% av läkemedelsfelen direkt orsakade av fel i Apodos-systemet.
Studien har dock inte tagit hänsyn till de vinster som görs i Apodos-systemet på grund av minskad kassation vid byte av läkemedel och att man kan använda billigare läkemedel (generika och storpack).
Idag tar inte Apoteksbolaget betalt för sin verksamhet Apodos utan det erbjuds landstingen kostnadsfritt och betalas via Apoteksbolagets marginal, men efter årsskiftet kommer landstingen att få betala för att få använda Apodos. Apoteksbolaget, som har byggt upp Apodosverksamheten under drygt tio år, har också investerat ett tiotal miljoner kronor i verksamheten.

I det här numret av Läkemedelsvärlden var det meningen att du skulle få möjlighet att läsa studien ?Läkemedelshantering i särskilt boende ? kostnader och säkerhet med Apodos och traditionell dispensering? från Apoteksbolagets helägda dotterbolag IHE. Studien resulterar i att författarna, efter att ha studerat Apodos-verksamheten i delar av Skåne, ifrågasätter om den verkligen är kostnadseffektiv.
Men tyvärr kommer du inte att kunna hitta studien i tidningen. En dag innan vi gick i tryck meddelade nämligen IHE och de övriga författarna att de ville dra tillbaka den. Hur gärna vi än hade velat publicera studien måste vi respektera författarnas vilja. Detta trots att författarna drog tillbaka manuset efter, vad Läkemedelsvärlden erfar, avsevärda påtryckningar från Apoteksbolagets sida (se artikel på sid 6).
Apoteksbolagets agerande genererar frågor som måste få svar.
Stoppade Apoteksbolaget publiceringen därför att de vill mörklägga studiens ifrågasättande av Apodos? eller stoppade man den därför att den är så dåligt gjord att man inte anser att den förtjänar att publiceras?
Det vore minst sagt uppseendeväckande om Apoteksbolaget tror att de kan använda offentliga medel för att genomföra studier som sedan tystas ned när resultaten inte passar företagsledningen.
Om studien istället är alltför dåligt genomförd är det å andra sidan märkligt hur man inom Apoteksbolaget kan låta ett projekt fortgå i mer än ett år med sådana grava brister utan att någon slår larm och rättar till dem. Det tyder inte på en alltför hög kvalitetssäkring av Apoteksbolagets studieuppläggning. Enligt Arne Björnberg har man insett att projekthanteringen inom Apoteksbolaget behöver ?stramas upp? och ?professionalismen höjas?.
Oavsett vilken orsaken är till att studien stoppades så innebär det ett resursslöseri. En studie av den här typen kostar, enligt uppgift, ett par hundra tusen kronor. Pengar som mer eller mindre nu kan betraktas som slängda i sjön på grund av det inträffade.
Om Apoteksbolaget dessutom försöker undanhålla samhället information som gör att samhället längre än nödvändigt använder icke kostnadseffektiva metoder så ökar resursslöseriet naturligtvis ytterligare.
Är det å andra sidan så att projekthanteringen har varit dålig inom Apoteksbolaget kan detta ha konsekvenser långt utöver denna enda studie. Apoteksbolaget har under lång tid genomfört studier där man utvärderat sin egen verksamhet. Om nu Arne Björnberg hävdar att denna utvärdering genomförts med för låg professionalism bör han också kunna dra slutsatsen att det är rimligt att ifrågasätta vad man egentligen kan lita på när det gäller de övriga studierna. Kan han garantera att det Apoteksbolaget kommit fram till i andra sammanhang är sant? Vad hade hänt om den aktuella Apodos-studien istället visat att Apodos var kostnadseffektivt? Vem inom Apoteksbolaget hade då offrat tid på att ifrågasätta vetenskapligheten i de metoder man använt?
Enligt Apoteksbolagets avtal med staten ska bolaget se till att läkemedelsförsörjningen sker till ?lägsta möjliga kostnad?. Hur man än vrider och vänder på detta innebär det en oförsvarbar  kostnadsökning och det är därför hög tid att kräva en kvalitetssäkring av Apoteksbolagets utvärderingar av sin egen verksamhet. 

Äggstockscancer tillhör de vanligaste och svåraste tumörformerna bland kvinnor. I Sverige tillkommer cirka 1 000 nya fall om året. En stor del av fallen upptäcks i sent skede, när prognosen är dålig. Endast cirka 40 procent av kvinnorna lever fem år efter det att diagnosen ställts.
Platinabaserad behandling (till exempel kombinationsbehandling med cisplatin och cyklofosfamid), efter kirurgi, har visat god effekt på tumörer och metastaser, men har inte påverkat långtidsöverlevnaden nämnvärt.
Läkarna lyckas ofta ta bort den ursprungliga tumören med kirurgi och cytostatika. Men recidiv är mycket vanligt.
? Åtta av tio patienter med från början spridd sjukdom återfaller inom två år, säger Henric Malmström, gyn-onkolog vid Universitetssjukhuset i Linköping.
I studier har Taxol (paklitaxel) förlängt både överlevnaden och tiden till återfall i sjukdomen. 1993 godkändes medlet för behandling av äggstockscancer i Sverige. Inledningsvis begränsades användningen till patienter med avancerad sjukdom och där annan behandling ej längre gav önskade resultat.
Men framför allt i USA används paklitaxel alltmer som förstahandsmedel mot äggstockscancer, ofta i kombination med cisplatin.
Paklitaxel isolerades ursprungligen från extrakt av en amerikansk idegransart (Taxus). Ytterligare ett godkänt läkemedel härstammar från idegranar, Taxotere (docetaxel). Detta är i Sverige indicerat mot lokalt avancerad eller spridd bröstcancer, men används utomlands även mot äggstockscancer.
Nu lanseras ytterligare ett läkemedel mot äggstockscancer som härstammar från ett träd, Hycamtin (topotekan, SmithKline Beecham). Trädet är ett lövträd från Kina, Camptotheca acuminata.
Topotekan är en analog till kamptotecin, en alkaloid som isolerades redan 1965. Denna hade en markant effekt på tumörceller, men också svåra och svårförutsebara bieffekter, varför utvecklingsarbetet avstannade.

Motverkar celldelning
I mitten av 1980-talet klarlades att kamptotecin inhiberade enzymet topoisomeras-I, som är verksamt när DNA dupliceras i celldelningsproceduren. Enzymet katalyserar också reparationen av ?trasigt? DNA. Inhiberas enzymet hindras därmed cellens delning.
Upptäckten bidrog till förnyat intresse att ta fram nya läkemedel som bygger på denna mekanism. Topotekan är en mer vattenlöslig analog till kamptotecin och därmed mindre toxisk.
I produktmonografin över Hycamtin refereras till en jämförelse mellan topotekan och paklitaxel. 112 patienter fick topotekan och 114 paklitaxel. Patienterna hade en misslyckad platinabaserad terapi bakom sig och ingen hade tidigare fått taxaner (paklitaxel och docetaxel).
Andelen patienter som svarade på behandlingen var högre för dem som fick topotekan (20,5 procent) än för paklitaxelgruppen (13,2 procent).
Topotekan förlängde också tiden mer tills tumören började växa igen. Medianvärdet för topotekan var i studien 23 veckor mot 14 veckor för paklitaxel.
Biverkningar på blodparametrar är avsevärt vanligare för topotekan än för paklitaxel. I den studie som refereras i produktmonografin fick 80 procent av patienterna en kraftig sänkning av antalet neutrofila leukocyter (neutropeni) mot 22 procent för paklitaxel.
? Även om biverkningarna var vanligare för topotekan är de kliniskt hanterbara. I de flesta fallen går blodvärdena tillbaka till de normala efter avslutad behandling, säger Henric Malmström.

Svagt stöd för screening
Äggstockscancer ger vanligen inga symtom förrän i sent skede när tumören spritt sig. För att åstadkomma bot i större utsträckning än i dag måste man hitta tumörer i tidiga stadier.
? Men de screeningmetoder som finns i dag, främst tumörmarkören Ca-125 och ultraljud, är inte tillräckligt selektiva för att värdet av en allmän screening skulle vara större än nackdelarna. Däremot bör kvinnor med fall av sjukdomen i släkten undersökas varje år, säger Henric Malmström.
För att minska risken bland dessa kvinnor rekommenderar man ofta att äggstockarna tas bort när kvinnan inte längre vill ha barn eller efter 35 års ålder.

När huden kommer i kontakt med ultravioletta strålar från solen inträffar en rad fysiologiska och patologiska reaktioner. Normala kemiska ämnen i huden interagerar med fotokemikalier som ger en rad effekter som erytem, mörkare pigment och nya pigment, förtjockning och åldrande av huden och utvecklandet av hudcancer. Många läkemedel kan orsaka att kroppen reagerar annorlunda på solljus och resulterar i ett förhöjt svar på ultraviolett ljus. Sådan fotosensitivitet kan orsakas både av systemisk eller lokal behandling. Fotosensitiviteten är särskilt kopplad till UVA-strålarna.

Fototoxisk reaktion
En fototoxisk reaktion kan uppträda hos de flesta om man får tillräckligt mycket av ett läkemedel som kan orsaka fototoxisk reaktion och tillräckligt mycket solljus. Det är en icke specifik effekt orsakad av en interaktion mellan solljus och läkemedlet som finns i huden. Vävnaden blir skadad när läkemedlet får mer energi genom att absorbera strålning. Svårigheten av reaktionen beror på läkemedlet, intensiteten i solljuset, hur länge man solat och individens normala solsensitivitet. Reaktionen ser ofta ut och känns som solbränna vilket gör att de ofta feldiagnostiseras.

Fotoallergisk reaktion

En fotoallergisk reaktion är en helt annan process. Den uppträder bara hos dem som har predisposition för det. Solljuset interagerar med läkemedlet och orsakar att det blir allergiskt. Reaktionen beror på att läkemedlet förändras kemiskt efter exponering för ljus och det är kroppens immunsystem som är den viktigaste orsaken. Till skillnad mot en fototoxisk reaktion kan en fotoallergisk reaktion vara tämligen dramatisk. Fotoallergiska reaktioner är ovanliga och orsakas i regel av solskyddsmedel.

Uppträder snabbt
Det kan vara svårt att avgöra vilken typ av reaktion det är. Besvär som uppträder i ansiktet eller på händerna kan misstänkas ha med solen att göra. De flesta reaktioner uppträder relativt snabbt i behandlingen. Svåra reaktioner orsakade av solen kan sprida sig utanför områden som exponerats. 
Både fototoxiska och fotoallergiska reaktioner angrips naturligtvis först och främst genom att hitta orsaken till problemen. Kalla kompresser och svalkande kräm kan hjälpa vid båda typerna av reaktioner, medan topiska kortikosteroider hjälper vid fotoallergiska reaktioner och tidigt i fototoxiska reaktioner. 

Tetracykliner värst
Docent Olle Larkö vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg anser att de läkemedel som det är mest problem med är tetracykliner.
? Det enskilda läkemedel som orsakar flest besvär är doxycyklin, säger han. Vanligt tetracyklin som används vid acne har vi inte så stora problem med här i Sverige som de utländska rapporterna antyder. Bland psykofarmaka kan främst Hibernal ge problem.
Fotoallergiska reaktioner av solskyddsmedel är också relativt sällsynta menar han. Där är det vissa ämnen i solskyddsfiltren som är mer allergiframkallande än andra.  Av solskyddsmedel kan man få en fotokontaktallergi där det är kontakt med ämnet tillsammans med ljus som ger allergin. Vid en vanlig kontaktallergi av till exempel nickel är det enbart kontakt med ämnet som ger allergi.
Olle Larkö tycker att det rent allmänt har blivit mindre solskador orsakade av läkemedel och att det inte är något stort problem.
? Både apotekspersonal och läkare är väl medvetna om tillståndet, säger han. Då har vi mer problem med skador som vanlig solbränna kan ge.
? Jag tycker att det skall vara någorlunda balans i varningar och råd om solande. Det är naturligtvis ett stort problem med hudcancer, men jag tycker att man kan leva någorlunda normalt och ändå njuta av solen.

Få biverkningsrapporter
Antalet biverkningsrapporter om fotosensibilitet till Läkemedelsverket ökade något förra året, 32 rapporter mot 13 under 1995 och 16 under 1994. Statistik för de senaste tio åren visar att det är gruppen antibakteriella medel som fått flest rapporter följt av diuretika, antihistaminer och tetracykliner. Det enskilda läkemedel som fick flest rapporter var Teldanex följt av Ciproxin, MoDuretic och Lexinor.
Att det rapporteras relativt sällan beror nog på tidsbrist i dagens sjukvården, menar Bengt-Erik Wiholm på Läkemedelsverket.
? Att skicka in blanketter på biverkningar som inte är livshotande är inte det första läkarna prioriterar. Det som rapporteras är sällsynta men ganska allvarliga reaktioner. Framför allt rapporterar man inte om det är en känd biverkan.

Vår kunskap om ultraviolett strålning och dess effekt på huden har ökat på senare år. Solljusets ultravioletta strålning består till över 90 procent av UVA och resten är UVB. Både UVB och UVA kan ge rodnad och stimulera bildandet av melanin, men det krävs flera hundra gånger högre dos av UVA för att få samma hudrodnad. UVA tränger djupare ner i huden än andra UV-strålar och skadar de elastiska fibrerna.
FNs meteorologiska organ WMO meddelade nyligen att ozonskiktet har utsatts för en ännu större uttunning än i fjol och varnar att hudcancer kommer att öka till alarmerande nivåer om vi inte skyddar oss mot solen. I Storbritannien säljs, bland annat på apotek, speciella kläder som ger ett maximalt skydd mot solen.

Två typer
Det skyddande filtren i solskyddsmedel är av två typer. Det är dels kemiska ämnen som absorberar UV-strålar och dels ämnen som reflekterar UV strålar. De kemiska ämnena kan på grund av sina kromofora (färgbärande) grupper absorbera en viss del av UV-strålningen. Exempel på sådana ämnen är cinnamater och aminobenzoater som absorberar UVB-strålar och benzofenoner som kan absorbera både UVA och UVB strålar.
Solskyddsmedel med olösliga partiklar som titandioxid och zinkoxid absorberas inte av huden och ger därför färre allergiska biverkningar som allergier. De rekommenderas därför att användas av barn och personer med känslig hud.
Det är solskyddsmedel med absorberande ämnen som dominerar marknaden. Det kan vara svårt att få bra kosmetik på produkter med reflekterande filter eftersom de partiklar som används är vita.
? Under senare år har dock tillverkarna av titandioxid gjort mindre partiklar och man kan därför göra mer kosmetiskt acceptabla krämer, säger apotekare Marie Lodén på ACO Hud. Men de blir aldrig kosmetiskt lika bra som kemiska filter som löser i beredningen. 

Solskyddsfaktorer
Effektiviteten hos ett solskyddsmedel anges med en solskyddsfaktor. Den tas fram genom att beräkna förhållandet mellan den tid som behövs för att bestrålningen skall ge rodnad i huden med solskyddsmedel jämfört med den tid som krävs för att ge samma rodnad utan solskyddsfaktor. I praktiken uppfattas det som hur många gånger längre tid det tar att uppnå en mild solbränna när man använder solskydd.
Kemiska filter har absorbtionsmaximum vid olika våglängder. Genom att kombinera olika filter får man medel som skyddar olika mycket mot UVA respektive UVB eller mot båda typerna av strålning. I medel med höga skyddsfaktorer har man dels högre halt av det absorberande ämnet, men man kan också addera ytterligare ämnen.

UVA skyddet anges ibland
Det skydd som solskyddsfaktorn anger gäller mot UVB strålning. Olika system har föreslagits för att kunna ange hur ett medel skyddar mot UVA, men inget har hittills blivit universellt accepterat. I Australien har myndigheterna antagit en metod för att ange UVA skyddet. Om produkten släpper igenom högst 10% inom  UVA området får det anges som att produkten har bredspektrumskydd. Det är den enda myndighet i världen som har gett ut sådana riktlinjer.
? Man har svårt att enas internationellt om vad som är viktigt att skydda sig mot, säger Marie Lodén. När det gäller UVA är det inte rodnad man vill skydda mot utan till exempel skador på hudens bindväv som ger upphov till rynkor, ökad risk för cancer eller solskador när man har ätit vissa läkemedel.

Borde följa UVB
? Med ett medel som effektivt skyddar mot UVB-strålning får man inte någon varningssignal om att man har varit länge i solen. Därför kan man tycka att UVA skyddet borde följa UVB skyddet, säger Marie Loden.
Den modell som används i Australien har ett absolut värde för UVA-skyddet som är lika för faktor 4 som för faktor 40. I England praktiseras en annan modell av apotekskedjan Boots. Förhållandet mellan skyddet i UVA gentemot skyddet i UVB anges med ett antal stjärnor (från 1 till 4). Boots kräver att alla produkter som säljs via dem skall ha genomgått test för att kunna ange den här koden. Metoden används också i Norge. Där visade det sig när myndigheten testade solskyddsprodukter att merparten bara fick 1 eller 2 stjärnor.
? I Sverige brukar vi bara ange på produkterna att de har ett bra UVA-skydd, vi har inget sätt att ange hur bra, säger Marie Lodén. Men jag tror att det kommer.
Många menar att det blir för mycket information på produkterna och svårt för konsumenterna att hålla reda på. Apoteksbolaget har inte velat ta ställning till något system som inte är sanktionerat i vidare kretsar.

Allt högre faktorer
Utvecklingen går mot att använda allt högre solskyddsfaktorer. Det amerikanska läkemedelsverket FDA har beslutat att ett maximum bör vara faktor 30, dels på grund av att det är dyrt men också därför att höga koncentrationer ökar risken för allergier.
 -? Rent praktiskt har det inte så stor betydelse att öka solskyddsfaktorn när man kommer upp i högre värden, säger Marie Lodén. Man kan förledas att tro att exempelvis faktor 20 är väldigt mycket bättre än 15 eftersom 5 är mycket bättre än 0.
Man måste öka mängden filter i beredningen mycket för att få bort de sista procenten. Faktor 2 innebär att 50% av UVB tas bort och faktor 4 att 75% tas bort. Vid faktor 15 har man tagit bort 93%, vid faktor 30 är det 96,7% och vid 40 har man tagit bort 97,5%. 
? Det vore kanske bättre att i text ange skyddet exempelvis med att det ger maximalt skydd, mycket bra skydd, medelbra skydd osv, säger Marie Lodén.

Testas på människa
Studier har visat att man ofta använder för lite solskyddsmedel och inte sätter på tillräckligt ofta när man vistas i solen. Om man badar och svettas måste man smörja in sig även om solskyddet säljs som vattenfast. För att en produkt skall få klassas som vattenfast måste den tåla 4 x 20 minuter i vatten,
? För att få fram solskyddsfaktorn måste det testas på människor, säger Marie Lodén. De in vitro metoder som finns går inte att överföra på människa.
Ryggen delas in i små ytor som under olika tid belyses med en lampa som liknar solljus. Efter någon dag avläses rodnaden på ytorna. Vid försöken är det minst 10 personer som får sola med lampan och bada och soltorka för att se om den är vattenfast.

Internationell standard
Tidigare kunde det vara en viss skillnad på samma faktor mellan olika medel beroende på hur produkterna var testade. Apoteksbolaget har alltid använt FDAs metod för att fastställa solskyddsfaktorn. Där regleras hur lampan skall se ut och hur man skall smörja in sig när man bestämmer faktor. Man har gjort en internationell jämförelse och sett att det idag är samma över hela världen.
Det är känt att vissa solskyddsfilter inte är stabila i solen. När filtret absorberar solljus bryts det ner. Det är därför viktigt att man tar hänsyn till det när solskyddsfaktorn fastställs, att försöken görs under autentiska former, betonar Marie Lodén.