Nyligen godkändes donepezil (Aricept) för behandling av Alzheimers sjukdom av brittiska Läkemedelsverket. Pfizer söker nu tillstånd att marknadsföra läkemedlet i övriga EU-länder enligt principen om ömsesidigt erkännande och det betyder att donepezil kan finnas i Sverige från och med i höst. Donepezil blev godkänt i USA i november förra året och en klinisk prövning i Norden på 300 patienter med mild till medelsvår demens pågår.
Donepezil är lisom takrin (Cognex), som är registrerat i Sverige för behandling av Alzheimers sjukdom, en reversibel hämmare av acetylkolinesteras. Det reducerar nedbrytning av acetylkolin och förlänger verkan av neurotransmittorn. Läkemedlet angriper inte den underliggande sjukdomsprocessen.
Hjälper inte alla
I Storbritannien är donepezil det första läkemedlet för Alzheimers sjukdom eftersom takrin inte är godkänt där. I en artikel i The Pharmaceutical Journal (1997;258:500) välkomnas medlet av specialister, men man påpekar samtidigt att många patienter inte svarar på behandlingen och varnar för att skapa allt för stora förväntningar hos patienter och anhöriga.
Resultaten från en 24-veckors klinisk studie på 473 patienter redovisades.
Kognitiv förmåga visade tillfredsställande förbättring hos 82 procent av donepezil-patienter och 60 procent i placebogruppen.
Man räknar med att cirka 40 procent svarar på behandlingen ? motsvarande siffra för takrin är 30 procent. Det är alltså många patienter som inte blir hjälpta. Experterna i artikeln menar dock att eftersom man inte har haft något Alzheimer-läkemedel i Storbritannien tidigare så har diagnostiken inte prioriterats. Nu blir det viktigare att skilja på Alzheimer-patienter och patienter med annan demenssjukdom, vilket kan förbättra resultatet.
Nygammal modell
Donepezil verkar enligt en nygammal modell som innebär att preparatet höjer aktiviteten i acetylkolinsystemet.
? Det ger ingen dramatisk förbättring utan är ett läkemedel som fördröjer sjukdomsförloppet, säger professor Bengt Winblad. Verkningsmekanismen och effekten på patienter är tämligen likartad som takrin. Det har fördelen av att man bara behöver ta det en gång om dagen mot fyra gången om dagen med takrin och det har mindre biverkningar. Det är en klar skillnad vilket gör att läkarkåren tar emot det på ett annat sätt.
På Huddinge sjukhus har man deltagit i en klinisk prövning med donepezil. Bengt Winblad menar att det är svårt att avgöra om patienterna svarar eller inte svarar på behandlingen eftersom läkemedlet inte ger några dramatiska effekter utan mer handlar om att fördröja sjukdomsförloppet. Det finns många olika typer av demens och här är diagnostiken en viktig faktor. Den biverkan som donepezil kan ge är främst illamående när man kommer upp i högre dos.
Dyr behandling
? Tyvärr är både donepezil och takrin högt prissatta, säger Bengt Winblad. Det måste man ifrågasätta. Det är oerhört viktigt att preparat som inte har så dramatisk effekt att de också håller ett relativt lågt pris. Så stora har inte utvecklingskostnaderna varit. Det är i hög grad läkemedelsbolagens ansvar att det blir kostnadseffektivt.
Bengt Winblad menar att det är en framgång om fler patienter kan behandlas. Läkarkåren är lite rädda för takrin och det kan bli en förbättring när det kommer läkemedel med mindre biverkningar.
? Det finns en mängd preparat i pipelinen som kommer att registreras, både läkemedel som liknar takrin och donepezil och sådana med delvis andra verkningsmekanismer, säger han.
Novartis lämnade nyligen in en central registreringsansökan för en andra generationens acetylkolinesteras hämmare, Exelon. Bakom ansökan ligger resultat från en studie på nära 4 000 patienter där inga biverkningar på lever, hjärta/kärl eller lungor har rapporterats. Enligt företaget visar Exelon störst effekt av alla Alzheimerpreparat som hittills studerats.
Också Bayer har en acetylkonlinesteras hämmare, metrifonat, och man räknar med att lämna in registreringsansökan i USA i slutet av året och i Europa genom centraliserad procedur i början av nästa år.
Eftersom donepezil, Exelon och metrifonat har likartad verkningsmekanism anser experter att biverkningsprofilen kommer att avgöra vilket preparat man väljer.
Vitamin E
Stora doser E-vitamin kan enligt en färsk studie i USA bromsa sjukdomsutvecklingen hos Alzheimerpatienter (The New England Journal of Medicine 1997;04-24,1216). Också selegilin för behandling av Parkinsons sjukdom prövades med viss framgång. Medicineringen kunde skjuta upp behovet av vård på institution. Att kombinera E-vitamin och selegilin visade sig inte vara lika lyckat. (Se mer om studien i forskningsnytt,
sid XX).
Bengt Winblad menar att det är för tidigt att säga något om resultaten på sikt. Med vitamin E och selegilin har man inga effekter på intellektuella förmågor som man har med donepezil och takrin där man har kunnat visa positiva resultat i minnestester. Vitamin E gav sådana effekter att man kunde bo kvar hemma längre. Det är dock svårt att säga om det enbart beror på allmänt större välbefinnande, menar Bengt Winblad.
? Men studien visade goda resultat, säger han. Många kommer nog att egenbehandla sig med vitamin E, antioxidanter har ju varit populärt länge, både vitamin C och vitamin E.
Andra behandlingar
Inget av de läkemedel som finns hittills angriper den underliggande orsaken till sjukdomen som förlust av neuron och synapser vilket leder till intellektuell och funktionell försämring. I frånvaro av sådan behandling pågår ett intensivt sökande efter andra behandlingar som har någon sorts effekt.
Tänkbara strategier som har prövats är östrogen, antiinflammatoriska läkemedel och nervtillväxtfaktorer. Som vid behandling av leukemi kan den kombinerade användningen av individuella läkemedel med liten effekt ha ett värde och till och med ge dramatisk effekt.
Pusselbitar
? Alla framsteg är pusselbitar i behandlingen av sjukdomen, säger Bengt Winblad. För 10 år sedan hade vi ingenting, idag talar vi ändå om behandling och om registrerade läkemedel. Det är en fantastisk utveckling.
Många teorier är delvis obevisade. Man har prövat att påverka nervtrådarna som är skadade med nervcellstillväxtfaktorer NGF. På Huddinge sjukhus har tre patienter behandlats med NGF.
? Forskningen är i sin linda, säger Bengt Winblad. Den begränsande faktorn är att det måste ges direkt till hjärnan. Man har gjort studier bland annat i Denver, USA där man i en experimentell modell kunde få in NGF i hjärnvävnad om man kopplade det till en stor antikropp. Den kunde på något sätt glida igenom blod-hjärn barriären. Här pågår ytterligare försök, men det kräver tid och pengar.
Det har också initierats studier på sambandet med östrogen i USA. De studier som finns är inte helt övertygande, menar Bengt Winblad. Östrogen ger kvinnor en generell kvalitetshöjning av livet med mindre depressiva inslag. Kvinnorna i studierna har också varit selekterade, de är exempelvis högutbildade.
? Om det fördröjer Alzheimers sjukdom måste vi se i långtidsstudier, säger han.
En annan teori är att man skulle kunna behandla med inflammatoriska läkemedel. Det är ännu inte bevisat, menar Bengt Winblad. Om det finns en inflammatorisk process så kan en kombination där man lägger till ett antiinflammatoriskt läkemedel ge ytterligare förbättringar.
? Nu gav ju inte kombinationen selegilin och vitamin E mer än vardera drogen, säger han. Behandlingsresultaten blev inte effektivare. Här behövs mycket forskning och det behöver satsas pengar. I studien på selegilin och vitamin E i USA hade staten gått in och satsat pengar.
Kombinationsstudier har man inte vågat pröva i någon större utsträckning ? varje läkemedelsföretag kör ju sitt preparat. Där behövs det övergripande statliga insatser, menar Bengt Winblad.
? Vi forskare sitter inne med kunskaperna om vilka kombinationer som kan ge resultat, men vi kan inte få läkemedelsbolag med konkurrerande preparat att gå ihop, säger han.
Bengt Winblad menar att det mest lovande idag är läkemedel som påverkar acetylkolinsystemet. Donepezil har redan tagit marknaden i USA. Sedan tycker han att man gärna kan behandla sig med lite vitamin E som troligen har en positiv effekt.