?Vi måste nå rätt läkemedelsanvändning till rätt pris?

? Om vi inte använder varenda krona rätt inom hälso- och sjukvården så resulterar det i mindre resurser till verksamheten. När vi nu tar över ansvaret för läkemedelskostnaderna innebär det att vi måste nå rätt läkemedelsanvändning till rätt pris. Då kan vi inte tillåta att de senaste årens kostnadsökningar för läkemedel får fortsätta som de gjort.Det säger Marianne Boivie, projektledare för Landstingsförbundets läkemedelsprojekt.

20 jul 2002, kl 17:06
0

Hälso- och sjukvården bedriver en humanistisk verksamhet och varje krona måste därför användas så effektivt som det över huvud taget är möjligt. Allt annat vore detsamma som att självmant minska de resurser som hälso- och sjukvården har till sitt förfogande för sin humanistiska verksamhet.
Det är utgångspunkten för Marianne Boivie när det gäller landstingens övertagande av läkemedelskostnaderna enligt den s k läkemedelsreformen som beslutades av riksdagen i slutet av förra året. Marianne Boivie är projektledare för Landstingsförbundets läkemedelsprojekt som just nu förbereder landstingsvärlden på övertagandet av betalningsansvaret för läkemedlen den 1 januari 1998.
? Läkemedelsreformens största fördel är att läkemedlen blir en integrerad del av hälso- och sjukvården, säger hon. Detta innebär att landstingen nu kommer att tvingas göra en riktig värdering av de läkemedel som man använder. Något som inte gjorts tidigare eftersom läkemedel har betraktats som en fri nyttighet. Landstingen och framförallt läkarna måste förstå att det är väldigt viktigt att följa upp sina egna behandlingsinsatser.


Bättre läkemedelsanvändning
Förväntningarna på dessa uppföljningar är att de nya kunskaperna i slutändan ska leda till en bättre läkemedelsanvändning. Genom att man inom landstingen nu på ett aktivare sätt kommer att börja studera hur läkemedel används och vilka effekter denna användningen har och jämföra detta med effekterna av annan typ av behandling kommer kunskaperna att öka avsevärt kring vad som är den bästa behandlingen vid olika diagnoser. Men det kommer naturligtvis att ta tid att samla in denna kunskap och under tiden kommer man att med förnyad kraft arbeta med några gamla idéer kring hur man ska förbättra läkemedelsanvändningen.
Det handlar bl a om att läkarna måste lära sig att använda läkemedlen bättre, menar Marianne Boivie och nämner en studie som visar att så många som 10-15% av alla inläggningar på medicinklinikerna i Sverige beror på läkemedelsbiverkningar. Men det handlar också om att få patienterna mer engagerade i sin egen läkemedelsbehandling.
? Det gäller för läkarna att få patienterna mer delaktiga i behandlingen så att de förstår värdet av att inte gå till olika läkare och få flera recept på läkemedel som de sedan konsumerar allihop på en gång, säger Marianne Boivie.
Förutom dessa åtgärder för att förbättra läkemedelsanvändningen ser Marianne Boivie också ett större utnyttjande av provförpackningar i framtiden för att få en rationellare läkemedelsanvändning.
I och med läkemedelsreformens genomförande har frågorna om den optimala läkemedelsanvändningen lyfts högre upp på dagordningen hos landstingen och Landstingsförbundet. Det har alltid funnits en medicinsk logik i att förbättra läkemedelsanvändningen, men nu finns det också ekonomiska skäl för det.
? Vi vill ju uppnå rätt konsumtion av läkemedel, säger Marianne Boivie. Vi vill varken ha en över- eller underkonsumtion utan rätt användning. Det köps årligen ut läkemedel för en miljard som aldrig förbrukas. Den kassationen kan ju inte få fortsätta vara så stor.


Läkemedelskostnaderna får inte öka
Vad som är rätt läkemedelskonsumtion ur ett medicinskt perspektiv är dock något som är mycket svårt att säga.
? Rätt läkemedelskonsumtion innebär ju att patienterna ska få den bästa behandlingen, säger Marianne Boivie. Om det sedan innebär att man ska använda mer läkemedel eller mindre det vet vi inte. Därför måste vi börja se läkemedel som en faktor i vårdkedjan.
En sak som dock är säker är att kostnaden för landets läkemedelskonsumtion, oavsett om den är rätt eller inte, knappast kommer att tillåtas att öka i samma takt som den gjort det senaste decenniet med mellan 10 och 15% per år.
? Dessa kostnadsökningar är ju orimliga om man jämför med sjukvårdens kostnadsutveckling i övrigt, säger Marianne Boivie. Sjukvården har ju blivit mer och mer produktiv och minskat sina kostnader under ett antal år, medan läkemedel har kört sitt eget race vid sidan om.
Marianne Boivie håller med om att det kan finnas en koppling mellan sjukvårdens minskande kostnader och läkemedlens ökande, men detta är det ingen som har någon klar bild av idag, menar hon.
? Det är möjligt att man har dragit ned på slutenvården och att det spiller över på öppenvården, men det är ju alldeles för dåligt analyserat för att vi ska kunna veta att det är så, säger hon.


Ingen läkemedelskö i framtiden
I debatterna kring delbetänkandet från HSU 2000, innan läkemedelsreformen officiellt antogs av riksdagen, framfördes farhågor ? framförallt ifrån läkemedelsindustrin ? om att läkemedelspengarna ifrån staten inte skulle komma att öronmärkas till just läkemedelsanvändning utan att de skulle skyfflas in i, som man sa, ?landstingens svarta hål? och försvinna i andra utgifter. Marianne Boivie bekräftar också att läkemedelskostnaderna kommer att bli en integrerad del av sjukvårdsbudgeten och alltså inte ligga separat på något sätt. Hon tror dock inte att detta kommer att innebära någon risk för att patienter kan bli ställda utan läkemedel för att landstinget de bor i måste spara.
? Nej, varför skulle man bli det? säger hon. Det skulle ju vara detsamma som att bli ställd utan vård och det händer ju inte. Däremot kan man kanske få vänta på sin vård idag, men någon läkemedelskö kan jag absolut inte tänka mig och inte heller att patienter skulle riskera att bli ställda utan läkemedel.
Istället är ju syftet att både vård och läkemedelsanvändning ska bli effektivare och bättre i och med reformen, menar hon.


Sannolikt central prisförhandling
Läkemedelsreformens konstruktion med landstingen som kostnadsansvariga för läkemedlen kommer att förändra dagens system med prisförhandlingar mellan industrin och Riksförsäkringsverket, RFV, som idag bestämmer priserna på läkemedel. Det är en självklarhet, menar Marianne Boivie, att det är landstingen som ska sitta i förhandlingar med läkemedelsindustrin och inte någon myndighet som idag.
? Den som har kostnadsansvaret måste ju kunna påverka kostnaderna och det kan man inte om man inte sitter i direkta förhandlingar, säger hon.
Vilken förhandlingspart som läkemedelsindustrin kommer att få möta ifrån landstingen är dock fortfarande en öppen fråga. Landstingen funderar just nu på vilken lösning som de anser vara bäst.
? Landstingen vet inte ännu om de vill ha förhandlingar i alla 26 landsting, om det ska ske i de sex sjukvårdsregionerna eller om det ska vara en central part som sköter förhandlingarna för hela landet, säger Marianne Boivie.
För 1997 som är tänkt som ett inkörnings- och försöksår har dock samtliga landsting överlåtit uppgiften på Landstingsförbundet vilket kanske skvallrar om att de enskilda landstingen inte är beredda att överta förhandlingsrollen nästa år. Det är också mycket annat som talar för en central prisförhandlare. Dels finns det ett uttalat krav från regeringen att apotekens utförsäljningspriser (AUP) ska vara detsamma över hela landet ? där finns det med andra ord inte mycket att förhandla om så snart den första förhandlingen är färdig; dels sköts prisförhandlingarna redan idag genom en central förhandling för hela riket; dessutom är läkemedelsindustrin inte heller speciellt intresserade av att ha olika priser på sina produkter i olika landsting ? de strävar snarare åt att ha samma pris i hela EU än 26 olika priser i Sverige.
Men även om landstingen bestämmer sig för en central förhandlare så är det inte troligt att det blir Landstingsförbundet som tar förhandlingsansvaret i framtiden, menar Marianne Boivie.
? Prisförhandlingar är ingen naturlig del i Landstingsförbundets verksamhet, säger hon. Jag tror snarare att vi i så fall skapar en gemensam prisförhandlingsorganisation som inte är en del av Landstingsförbundet.


Prisförhandlingen försenas
Hur än landstingen kommer att lösa förhandlingsfrågan så kommer de knappast att kunna börja prisförhandla den 1 januari 1998 som det är tänkt. Den prisutredning som tittar på hur prisförhandlingarna ska gå till efter 1997 har nämligen dragit ut på tiden och kommer inte att bli färdig till sista maj som det var sagt. Istället har utredningen fått förlängd utredningstid till 1 oktober. Något som med stor sannolikhet innebär att det inte kommer att finnas något beslut om hur prisförhandlingarna ska gå till vid årsskiftet. Istället kommer landstingen att få börja nästa år med ett kostnadsansvar men utan möjlighet att påverka priserna.
? Ja, så länge det inte fattas något nytt beslut av riksdagen så är det ju RFV som fastställer priserna i Sverige, säger Marianne Boivie. Men det är ju inte bara priserna som bestämmer kostnaderna, det är ju en funktion av både priset och volymen ? läkarnas förskrivning. Och möjligheter att påverka förskrivningen det har vi ju redan.
Marianne Boivie ser också förändringar när det gäller Apoteksbolagets ersättning i framtiden. Denna bestäms idag utifrån matematiska formler som baserar sig på inköpspriset AIP vilket innebär att ett arbetsmoment med ett dyrt läkemedel blir dyrare än samma arbetsmoment med ett billigare läkemedel. Det här tycker inte landstingen om och det är något som de helst skulle vilja förhandla bort.
? Inte är landstingen beredda att betala mer för hanteringen därför att läkemedlen kostar mer utan landstingen vill ju bara betala för den arbetsinsats som Apoteksbolaget faktiskt gör, säger Marianne Boivie. Apoteksbolagets ersättning kan ju inte kopplas till ett AIP med någon slags automatik.


Svårt att hitta rätt pris
Ungefär lika svårt som att fastställa den rätta läkemedelskonsumtionen är det att bestämma det rätta priset för ett läkemedel. Eftersom läkemedelsmarknaden inte är en fri marknad utan tvärtom är reglerad överallt i hela världen så finns det inga enkla ekonomiska samband som gäller. Det går t ex inte att tala om tillgång och efterfrågan som för andra varor. Istället måste landstingen hitta de parametrar som styr läkemedelspriset och detta har Marianne Boivie många tankar kring.
? Den viktigaste faktorn som styr läkemedelspriset är naturligtvis det medicinska värdet ? effekterna och bieffekterna. Detta är väldigt svårt att ringa in för ett nytt läkemedel. Man har ju en oerhört begränsad erfarenhet från 2 000 till 6 000 patienter då. Därför måste vi ju följa dessa nya läkemedel med stor uppmärksamhet för att se vad de faktiskt ger.
? Sedan har vi det hälsoekonomiska värdet där vi måste ta hänsyn till hela samhällssektorn ? vad som händer på sjukskrivningssidan, inom hemtjänsten, i slutenvården och öppenvården. Vi måste också jämföra med priserna på befintliga läkemedel inom terapiområdet både i Sverige och internationellt.
Utöver detta har det också betydelse om läkemedlet kan antas bli en storsäljare eller om det är indicerat på en väldigt smal indikation, menar Marianne Boivie.
? Det företagen vill ha betalt för är ju sina satsningar på forskning och kunskapsuppbyggnad och det får man ju snabbare om läkemedlet får en stor volym, säger hon. Å andra sidan så visar det sig ju så småningom att det smala läkemedlet även kan användas på bredare indikationer och då hamnar det ju i en slags gråzon för hur det ska hanteras.
På grund av alla dessa svårigheter att bestämma rätt pris på ett läkemedel ser Marianne Boivie framför sig ett system med priser som kommer att kunna förhandlas om.
? Vi måste naturligtvis följa ett nytt läkemedel väldigt noga när det kommer ut i användning och se vad som händer med det, säger hon. Därför bör man nog se det första priset som ett preliminärt ställningstagande som kan komma att ändras om vi får in underlag som visar att det här läkemedlet borde ha ett annat pris.


Varje krona måste användas rätt
Marianne Boivie gör en jämförelse med det amerikanska systemet för priskontroll på läkemedel.
? I USA är det försäkringsbolagen som betalar läkemedelskostnaderna och det är också de som håller ögonen på läkemedelsindustrin ? i Sverige blir det landstingen som kommer att ta den rollen, säger hon. Och det gör vi ju därför att det är skattebetalarna som egentligen betalar läkemedelskostnaden så det ligger i allas intressen att vi har kontroll på läkemedelskostnaderna.
Och här återkommer hon till den svåra balansgång som det innebär att driva modern hälso- och sjukvård i nittiotalets Sverige.
? Om vi inte använder varenda krona rätt så får vi mindre resurser till andra delar av vår verksamhet, säger hon. Vi måste därför hitta rätt användning av läkemedlen till rätt pris annars går det inte ihop. Om någon läkemedelsindustri kräver för mycket betalt så minskar det ju vårdens möjligheter till andra humanistiska insatser.

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng