Årlig arkivering 2002

Partierna handlar inte alltid efter det de säger sig stå för. Väl känt är miljöpartiets kovändning i frågan om arbetsplatskoder nyligen. Partiet hade motionerat för individuella förskrivarkoder men gick sedan, till moderaternas förtret, med på regeringens förslag om arbetsplatskoder. Moderaterna reserverade sig mot förslaget.

? Det var frågan om vi skulle gå ihop med borgarna. Men att vi inte kunde acceptera deras förslag berodde på deras inställning i frågan om läkarnas integritet, säger Helena Hillar Rosenqvist, riksdagsledamot för miljöpartiet.

Men inte heller regeringen som lagt fram förslaget om arbetsplatskoderna i den senaste läkemedelspropositionen har följt sin egen linje.

? Jag vill egentligen ha individuella koder men tiden var inte mogen för detta. Med arbetsplatskoder har vi tagit första steget mot individuella koder, påpekar Susanne Eberstein (s), socialutskottets andre vice ordförande.

Hon menar att detta blir ett sätt att kunna kontrollera förskrivningen av framför allt narkotiska läkemedel. För trots att socialdemokraterna vid ett flertal tillfällen under tidigare år motionerat för inskränkningar i förskrivningsrätten för narkotiska preparat föreslog man i den senaste propositionen att den fria förskrivningsrätten för läkemedel bibehålls som den är.

Inkonsekvent om subventionen
Den enskilde läkaren är den som bäst kan avgöra om ett läkemedel ska subventioneras eller inte. Det menar Chatrine Pålsson, riksdagsledamot för kristdemokraterna. I det ljuset kan det tyckas underligt att kristdemokraterna godtagit förslaget som klubbades i april om att inrätta en läkemedelsförmånsnämnd. I en motion med anledning av den senaste läkemedelspropositionen ställer sig partiet kritiskt till att vissa läkemedel kan komma att uteslutas ur läkemedelsförmånen samtidigt som man säger sig förstå att detta är en oundviklig följd av nämndens arbete.

? Vi är oroliga för hur nämnden ska arbeta men vi vill ändå ge förslaget ett försök. Vi är också tveksamma till nämndens sammansättning och om det räcker med två personer från brukarorganisationer. Men vi får se när praxis kommer och vi får hålla detta kontinuerligt under luppen, förklarar Chatrine Pålsson.

Även miljöpartiet gick med på förslaget om en läkemedelsförmånsnämnd trots att partiet tidigare motionerat för att det är den enskilde läkaren som ska avgöra subventionen. Thomas Julin, riksdagsledamot för mp, anser fortfarande att det är läkarens sak att bedöma detta.

? Om nämnden ska avgöra detta finns det risk att det blir en ekonomisk bedömning i stället för en medicinsk. Det kommer aldrig att bli total rättvisa och det kommer alltid att finnas gränsfall om vilken patient som ska få ett läkemedel subventionerat. Men läkaren är ändå den som avgör detta bäst.

När den så kallade fria listan som beskrev vilka sjukdomar som berättigade till kostnadsfria läkemedel togs bort 1997 var kristdemokraterna emot detta. Också nu föreslår partiet att det ska finnas möjligheter för läkemedelsförmånsnämnden att göra undantag för särskilt utsatta patientgrupper. Som exempel på sådana patienter anger Chatrine Pålsson tarmsjuka, psykiskt sjuka och blödarsjuka. Socialdemokratiske riksdagsledamoten Conny Öhman är också positiv till att låta psykiskt sjuka få kostnadsfria läkemedel. Men någon fri lista vill han inte se igen.

? Vår grundprincip är att högkostnadsskyddet ska gälla för alla. Vi kan göra undantag för psykiskt sjuka som inte inser att de mår bäst om de får läkemedel. Det finns däremot inga principiella skäl att göra undantag för insulin längre men den frågan har kommit i skymundan på grund av andra stora frågor.

Tvång höja högkostnadsskydd
Vänsterpartiet står bakom den proposition det beslutades om i april. Men de anser att högkostnadsskyddet ligger väl högt och att patienterna får betala för mycket ur egen ficka. Trots det stod de också bakom förslaget om en höjning av högkostnadsskyddets tak från 1 300 kronor till 1 800 kronor som gick igenom 1999.

? Eftersom vi har ett budgetsamarbete med regeringen måste vi ställa upp på dessa delar. Men vi fick också igenom vårt viktiga krav 1999 om bland annat ett höjt bostadstillägg för de betalningssvaga pensionärerna, säger Ingrid Burman (v), ordförande i socialutskottet.

Nu anser hon att det är viktigt att se över högkostnadsskyddet mer långsiktigt eftersom det har visat sig att människor ibland avstår från läkemedel av ekonomiska skäl.

Moderaterna har aldrig velat ställa upp på det högkostnadsskydd som finns idag utan har istället föreslagit olika lösningar som involverar försäkringar och sparkonton. Partiet reserverade sig mot den senaste propositionen i frågan och förordade i stället en frivillig försäkring som innebär att alla betalar upp till 1 200 kronor per år. Men lösningen skulle bara vara tillfällig.

? I väntan på att vi får en obligatorisk hälsoförsäkring där läkemedel ingår vill vi ha en frivillig försäkring i stället. Den obligatoriska försäkringen kommer att ta tid att utveckla, menar Leif Carlson, riksdagsledamot för moderaterna.

Motionen från 1997 om ett sparkonto minns han inte riktigt men menar att ordet sparkonto förmodligen var en omskrivning för försäkring.

Miljöpartiet som länge drivit frågan om ett gemensamt högkostnadsskydd för läkemedel, sjukvård och tandvård, fick kritik vid debatten om den nya propositionen i riksdagen för att de inte ställde sig bakom de borgerligas förslag att utreda frågan om ett samlat högkostnadsskydd.

? Vi får ta upp det i gruppen och se i vilka former det kan komma igen. Problemet är ju att väger man in allting, sjukvårdskostnader, läkemedelskostnader och så vidare, kan det bli väldigt ohanterligt. Jag tror att det måste utredas mer i detalj. Men här finns det, det kan jag erkänna, ett kontinuitetsglapp i politiken från Miljöpartiet i utskottet i denna fråga, sa avgående språkröret Lotta Nilsson-Hedström, vid debatten.

Men inte heller andra partier har hanterat denna fråga med kontinuitet. Centerpartiet ville 1996 se ett delat högkostnadsskydd medan riksdagsledamoten Kenneth Johansson (c) idag vill utreda ett samlat högkostnadsskydd. Folkpartiet som tidigare haft den linjen att taket i högkostnadsskyddet ska ligga på 1 000 kronor för sjukvård och 1 000 kronor för läkemedel är nu också för en utredning av ett samlat högkostnadsskydd.

? Detta är en följd av att man höjde taket för högkostnadsskyddet. Det är ju också så att till exempel en kroniker som bara behöver förnyat recept har höga kostnader för läkemedel och lägre kostnader för sjukvård, säger folkpartiets riksdagsledamot Kerstin Heinemann.

Ändrad åsikt om monopolet
Även i fråga om Apotekets monopol har folkpartiet ändrat inställning. 1996 var partiet inte emot apoteksmonopolet utan ville utreda frågan vidare medan man idag menar att monopolet ska avskaffas.

? Att vi har ändrat inställning beror på att Apotekets service har blivit sämre. Många apotek har dragits in och personalen har för stor arbetsbelastning för att ha tid att sköta informationsuppgiften, anser Kerstin Heinemann.

Centerpartiet menade 1996 att monopolet skulle avskaffas för receptfria varor medan man idag förordar ett avskaffande av monopolet som helhet.

? Vi har kommit till det läget att vi vill ha mer konkurrens. Internationellt sett är vi ensamma om monopolet och även på andra områden har avmonopoliseringar skett så det är en naturlig utveckling, säger Kenneth Johansson.

Samtidigt som vi gick med i EU, 1 januari 1995, sjösattes det så kallade Nya Systemet för godkännande av läkemedel, med Londonbaserade myndigheten EMEA och dess vetenskapliga kommitté CPMP.

? Vi hade turen att komma direkt in i ett system som var nytt för alla, säger Tomas Salomonson, chef för en av Läkemedelsverkets utredningsenheter.

Han anser att farhågorna att länder med lägre standard i utvärderingarna skulle ?dra ner? de andra har kommit på skam.

? Tvärtom har länder på hög nivå ? vi och några till ? fått sätta ribban. Vilket kanske inte uppskattas av läkemedelsindustrin men är värdefullt för Europas patienter, säger Tomas Salomonson.

EU-medlemskapet innebar också att Apoteket fick lämna ifrån sig prisförhandlingarna med läkemedelsbolagen till Riksförsäkringsverket. Snart tas den rollen över av nya Läkemedelsförmånsnämnden, som till viss del kommer att styras av EU:

? Inom EU finns transparensdirektiv om att öppet redovisa utifrån vilka kriterier som subventioner och prissättning görs, säger Anders Anell, vd för IHE, Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi.

? EU reglerar också tiden detta får ta. Inom 180 dagar ska nämnden ha svarat på företagens ansökan om subvention och pris.

Ingen fri rörlighet
Sålde vi ut vårt självbestämmande när vi gick med i EU?

? Knappast. Visserligen har godkännandeprocessen blivit harmoniserad, men det är fortfarande vi i Sverige som förhandlar om priser och bestämmer om ett läkemedel ska subventioneras eller inte, säger Anders Anell.

De flesta vi talar med säger likadant: Sverige har inte ?sålt sin själ? till EU.

? Läkemedelssektorn är höggradigt internationell, med tre regioner som styr utvecklingen: USA, Japan och Europa. Vi måste vara med i ett sådant perspektiv, med likartade regler för företagen, säger Håkan Mandahl, vice vd för Läkemedelsindustriföreningen, LIF.

Han är dock missnöjd över att den inre marknadens fria rörlighet för varor och tjänster inte har uppnåtts för läkemedel.

? Vi har fortfarande 15 kontrollmyndigheter plus en europeisk,

15 prismyndigheter och 15 subventionsmyndigheter. Företagen tvingas slå pannorna blodiga mot de olika kulturerna i systemet, säger Håkan Mandahl, som tycker att de byråkratiska långbänkarna är den mörka sidan av EU.

Men Tomas Salomonson anser att fördelarna väger över, trots att vårt nationella självstyre vad gäller godkännande av läkemedel har försvunnit.

? Förut kunde vi bestämma och ingen lade sig i det. Inte bara själva beslutet om nya preparat, utan hela informationsbiten: FASS-text, bipacksedel och patientinformation. Då hade vi samarbete med vissa länder och utbytte bedömningar med dem. Nu är vi en liten del av EU-samarbetet.

? Men nackdelarna är ändå små. Den stora fördelen är att vi nu är del av en marknad på 400 miljoner människor som kan ställa helt andra krav på läkemedelsbolagen. Tidigare fattade vi våra egna beslut, men kunde inte påverka utvecklingen ? det kan vi nu, säger Tomas Salomonson.

Mindre prisskillnader
På stiftelsen Nepi ? Nätverk för läkemedelsepidemiologi ? är man kritisk och tycker att EU-proceduren för in ?onödiga? mediciner till Sverige. Enligt Nepis chef, professor Arne Melander, kräver inte regelverket att ett nytt preparat måste vara bättre än redan existerande.

? Det räcker med ?ungefär lika bra?, så numera kommer det in betydligt fler läkemedel i Sverige än då vi själva bestämde, säger Arne Melander.

Eva Nilsson Bågenholm, ordförande i Läkareförbundets läkemedelsråd, vill se något positivt i det:

? När vi nu får in fler läkemedel, låt oss nyttja dem som är bra och låta bli de andra. Jag tror inte att vi kan säga nej till den utvecklingen, utan i stället försöka styra med ekonomiska styrmedel.

? Att ett preparat är godkänt betyder ju inte att vi ska subventionera det med skattepengar, säger Eva Nilsson Bågenholm.

Mats Ekelund, nationalekonom som granskat läkemedelsfinansieringen, anser att den viktigaste effekten av EU varit att prisskillnaderna utjämnats.

? Priserna har blivit mer lika över Europa, det har med parallellimporten att göra och den är en direkt följd av regler vi fick i samband med EU-inträdet. När det gäller förmånssystemen har jag svårt att se någon harmoniserande inverkan, de är olika i nästan alla länder, säger Mats Ekelund.

Går i samma riktning
Liknande tongångar hörs från Norge, som visserligen står utanför EU men som via EES-avtalet ändå deltar i EU-samarbete på många håll (både Norge och Island är med i EMEA och CPMP).

? Det viktigaste just nu inom läkemedelspolitiken tycks vara att få kontroll över kostnaderna, säger Oddbjörn Tysnes, direktör för näringslivsfrågor på Norges Apotekerforening.

? De systemen är väldigt olika och verkar läggas om i alla länder samtidigt, men det är inget som drivs av EU, utan av nationella krafter. Mitt intryck är att Norge går i ungefär samma riktning som Sverige och andra EU-länder, bara lite långsammare.

Från Nepi och andra håll har framförts krav på en ?enhetlig och sammanhållen läkemedelspolitik?. Håkan Mandahl instämmer i kravet.

? Läkemedelspolitiken hanteras inte särskilt homogent. Det förefaller vara vattentäta skott mellan social-, närings-, utbildnings- och finansdepartementen. De där kamraterna tycks inte träffas och diskutera, säger Håkan Mandahl.

Den kritiken ? och andra frågor ? hade vi gärna framfört till socialminister Lars Engqvist. Han hade dock inte tid för en intervju.

Privata sjukvårdsförsäkringar, där läkemedel ofta ingår, har en mycket låg spridning i Sverige. Totalt omsätter de endast drygt 240 miljoner kronor vilket bara är 1,5 promille av de totala sjukvårdskostnaderna. Det visar den färska EU-rapporten Voluntary health insurance in the European Union.

Men det blir allt vanligare med den här typen av försäkringar. Enligt Kommittén Välfärdsbokslut, som lämnade sin rapport i slutet på förra året, har tillväxttakten också ökat under senare år, vilket sägs bero på debatten om köerna i sjukvården och att försäkringar alltmer ses som en anställningsförmån.

Nästan uteslutande är det arbetsgivare som tecknar försäkringarna för att anställda nyckelpersoner snabbt ska få vård vid sjukdom.

? I de åldrar som nyckelpersonerna har behövs väldigt lite sjukvård. Det är människor som är fullt friska och yrkesverksamma som får försäkringar, säger Roger Molin, chef på avdelningen för hälso- och sjukvårdspolitik på Landstingsförbundet.

Stora satsningar
En sjukvårdsförsäkring betraktas ofta som en tillgänglighetsförsäkring där den försäkrade vid sjukdom kan gå förbi köerna i vården och få hjälp snabbt. Läkemedel är fortfarande en relativt liten del i försäkringen. Johan Hjertqvist, chef för tankesmedjan Timbro hälsa som bland annat sponsras av företagarorganisationen Svenskt näringsliv, menar dock att läkemedel kommer att få större tyngd i försäkringen i framtiden.

? Om man fortsätter att ställa krav på en allt högre egen insats vid betalning av läkemedel så kommer de privata försäkringarna att öka. Läkemedel blir också en allt viktigare del av sjukvården, säger han.

Han anser att utvecklingen mot allt fler privata försäkringar är oundviklig men också värdefull.

? Sjukvården är underfinansierad och vi behöver fylla på med andra pengar. Vi kommer aldrig att komma tillbaka till ett läge där alla är nöjda med samma sak. Det är oundvikligt att den individualiserade efterfrågan ökar.

Men på Landstingsförbundet tror man inte att privata sjukvårdsförsäkringar har en framtid.

? De närmaste åren görs stora nationellt stödda satsningar i landstingen för att förbättra tillgängligheten, vilket kommer att minska underlaget för privata försäkringar, framhåller Roger Molin.

Idag har drygt en procent av svenska folket en sjukvårdsförsäkring vilket är lägst inom EU. Flest försäkringar finns i Frankrike där över

90 procent av befolkningen är försäkrade. Sjukvårdsförsäkringarna dök upp i Sverige för omkring 15 år sedan och har sedan dess ökat i antal. Enligt EU-rapporten förväntades konkurrensen mellan försäkringsbolag leda till lägre premier när det etablerades en fri EU-marknad för denna typ av försäkringar 1994. Men i själva verket har premierna stigit mer än hälso- och sjukvårdskostnaderna i övrigt, enligt rapporten.

Farlig utveckling
Ursula Berge på tankesmedjan Agora som sponsras av bland annat SACO, LO och SKTF, menar att de privata försäkringarna öppnar upp för en utveckling där det bara är de anställda som blir försäkrade. Många hamnar därför helt utanför sjukvårds- och läkemedelssystemet. Detta kan i sin tur leda till en selektion av anställda där hälsobilden avgör vem som

blir anställd. Hon ser också att fler privata försäkringar underminerar det svenska systemet med en offentlig välfärd.

? De som tjänar mest kan tänka sig att lägga mer pengar på sjukvårdsförsäkringar. Det är en farlig utveckling eftersom de så småningom kommer att börja fundera på varför de betalar för den offentliga vården.

Även Gunvall Grip som medverkat i Kommittén Välfärdsbokslut och som arbetar på Folksam menar att de privata sjukvårdsförsäkringarna för med sig en selektering av marknaden.

? De som redan är sjuka får inte teckna någon försäkring så det är klart att det är risk för klasskillnader om detta sprids. Det är sjukvårdens utveckling som avgör om antalet försäkringar växer.

Karin Nordin

Karin Nordin är apotekare och frilansjournalist

Följande gäller för de frilansare som medverkar i Läkemedelsvärlden.

Skribenter

– Text levereras digitalt på mail antingen i Word-, RTF- eller ett enkelt textformat.
– Till din artikel lämnar du rubrikförslag samt förslag till mellanrubriker.
– Lämpligt avstånd mellan mellanrubriker är ca 2000 tecken inkl mellanslag.
– Faktarutor/-text ska vara kort och kärnfull.
– Vi vill ha frimärksbilder i färg på de personer du intervjuar. Pappersbilder eller digitala bilder går bra. Om digitala måste de vara i jpg-, eps- eller tif-format med en upplösning om minst 300 dpi vid 4×5 cm.
– Om du vill att vi skickar tidningen till dina intervjupersoner ge oss namn och fullständig adress till dem. Naturligtvis får även du ett ex av tidningen där din artikel förekommer.
– Avtalat arvode inkluderar publicering på Läkemedelsvärldens hemsida.

Fotografer

– Digital leverans ska vara i RGB-format med en upplösning om minst 300 dpi.

Illustratörer

– Illustrationer lämnas antingen på papper, eller digitalt. Om digitalt skall det vara i eps- eller tif-format.
– Kontakta Susanne Henriksson för att få de färger, nyanser och CMYK-koder vi använder i tidningen. Susanne har telnr 08 723 50 30.

Eventuella frågor besvaras av redaktionen!

Det hemliga franska läkarnätverket består av läkare som prenumererar på den helt fristående tidskriften Prescrire. Det är också där som resultaten publiceras.

Bernard Becel är nätverkets samordnare. Han är, sedan 25 år, privatpraktiserande läkare i Montfort-sur-Risle, ett pittoreskt litet samhälle i Normandie.

Becel har varit med från starten, för elva år sedan. Han säger:

? Jag engagerade mig därför att jag trodde att en övervakning av detta slag skulle kunna bidra till att göra läkemedelskonsulenterna lite mer seriösa. Tyvärr har jag blivit mycket besviken.

Största möjliga hemlighetsmakeri
Cirka hundra läkare ingår i nätverket. De är jämt fördelade över landet och mellan stad och landsbygd. Huvudsakligen handlar det om allmänpraktiserande läkare.

Samtliga läkare är anonyma. De är till och med okända för varandra. Bara samordnaren och en person på redaktionen har alla namnen.

Nätverket förnyas regelbundet. Delvis sker det för att öka tillförlitligheten i utvärderingarna. Men det är också en säkerhetsåtgärd. Eftersom läkarna i nätverket antecknar noga och kanske är ovanligt frågvisa, finns risken att läkemedelsrepresentanterna fattar misstankar.

? Alla läkemedelskonsulenter är noga med att föra register. De försöker, så gott de kan, att inringa sina kunder, säger Bernard Becel.

Största möjliga hemlighetsmakeri är alltså av vikt. Uppgiften för läkarna i nätverket är nämligen att, mer eller mindre, betygsätta läkemedelskonsulenternas insatser. Det sker utifrån ett standardformulär, som läkarna fyller i varje gång en läkemedelskonsulent har varit på besök. Formuläret innehåller ett antal frågor och svaren ger besked om i vilken mån som den förmedlade informationen har varit korrekt ? eller närmare bestämt, har överensstämt med tillgängliga fakta.

Fel om indikationer och dosering
I Frankrike borde det vara en enkel sak. Där är nämligen läkemedelskonsulenterna ålagda att, i samband med varje presentation, överlämna officiell dokumentation: dels produktresumén, dels utlåtandet från ett speciellt organ som klassar läkemedlens medicinska nytta i en skala från 1 till 5.

Denna ordning har tillkommit för att minska utrymmet för ogrundade försäljningsargument. Men dessvärre är det långt ifrån alltid som läkemedelskonsulenterna är försedda med de officiella dokumenten, trots att detta krav är inskrivet i lag.

? Ju mindre läkemedlet i fråga har att tillföra, desto vanligare är det att dokumentationen saknas, säger Bernard Becel.

De läkare, som ingår i det hemliga nätverket, är alltså ofta hänvisade till att i efterhand verifiera korrektheten i den information, som läkemedelskonsulenterna lämnar. Bland annat ska läkarna svara på följande fråga:

?Stämmer de indikationer, som representanten har angett, med dem som förekommer i produktresumén??

Under förra året lämnades felaktiga uppgifter om indikationerna för 35 procent av de presenterade läkemedlen. Delvis angav representanterna helt andra indikationer än de officiella.

Lika illa var det med informationen om lämplig dosering. Den var felaktig för

16 procent av läkemedlen.

Små gåvor knyter vänskapsband
Men det allra allvarligaste var att representanterna ofta helt underlät att informera om riskerna för biverkningar, kontraindikationer och interaktioner med andra läkemedel. Sådan information gavs bara för cirka 10 procent av läkemedlen.

? Läkemedelsföretagen tror att de gynnar konkurrenterna genom att påtala de egna preparatens biverkningar. Men så är det ju inte. Det är först när man, som läkare, känner till riskerna, som man vågar förskriva, säger Bernard Becel.

I stället för att ge saklig och fullständig information om sina produkter, finns det företag som försöker vinna läkarnas gunst med gåvor och erbjudanden av olika slag. Visserligen handlar det som regel om gåvor utan alltför stort värde, såsom cd-skivor, elektroniska agendor och visitkort med doktorns namn. Men, säger Bernard Becel:

? De små gåvorna är inte oskyldiga. De har sin funktion, när det gäller att knyta vänskapsband.

Ingen uppgift i läkarnas fortbildning
Med åren har Becel blivit alltmer desillusionerad. Trots att läkemedelskonsulenternas verksamhet alltmer har omgärdats av föreskrifter i form av regler och rekommendationer, har kvaliteten på den lämnade informationen blivit allt sämre. Delvis kan det vara ett utslag av att konkurrensen på marknaden har hårdnat. Delvis kan det sammanhänga med att allt färre av de nya läkemedlen tillför något nytt.

? Det brukar sällan finnas något att anmärka på presentationen av ett läkemedel, som utgör en innovation. Men dessvärre är det ju inte särskilt vanligt med sådana läkemedel, säger Bernard Becel.

Efter att under elva år ha närstuderat läkemedelskonsulenternas verksamhet har Bernard Becel kommit till slutsatsen att de inte har någon uppgift att fylla i läkarnas fortbildning:

? Konsulenterna är avlönade för att öka försäljningen av sin arbetsgivares produkter. Då kan det aldrig bli tal om objektiv och allsidig information. Det ligger i sakens natur.

WHO utfärdade 1988 ?Etiska regler för läkemedelsreklam?. Enligt dessa bör läkemedelsrepresentanterna tillhandahålla ?fullständig och objektiv information? för varje produkt, i form av produktresumé eller annat dokument med jämförbart innehåll.

För att öka trycket på medlemsstaterna antog WHO 1999 en resolution, där staterna uppmanades att stifta lagar eller utfärda förordningar grundade på principerna i de etiska reglerna.

Detta har skett i Frankrike. Där är läkemedelskonsulenterna, enligt lag, ålagda att alltid överlämna produktresumén samt utlåtandet från en myndighet, som bedömer läkemedlens medicinska nytta.

Men i Sverige finns ingen motsvarighet till detta. De etiska regler, som gäller i Sverige, har ensidigt utformats av Läkemedelsindustriföreningen. Övervakningen av reglerna sker av Informationsgranskningsmannen, IGM, och av NBL, Nämnden för bedömning av läkemedelsinformation, som domineras av industrins representanter.

Ska baseras på produktresumén
I förordet till reglerna sägs det att dessa ?står i samklang med WHO:s etiska regler?. Men detta stämmer alltså inte. Ingenstans i de svenska reglerna finns det någon formulering, som innebär att direktinformationen till läkarna måste förenas med officiell dokumentation.

? Här i Sverige har det aldrig framförts något sådant krav, varken från läkarnas organisationer eller från någon annan, säger Ulf Edstedt som är vd i Läkemedelsindustriföreningen. Han tillägger:

? Utgångspunkten i reglerna är att all information ska vara grundad på produktresumén. Denna ska också kunna tillhandahållas på begäran. Detta anser jag vara tillräckligt.

Eva Nilsson Bågenholm är ordförande i Läkarförbundets läkemedelsråd. Hon tror inte att ett krav på offentlig dokumentation skulle tillföra särskilt mycket:

? Man kan sätta upp hur många regler som helst, men det går ändå alltid att hitta kryphål.

Enligt Eva Nilsson Bågenholm är det stora problemet att informationen till läkarna domineras av läkemedelsföretagen. Hon ifrågasätter också metoderna för informationen:

? De gåvor, som utdelas i samband med informationen, är oftast obetydliga: pennor, papper och liknande. Men det förekommer erbjudanden som gränsar till bestickning. Det kan till exempel handla om resor, som mer liknar semester än fortbildning.

Dessutom har Nilsson Bågenholm noterat att läkemedelsföretagen i allt högre utsträckning inriktar sig på att bearbeta läkarna individuellt.

? Den här typen av marknadsföring har ökat väsentligt under senare år. Jag anser att den utgör en avart.

Läkarna bestämmer själva
Vid gemensamma sammankomster hjälps ju läkarna åt att värdera informationen. Vid enskilda besök, däremot, är läkaren ofta stressad och kan då inte alltid vara så ifrågasättande som han/hon borde vara.

? Dessutom blir det svårare att värja sig som läkare om man skaffat sig en personlig kontakt med konsulenten. Och det är just vad konsulenterna satsar på. De lär sig snabbt vem man är och var man tidigare setts. Små gåvor, luncher och ibland resor gör att relationen byggs upp snabbare.

Ulf Edstedt kommenterar:

? Det strider mot reglerna för läkemedelsinformation att erbjuda resor, som inte är motiverade ur informationssynpunkt. Reglerna säger att erbjudanden, som är riktade till enskilda läkare, måste godkännas av huvudmannen. Eventuella överträdelser kan anmälas till den nämnd, som övervakar reglernas efterlevnad.

På frågan om huruvida läkemedelskonsulenterna mer än tidigare satsar på att bearbeta läkarna individuellt, svarar Edstedt:

? Jag har inte tillgång till någon statistik om detta. Men i sista hand är det ju alltid läkarna själva som bestämmer om de vill ta emot besök eller inte.

De läkemedelsintresserade politiker som Läkemedelsvärlden talat med tror knappast att någon läkemedelsfråga kommer att vara viktig för valutgången i september. När detta skrivs kan fortfarande mycket hända, men partierna försöker snarare prata om familjepolitik och sjukskrivningar.

Margit Gennser sitter i riksdagen för moderaterna sedan 1982 och har engagerat sig mycket i läkemedelsfrågor. Hon ställer själv inte upp till omval och känner att folk är väldigt ointresserade av valet över huvud taget.

? Jag tror att politiker inte talar om de frågor som folket borde få besked om.

Hon tar priskontroll som exempel och menar att om politiker förklarade de problem som kontrollen leder till skulle folk reagera.

? Men om man bara säger ?Landstingen är bäst på det? eller ?Landstingen är urdåliga på det men någon privat aktör är mycket bättre?, då blir det ju inte mycket trovärdighet.

Margit Gennser tror att det möjligen kan dyka upp någon detaljfråga om läkemedel i valrörelsen, om det gäller någon utsatt grupp. Det tror även andra insatta politiker som Läkemedelsvärlden talat med.

Silar mygg och sväljer kameler
Årets stora valfråga inom vårdområdet verkar bli sjukskrivningarna. Margit Gennser tycker att situationen är katastrofal.

? Vi har många restriktioner på läkare när det gäller läkemedelsförskrivning, vilket ju är vansinnigt, där vet läkarna i stort sett vad de gör. Men sjukskrivning, där man över huvud taget inte vet vad man gör, där har man inte vågat säga att vi måste få läkarna att inse att det är väldigt dyrt och väldigt skadligt att sjukskriva folk på slentrian.

? Det är en oerhörd skillnad på läkemedelsnotan och vad det kostar att sjukskriva folk. Det hade antagligen varit bättre om man såg till att gå in där de stora, onyttiga pengarna finns. Medan man i stället nu vill se till att man i många fall inte ens använder bästa tänkbara läkemedel. Det tycker jag är skrämmande.

En fråga som Margit Gennser skulle vilja föra upp på dagordningen är de låga läkemedelspriserna i Europa, som bekymrar många inblandade i USA. Till exempel har man i Wall Street Journal diskuterat om amerikanska bolag borde vägra att exportera vissa läkemedel till de länder som inte betalar sin andel av de pengar som krävs för läkemedelsforskningen. Margit Gennser vill se en fri prissättning i Sverige, även om det skulle innebära att nya läkemedel blev dyrare.

Orealistisk debatt
Frågor om försäkringssystem och regleringar blir sällan avgörande politiska frågor. I förra valrörelsen delade Margit Gennser ut sin nyskrivna bok ?Den rätta medicinen?, om apoteksmonopolet, till väljare.

? Då sa man att det kan folk inte förstå. Men det var oerhört många som kom tillbaka och sa: ?Oh, så intressant! Sådant borde ni säga mycket mer.?

? Jag tycker att apoteksfrågan, eller frågan hur man skulle kunna göra en vettigare försäkring, var mycket fräschare tidigare. Det har dröjt och sedan har partiledningarna tagit upp dem och förgrovat dem. De har över huvud taget inte förstått hur man ska ta itu med dem. Så därför tycker jag att frågorna blir mindre realistiskt behandlade.

Nagel i ögat
Margit Gennser lämnar riksdagen efter 20 år för att hon inte kommer överens med partiledningen om EMU och överstatligheten i EU. Men hon tänker fortsätta att säga vad hon tycker.

? Jag kommer att skriva. Jag kommer att vara obekväm utanför riksdagen.

Apoteken förstatligas
Efter förhandlingar mellan staten och Apotekarsocieteten beslutades 1969 att apoteken skulle köpas upp av Apoteksbolaget, som kontrollerades av staten (se LMV 6/02). Det blåste starka vänstervindar och dagens avregleringar och privatiseringar var inte ens påtänkta. Alla riksdagspartier röstade ja till beslutet.

Hejdad avreglering
Motsatta vindar rådde när Margit Gennser (m) i en utredning 1993 föreslog att apoteken delvis skulle konkurrensutsättas. Regeringen Bildt lade en proposition året efter som socialdemokraterna slängde i papperskorgen så fort de vunnit valet.

Hamstringsvåg
Vad som däremot överlevde regeringsskiftet, med vissa förändringar, var kommittén HSU 2000. Den var brett sammansatt och dess förslag ledde fram till läkemedelskommittéer, dagens högkostnadsskydd och att landstingen blev ansvariga för läkemedelskostnaderna. Åtgärderna skulle ge en bättre prioritering av behov i en sjukvårdsbudget där läkemedel tog en allt större andel. Den ändrade förmånen ledde till en omfattande hamstring av läkemedel veckorna före genomförandet i januari 1997.

Nytt förslag till avreglering
Året efter, 1998, kom Lars Jedings utredning som även den föreslog en partiell avreglering av apoteken. Det genomfördes inte och förslaget som väckte störst debatt var det om generisk substitution, som genomförs i år.

Obekväma livsstilsläkemedel
Från och med april 2001 subventioneras inte längre läkemedel mot fetma och impotens. Kostnaderna för Xenical och Viagra hade skenat iväg, och regeringen såg sig tvungen att stoppa utvecklingen. Patientföreningar och läkare angrep beslutet. Framför allt kom kritik mot att beslutet togs hastigt och med otydlig motivering. Varför skulle just impotens och fetma räknas som livsstilssjukdomar?

Nutid
Regeringen kommer slippa att ta den typen av obekväma beslut när läkemedelsförmånsnämnden inleder sitt arbete den 1 oktober i år. Nämnden kommer till på förslag av Olof Edhag, som lade fram sin utredning år 2000. Därifrån kommer också de omdebatterade arbetsplatskoderna och läkemedelsförråd i äldreboende. Däremot argumenterade utredningen mot generisk substitution, som ändå genomförs.