Årlig arkivering 2006

Debatten under de senaste åren om läkemedelsutlöst diabetes har varit allt annat än saklig. Alla är ju överens om att typ 2-diabetes, den form som inte är läkemedelsutlöst, medför en ökad risk för vaskulära komplikationer. Däremot är uppfattningarna delade om den prognostiska betydelsen av läkemedelsutlösta diabetestillstånd.

Mycket talar för att diuretikautlöst diabetes har en bättre prognos. Till exempel försvinner den ofta när behandlingen avbryts eller kaliumnivån i serum normaliseras. I ALLHAT-studien var 4-årsökningen av blodsockernivån hos icke-diabetiker 11.3 mg/dl för klortalidon jämfört med 10.1 mg/dl för amlodipin och 7.2 mg/dl för lisinopril.

Om diuretika och betablockerare är diabetogena skulle man förvänta sig negativa kliniska effekter vid behandling av diabetiker med dessa medel. Dokumentation för detta saknas. Tvärtom, bland hjärtinfarktpatienter svarar diabetiker bättre på preventiv betablockad än icke-diabetiker. Problemet är att när en patient som behandlas med ett diuretikum eller en betablockerare uppvisar förhöjda blodsockervärden så kan man inte med säkerhet veta om detta är behandlingsutlöst eller om patienten utvecklat ?äkta? diabetes.

Vissa läkemedelsföretag har utnyttjat osäkerheten kring betydelsen av läkemedelsutlöst blodsockerförhöjning till en skrämselpropaganda mot diuretika i syfte att öka försäljningen av dyrare (och sämre dokumenterade) hypertoniläkemedel. Däremot är det anmärkningsvärt tyst om läkemedel som orsakar hjärtsvikt. I ALLHAT hade amlodipin-behandlade en
35 procent större risk för sjukhusbehandlad eller fatal hjärtsvikt än de som behandlades med klortalidon. Pioglitazon och rosiglitazon i kombination med insulin ökar kraftigt risken för hjärtsvikt. Läkemedelsutlöst hjärtsvikt är sannolikt ett betydligt större folkhälsoproblem än läkemedelsutlöst diabetes.

Det går inte att dra all läkemedelsutlöst blodsockerförhöjning över en kam. Zyprexa, ett atypiskt antipsykotiskt läkemedel, orsakar en tre- till fyrafaldig ökning av risken att utveckla diabetes. Denna typ av diabetes är betydligt allvarligare och leder ofta till ketoacidos. Med andra ord: blodsockerförhöjning förorsakad av vissa läkemedel behöver inte indikera försämrad prognos, medan blodsockerförhöjning orsakad av andra klasser av läkemedel utgör en klar riskfaktor.

ASCOT-studien är ett av många exempel på hur läkemedelsföretag vid design av kliniska prövningar väljer som jämförelsebehandling den minst effektiva läkemedelsklassen för en given indikation, det minst effektiva läkemedlet inom denna klass och dessutom ofta med suboptimal dosering. Trots att designen gynnande amlodipin och trots att man exkluderade hjärtsvikt (se ovan om amlodipin i ALLHAT) som del i den primära frågeställningen var
ASCOT-studien negativ avseende den primära frågeställningen.

Curt Furberg
Professor, Wake Forest University

Apoteket har länge arbetat med rökavvänjning. Tips om hur man slutar finns på Apotekets hemsida och dygnet runt kan privatpersoner ringa ett särskilt nummer för att få råd och stöd i kampen mot tobaksbegäret.

I samband med rökförbudet på krogen har behovet av hjälp mot nikotinberoende ökat. Många arbetsgivare har efterfrågat en utbildning som vänder sig till arbetsplatser.

? Eftersom vi har fått signaler från företag att de vill ha hjälp ser vi att det behövs ett komplement till det som redan finns, säger Caroline Grufman, projektledare på Apoteket.

Tanken är att både de anställda och arbetsgivaren ska vinna på att så många som möjligt slutar röka. För den anställde handlar det om bättre hälsa och bättre ekonomi. För företagen finns pengar att spara.
En rökare tar 30 minuter längre paus varje dag och har åtta dagar längre sjukfrånvaro per år. Rökaren kostar därför företaget 30 000 kronor mer om året än icke-rökaren, enligt Apoteket.

De företag som köper tjänsten får besök av speciellt utbildade handledare som leder gruppsamtal. Handledarna är apotekare, farmacevter och apotekstekniker. Grupperna består av sju till tio personer som träffas tio gånger under nästan ett år.

Slutar med eller utan läkemedel

Ingen generell policy för vilka preparat som ska användas är framtagen.

? Det är individuellt vad som passar olika personer. En del kommer att sluta med hjälp av läkemedel och andra utan. Inget är rätt eller fel i gruppen. Om en person hittar ett sätt att sluta kanske den får med sig fler att använda samma metod. Vi kommer inte att rekommendera något särskilt preparat, säger Nina Ivers, ansvarig för utbildningen i Stockholm och på Gotland.

Apoteket har under det gångna året sjösatt flera nya tjänster. Bland annat kan privatpersoner få stöd av särskilda hälsocoacher inom områdena rökavvänjning, matvanor, fysisk aktivitet och stress.

I Läkemedelsboken står det att tobaksrökning kan liknas vid en kronisk sjukdom och som sådan är unik genom att den kan botas med två minuters samtal. Gunnel Lööw håller med både om det första och det andra av dessa påståenden.

? Drogen nikotin skapar ett så starkt beroende att man kan se rökning som en sjukdom. Och den kan botas. Om en rökare funderar på att sluta kan ett kort samtal vara avgörande.
Hon säger att det är viktigt att ställa frågor. När hon möter en patient första gången frågar hon: ?Vad skulle du vinna på att sluta röka??. Svaret blir ofta: ?Mycket! Jag skulle få bättre hälsa, dofta bättre, orka mer, inte vara styrd av cigaretterna och få bättre ekonomi?.

Flera sjukhus i landet har tobakspreventiva enheter eller en sjuksköterska som arbetar med rökavvänjning. Vid Örebros universitetssjukhus finns fyra personer anställda för att ge rökslutarstöd. Gunnel Lööw tar emot Läkemedelsvärlden på sitt kontor inne i en av sjukhusets korridorer.

Hon berättar att både personer som blivit remitterade och de som anmält sig själva är välkomna till kliniken. Behandlingen sker antingen i grupp eller individuellt. Gravida och ungdomar under 20 går gratis, för övriga gäller sjukhusets vanliga avgifter för besök hos sjuksköterska.

Vid första mötet tar Gunnel Lööw reda på hur motiverad patienten är.

Patienten gör arbetet

? Att arbeta med tobak handlar mycket om att ha med sig individen. Jag är en resurs. Det är patienten som gör arbetet. Om en patient, jag säger patient eftersom vi är på ett sjukhus, inte är motiverad måste jag först försöka höja motivationsnivån. Det sker genom att ställa öppna frågor och genom att vara en god lyssnare.

Viljan att sluta röka varierar bland besökarna. En del av dem har blivit remitterade av sina läkare för att de har en tobaksrelaterad sjukdom. Då är det inte säkert att de är intresserade av att sluta.
För personer som själva är angelägna tar det ofta mellan två och sex veckor från första samtalet till att personen gör ett försök att sluta. Den tiden läggs framför allt på förberedelse inför rökstoppet.

En del av dem som kommer till kliniken vill inte använda läkemedel, medan andra har försökt flera gånger och behöver både motiverande samtal och nikotinersättning. Gunnel Lööw menar att läkemedel är nödvändiga för många patienter.

? Läkemedel fördubblar möjligheten att lyckas om de kombineras med samtalsstöd. Eftersom det är så pass svårt att sluta är dessa en stor tillgång. Om en person använder ren nikotin för avvänjning under en begränsad period är det bättre än cigaretter
som innehåller ungefär 4 700 ämnen förutom nikotin, varav många är skadliga. I första mötet med en patient går Gunnel Lööw igenom vilka hjälpmedel som finns.

? Vi har lagt upp det som en meny som vi presenterar för patienten, säger hon och visar ett papper där de olika preparaten är beskrivna med för- och nackdelar.

Nikotinmedel i olika former; plåster, tuggummi, sugtabletter, nässpray och inhalator finns på menyn. Det gör också bupropion, det i Sverige enda godkända läkemedlet mot rökning som inte innehåller nikotin.

Bupropion (Zyban) är ursprungligen ett antidepressivt medel som använts i USA sedan 1989 och som visat sig ha effekt mot tobaksbegär. Substansen är sedan år 2000 godkänd i Sverige mot nikotinberoende.

Väljer efter individen

Gunnel Lööw säger att olika preparat fungerar olika bra för olika personer.

? Jag tror det är viktigt att man väljer läkemedel efter individen. Patienten märker själv vad som fungerar bäst.

Under sitt arbete med rökavvänjning har hon blivit väl insatt i tobakens inverkan på samhället. Hon är övertygad om att avvänjning och förebyggande arbete lönar sig.

? Rökningen kostar samhället minst 26 miljarder per år. Bara kostnaden för sjukskrivningar är 18 miljarder. Det kan jämföras med att vi får in cirka åtta miljarder på tobaksskatten.

Hon är glad över Folkhälsoinstitutets satsning Tobaksuppdraget, som pågick 2002 till 2005, och anser att samhället bör fortsätta investera pengar. Men det är också viktigt att den verksamhet som redan finns utnyttjas bättre.

Många inom vården känner inte till att det finns särskilda kliniker som arbetar med tobaksavvänjning. Av dem som gör det är det få som tar sig tid att tipsa patienter om dessa. Gunnel Lööw anser att alla inom sjukvården bör hjälpa till att minska rökningen. Hon berättar att många patienter slutar med cigaretter just när de är inlagda på sjukhus. Därför är sjukhus en särskilt lämplig miljö att påverka människor att sluta röka.

? Jag tror att vi inom vården skulle kunna vara mycket bättre på att fånga upp patienternas intresse. De flesta vuxna rökare vill sluta. Många människor behöver professionell hjälp för att komma ur sitt beroende och skapa nya vanor.

På en punkt håller hon entydigt med Pfizers vd Niklas Prager i kritiken mot etikavtalen, nämligen vad gäller regeln att läkemedelsindustrins informationsutskick måste gå via sjukvårdens verksamhetschefer.

? Det här är väldigt knöligt i praktiken. Vi måste se över den delen. Men industrins frustration bottnar nog även i att efterfrågan på deras information minskat till följd av att tid blivit en allt större bristvara i sjukvården.

Hon avvisar däremot industrikritiken mot avtalens hinder för enskilda läkarbesök.

? Det här kommer vi inte att lämna tillbaka. Vi är hårda motståndare till enskilda besök som uppmuntrar till artighet och en osund dialog utan möjlighet för förskrivaren att konsultera kollegor, säger hon.

Industrin vill också framledes kunna integrera det Niklas Prager kallar produktutbildning med bland annat vetenskapliga sammankomster, men det avfärdar Bodil Ericsson.

? Här finns inga kompromissmöjligheter.

?Stor förbättring?

Hon är generellt mycket positiv till vad etikavtalen åstadkommit.

? Det har blivit mycket renhårigare idag jämfört med tidigare.
Samtidigt anklagas läkemedelsindustrin för att kringgå avtalen (se artikel på sidan 8). Bodil Ericsson vill dock inte överbetona dessa eventuella avtalsbrott.

? Detta är i marginalen och jag tror att det kommer att försvinna med tiden. Inte minst Pfizer har agerat föredömligt och skärpt till sig avsevärt.