Årlig arkivering 2006

Effortil kommer att avregistreras. I Sverige stod 2005 1 100 människor på Effortil varav 60 procent kvinnor, en tredjedel på Apodos. Den största förskrivarkategorin var allmänmedicinare. I Norrbotten utköptes 2005 0,03 DDD/TIND och i Kronoberg 0,33. Några data talande för att lågt blodtryck är tio gånger vanligare i Småland är dock inte kända.

Allmänläkare av den mognare generationen har ibland tyckt att detta medel var präktigt att dra fram, särskilt till yngre, något veka och bleka kvinnor med lågt blodtryck. För de var ju så trötta och en gång svimmade de nästan… Så istället för att ta den besvärliga diskussionen om mer motion, kompressionsstrumpor, bra kosthållning och trötthetens andra orsaker drog vi fram receptblocket! Och, simsalabim, patienten tyckte detta var ett synnerligen bra medel. Maken fick förståelse när insikten växte att sjukdom hos hustrun ändå förelåg och medicinering var av nöd. En del kvinnor har livslångt medicinerat och har fått 100 procent följsamhet (kvalitetsindikator!) på serviceboendet med obligatorisk Apodos-matning. Att medlet hade fin effekt, det stod ju i Fass så sent som 2005: både alfa- och betareceptorer stimuleras och slagvolymen ökar. Det minsann! Varken blodfetter eller blodsocker påverkas! 83 procent utsöndras i njuren. Vetenskapen syntes betryggande.

Nu alltså återtåget. För några år sedan försvann prolongatumformen. Puh! Nödvändigt att ställa över patienten på kortverkande tabletter för att matcha astenin. Och nu avregistreringen! Hur kan detta klassiska preparat bli obsolet över en natt? Har det saknats dokumentation under alla år? Våra patienter har ju tyckt det var så bra!

Hur utsätter man ett läkemedel enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, ett medel som aldrig har haft någon bestående effekt?
1: Den auktoritära stilen: Om patienten inte håller reda på alla sina piller märks ju inte att Effortil saknas. Knip käft och sätt ut! Idealiskt alternativ vid Apodos. Varför informera patienten, som ändå inte förstår vetenskapens svårigheter, inte ens varför alla piller behövs! Skräm inte upp din patient i onödan! En modern doktor omprövar regelbundet sina ordinationer.
2: Den subvalida, läkemedelstroende doktorsstilen: Ett ingående samtal med patienten om att berört bolag hårdhjärtat slutat att tillhandahålla medlet. Byte måste ske! Det blir Orstanorm 15 mg x 3. Samhället bekostar en medicinering för 7 000 kronor/år i form av exkrementer i guld. Det är ju inte patientens fel att endast 6 procent biotillgänglighet föreligger. Samhället skyr inga ekonomiska hinder när blodtrycket ska upp! Preparatet är väl ändå bättre dokumenterat än Effortil? LFN måtte väl ha haft skäl att tillstyrka rabatt för ett mer vetenskapligt Orstanorm? Prevalensen lågt blodtryck – skattad genom försäljningssiffror – skiljer sig här bara 1:3 mellan låg- och högförskrivande län.
3: Den demokratiska stilen: Patienten får klarhet om situationen. HSL ålägger läkaren informationsplikt och gör patienten fullt delaktig. Inget substitut till Effortil finns! Hoppas inte patient- och ansvarsnämnden kopplas in eller att massmedia oroas! Ett beklagligt misstag har skett med 5-30 års medicinering med ett verkningslöst preparat. Surt sa räven! Inga ersättningspiller!

Ett ?farmakologiskt övergrepp? som med Effortil skulle naturligtvis inte kunna ske idag!? 2006 ordinerar läkare endast vetenskapligt testade läkemedel med dokumenterad effekt och där nyttan är långt större än eventuella risker. Eller är Effortil bara ytterligare ett läkemedel i raden, som naggar vår trovärdighet som seriösa förskrivare i kanten?

Bengt Järhult, distriktsläkare vid Öxnehaga vårdcentral, knuten till Läkemedelsrådet i Jönköping

Sven-Olov Lindahl, distriktsläkare i Eksjö, informationsläkare inom Höglandets sjukvårdsområde.

I intervjun med Eva Fernvall i Läkemedelsvärlden 3/06 nämns användning av kliniska farmaceuter på vårdavdelningar på sjukhus. När specialiteten klinisk farmakologi tillkom (jag var ordförande i den kommitté inom Universitetskanslersämbetet som föreslog reglerna för denna) var avsikten att de kliniska farmakologerna skulle biträda sjukvården genom att gå ?läkemedelsronder? på sjukhusen tillsammans med kliniskt ansvariga läkare. Det kom aldrig att fungera, mycket därför att flertalet kliniska farmakologer togs om hand i läkemedelsföretag och sjukhusläkarnas intresse var svalt. De universitetsanknutna kliniska farmakologerna kom att använda sin tid huvudsakligen till forskning.

I England fanns då god erfarenhet av kliniska farmaceuter som användes på det sätt som Fernvall nämner. Under många år under förra seklet försökte jag att få någon representant för klinisk farmakologi att diskutera skillnad mellan den nytta som sjukvården skulle ha av en farmakolog eller farmacevt i den kliniska verksamheten, men det var omöjligt att få någon att ställa upp.

Tidigare var sjuksköterskorna negativa till att ha ?apotekare? på vårdavdelningarna, men nu verkar det av Eva Fernvall som farmacevterna skulle bistå läkarna, den verksamhet som tidigare var tänkt för kliniska farmakologer. Det finns fortfarande utrymme för en diskussion vilket sjukvården är bäst betjänt av, men det kanske räknas till revirstrider?
Lars Werkö, professor

Det är med stort intresse som Wyeth tagit del av debatten kring behovet av att ta hänsyn till mänskliga faktorer vid läkemedelsval. Men vi önskar tillrättalägga en felaktig uppgift i det senaste debattinlägget med rubriken ?Mänskliga faktorn måste tas hänsyn till vid läkemedelsval?.

I inlägget uttrycks att halveringstiden för Efexor Depot skulle vara 5 timmar, när det istället är Efexor tablett som åsyftas. Efexor Depot har en skenbar halveringstid på 15 timmar (9-21 timmar). Effekten av en glömd dos blir därför inte lika dramatisk som beskrivs.
Vi håller med om att det är viktigt att skapa en god följsamhet till läkemedelsordinationen. För just detta ändamål erbjuder Wyeth sedan år 2000 ett antal stödtjänster samlat under namnet Contactus. Dessa tjänster består av SMS-service, telefonservice 020-910 920, stöd- och utbildningsprogram samt sajten www.contactus.org. Via sajten kan patienter som behandlas med Efexor Depot beställa en sms-påminnelse om att ta sitt läkemedel.
Dessa stödtjänster vänder sig till såväl patienter med depression som deras anhöriga. Syftet med stödtjänsterna är att öka patienternas, och de anhörigas, kunskap om sjukdomen och förståelse för vikten av god följsamhet.

Även SBU framhåller i rapporten ?Behandlingar av depressionssjukdomar?, att bättre behandlingsresultat än rutinvård har uppnåtts i studier när organisationen innehållit patientundervisning, telefonstöd till patienter, elektroniska påminnelser samt god tillgång till psykiatriker och psykologer med utbildning inom korttidspsykoterapier.
Wyeth delar författarnas uppfattning i det tidigare inlägget om att Läkemedelsförmånsnämndens bedömning av läkemedel också bör innefatta den mänskliga faktorn. Därför bör hänsyn även tas till behovet av alternativa beredningsformer såväl som interventionsåtgärder runt originalpreparaten för att främja en god följsamhet.
Benny Petersson, medicinsk chef, Wyeth AB

Det är angeläget att alla involverade i läkemedelskedjan har tänkt på slutanvändaren för att underlätta följsamhet. I tidigare debattinlägg efterfrågade vi att intervention sker på flera nivåer för att komma tillrätta med eller minimera risker om människor ?glömmer? att ta sina läkemedel. Vi gav exempel på hur man kan arbeta genom att involvera patienter i terapival, välja läkemedel med fördelaktiga farmakodynamiska och kinetiska egenskaper, att tillhandahålla information om vad som händer vid överhoppad dos och att subventionera patientvänligare läkemedel. Patienten har rätt till relevant information gällande dessa viktiga frågor. Det är glädjande att Wyeth AB delar vår uppfattning och redan har inlett det svåra men ofta förbisedda arbetet med att främja en god följsamhet. Allas ambition bör vara att terapin fungerar trots dålig följsamhet.
Läkemedelsbiverkningar utgör en väsentlig del av terapiavbrotten. Man kan till exempel undra hur vissa läkemedel har hamnat på LFN:s lista över läkemedel mot sjukdomar orsakade av magsyra. Frekvens av biverkningar och terapiavbrott är väl dokumenterade för vissa av preparaten. Subvention av dessa typer av läkemedel tar inte hänsyn till användaren och bäddar bara för dålig följsamhet, vilket i sin tur kan få allvarliga konsekvenser.
Det är önskvärt att vi alla i läkemedelskedjan funderar på vad vi kan göra för att en glömd/överhoppad dos inte skall äventyra människors hälsa.
Amadou Jallow & Axel Carlsson, apotekare

Äldres tandhälsa eftersatt
(Medicinsk Vetenskap)
På Karolinska Institutet finns långtgående planer på att bilda ett nationellt kunskapscentrum för äldretandvård. Det finns en stor växande grupp där man inte vet särskilt mycket om tandhälsan. Det handlar om dels äldre så kallade multisjuka med en rad olika krämpor, dels äldre skröpliga som fortfarande bor kvar hemma. Sammanlagt rör det sig om flera hundra tusen personer.
Tandvårdslagens portalparagraf om god tandvård på lika villkor för hela befolkningen gäller också dessa äldre, påpekas i Medicinsk Vetenskap.

Dietisterna får legitimation
(Mjölkspegeln)
Från och med april 2006 får dietisterna som yrkesgrupp legitimation, något som välkomnas av Dietisternas Riksförbund. Det kommer långsiktigt att underlätta bland annat ansvarfördelningen av nutritionsfrågor inom vården.
Förbundet menar att det ger inspiration att driva andra viktiga frågor som ordinationsrätten av kosttillskott och speciallivsmedel. En annan viktig fråga som sannolikt kommer att bli lättare att driva är behovet av dietistkompetens i kommunal äldreomsorg.

Information i Ghana
(Konsumentrapport)
Läkaren Alex Dodoo som arbetar på det nationella biverkningscentret i Ghana berättar om arbetet för en bättre läkemedelsanvändning.
Bland annat arbetar man med information via radio och TV. En programserie som enligt Alex Dodoo fått stor respons går under namnet, Även patienter har rättigheter, speciellt ett avsnitt om antibiotikaanvändning. I avsnittet spelade skådespelare upp scener som är vanliga i Ghana; att man häller antibiotikakapseln i palmvin, att man tror att kapselns eller tablettens färg har betydelse och att man avslutar kuren för tidigt, kanske på grund av kostnaden.

Under några år i slutet av 1980-talet genomförde jag läkemedelsstudier tillsammans med läkare vid enheten för internationell hälso- och sjukvårdsforskning (IHCAR) vid Karolinska institutet. Jag fick då kontakt med en liten grupp äldre kvinnor som alla haft benbrott. De hade ramlat när de, pådrivna av läkemedel, måste upp på natten för toalettbesök.
De fyra kvinnor som jag kom att besöka under några månader var alla i 80-årsåldern. Ingen av dem lever idag. De bodde på Östermalm i Stockholm men tillhörde inte en välbärgad grupp. En av dem hade arbetat på tvätteri, en annan varit anställd i en livsmedelsaffär och de två övriga varit hemmafruar till män i vanliga knegaryrken. Kvinnorna fick besök av hemtjänsten med matlåda och av sköterskan som fyllde på dosetten med veckans läkemedel. Kvinnorna var storkonsumenter av mediciner. De hade förskrivits mellan sju och tolv olika läkemedel.

En dag i veckan besökte jag var och en av kvinnorna. För att få deras förtroende måste jag bli en kontinuerlig gäst. Efter en tid bad jag dem skriva dagbok kring vad de åt, vad de gjorde under dagarna och hur och när de tog sina läkemedel. De små dagböckerna blev intressant läsning. Trots att tre av kvinnorna hade egna barn var veckan fylld av ensamhet och väntan.
Så småningom kunde vi tala om hur de tog sina mediciner. Det framkom då att de kombinerade olika föreskrivna dagsdoser med hälsopreparat av olika slag. De läste hälsotidskrifter som de blev påverkade av. En kvinna tog ibland Ecumer i stället för sina kortisontabletter och tyckte att hon kände sig bättre då. Men hon kombinerade litet som hon kände sig just den dagen.
En kvinna ville ta alla mediciner som hon blivit ordinerad för hon kände att de normaliserade henne så hon kunde fortsätta leva som hon ville. Men just denna kvinna berättade inte för mig att hon åt Sobril. En dag när hissen var trasig och jag sprang uppför trapporna för att inte komma för sent blev hon orolig för mig. Jag flåsade och bad om ursäkt medan jag satt ned och tog av mig skorna. Hon gick då in i badrummet och kom ut med ett litet vitt piller. ?Ta den här så blir du lugn, det är en Sobril. Det tar jag när jag känner mig orolig eller stressad?.

Förutom att dessa fyra kvinnor var lämnade åt sitt öde av familj och vänner och inte kunde röra sig som de ville, fanns i deras liv en relation mellan beroende och autonomi som fångade mitt intresse. Beroendet byggdes upp av kvinnornas syn på medicinernas förmåga till normalisering. Samtidigt blev biverkningarna ett bevis för att läkemedlen verkade. Ibland kunde en av kvinnorna ta medicin även om hon kände starkt illamående. ?Ont ska med ont fördrivas!? Hon tyckte att man måste kunna känna att man åt ett läkemedel och att det ?tog?. Bieffekter blev på detta sätt något som kvinnan ansåg gav verklig medicinsk hjälp. Den utförliga information om effekter och bieffekter på hennes läkemedel gav henne såväl nocebo- som placeboeffekter. Självuppfyllande profetior blev resultatet av informationen i läkemedelsförpackningarna.

De läkare som skrivit ut medicinerna visste knappast hur kvinnorna manipulerade sina medicinintag. ?Nej jag berättar inte om det, då blir han nog arg.? Läkare kommunicerar enligt kvinnorna att man kan uppnå en normalitet genom sina mediciner och ett liv teoretiskt fritt från ålderssymtom; ett slags personligt ekvilibrium. Ett resultat av detta var att kvinnorna kände medicinerna som något som gjorde dem till ?hela? eller kompletta människor. Beroendet av medicinerna för att förbli ?frisk och kry? innebar också ett beroende av förskrivaren. Därför aktade de sig för att irritera läkaren.

Autonomin kom in genom det som man kan kalla ?rational noncompliance? som kvinnorna ägnade sig åt. De var olydiga i så måtto att de tog medicinerna som de själva ville och kombinerade dem på olika sätt. Dagsformen fick avgöra.
Vid tiden för studien av kvinnorna på Östermalm hade vi på IHCAR en kurs kallad Medicines and Society där läkare från Asien var inbjudna. Jag tog med mig ett par av dessa läkare på besök hos de fyra kvinnorna. Läkarnas reaktioner blev en spegel som sattes upp mot vår egen värld.
Med panisk förskräckelse konstaterade en läkare från Kina att gamla kvinnor levde ensamma utan sin familj i Sverige. Han skrev en liten essä kring detta och illustrerade med fyra små boxar på sin dator. Först ett anonymt hyreshus, sedan rummet där kvinnan bodde, därefter dosetten med medicinerna och till sist hyreshuset med det fönster där han fått minnen av en kvinna han aldrig skulle glömma. ?I will remember the little gracious lady in her lonely room as long as I live.?

Studien är visserligen begränsad, endast 167 patienter ingår, men den inger förhoppning om att klassen integrashämmare kan få betydelse.
– Huvudpoängen är att undersökningen visar att en ny grupp läkemedel kan ha effekt på virus som är mer eller mindre resistenta mot andra läkemedel, säger Anders Sönnerborg, professor i infektionssjukdomar vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge.
Interimresultaten presenterades i februari på aids-konferensen CROI, Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, i Denver i USA.

Verkar på nytt sätt
Av de 167 patienter som ingår i studien analyserades 78 efter sexton veckor. Patienterna hade antingen fått standardbehandling och placebo eller standardbehandling i kombination med integrashämmaren i doser på 200, 400 eller 600 mg.
För mellan 56 och 72 procent av de personer som fått det nya läkemedlet sjönk mängden virus i blodet till nivåer som är för låga för att upptäckas. För dem som fått standardbehandling plus placebo var motsvarande siffra 19 procent.
Idag finns fyra klasser läkemedel mot hiv. Oftast behandlas patienter med en kombination av läkemedel från de olika klasserna.
Problemet med resistensutveckling är stort. Inom grupperna förekommer korsresistens mellan preparaten, vilket försvårar behandlingen. Patienterna som ingår i studien av MK-0518 var vid studiens påbörjande infekterade av virus resistenta mot minst ett hivmedel.
– Om korsresistens förekommer mellan integrashämmare är för tidigt att säga. Däremot finns det ingen anledning att utgå från att det kommer att uppstå korsresistens med redan befintliga läkemedel eftersom integrashämmarna verkar på ett nytt sätt, säger Anders Sönnerborg.

Hämmar enzym
När en cell infekteras av ett hiv-virus omvandlas virusets RNA till DNA. Virusets arvsmassa kan sedan replikera sig i den mänskliga cellen. En förutsättning för det är att virusets DNA tränger in i cellens DNA och för det krävs enzymet integras. Genom att hämma integras motverkar MK-0518 att virusets och cellens arvsmassa smälter samman.
MK-0518 utvecklas av MSD och är det preparat i klassen som kommit längst. Även andra företag arbetar med integrashämmare.
Anders Sönnerborg säger att initialt är de primära målgrupperna för den nya läkemedelsklassen patienter med resistensproblem och patienter som har allvarliga biverkningar av dagens medel.
Vilka biverkningar integrashämmare kan tänkas ge upphov till är idag omöjligt att besvara.
– För hivmedel är de långsiktiga biverkningarna de största problemen. Därför är det för tidigt att uttala sig om vilka sidoeffekter som substansen kan ge upphov till. Exempelvis syns kroppsförändringar, en av de vanligaste biverkningarna av läkemedel mot hiv, sällan innan ett år sedan behandlingen påbörjats. En annan ofta förekommande biverkning är ändrade halter av blodfetter. Också det tar tid innan det märks.