Årlig arkivering 2005

Efter Vioxx-indragningen har läkemedelsindustrins rykte slagit alla bottenrekord. Det gäller inte minst i USA, och situationen är till stor del självförvållad.

Den mest relevanta kritiken mot företagen handlar om mörkning av studieresultat och biverkningsrapporter, ovilja att genomföra uppföljningsstudier som man utfäst sig att verkställa, olika former av studiemygel och publikationsbias till förmån för ?fördelaktiga? studieresultat. Detta har parats med ett i många fall osunt förhållningssätt till kunderna, läkarkåren.

Det tycks vara en bister sanning att företagen, som i fallet med Vioxx, inte ansett sig ha råd att vara öppna om säkerhetsproblem när ett läkemedel blivit en storsäljare. Det nya efter Vioxx är att den amerikanska allmänheten börjat förstå det.

Enligt professor Curt Furberg, som intervjuas i detta nummer, är Zyprexa ett väl så flagrant aktuellt exempel. Lilly vet betydligt mer än vad som är allmänt känt om läkemedlets koppling till allvarliga metabola biverkningar och diabetes, menar han. Uppgörelser med drabbade patienter betingar i tysthet skyhöga belopp i USA, men än så länge är dessa summor lägre än intäkterna och läkemedlet måste därför hållas kvar på marknaden, hävdar Furberg.

Det här håller förstås inte. Det är oacceptabelt att viktiga säkerhetsdata hålls synliga bara för företagets egna ögon. Menar industrin allvar med sitt tal om en kursändring räcker det inte med att upprätta prospektiva databaser eller anbefalla försiktigare marknadsföring. Man måste också offentliggöra allt man vet om samtliga marknadsförda läkemedels säkerhet ? och eventuella bristande effektivitet för den delen. Läkemedelsvärlden uppmanar Lilly att gå i främsta ledet och lägga alla kort på bordet om Zyprexa.

När läkemedelsbranschen likställs med ondskan själv har dörren också öppnats för en reflexmässig och diffus kritik där allt med minsta anknytning till industrigrenen misskrediteras.

I denna medievärld beskrivs alltid nya läkemedel utan problematisering som oförskämt dyra. Patienter som på eget initiativ pläderar för att få effektiva läkemedel dras med i fallet enligt guilt by association. Krav på mer pengar till vård och läkemedel avfärdas enligt samma logik. Experter eller andra medier som yttrat något positivt om läkemedel är per definition duperade av industrins arméer av marknadsfolk och PR-konsulter.

Misstänkt otillbörliga bindningar, marknadsföring och annat måste förstås granskas, men debatten skulle vinna på att den reptilmässiga kritiken ersattes av en mer nyanserad.

Det ligger i allas intresse att mänskligheten finner nya vägar att råda bot på lidanden som cancer, hjärtkärlsjukdom och demens. Ska detta hända måste det i slutändan ske genom läkemedelsindustrins kärnverksamhet. Den är faktiskt livsviktig ? för oss alla.

Även om uppgifterna som figurerade i pressen då, till exempel rubriken ?Ett stick ? och du blir fri? inte stämde, anser Jan Lötvall, professor vid avdelningen för lungmedicin och allergologi vid Göteborgs universitet, att medlet är mycket effektivt. Han har deltagit i studier för att utvärdera omalizumab.

? Det viktigaste resultatet är att patienter med svår astma får färre allvarliga attacker.

Han berättar också att medlet har väldigt god effekt på allergisk snuva, men eftersom det är dyrt kommer det förmodligen inte att användas på den indikationen i stor utsträckning.

När en person som lider av allergisk astma, ungefär var tredje astmatiker, får in ett allergen så producerar kroppen IgE som binder till allergenet och sedan till mastceller. När tillräckligt mycket immunglobulin bundit till en mastcell bryts den ned och läcker bland annat histaminer. Luftvägarna blir inflammerade och det blir svårt att andas.

Omalizumab binder IgE så att det inte kan fästa på mastceller. På det sättet undviks den inflammationskaskad som orsakar ett astmatiskt anfall.

Oro för parasiter

Det har funnits en viss oro att försvaret mot parasiter försämras av substansen eftersom IgE deltar i försvaret mot parasitsjukdomar. Enligt Jan Lötvall har snarare frekvensen av sådana sjukdomar minskat i försöksgrupper. Inte heller andra allvarliga biverkningar har förekommit än så länge.

Redan idag finns effektiv behandling mot astma med bland annat beta-2-stimulerare och inhalationssteroider. Riktigt alla blir emellertid inte hjälpta.

? Det är en subgrupp av patienter med väldigt svår sjukdom som inte har god effekt av andra läkemedel. Den gruppen kan vi behandla med omalizumab.

Medlet administreras subkutant varannan eller var fjärde vecka beroende på hur stort behov patienten har. Det är tänkt att ges i kombination med andra läkemedel.

Preparatet, som utvecklats av Novartis tillsammans med Genentech och Tanox, blir det första astmaläkemedlet i Sverige som binder till IgE. Jan Lötvall är övertygad om att det kommer fler substanser med liknande verkningsmekanismer.

? Omalizumab är en monoklonal antikropp och måste därför regelbundet tillföras. Om man kan få kroppen att utveckla egna antikroppar som verkar på samma sätt kan det bli mycket billigare.

Bland annat arbetar ett Uppsalaföretag med att ta fram ett vaccin som bygger på den principen.

Att försäljningen av nikotinläkemedel ökar kopplas samman med rökförbudet på bland annat restauranger från den 1 juni i år. Även snusbranschen försöker vinna nya användare tack vare rökförbudet. Det är något Apoteket vänder sig mot.

– Många slutar röka för att det inte är så fräscht, men problemet med snus är att de fortfarande är fast i ett nikotinberoende, säger Apotekets marknadsdirektör Eva Fernvall till nyhetstjänsten N24.se.

Apoteket satsar nu på en reklamkampanj mot snus, bland annat i reklamtevekanaler och i dam- och skvallerpress. Målgruppen är kvinnor i åldern 35-55 år, där andelen rökare är särskilt stort.

Två av världens största diabetesorganisationer har ifrågasatt existensen av det metabola syndromet. Begreppet används flitigt av läkemedelsföretagen.
American Diabetes Association och European Association for the Study of Diabetes gick nyligen ut med ett uttalande i tidskriften Diabetes Care som går ut på att det metabola syndromet är dåligt definierat och används felaktigt samt att det behövs ytterligare forskning för att fastställa om det överhuvudtaget existerar.

Enligt uttalandet finns det inte belägg för att en kombination av de olika riskfaktorerna skulle ge sämre prognos utöver summan av delarna eller utgöra en särskild sjukdom. Alla riskfaktorer som ingår i definitionen av syndromet existerar, men varje riskfaktor bör behandlas separat. Läkarna ska inte förskriva behandling för syndromet förrän bättre bevis finns.
Innan randomiserade kontrollerade studier har gjorts finns det ingen lämplig farmakologisk behandling för metabola syndromet.
Experterna menar att patienter med diabetes eller hjärtsjukdom bör exkluderas från definitionen av metabola syndromet eftersom det inte ger någon bättre förståelse för riskbehandling än de idag aktuella rekommendationerna.
När syndromet först definierades antogs initialt att insulinresistens var den primära orsaken. Om målet är att identifiera personer med insulinresistens ger BMI och genetiska faktorer en högre säkerhet än diagnos av det metabola syndromet.

Dessutom inkluderar definitionen av syndromet riskfaktorer som bara svagt relateras till insulinresistens som blodtryck och exkluderar andra med starkare koppling till exempel CRP
(C-reaktivt protein).
Experterna är oroade över att "det metabola syndromet följer mönstret för andra av industrin skapade diagnoser som generaliserad oro och kvinnlig sexuell dysfunktion".

Fetma är den största riskfaktorn för typ 2-diabetes och särkilt alarmerande är att barn och ungdomar blir allt mer överviktiga. I USA har detta lett till att nästa och kommande generationer kan bli de första i modern historia som är sjukare och har kortare livslängd än sina föräldrar.
Det finns fortfarande många frågetecken kring sambandet mellan fetma, diabetes och andra följdsjukdomar.

Fetma leder till att fria fettsyror inlagras och omvandlas till fetter i olika vävnader. Professor Helena Edlund och medarbetare vid Umeå universitet har studerat funktionen av en ytreceptor för fria fettsyror kallad GPR40 som hos försöksdjur bara finns på de insulinbildande betacellerna. Receptorn känner direkt av förhöjda nivåer av fria fettsyror och via betacellerna påverkar det i sin tur andra organ, främst levern. Studier har visat att när GPR40 inaktiveras så får försöksdjuren inte diabetes.
? Det här är en direkt molekylär länk mellan fetma och diabetes och en viktig ledtråd för att förstå varför fetma leder till diabetes och andra sjukdomar, säger Helena Edlund.
Via företaget Betagenon har Helena Edlund och medarbetare identifierat ett antal potentiella antagonister till receptorn och de kommer nu att gå vidare med ett par kandidatsubstanser.
? Vi har dessutom fortlöpande kontakt med flera företag och det finns ett stort intresse, säger hon.

Börjar i levern
Umeåforskarnas resultat bekräftar också, vilket börjar bli mer och mer erkänt, att levern spelar en central roll när det gäller att utveckla insulinresistens.
? Mycket tyder på att levern är det första organ som påverkas av fetma och att insulinresistensen i muskler och fettvävnad troligen är sekundär och inte har lika stor betydelse initialt, säger Helena Edlund.

Insulinresistensen gör att levern fortsätter att pumpa ut glukos trots för höga glukosnivåer och man vet att insulinresistensen utvecklas relativt snabbt vid fetma.
Idag är det svårt att få acceptans för att glukosintolerans är en indikation på diabetes, påpekar Helena Edlund.
? Motståndet mot detta är självfallet att det skulle resultera i enormt många fler potentiella patienter och därmed ökade kostnader för behandling. Samtidigt är det en stor vinst på sikt om man kan förhindra att personerna utvecklar diabetes, dels i form av livskvalitét för den enskilde individen och dels för att det kostar mycket mer än att behandla förstadier till sjukdomen.

Ökar hos unga
En effekt av fetma, som uppmärksammats mer och mer, är den stora ökningen av leversteatos eller fettlever som inte har något med alkohol att göra. Hos ungdomar i USA har frekvensen av leversteatos ökat dramatiskt och det är direkt kopplat till övervikt.
? Det här är ett växande och underskattat problem, säger Helena Edlund.
Dessutom ökar leversteatos risken för levercancer. En ny undersökning visar att typ 2-diabetiker har tre till fyra gånger högre risk att utveckla levercancer än andra.
? Levern spelar alltså en mycket centralare roll vid diabetes än folk har insett. Om man med läkemedel som blockerar GPR40 kan förhindra att insulinresistensen i levern förvärras kommer man också att kunna hejda utvecklingen av leversteatos.

? Men det bästa är naturligtvis att gå ner i vikt och motionera, och det är det första råd man ska ge till en överviktig person.

Enligt en studie som presenterades vid European Association för the Study of Diabetes i Aten förra månaden påverkas inte följsamheten om insulinet tas med en eller två injektioner per dag.
I studien randomiserades 233 insulinberoende patienter med typ 2-diabetes att tillsammans med metformin få insulin antingen en eller två gånger per dag. Resultatet blev att fler patienter som fick injektioner två gånger per dag nådde uppsatta målnivåer. Enligt forskarna finns det inget givet samband mellan antal injektioner och behandlingsresultatet.

Ett stort problem vid cellgiftbehandling är att de höga doser som ofta krävs skadar epitelet i tarmen. Flera kända tillväxtfaktorer påverkat tillväxt och återbildning av epitelet i tarmen.
Genom att använda en transgen musmodell har japanska forskare identifierat en human gen, R-spondin1, med specifik tillväxteffekt på celler i tarmslemhinnan.
Enligt studien, som publicerades i Science (2005;309:1256-1259), kunde proteinet återbilda skadat tarmepitel beroende på kemoterapi i försöksdjur. Forskarna planerar nu att pröva om proteinet har effekt vid olika tarmsjukdomar.

En ny amerikansk studie visar att det är fyra gånger så vanligt med fallolyckor i äldreboende med många diabetiker som i äldreboende med få diabetiker. Enligt studien, som publicerades i septembernumret av Journal of Gerontology, var det 78 procent av de äldre med diabetes som ramlade under periodens 299 dagar jämfört med 30 procent av de som inte hade diabetes.

Diabetes är hittills inte en känd riskfaktor för fallolyckor. Orsaken är inte blodtrycksfall, menar forskarna, utan problem med perifera nerver som påverkar känseln i fötterna, så kallad perifer neuropati.