Årlig arkivering 2002

Functional food är ingalunda något nytt fenomen. Enligt uppgift myntades begreppet 1984 när det i Japan startades ett forskningsprogram för att kartlägga olika födoämnens hälsoeffekter.
Termen spreds i Asien innan den kom till västerlandet. Det skulle dock dröja mer än tio år innan den första större internationella konferensen gick av stapeln i Singapore 1995. Tanken var att förena österlandets matkultur och kunnande med västerlandets. I Asien är det enligt traditionen helt normalt att betrakta mat som medicin och vice versa utan att dra någon skiljelinje däremellan. Magen anses central, det är där som själen sitter och därför är det viktigt vad människor äter. Dessutom är det viktigt i österlandet
att förebygga sjukdom istället för att bota.
Termen functional food har ännu ingen officiell svensk översättning men skulle kunna benämnas funktionell mat, funktionella livsmedel eller funkismat. Det finns inte heller någon accepterad definition av vad funktionell mat är. Ett ursprungligt japanskt sätt att beskriva livsmedlens funktion och egenskap är i tre steg:
Primär funktion: Att ge näring och hålla livsprocesserna igång.
Sekundär funktion: Smak, konsistens, lukt etc.
Tertiär funktion: Förändra fysiologiska egenskaper i positiv riktning vid sidan av att vara näring.
Funktionell mat kan alltså definieras som livsmedel som besitter någon form av tertiär funktion.
Vän av ordning frågar sig direkt om inte all mat är funktionell? Visst är det så. Vi äter mat för att vi är hungriga och för att få näringsämnen. Men den speciella typ av livsmedel som skulle kunna kallas funktionell har alltså något extra i sig, något som inte fanns där från början. Det är ett livsmedel med dokumenterade hälsoeffekter och befinner sig någonstans i gränslandet mellan mat och medicin och det verkar ofta förebyggande.
Det lilla extra i funktionella livsmedel kan vara något som är tillsatt, som t ex kalcium i apelsinjuice, eller förädlat så att ett visst ämne förekommer i högre halter än normalt, t ex fleromättade fettsyror i bordsmargarin. Ett tredje alternativ är att under framställningsprocessen av ett livsmedel så avbryts processen i ett visst stadium, antingen tidigare eller senare än normalt, för att produkten ska innehålla det önskade ämnet.
Ett problem med funktionella livsmedel är att skilja dem åt från hälsokost och andra mer eller mindre naturliga produkter. En skillnad är att hälsokost aldrig har definierats entydigt, varken av forskare eller myndigheter. Begreppet har kommit att inkludera livsmedel, kosttillskott, naturläkemedel, örtteer, hälsogodis, kaffe- och teersättningar och allmänt vegetariska matvaror. Från början räknades till och med müsli som hälsokost.
? Functional foods är istället en livsmedelsgrupp med en vetenskapligt framdiskuterad definition. På grund av myndigheternas långsamma reaktioner så har emellertid funkismaten hunnit bli lite suddig i konturerna eftersom många aktörer vill snylta på begreppet, säger Jan G Bruhn på Inbio i Uppsala.
? Gråzonen är omfattande och växer ? tyvärr hinner inte Läkemedelsverket med i svängarna. Iprenfilmen är ett under av saklighet jämfört med vad som erbjuds på nätet, även från svenska sajter, säger Jan G Bruhn.
I grund och botten ska functional food fungera som livsmedel. Har du inget annat hemma än din speciella juice med extra kalcium eller specialmüsli ska du kunna dricka/äta det och ändå få i dig samma näring som den mat som inte betecknas funktionell.

Inget av de tillgängliga läkemedlen mot Alzheimers sjukdom ger några dramatiska förbättringar, det handlar mer om att fördröja sjukdomsförloppet. Det gäller även Reminyl, det senaste tillskottet i behandlingen av sjukdomen.
Reminyl innehåller galantamin som aktiv substans och är en kolinesterashämmare. Den första kolinesterashämmaren, Cognex som kom 1995 var förknippat med frekventa leverbiverkningar. Däremot hade efterföljarna Aricept och Exelon inte dessa biverkningar och nu har alltså en fjärde godkänts.
Enligt läkemedelsverkets bedömning tillför inte Reminyl något nytt i förhållande till de två senast godkända medlen. Men företaget hävdar att Reminyl har bättre effekt genom tillägg av en ytterligare mekanism som påverkar nikotinreceptorerna i hjärnan vilket skulle öka produktionen av acetylkolin.
Hittills finns inga jämförande studier mellan de olika läkemedlen i klassen och ytterligare studier kommer att utvisa om den dubbla effekten hos Reminyl ger bättre effekt.

Långsam utveckling
Reminyl och de övriga kolinesterashämmarna angriper inte den underliggande orsaken till sjukdomen som förlust av neuron i hjärnan eller inlagring av amyloid.
Det pågår ett intensivt sökande efter andra behandlingar som har någon sorts effekt men utvecklingen går långsamt. Man har till exempel prövat MAO-hämmare, antiinflammatoriska läkemedel och östrogen, men nya studier har inte kunnat visa positiva resultat för något av dessa angreppssätt.
Om ett antal år vet man om forskning kring tillväxtfaktorer och amyloidbildning har varit framgångsrik.

Det finns idag cirka 350 vakanta farmaceuttjänster inom apoteket. Samtidigt är stora pensionsavgångar att vänta. Bristen har bland annat resulterat i att apotek fått minska sina öppettider, några har börjat med lördagsstängning och ytterligare några har fått stänga igen helt. För att akut kompensera den här bristen försöker man nu intressera farmaceuter för den så kallade kompetenspoolen.

Fler ska utbildas
I höst har också två nya receptarieutbildningar startat i Göteborg och Kalmar, med 50 respektive 35 platser. Planer finns på att även Umeå och Linköping ska komma igång med receptarieutbildningar nästa höst.
De nya receptarieutbildningarna är till skillnad från den två-åriga i Uppsala på tre år, 120 poäng, vilket gav upphov till en viss turbulens. Högskoleverket kunde inte utfärda examensrätt eftersom utbildningen i lagtexten är två-årig. Först i juni fick man ett regeringsbeslut om en förlängning av utbildningen. I Uppsala har man tills vidare dispens med den två-åriga.
Examensrätten är ännu inte formellt klar men Högskoleverkets bedömmargrupp har rekommenderat verkets styrelse att ge skolorna en sådan. Själva beslutet anses därför som en formalitet. Och utbildningarna har nu startat och platserna är fyllda.

Apotekare också i Göteborg
På Göteborgs universitet har man i höst också startat ett femårigt apotekarprogram, 200 poäng.
? Skillnaden mellan oss och Uppsala är nog främst att vi är något mer inriktade på biokemi, farmakodynamik och biomedicin, säger Christer Ek som är studievägledare. Vår utbildning blir alltså mer naturvetenskapligt inriktad. Här finns redan ett biovetenskapligt program och apotekarutbildningen kommer att ingå i det programmet de första tre åren.

Receptarier i norr
På initiativ av Apoteket AB har man på Umeå universitet undersökt möjligheterna att starta en receptarieutbildning och funnit att det är fullt möjligt att komma igång till nästa höst. Om vissa förutsättningar uppfylls. Man behöver komplettera med personal med kompetens på bland annat galenisk kemi och farmakognosi.
? Eftersom det är en universitetsutbildning är det också nödvändigt att det finns en forskning kopplad till programmet. Om vi ska få bra lärare, säger Gunnar Tiger vid universitetet. Just nu ligger man i förhandlingar med Apoteket för att höra vad företaget kan bidra med på det området.
I Linköping skulle man på uppdrag av Länsarbetsnämnden börjat en receptarieutbildning i höst.
? Men så kom beslutet om att utbildningen skulle bli treårig vilket gjorde att länsarbetsnämnden drog sig ur, berättar Birgitta Eriksson, fakultetsdirektör.
Så just nu är det lite osäkert. Men eventuellt kan man nästa höst starta den treåriga utbildningen, tror hon.

I Skellefteå vill man väcka debatt kring frågor och attityder till följsamhet. Studier har visat att endast hälften av alla läkemedelsordinationer följs av patienten enligt anvisningar. I en tredjedel av fallen tar patienten läkemedlet men inte enligt ordination och i cirka en fjärdedel av fallen hämtas läkemedlet aldrig ut.
Inställningen till följsamhet hos läkare, sjuksköterskor och farmaceuter är viktig och därför har Jan-Erik Ögren, apotekschef i Skellefteå, gjort en undersökning om attityden till följsamhet hos dessa grupper. På frågan om vilken nivå man tycker att en acceptabel följsamhet bör ligga svarade genomsnittet 80 procent. Farmaceuter tycker att den bör ligga på 94 procent, distriktssköterskor på 97 procent och distriktsläkare på 86 procent.

Kraven höjs
Samma studie gjordes 1992 och syftet när man nu gjorde om studien var att se om attityden hade ändrats. Sammantaget visar studierna att kraven på följsamhet har ökat. Läkarna är den grupp som har ändrat sig mest när det gäller attityd till följsamhet. De tycker idag att 90 procent av patienterna bör följa ordinationen vilket är en ökning med 10 procent.
? Det tycker vi är ett väldigt positivt resultat, säger Jan-Erik Ögren. Läkarna är ju nyckelpersoner, det är han/hon som avgör vilken behandling patienten skall ha och de kan bli mycket bättre på att följa upp läkemedelsbehandlingens resultat. Men för att följa upp resultatet måste man ju först och främst veta att patienten tar medicinen.
Patientens delaktighet och ?våga fråga om din medicinering? blir också temat för en annonskampanj som planeras av länets läkemedelskommitté. Parallellt med enkäten har man tagit fram foldrar som vänder sig till personal och patienter. I patientversionen är temat ?Du bör själv vara partner och delaktig i alla beslut som rör din hälsa?.

Den vanliga uppfattningar är att det är de nya dyra läkemedlen som COX-2 hämmare som har drivit upp läkemedelskostnaderna under de senaste åren. Men en sammanfattning av fyra nya studier i USA visar att det är högre priser på äldre produkter och att de har fått en bredare användning som primärt svarar för den dramatiska ökningen i läkemedelskostnader under de senaste åren. Studierna presenterades i slutet av augusti vid en nationell konferens om läkemedelspriser.

Fler och dyrare
Studierna visar att för åren 1995 och 1999 var ökningstakten för receptbelagda läkemedel 12 procent respektive 22 procent. Av den ökningen kunde 40 procent hänföras till kostnadsökning för existerande läkemedel och 20 procent beroende på ökad förskrivning av dessa äldre läkemedel. Högre kostnader av nya läkemedel svarade för endast 20 procent av ökningen och tillgängligheten till dessa nya läkemedel svarade för de återstående 20 procenten.  
Den del av de amerikanska sjukvårdskostnaderna som utgörs av receptläkemedel har ökat från 5,4 procent 1990 till 7,9 för 1998. Läkemedelskostnaden per invånare är bland de högsta i världen, bara slagna av Belgien, Japan och Frankrike.

Parallellimport bromsar
Någon motsvarande studie har inte gjorts i Sverige, men Ulf Persson på Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) i Lund menar att förutsättningarna för prisutvecklingen ser lite annorlunda ut i Sverige och övriga Europa än i USA. Vi har en annan reglering av läkemedelspriserna som gör det svårare för företagen att höja priserna på äldre läkemedel och vi har parallellimport. Det gör att priserna på äldre läkemedel inte ökar i samma takt som i USA.
? Det kan också vara svårt att definiera hur länge ett läkemedel ska räknas som nytt, säger Ulf Persson. När Losec introducerades ökade försäljningen mycket under ett antal år och det ökar fortfarande. Det svarar för en betydande del av läkemedelsnotan, men det kan knappast räknas som nytt längre. Xenical och Viagra däremot gick direkt upp och svarar för en stor kostnad redan under de första åren.

Redan för två år sedan fick Pfizer ett svenskt godkännande för sitt antipsykotiska läkemedel ziprasidon (Zeldox). Men läkemedlet som tillhör den nya gruppen läkemedel för behandling av schizofreni har inte börjat marknadsföras förrän nu.
Skälet är att det amerikanska läkemedelsverket, FDA, till skillnad mot den svenska myndigheten inte godkände läkemedlet. FDA ansåg att det fanns tecken på att ziprasidon förlängde QT-intervallet vilket i sin tur kan orsaka, visserligen sällsynta, men allvarliga hjärtarrytmier. Biverkningar man ansåg så allvarliga att andra fördelar med läkemedlet inte övervägde.
Läkemedelsverket beskriver det i sin produktresumé som en mild till måttlig förlängning. Men ziprasidon bör inte ges tillsammans med andra läkemedel som kan förlänga QT-intervallet.
I väntan på den kompletterande studie som FDA krävde har företaget därför väntat med lanseringen även i Sverige.

Expertgrupp för godkännade
I somras presenterade Pfizer en kompletterande studie för en expertgrupp inom FDA som beslutade att rekommendera FDA att nu godkänna Zeldox. Även om godkännandet ännu inte kommit brukar FDA följa expertförslaget och Pfizer har nu startat lanseringen, med början i Sverige.
Att amerikanarna nu förordar ett godkännade baserar man bland annat på att Zeldox inte visade några signifikanta totala kardiovaskulära händelser.
Bland fördelarna med ziprasidon nämns t ex god tolerans och att medlet inte orsakar viktökning, vilket är en vanlig biverkan och orsak till dålig följsamhet.
Inom den amerikanska finansvärlden talar man om att Zeldox nästa år kan komma att inbringa 400 miljoner dollar till företaget.

Enligt den ursprungliga modellen i läkemedelsreformen skulle det ske en reglering mot det generella statsbidraget från och med 2001. Men frågan hur fördelningen av statsbidragen till de enskilda landstingen ska utformas väntar fortfarande på sin lösning. I dag baseras landstingens ersättning på hur mycket läkemedel invånarna faktiskt förbrukar, men enligt avtalet skulle statsbidragen från och med i år fördelas mer efter behov. Men parterna har haft svårt att enas om en modell för ersättning och vad som menas med behov. För att lösa frågan tillsätter man nu en arbetsgrupp för att komma fram till vad som ska styra fördelningen av statsbidraget

Svårt att hitta en modell
I  arbetsgruppen kommer det att ingå representanter från landstingsförbundet, socialdepartementet och finansdepartementet, samt resentanter från andra myndigheter. Vilka det blir är ännu oklart, eventuellt kommer Apoteket AB att ingå. Förhoppningen är att arbetsgruppen ska vara klar i början av februari 2001.
 Statens utgångspunkt i frågan är att fördelningen ska utgå från en viss summa per invånare. Men landstingsförbundet vill att man först tittar på om det finns skäl att frångå en sådan fördelning och hitta en bättre behovsfördelning. Andra sätt att fördela pengarna kan vara efter befolkningens ålder och sjuklighet.

Stora skillnader
Under årets sju första månader har svenskarnas läkemedel subventionerats med
1 040 kronor per person. I praktiken är det alltså fortfarande staten som betalar även om det formellt är landstingen som står för dessa kostnader.
I de flesta landsting ligger kostnaden per invånare för läkemedelssubventionen lägre än riksgenomsnittet. Men i sex landsting ligger kostnaden per invånare högre. Det är samma landsting som toppade tabellen förra året, med den skillnaden att Norrbotten inte längre är dyrast utan har passerats av Västra Götaland. Därefter kommer i turordning Kronoberg, Gävleborg, Skåne och Västernorrland.
? På årsbasis är det ganska stora skillnader på kostnaderna, säger Anders Blanck på socialdepartementet. Vi tycker inte att 16 procent är en rimlig kostnadsskillnad. Därför är det är bra med en arbetsgrupp som tittar på det här och den bör komma igång redan under hösten.
Åtta månader har redan gått men än finns inget avtal om storleken på det statsbidrag som ska kompensera landstingen för årets läkemedelskostnader. Det är också en fråga som måste lösas.

Slimmade lager i olika delar av leveranskedjan är ett skäl till att företagen fått allt svårare att leverera och tillhandahålla de läkemedel som behövs. 
Apoteket AB redovisar konutinuerligt restsituationen till Läkemedelsverket och den samlade bedömningen är att läkemedelsförsörjningen försämrats på senare år.
? Även om det inte uppstått några livshotande situationer, behöver situationen förbättras, säger Erik Thorsell på Läkemedelsverket.
Ofta har man kunnat lösa de akuta problemen med tillfälliga lösningar som leveranser av kompletteringsmärkta förpackningar eller förpackningar med utländsk märkning. Sverige är en liten marknad vilket troligen är en anledning till att svenskspråkiga förpackningar inte har högsta prioritet i en bristsituation.
? Men alla sådana här tilläggs- eller ompackningar innebär ett nytt riskmoment, säger Erik Thorsell.

Oklar ansvarsfördelning
? I den svenska lagstiftningen står inget om vem som har ansvaret för läkemedelsförsörjningen, utom i krigs- och kristider, säger Thomas Lönngren ställföreträdande generaldirektör på Läkemedelsverket.
? Man har helt enkelt förlitat sig på att de ekonomiska drivkrafterna skulle sköta det här.
En möjlig lösning han nämner är att man som i Danmark kopplar leveranssäkerhet till förmånssystemet. Kan ett företag inte leverera riskerar man att åka ur rabattsystemet.

? Gör han det innebär det att den sista käglan faller, kommenterar Berndt Nilsson ordförande i HSO, Handikappförbundens samarbetsorgan.
Berndt Nilsson har suttit med i den expertgrupp som Olof Edhag haft vid sin sida under utredningen, men vill inte bekräfta uppgiften.
Men det bekräftas från flera håll att frågan om det fria insulinet varit en viktig detalj i utredningsarbetet. Och att utredarens förslag är att det inte längre ska vara kostnadsfritt.
Redan när subventionerna på läkemedel förändrades i mitten på 90-talet och den fria listan försvann, var meningen att det skulle gälla alla läkemedel.
Den gången lyckades Diabetesförbundet övertyga lagstiftarna om att insulinet skulle undantas.
Ett av argumenten då var att diabetikerna som första kronikergrupp skulle ha ett vårdprogram. Vårdprogrammet syftar till att patient och läkare gör ett avtal med en långsiktig planering av behandlingen, vilka mål som ska uppnås och hur. I det avtalet skrevs då in att de hjälpmedel, även insulinet, som patienten behöver för att genomföra behandlingen ska vara gratis.
Ett annat skäl till att exkludera insulinet, argumenterade Diabetesförbundet, var att det är en kroppsegen substans som den diabetessjuke måste tillföra utifrån. Och alltså därför inte var jämförbart med andra mediciner.

Bättre ekonomi
? Jag menar att ett förslag om att dra in det kostnadsfria insulinet, är ett steg i fel riktning, säger Berndt Nilsson. Tvärtom bör alla läkemedel för kroniskt sjuka vara kostnadsfria.
? Läkemedelsförmånen handlar egentligen om moral och etik. Ekonomin ska inte undermineras för att du får en kronisk sjukdom. Det kan vara en viktig trygghet också för den som idag är frisk.
Berndt Nilsson säger också att direktiven till Olof Edhag, som var att komma med förslag på hur läkemedelskostnaderna skulle minskas, formades i ett annat ekonomiskt klimat.
? Nu talar alla om hur bra det går för Sverige, även statsministern. Då borde det vara en viktig uppgift att istället för att rasera de kvarvarande skyddsnäten, återta det vi haft.
Olof Edhag vill vare sig bekräfta eller dementera uppgifterna om insulinet. Han påpekar bara att han som ensamutredare kan ändra sig in i det sista.
Inom Diabetesförbundet rustar man för en vårdpolitisk strid.

Dyrare medicin
Enligt obekräftade uppgifter ska också trappan i högkostnadsskyddet försvinna, vilket innebär att medicin blir dyrare, dock inte för barnläkemedel. Enligt förslaget ska högkostnadsskyddet inträda vid 900 kronor för barn medan det för vuxna gäller från 1 800. 1,7 miljarder skulle staten spara på att slopa trappan.
Ett annat av förslagen är att fler läkemedel ska bli recpetfria. 

1999 beslöt det katolska Frankrike att som första europeiska land sälja ett dagen-efter-piller utan recept. Ett år senare beslöt den engelska kontrollmyndigheten att överföra levonorgestrel från receptbelagt till receptfritt och svenska Läkemedelsverket väntas följa efter i höst.
Levonorgestrel har funnits i många år, men rädsla för abortmotståndarnas attacker har försenat lanseringen. Livet kränks. Ökade möjligheter till abort kommer att leda till ökad promiskuitet, minskad användning av kondomer och därmed ökad spridning av venerisk sjukdom har det hetat. Så kan givetvis också bli fallet i någon mån. Men behovet av ett läkemedel, som snabbt förhindrar oönskade graviditeter, i England speciellt tonårsgraviditeter, har dock motiverat ett godkännande.
En bidragande orsak till utvecklingen var många kvinnors eget agerande ? att ta 2+2 Follinett dagen efter ? vilket ryckte moralkatekesen ur händerna på motståndarna.
I somras presenterade forskare vid KI ett recept på ett piller mot baksmälla. Pillret innehöll medicinskt sett harmlösa ämnen och var avsett att säljas som kosttillskott. Man kan därför fråga sig hur pass verksam produkten är. Än en gång ryckte moralpiketen ut och i DN skrev elva dignitärer en artikel med rubriken Stoppa baksmällepiller. I samma veva slog Läkemedelsverket till och bestämde självsvåldigt att bakfylla är en sjukdom och att pillret därför föll under läkemedelslagen. Vän av konsekvens väntar nu på ett ingripande mot transpirationsmedel och gurgelvatten.*
I DN-artikeln varnade skribenterna med rätta för ett stigande antal dödsolyckor i trafiken, som följd av en ökad alkoholkonsumtion. Undersökningar har nämligen visat att konsumtionen i år ökat på grund av folks förbättrade ekonomi. Men deras påstående att baksmällepiller skulle öka trafikolyckorna har inget vetenskapligt stöd och de teg om den fara, som alla bakfulla bilister utgör idag.
De elva skrev vidare: ?Vi ifrågasätter etiken i den forskning, som bedrivs för att hitta botemedel mot baksmälla?. Ifrågasättandet leder i sin förlängning till en politiserad forskning. Vart en sådan leder minner Lysenkos namn om. Biomedicinsk forskning har haft och bör fortsatt ha som enda mål att öka kunskapen om biologiska strukturer, föreningar, processer och påverkan på dessa inom ramarna för antagen internationell etik.
I samband med att pillret uppmärksammades av massmedia uttalade en representant från Läkemedelsverket att bästa sättet att undvika baksmällan är att dricka mindre. Heureka! Bästa sättet att sluta röka är att aldrig börja ? bort med alla rökavvänjningsmedel. Bästa sättet att undvika oönskade graviditeter är att älska mindre. Att bemöta våra oavsiktliga belägenheter med att hänvisa oss till oss själva är dumt och dessutom, när det kommer från statstjänstemän, obehagligt.
Det är känt bland många måttlighetsdrickare att 400 mg ibuprofen innan sänggåendet tar bort baksmällan. Att förbjuda ibuprofen är svårt ? trots att som bekant flera attacker mot dess marknadsföring gjorts. Låt oss därför hoppas att ibuprofen blir för baksmällan vad Follinett blev för aborterna, nämligen en trailer för produktutveckling och ett nederlag för moralister och paragrafryttare. Sker det inte hemmavid så sker det någon annanstans. I så fall kommer baksmällepillret, precis som levonorgestrel, till Sverige dagen efter.

 Anders Cronlund
 Utbildningschef vid Apotekarsocieteten

* I Danmark har Lægemiddelstyrelsen nyligen beslutat att sura uppstötningar i samband med fel mat och dryck inte är en sjukdom och att medel (Aflurax) mot sura uppstötningar inte är läkemedel.

Många livsstilsrelaterade riskfaktorer har identifierats för hjärtkärlsjukdom, men däremot har man inte vetat så mycket om effekten när de olika riskfaktorerna kombineras. 
Forskare i Boston, USA, har följt
84 129 kvinnor (sjuksköterskor) i den stora Nurses´ Health Study. Kvinnorna var vid starten 1980 friska och information om diet och livsstil uppdaterades regelbundet under de 14 år studien pågick. 
Kvinnorna klassades i olika riskgrupper beroende på om de rökte, hur mycket de vägde, deras alkoholvanor, matvanor och hur mycket de motionerade. För kvinnorna i den grupp som hade lägst risk gällde att de inte rökte, hade ett BMI under 25, hade ett mycket måttligt alkoholintag, ägnade sig åt någon form av fysisk aktivitet regelbundet i minst en halv timme per dag och åt mat som innehöll en stor andel nyttigt fett och fibrer. Till den grupp som hade samtliga lågriskfaktorer var det endast tre procent av kvinnorna som kvalificerade sig.
Under studien inträffade 1 128 hjärtinfarkter varav 296 med dödlig utgång. En analys av riskfaktorerna visar att den viktigaste enskilda faktorn var cigarettrökning. I studien räknade man med att 41 procent av de inträffade hjärtinfarkterna berodde på rökning.
Beroende på hur många lågriskfaktorer kvinnorna hade så sjönk andelen som råkade ut för hjärtinfarkt. I gruppen med tre lågriskfaktorer inträffade 62 infarkter, i gruppen med fyra lågriskfaktorer 24 infarkter och i den grupp som hade fem lågriskfaktorer endast fem infarkter.
Analysen har dock flera viktiga begränsningar. Trots att det var ett så stort antal kvinnor som ingick i studien och att den pågick så länge fanns det brister i uppskattningarna som beror på att det var så få fall av hjärtsjukdom bland kvinnor i lågriskgrupperna. Men forskarna menar att det faktum att risken sjunker i takt med att man har fler lågriskfaktorer stöder hypotesen att en mer hälsosam livsstil kan förhindra en majoritet av hjärtkärlsjukdom hos kvinnor.
The New England Journal of Medicine 2000;343:17

Cystisk fibros är en ärftlig sjukdom som karaktäriseras av att slemkörtlarna utsöndrar ett onormalt segt slem och svettkörtlarna producerar ett ovanligt salt svett. Det största problemet för patienter med cystisk fibros (CF) är lungorna. En person med cystisk fibros för en ständig kamp mot segt slem som gör att infektioner lätt får fäste och är svåra att bota. I Sverige finns cirka 475 kända fall av cystisk fibros.
Den förväntade livslängden för patienter med cystisk fibros har stadigt ökat tack vare bättre behandling och i Sverige ligger den på över 40 år för de som föds idag.

Tidiga genterapiförsök
Cystisk fibros var en av de första sjukdomarna som behandlades med genterapi. Arvsanlaget som orsakar cystisk fibros identifierades redan 1989. Genen CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) utgör ritningen för en molekylär port för transport av ämnen in och ut ur celler.
Upptäckten av den muterade genen medförde intensifierad forskning för att hitta behandlingsvägar med genterapi och man har bland annat prövat att föra in friska CF-gener i luftvägarna. Målet är att tillföra så många gener att ett tillräckligt antal defekta celler kan korrigeras. Behandlingen måste upprepas med några månaders mellanrum och forskarna försöker därför identifiera de moderceller som producerar CF-cellen för att kunna få en mer bestående behandling.
Behandlingen är dock mer komplicerad än vad forskarna trodde för tio år sedan. De första försöken med adenovirus som bärare fick avbrytas eftersom patienterna blev sjuka av viruset. Idag vet man också att det inte är ett enda fel i genen som orsakar sjukdomen utan att det kan vara över nio hundra förändringar på olika ställen i genen som påverkar sjukdomens förlopp och svårighetsgrad.

Målet är att slippa virus
Ett svårt bakslag för genterapiforskningen skedde i höstas när det första dödsfallet vid behandling av en svår ärftlig ämnesomsättningssjukdom inträffade. I en utredning i samband med dödsfallet riktades kritik mot forskarna för bristande rapportering av biverkningar vid försöken.
Det gäller därför att hitta mindre riskfyllda metoder och målet är att slippa virus som bärare. Man prövar idag flera olika sätt att transportera friska gener till skadade celler som modifierade virus, liposomer och syntetiska vektorer. Adenoassocierade virus har nyligen utvecklats till aerosoliserad form och har visat sig säkert och effektivt. I USA har 180 personer deltagit i olika modellförsök där man har kunnat se en partiellt korrigerande effekt av behandlingen.
Forskarna måste nu ta reda på hur länge genterapi varar och hur ofta det måste upprepas. Man hoppas att några tekniker som utvecklas för genterapi för luftvägarnas celler också ska kunna användas för att behandla andra organ som är påverkade vid cystisk fibros.

Forskning kring kloridkanalerna
Kartläggningen av det äggviteämne som regleras av genen väcker förhoppning om att bland annat kunna återupprätta funktionen i kloridkanalerna för att på så sätt få igång salttransporten.
Sekretoriska celler hos CF-patienter har en starkt minskad kloridutsöndring och samtidigt mer än dubbel ökning av
Na-återresorptionen. Kloridutsöndringen har lokaliserats till membranet i sekretoriska celler där också CF-genen CFTR finns.
Forskningen har visat att endast friskt CFTR kan nå cellmembranet. Olika mutationer i CFTR gör att denna process kan hejdas på olika nivåer. Med kunskap om dessa processer söker man efter vägar att få muterade CF-proteiner att nå cellmembranet. Där prövar man bland annat Gentamycin och en xantin CPX.

Storförbrukare av läkemedel
CF patienter är storförbrukare av läkemedel och sjukdomen kräver flera timmars behandling varje dag. I basbehandlingen ingår slemlösande och bronkvidgande medel och mycket antibiotika eftersom patienterna får upprepade bakteriella infektioner i lungorna. Stafylokocker och psuedomonas är de mest besvärliga bakterierna.
Förutom orala medel används också intravenös terapi och inhalation. Den intravenösa behandlingen sköts idag av patienterna själva stöttade av sjukhus och mobila team. Sverige har varit föregångare på sådan behandling.
Nästan alla patienter måste också ha ersättningsbehandling med pankreasenzymer eftersom bukspottkörtelns insöndring av matsmältningsenzymer är störd. Dessa har blivit effektivare sedan de blivit dragerade för att skydda mot magsäckens saltsyra.

Viktigt förebygga inflammation
Det sega slemmet som täpper till de små luftrören i lungorna ger en god grogrund för bakterier och kan leda till upprepade infektioner och lunginflammationer.
Den höga graden av inflammation i luftvägarna ger obalans mellan luftvägsskadade enzymer och deras inhibitorer. Forskningen kring cytokiner, interleukiner och prostaglandiner och hur de olika komponenterna i immunsystemet ska stimuleras eller inhiberas kan komma att ge specifika vägar för infektions- och inflammationsbekämpning.
Den höga graden av inflammation i luftvägarna ger obalans mellan luftvägsskadade enzymer och deras inhibitorer. Forskningen kring cytokiner, interleukiner och prostaglandiner och hur de olika komponenterna i immunsystemet ska stimuleras eller inhiberas kan komma att ge specifika vägar för infektions- och inflammationsbekämpning.
Höga doser steroider i inhalation eller peroral långtidsmedicinering med ibuprofen har i enstaka studier visat sig ha effekt och används redan idag för vissa patienter.
Ett nytt behandlingsuppslag är att tillföra makrolider. Azitromycin har visat sig ha god effekt hos CF-patienter med kroniska pseudomonasinfektioner trots att makrolider inte har någon antibiotisk effekt mot pseudomonas. Orsaken är okänd men mest troligt är att medlet har en antiinflammatorisk effekt.
En speciell inhalationslösning av tobramycin (TOBI) har just godkänts i USA och kan förskrivas på licens i Sverige.
Men antibiotika har svåra sidoeffekter för individen och nya behandlingsvägar måste hittas. En rad katjoniska peptider har visat sig ha en baktericid verkan på pseudomonas och kan bli en alternativ behandling om de inte inaktiveras av miljön.

Profylaktisk gurgling
I Uppsala har professor Hans Kollberg och medarbetare i fyra års tid prövat profylaktisk gurgling med pseudomonasantikroppar från hönsägg. Teorin är att de specifika antikropparna mot pseudomonas ska förhindra bakterieangreppp redan i de övre luftvägarna och därmed stoppa kolonisation och efterföljande infektion i lungorna.
Resultaten är mycket lovande och hittills har ingen av de tio patienter som fått profylax utvecklat någon kronisk pseudomonasinfektion. Man kommer nu att gå vidare med fas II och III studier i ett samarbete med tyska forskare.

Nya slemlösande medel
Ny forskning visar att kroppens medfödda försvar mot baterieangrepp i luftvägarna huvudsakligen består av förmågan att göra sig av med slemmet på mekanisk väg. Behandlingen som löser upp det sega slemmet och transporterar bort det ska därför sättas in tidigt.
I USA finns ett preparat Pulmozyme som spjälkar DNA som frisätts i bronkialslemmet från sönderfallande vita blodkroppar. DNA gör slemmet segt och svårare att bli av med genom flimmerhårens arbete och hosta. Detta DNAs är framställt med hjälp av molekylärbiologisk teknik.
 En annan potentiell terapi är gelsolin. Det är ett normalt humant protein som bryter ned aktin, ett trådbildande protein som finns i alla celler. Eftersom det verkar på annat sätt än Pulmozyme kan det ge tilläggseffekter om de båda medlen kombineras. Ett företag i USA ska nu ta fram en beredning av gelsolin som kan användas för kliniska studier.

Essentiella fettsyror förbättrar
En aktuell forskningslinje som professor Birgitta Strandvik vid Göteborgs universitet länge drivit är betydelsen av att tillföra essentiella fettsyror.
Sambandet mellan det förändrade arvsanlaget och distributionen av essentiella fettsyror är inte helt klarlagt, men ny forskning visar att de låga nivåerna av linolsyra och arakidonsyra hos individer med cystisk fibros ligger allra lägst
hos dem som har de allvarligaste mutationerna.
Birgitta Strandvik har nått goda kliniska resultat i sin behandling av patienter med cystisk fibros där det ingår ett högt intag av fett, framför allt i form av fleromättade fettsyror.

Optimism
Förutom genterapi och förbättrad läkemedelsbehandling sker en positiv utveckling inom transplantationstekniken.
Vid en internationell cystisk fibros-kongress i Stockholm i början av juni rapporterades stora framgångar med transplantation av lunglober från levande donatorer. Det är efter sex års experimenterande som forskarna vid UCLA-universitetet i Los Angeles nu slår fast att organ från levande lungdonatorer tycks fungera bättre än lungor från hjärndöda när det gäller barn med cystisk fibros. För ingreppet krävs två donatorer. Den nedre lungloben från höger sida tas från den
ene donatorn och den vänstra från den andre. 

Att ta låga doser acetylsalicylsyra i hopp om att förhindra hjärtproblem kan vara till mer skada än nytta, visar en studie publicerad i British Medical Journal (2000;321:13).
Forskare vid Wolfson Institute of Prevetative Medicine i London identifierade 5 000 män mellan 45 och 69 år som trots att de inte haft hjärtproblem tog små doser av acetylsalicylsyra i primärpreventivt syfte.
Något som enligt de engelska forskarna är en vanlig preventiv medicinering.

Ökar risk för blödningar
Deras studie visar inte att intaget minskar risken för hjärtproblem hos en grupp som ännu inte haft sådana. Däremot ökar risken för blödningar.
Resultatet av den sju år långa studien visar att män med ett blodtryck omkring 145 mm Hg eller mer löpte en ökad risk för blödningar när de tog
75 mg acetylsalicylsyra, medan det inte minskade risken för hjärtproblem.
Små doser av acetylsalicylsyra kan resultera i mer problem än positiva effekter är forskarnas slutsats. Även om man bland de män som hade ett lägre blodtryck, 130 mm Hg, fann vissa positiva kardiovaskulära effekter varnar de för att dessa inte överväger riskerna för blödningar.
Acetylsalicylsyra är till liten hjälp för oroliga men friska män, anser forskarna.
De påpekar också vikten av att kontinuerligt kontrollera blodtrycket hos patienter som ordineras acetylsalicylsyra. 

? Förvånande höga siffror, tycker Tom Mjörndal, överläkare vid Norrlands Universitetsjukhus och den som varit projektansvarig för studien.
Resultatet från två tidigare studier var betydligt lägre, 5,6 och 8,6 procent av patienterna i dessa hade läkemedelsrelaterade problem.

Liknande uppläggning
? För att kunna jämföra resultaten har vi lagt upp vår forskning på ett liknande sätt som de två tidigare. Vi trodde nog att problemen snarare skulle vara mindre nu, att man skulle ha bättre kontroll på medicineringen idag.
Totalat ingår 681 patienter i studien, 94 personer, 13,8 procent av dessa hade läkemedelsrelaterade symtom som bedömdes vara en orsak till inläggning. Dessa är uppdelade i biverknings- och förgiftningssymtom. För 78 av de 94 personerna, 11,5 procent, klassades symtomen som en biverkning. För övriga berodde de på överdosering och/eller förgiftning, för två misstänktes orsaken vara ett missbruk.
? Jämfört med de tidigare två studierna hade vi i den här fler biverkningar men färre intoxikationer.
? Vad skälet till de färre förgiftningsfallen är vet vi inte. Det kan vara så att de  idag vårdas inom psykiatrin istället, eller så är de färre idag. Barbituraterna som orsakade många förgiftningar är till exempel borta och förskrivningen av bensodiazepiner har ju minskat.

Diabetessjuka utsatt grupp
Bland patientgrupper som riskerar biverkningar är till exempel de som får diabetesbehandling en stor grupp.
? Eftersom man vill hålla sockret lågt är risken stor att det blir för lågt.
Den stora gruppen som idag får antikoagulationsbehandling är också patienter som riskerar biverkningar.
? Trombyl (acetylsalicylsyra) var inblandat i många av de fall som rörde behandling av blodkoagulationen. Det var inte så oväntat för oss som arbetar med klinisk farmakologi, men är det nog för andra. Uppfattningen är ju att det förskrivs i så låg dos.
I studien finns sex fall där normaldosen Trombyl 75 mg ansågs vara en trolig orsak till blödningen.
Bättre rapportering av ickenormala reaktioner på mediciner är en förändring som Tord Mjörndal tror i förlängningen skulle kunna minska biverkningarna.
? Speciellt när man använder nya mediciner är det viktigt att följa upp resultatet av behandlingen. Det borde vara självklart med ett återbesök, tycker Tord Mjörndal.

I början av 1999 fick en grupp forskare i uppdrag av socialdepartementet att göra ett välfärdsbokslut över 1990-talet. Kommittén tog sig namnet ?Kommittén Välfärdsbokslut? och har nu utkommit med en forskarantologi, Välfärd, vård och omsorg (SOU 2000:38).
Antologins uppsatser berör de offentligt finansierade välfärdstjänsterna inom sjukvårdens och socialtjänstens områden.
Olle Lundberg, docent på institutet för social forskning vid Stockholms universitet skriver om sjukvårdens förändringar under 1990-talet.

Oförändrade vårdkostnader
När det gäller medicinanvändningen konstaterar han att de ökade läkemedelskostnaderna gjort att vårdkostnaderna totalt sett är oförändrade under 90-talet, trots neddragningarna inom vården. 1990 uppgick läkemedelskostnaderna till 10,1 miljarder kronor, sex år senare var de 20,1 miljarder kronor, mätt i löpande priser.
I fasta priser var ökningen 88 procent. Under samma period ökade läkemedelskostnadernas andel av de totala sjukvårdskostnaderna från 8,4 till 15,7 procent. I ett internationellt perspektiv är det dock en något lägre andel än genomsnittet av OECD-länderna.
Allmänhetens direkta kostnader för receptbelagda läkemedel har under perioden stigit från 1,5 miljarder kronor 1989 till närmare 4 miljarder 1997. Också köp av receptfria läkemedel har ökat. Sammantaget står allmänheten 1997 för 31 procent av de totala läkemedelskostnaderna.
I sin uppsats relaterar Olle Lundberg sjukvårdens förändringar under 90-talet till en analys av hur befolkningens läkemedelsanvändning och benägenhet att söka läkarvård förändrats.

Mer telefonrådgivning
Generellt sett kan en svag minskning av de personliga kontakterna med läkare registreras. Dessa kompenseras dock till en del av en ökning av telefonkontakter. Samtidigt har andelen som avstått från att söka läkarvård trots att de ansett sig behöva sådan inte ökat generellt. Däremot har medicinanvändningen ökat.
Sammantaget har Olle Lundberg funnit mycket få förändringar i vårdutnyttjandet, med ett påfallande undantag: bland yngre har under 90-talet utnyttjandet av läkarvård minskat, medan medicinkonsumtionen ökat. Det är också vanligast i de yngre åldersgrupperna att inte söka läkarvård trots att man ansett sig behöva det.
Om det här skiftet från läkarvård till mediciner representerar en positiv eller negativ utveckling för den enskilde har inte Olle Lundberg något svar på.
? Det finns inte heller någon riktigt bra statistik som visar om den ökade medicinförbrukningen bland de yngre förklaras med att de självmedicinerar mer, alltså köper mer receptfria medel, eller om ökningen beror på att läkare idag skriver ut mer mediciner till yngre.

?Esomeprazol är liksom övriga protonpumpshämmare ett effektivt läkemedel för behandling av syrarelaterade sjukdomar men har inte visats tillföra något nytt?. Läkemedelsverket är i sin utvärdering inte speciellt imponerat av Astrazenecas nya magsårsmedicn som sedan den 14 augusti kan förskrivas av läkare.
Inte heller expertgruppen inom Stockholms läns landsting, LÄKSAK, ser något skäl att rekommendera den nya protonpumpshämmaren.
? Lanzo är även i fortsättningen vårt rekommenderade förstahandsval, säger Lars L  Gustafsson, ordförande i LÄKSAK.

Lanseringen har börjat
Till en början är det specialister inom gastrointestinala sjukdomar som ska fås att övergå från företagets flaggskepp, världens mest sålda läkemedel Losec, till Nexium. Eftersom patentet snart går ut handlar det om att få över marknaden till den nya egna magsårsmedicinen.
Ett konkurrensmedel vid lanseringen i Sverige är priset. Nexium blir något billigare, 11,35 kronor per tablett
20 mg, än Losec MUPS som kostar 15,60 kronor. Det är dock en bit kvar till ett pris i nivå med de billigaste protonpumpshämmarna som är bara nästan hälften så dyra som Losec.

Hälften är nygamla
Och enligt Läkemedelsverkets bedömning är de alltså lika effektiva.
? Utifrån den dokumentation vi tagit del av har företaget inte kunnat visa att Nexium tillför något nytt, säger Björn Beerman.
Vilket å andra sidan inte är något speciellt för det här nya läkemedlet.
? Åtminstone hälften av de läkemedel som godkänns av verket gör inte det, konstaterar Björn Beerman.
Nexium som fått fullt EU-godkännande kommer innan årets slut också att lanseras i bland annat Tyskland och Storbritannien.