Årlig arkivering 2002

I internationella riktlinjer för astmabehandling betraktas budesonid och beklometason som ekvipotenta. Dessa baseras på randomiserade kontrollerade studier som inte kunnat klarlägga någon skillnad i potens mellan substanserna. FASS ger ungefär samma budskap; den normala dosen för vuxna anges till 400?1500 mikrogram beklometason (Becotide) per dag eller 400?1600 mikrogram budesonid (Pulmicort).
Men en ny studie utförd på Nya Zeeland ger en helt annorlunda bild. Forskargruppen samlade in alla recept för beklometason och budesonid från 28 allmänläkarpraktiker. Totalt ingick 5 930 patienter varav 4 295 fick enbart beklometason, 1 532 enbart budesonid. 103 patienter bytte preparat minst en gång under den studerade ett år långa perioden. Sammanlagt ingick 16 725 recept på inhalationssteroider i analysen.
All information hämtades från en central databas över avpersonifierade uppgifter från recept och journaler. När den förskrivna dosen angavs som ett intervall användes den lägre nivån i studien.
Den genomsnittliga förskrivna dosen var för beklometason 635 mikrogram per dag och för budesonid 979 mikrogram, det vill säga 344 mikrogram högre. Skillnaderna noterades i samtliga åldersgrupper. För de 61 patienter som bytte från beklometason till budesonid var skillnaden 354 mikrogram. För de 32 patienter som bytte andra hållet var skillnaden ungefär lika stor, 340 mikrogram.
Det fanns inget som talade för att patienter som fick budesonid hade en mer svårkontrollerad astma, något som skulle kunnat förklara skillnaden i förskriven dos. Samma andel patienter fick åtminstone två gånger recept på antibiotika för astmarelaterade åkommor, och antalet läkarbesök skilde sig inte heller åt. Oavsett om substanserna gavs via andningsstyrda pulverinhalatorer eller som sprej kvarstod skillnaden.
När studien utfördes var båda substanserna väl etablerade i allmänläkarkåren på Nya Zeeland och hade stabila marknadsandelar. Kuriöst nog trodde läkarna som deltog  i studien att medlen är ekvipotenta, något som framgick av en enkät innan studien avslutades.  
British Medical Journal 1998;317:986?90

Vid årsskiftet lämnar Läkartidningens chefredaktör och förnyare, Mats Ekdahl, sin plats efter bara knappt två år för att ta över nyhetsredaktionen på dagstidningen Arbetet Nyheterna i Malmö. Att efter så kort tid lämna Läkartidningen där en stimulerande förändringsprocess påbörjats känns inte riktigt bra, menar han, men samtidigt känner han att han nu måste se till sig och sin familjs bästa.
Mats Ekdahl, som har gjort sig känd som en av landets duktigaste tidningsdoktorer, har under tio års tid räddat tidningar i kris i Stockholmsområdet. Samtidigt har han hela tiden haft sin familj ? fru och två barn, nu 11 och 13 år ? i Helsingborg. Medan Mats Ekdahl har utövat sin tidningsläkekonst i chefredaktörsstolen på reklambranschens tidning Resumé, på tidningen Vi och nu senast på Läkartidningen så har han bara kunnat träffa sin familj under helgerna. Och nu efter tio års veckoresande kände både han och familjen att de hade fått nog. Men egentligen var det tänkt att pendlingen skulle få ett slut på ett helt annat sätt.
? Vi hade redan sålt vårt hus i Helsingborg och familjen var redo att flytta upp till Stockholm, säger han. Men så fick jag erbjudandet om att börja på Arbetet, och med en 13-årig son som precis ska börja i högstadiet var det inte så svårt att bestämma sig för att låta bli att rycka upp familjens rötter. Istället har vi köpt ett nytt hus i Helsingborg.

Mer opinionsbildning
Men Mats Ekdahls påbörjade förnyelse av Läkartidningen kommer inte att avstanna bara för att han själv lämnar tidningen. På Läkarförbundet vill man fortsätta den ?mjukare? väg han nu slagit in på.
? Det vi har börjat med är något som jag vill kalla för humanistisk medicin, säger Mats Ekdahl. Där vi porträtterar den gode klinikern eller den medicinske hantverkaren ? läkaren som, kanske, annars inte får så mycket uppmärksamhet. Den humanistiska medicinen är något som är tänkt som ett komplement till de rena medicinska artiklarna och kommer naturligtvis aldrig att bli Läkartidningens huvudfåra. Istället handlar det om att hitta balansen mellan det medicinska och det allmänna och få det att sammansmälta till en tidning. Det är en hållning som är tänkt att resultera i läslust. Och den linjen vill man fortsätta med.
Samtidigt finns det klara planer för den fortsatta förnyelsen på andra områden. Enligt Mats Ekdahl kommer man att satsa mer på vetenskapen och de opinionsbildande avdelningarna.
? Vad är det som säger att en tidning som Läkartidningen inte kan bli ett starkt inslag i en allmän samhällsdebatt? säger Mats Ekdahl. Det kommer naturligtvis att ställa nya krav på dem som skriver ledare och medicinska kommentarer. Det måste bli snärtigare och ännu mer i tiden. Men det är ingen omöjlighet, titta bara på den engelska ?British Medical Journal? där finns det varje vecka ett antal brännbara medicinska ledare som kommenterar aktuella ämnen.

Beundrar de medicinska hantverkarna
Mats Ekdahl, med sin tämligen brokiga journalistiska bakgrund med erfarenheter både ifrån allmänjournalistik på Vi och Veckojournalen?Månadsjournalen och affärsjournalistik på Dagens Industri samt erfarenheter från reklamvärlden sedan sin tid på Resumé, har kunnat betrakta den medicinska världen lite utifrån under sin tid på Läkartidningen.
? Jag har fått en oerhörd respekt för de läkare som jag har mött under min tid på Läkartidningen, säger han. Och då menar jag inte toppnamnen i första hand utan istället vanliga läkare ? de medicinska hantverkarna ? som varje dag, med en stor fingertoppskänsla, fattar snabba beslut som får väldiga följder för patienterna. Dem beundrar jag.
Mats Ekdahl menar också att han aldrig varit med om en yrkeskår som har varit så duktiga på att skriva.
? Jag blev varnad innan jag började på Läkartidningen av kamrater som sa; ?herregud ska du sitta och kriarätta läkarnas alster?. Men de manus vi har fått in har i de allra flesta fall varit mycket bra, lite långa ibland kanske, men då får man använda sitt journalistiska omdöme och föreslå hur det kan kortas.
Han tycker att det har varit mer utmanande att ta sig in i den medicinska världen jämfört med andra områden.
? Alltid när jag har mött branschen, oavsett om det har varit kliniska läkare eller forskare inom läkemedelsindustrin har jag känt att det har krävts mycket mer tankeskärpa från min sida, säger han. Inte så att jag har känt mig underlägsen, men jag har känt ett krav på mig själv att inte bli slapp. Och det roliga är att när jag har skärpt mig så har jag alltid fått tillbaka i respekt.

Bristen på ledare akut
Mats Ekdahl har också under sin tid på Läkartidningen haft det något tvivelaktiga nöjet att möta vården som patient både på sin vårdcentral, hos sin privata öronläkare och, tydligast kvar i minnet, i somras när han åkte in akut för en blindtarmsinflammation.
? Jag har alltid känt att läkare och sjuksköterskor har kunnat möta mig, säger han. Att de på ett professionellt kompisaktigt sätt alltid velat hjälpa mig. Men i somras fick jag också se den oerhörda dynamiken i yrket. Min fru frågade om de inte kunde operera mig med hjälp av titthålskirurgi, men fick till svar att det gör de bara på kvinnor. Men sedan när kirurgen kom visade det sig att han var Helsingborgs stjärna på titthålskirurgi så han ändrade planerna och gjorde tre hål i mig istället. Det är vad jag menar med den gode klinikern. Och han visste ju inte att jag var redaktör för Läkartidningen, det berättade jag först efteråt.
Mats Ekdahl är fascinerad över att den medicinska vardagen många gånger rymmer en sådan otrolig dramatik som också snabbt kan slå över i tragik. Han har reflekterat över de otaliga ansvarsärendena från Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd som han har läst och slagits av vad som faktiskt krävs av dagens läkare och sjuksköterskor. Han berättar också om det ökande antalet artiklar som han har fått till Läkartidningen om utbrändhet.
? Och jag förstår det, säger han. Det som går som en röd tråd genom dessa berättelser är bristen på ledarskap. Det verkar vara ont om riktigt bra uppdragsgivare inom vården. Och det är en central fråga som måste få sin lösning snarast.

Kvalificerad reklam
Som gammal reklamman har naturligtvis Mats Ekdahl varit extra intresserad av marknadsföringen av läkemedel under sin tid på Läkartidningen och han menar att det sköts på ett mycket professionellt och snyggt sätt.
? Folk får väl beskylla mig för att vara naiv, men av det jag har sett från de stora läkemedelsföretagen är jag imponerad av den pedagogiska halten i uppläggningen, säger han. När någon står och lär ut saker, och gör det utan att trilla kronor mellan fingrarna då känns det äkta, tycker jag.
? Jag är ingen moralist på området och jag tycker dessutom att den mesta reklamen görs med kunnighet och omdöme, säger han. Sedan är ju läkare och farmaceuter kvalificerade målgrupper, de låter sig inte förföras av enkla trick.
Det finns sannolikt inte heller något reklamområde som är så påpassat som just läkemedelsreklamen, men samtidigt expanderar branschen och det händer mycket just nu så det gäller ändå som publicist att vara på sin vakt, menar Mats Ekdahl.
? Det har hänt att vi har stoppat annonser till Läkartidningen, säger han. Men generellt sett menar jag att det finns betydligt farligare saker än reklam.

Vill nå unga läsare
Mats Ekdahl lovar att han inte kommer att släppa de medicinska frågorna nu när han vid årsskiftet tar sig an sin nya ?patient? ? Arbetet Nyheterna.
? Nej, dem släpper jag inte nu utan de medicinska nyheterna kommer att få stor plats framöver, säger han.
Trots att Arbetet Nyheterna numer är Socialdemokratins flaggskepp i tidningsvärlden så är den idag hälftenägd av näringslivet och har Hans Cavalli-Björkman i ordförandestolen. Mats Ekdahls uppgift som chefredaktör för nyhetsredaktionen blir också helt opolitisk, det politiska chefredaktörsskapet kommer även fortsättningsvis skötas av Bo Bernhardsson.
? Min roll blir först och främst att skapa en nytändning på redaktionen, säger Mats Ekdahl.
Han beskriver sin nya uppgift att agera tidningsdoktor på Arbetet Nyheterna som det tuffaste uppdraget i svensk dagspress just nu. Sydsvenska Dagbladet dominerar helt i Skåne och har dragit förbi Arbetet Nyheterna i upplaga och får därför det mesta av annonserna. Förutom de rent kommersiella drivkrafterna bakom att lyfta upp tidningen menar Mats Ekdahl att det finns ett än viktigare skäl.
? Ur en demokratisynpunkt är det oerhört viktigt att den rösten inte tystnar, säger han. Här kommer idéarbetet vara det viktigaste, tror jag. Hur skapar man läslust hos en ung publik som är van vid Internet och gratistidningar? Det är den allra viktigaste frågan just nu. Man talar ju gärna om en tidning och dess demokratiska betydelse, men en tidning som inte når ut har ju ingen demokratisk betydelse alls. 

Den 1 oktober startade den, kanske, största Internetsatsningen i Sverige hittills ? i varje fall på medicinområdet. Multimedia-databasen infoMedica kommer, om allt går som det är tänkt, att bli de svenska patienternas ständigt uppdaterade läkarbok på Internet. Där ska finnas information om en stor mängd sjukdomar och aktuella behandlingsalternativ, en läkemedelsdatabas, egenvårdsråd, information om patientens rättigheter, fråga doktorn-service och mycket annat som syftar till att öka patienternas kunnande och därmed inflytande i hälso- och sjukvården.
InfoMedica är ett samarbetsprojekt som drivs gemensamt av samtliga landsting plus Apoteket. Men initiativet kom redan för fyra år sedan från landstinget i Östergötland där man ville öka patientens inflytande i kontakten med vårdgivaren.
? Vi började med lokala informationscentraler, men det visade sig vara svårt att nå ut till patienterna med informationen, säger Bo Göran Zackrisson vid landstinget i Östergötland, en av grundarna av projektet och nu ansvarig för informationens tekniska och grafiska utformning.
? Det var därför vi började tänka på Internet samtidigt som vi insåg att detta var ett informationsproblem som alla landsting måste ha. Landstingen har ju en skyldighet att informera patienterna och detta kan göras mycket mer effektivt om vi samarbetar.

40-talisterna vinnare igen
Efter två år kunde man så starta projektet infoMedica med alla landsting med sig och nu ytterligare två år senare görs informationen tillgänglig för de tilltänkta användarna, allmänheten. Databasen är dock långt ifrån färdig. När infoMedica öppnades i oktober fanns det cirka 700 sidor information inom ett 20-tal ämnesområden där bl a folksjukdomar som cancer, diabetes och höftledsproblem tas upp. Databasen ska sedan växa med ett 70-tal ämnesområden per år och först om två?tre år tror Bo Göran Zackrisson att infoMedica täcker upp merparten av patienternas vanligaste frågeställningar. Men arbetet kommer att pågå långt mycket längre än så.
? InfoMedica kommer aldrig att bli färdigt, säger han. Databasen kommer att expandera hela tiden och det är även tänkt att den ska innehålla information om ganska smala diagnoser så småningom. Dessutom måste informationen ständigt uppdateras.
Och om det tar ytterligare två?tre år innan databasen är riktigt mogen för att kunna användas så tar det sannolikt ännu längre tid innan den vanlige patienten är mogen att använda den.
? Vi ser ju inte 80?90-åriga patienter som den egentliga målgruppen i nuläget utan istället dessa patienters anhöriga, säger Bo Göran Zackrisson. InfoMedica är ett framtidsinriktat projekt och det är väl sannolikt så att den första generation som riktigt kan dra nytta av databasen som patienter blir 40-talisterna.
Ett sätt att underlätta för människor utan dator att få tillgång till informationen är att placera ut datorer på vårdcentraler eller apotek. I Östergötland har man startat ett pilotprojekt för att se om detta utnyttjas av patienterna, men det finns inget beslut om att detta ska ske i hela landet. Det är helt upp till varje landsting att besluta om hur man vill göra med det, enligt Bo Göran Zackrisson.

Ingen läkemedelsinformation ännu
InfoMedica kommer inte bara bestå av textinformation utan en bärande idé med projektet är att man ska utnyttja både ljud och rörliga bilder där det förhöjer förståendet.
? Det ska vara en multimedial Internetsida, säger Bo Göran Zackrisson. Det ska vara lite text på varje sida så att man inte behöver sitta och rulla i texten och sedan ska vi använda rörliga bilder och ljud. Animationer och speakertexter kan ju på 20 sekunder säga vad som tar över två minuter att läsa sig till.
Ännu så länge finns det ingen ren läkemedelsinformation i infoMedica. Tanken är att det ska finnas länkar från sjukdomarna och behandlingarna direkt till en läkemedelsdatabas som även den ska innehålla multimediala inslag. Det är Apoteket som ska ansvara för informationen i läkemedelsdatabasen. Riktigt hur informationen kommer att vara strukturerad är dock ännu inte beslutat. Men patienterna behöver ytterligare informationskällor om läkemedel vid sidan av patient-FASS, menar Bo Göran Zackrisson.
? Det behövs en annorlunda information. Patient-FASS innehåller så mycket information om biverkningar att patienterna ibland glömmer nyttan av läkemedlen, säger han. Vi ska ha läkemedelsinformation som mer tar upp fördelarna, men naturligtvis också nackdelarna med olika läkemedelsbehandlingar. Dessutom kan vi uppdatera informationen betydligt snabbare än patient-FASS.

Information inget hot
Både på läkemedelsområdet och i den övriga hälso- och sjukvården finns det ofta en rädsla för att kunnigare patienter kommer att kräva dyrare behandlingar, men denna rädsla är inget som har hindrat landstingen ifrån att sjösätta infoMedica.
? Vi har ett ansvar att informera patienterna om deras rättigheter och det är viktigt att man som patient får veta vilka alternativ som finns, säger Bo Göran Zackrisson. Informationen finns ju ute i alla fall och vi tycker att det är bättre att vi på ett samlat sätt erbjuder patienterna en vetenskapligt kontrollerad informationskälla istället för att de ska få information från mindre seriösa avsändare. Dessutom måste ju vårdpersonalen alltid kunna motivera varför man satt in den ena behandlingen istället för den andra. Det måste de kunna göra även om patienten är välinformerad. Kunnigare patienter har också förutsättningar att förstå informationen från läkare och sköterskor bättre vilket kan leda till en effektivare vård, inte tvärtom. 

InfoMedica hittar du på Internetadressen www.infomedica.nu

Är generisk substitution och förskrivning av läkemedel användbart för att få bättre kontroll över läkemedelskostnaderna? Tre skånska kommuner ingår i ett tremånadersprojekt som startar i februari nästa år. En kommun ska prova generisk substitution, en annan generisk förskrivning och en tredje är kontroll.
Någon gång hösten 1999 kan det finnas slutsatser från försöket.
Det är Läkemedelsrådet i Skåne som initierat försöket. Rådet är en övergripande funktion för de fem lokala läkemedelskommittéerna i det nya Landstinget Skåne.
? Hässleholm och Ängelholm kommer att vara de aktiva kommunerna i försöket, medan kontrollkommunen däremot kommer att vara hemlig, säger Ragnar Norrby, professor vid infektionskliniken, Lunds universitetssjukhus och ledamot av Läkemedelsrådets arbetsutskott.

Undersöker eventuella risker
? Vi vill undersöka om det finns några risker för patienten om generisk förskrivning och substitution införs i stor skala, säger Ragnar Norrby.
En annan fråga är naturligtvis om det finns några större ekonomiska besparingar att göra utan att patientsäkerheten kommer i kläm.
Läkarförbundet motsatte sig generisk förskrivning och lokalföreningar i Skåne uppmanade sina medlemmar till bojkott när planerna presenterades i början av året (se Läkemedelsvärlden nr 4-98, sid 23).
Ragnar Norrby menar att motståndet fanns i Läkarförbundet och inte bland läkarna. Det finns ingen risk att förskrivningsrätten kommer i kläm:
? Alla förskrivare som ingår i försöket kommer att informeras och deltagandet är frivilligt. Ingen kan tvingas till generisk förskrivning, säger han.

Åtskilliga miljoner att spara
Enligt en rapport från NEPI (Nätverk för läkemedelsepidemiologi) finns det en potentiell besparing i storleksordningen 500 miljoner kronor att göra om en generisk substitution genomfördes konsekvent i hela landet. Det motsvarar cirka 3 procent av den totala läkemedelsnotan (statens och patienternas kostnad).
Av denna potentiella besparing svarar de tio största substanserna för drygt hälften, cirka 280 miljoner kronor.
Dock ska man komma ihåg att NEPI:s definition av generika är avsevärt vidare än vad Läkemedelsverket betraktar som generika.
? Utifrån verkets synonymlista ligger nog besparingspotentialen snarare på högst 250 miljoner kronor, inklusive effekten av parallellimport, säger Ragnar Norrby.
I det skånska försöket ingår ett 20-tal substanser som finns med på Läkemedelsverkets synonymlista. För att kunna komma ifråga ska det i teorin finnas en rejäl möjlighet till besparing. Det ska också vara enkelt att byta ut ett läkemedel mot ett billigare.
? Kombinationsläkemedel är inte lämpliga. Sekvensmedel, till exempel p-piller är direkt olämpliga för utbyte, säger Ragnar Norrby.
Vilka substanser som kommer att ingå i försöket var inte klart när detta skrivs, i avvaktan på den första gemensamma rekommendationslistan för hela det nybildade Skånelandstinget.
Krångliga substansnamn?
Motståndarna mot generisk förskrivning anger ofta som argument att substansnamnen är krångligare än produktnamnen.
? Det stämmer inte i alla fall. Atenolol är väl inte svårare än Tenormin för att bara ta ett exempel, säger Arne Melander, professor i klinisk farmakologi och chef för NEPI. NEPI ingår också i projektet liksom IHE, Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi och Apoteket AB.
Substansnamnet är enhetligt medan produktnamnen ofta är helt olika från land till land. Och eftersom substansnamn fastställs internationellt, av WHO i Genève, finns naturligtvis också en möjlighet att verka för enklare substansnamn genom internationella kanaler.
Den ökade internationaliseringen är för Ragnar Norrby ett argument för generisk förskrivning.
 ? I USA tillämpas generisk förskrivning och det finns strävanden i samma riktning även i Europa, till exempel i Storbritannien. Ju mer vi rör oss över gränserna ju bättre framstår fördelarna med att läkemedlen får namn som förstås var vi än kommer, säger Ragnar Norrby. 

Utan kunskap om hur läkemedelsanvändningen ser ut idag är det svårt att fatta korrekta beslut i riktning mot en mer optimal läkemedelsanvändning. Men för att detta ska kunna ske behöver man samla in uppgifter, inte bara om hur många förpackningar av olika läkemedel som säljs i olika delar av landet. Dessutom behövs data som kopplar ihop förskrivningsorsak med läkemedel.
Vår kunskap om samband mellan läkarens diagnos, förskrivningsorsak och vilket läkemedel som förskrivs är begränsad. Men de förslag som syftade till att öka denna kritiserades hårt från läkarhåll. Bland annat hävdades att patienternas integritet var hotad om känsliga uppgifter från journalen fick spridning genom att de överfördes till recepten och därifrån till ett centralt register hos Socialstyrelsen.
Vad som också framkom i debatten var att läkarna i primärvården som redan var hårt pressade av sina dåvarande arbetsuppgifter var bekymrade över att nya administrativa rutiner skulle ta bort värdefull tid från den medicinska konsultationen.

Försöker hitta modell
Lagen om receptregister infördes den 1 januari 1997 efter beslut av riksdagen ett par månader tidigare.
Debatten ledde till att Socialstyrelsen fick i uppdrag att samordna försök att hitta en bra modell för inhämtning av data om förskrivningsorsak. Vidare ska denna information kunna överföras till ett centralt receptregister, varifrån sammanställd information ska återföras till förskrivare och andra behöriga utan att patienternas integritet hotas.
Försöket ska också ta reda på hur vården på ett bra sätt ska kunna informera patienterna och samtidigt få deras samtycke till att uppgifter om förskrivningsorsak och läkemedel tillsammans med personnumret överförs från receptregistret till det så kallade hälso- och sjukvårdens läkemedelsregister.
I Blekinge genomfördes i slutet av förra året ett försök att kartlägga de praktiska konsekvenserna av att läkarna skulle informera patienterna och fråga om samtycke till att uppgifter fördes över till hälsodataregistret. 80 läkare på tio vårdcentraler deltog i försöket som pågick under tre veckor. Av de 80 deltog sedan 49 aktivt i försöket medan 31 ingick i en kontrollgrupp.
Samtliga läkare fick före försöket svara på frågor om sina attityder till reformen. Under försöket fördes dagboksblad för att dokumentera arbetet med de enskilda patienterna. Efter de tre veckornas försök fick de 49 som deltagit aktivt svara på enkätfrågorna igen.

Oförändrad inställning
Ett resultat från försöket är att läkarna anser att diskussionen med patienterna om att information ska överföras till ett register tar för lång tid. Uppgiften upplevs av läkarna som störande i konsultationen.
Denna inställning hade inte förändrats nämnvärt efter försöket. Före försöket tyckte 94 procent av läkarna att tidsåtgången var oacceptabelt stor. Efteråt hade andelen sjunkit något till 81 procent.
Däremot förändrades läkarnas uppfattning mera när det gäller tidsåtgången för att ange förskrivningsorsak. Före försöket ansåg 86 procent att tidsåtgången var oacceptabelt stor. Efteråt var det knappt hälften som delade den uppfattningen, 49 procent.
I dagboksbladen noterades bland annat patienternas inställning till överföring av data till ett centralt register. 62 procent lämnade samtycke till detta. Men siffran varierade kraftigt från läkare till läkare från 16 procent till 94 procent.
Graden av samtycke mättes dessutom med en patientenkät och via recepten. Även dessa hamnade på cirka 60 procents samtycke.

Regler om samtycke måste ändras
? De regler om samtycke som riksdagen beslutat om fungerade inte i praktiken. Den slutsatsen har vi dragit efter försöket i Blekinge, säger Cecilia Claesson, projektchef på Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen har framfört ett önskemål om förändrade regler till socialdepartementet, men där är ingen förändring aktuell:
? Reglerna om samtycke beslutades i stor politisk enighet i riksdagen och vi måste respektera det. Under 1999 sker en stor översyn när remissvaren på läkemedelsutredningarna behandlas. Förändrade samtyckesregler skulle kunna bli aktuella då, säger Birgitta Bratthall, kansliråd på socialdepartementet.
När data endast finns från två tredjedelar av patienterna kan uppgifterna möjligen användas för vissa statistiska ändamål, även om man då helst vill ha 80?85 procents deltagande. I det här fallet ska uppgifterna användas för epidemiologiska studier och i ett säkerhetsregister:
? Och då måste man i princip ha alla med. Får vi till exempel in uppgifter om ett läkemedels risker och måste ha tag i patientansvarig läkare till de 100 svenskar som fått detta läkemedel måste helt enkelt alla patienter finnas med, säger Cecilia Claesson.

Nya försök
Även när det gäller att ange förskrivningsorsaken på receptet återstår det att finna den bästa metoden. Både i Blekinge, nordvästra Stockholms sjukvårdsområde och eventuellt i Skåne ska ytterligare försök genomföras.
Denna gång ska en högre grad av datorisering utnyttjas. Med en ny datorprogramvara ska läkaren direkt få upp godkända och näraliggande indikationer på en meny när ett läkemedelsnamn anges. På så sätt minimeras läkarens tidsåtgång.
Och i nästa led ska recepten överföras elektroniskt till apoteken.
? Då blir patientsekretessen större. Apotekspersonalen ser nämligen inte förskrivningsorsaken. Dessutom slipper man risken att andra personer än patienten själv råkar se receptet, säger Cecilia Claesson.
Trots att säkerheten i Socialstyrelsens register är mycket hög (det finns inga kända fall där information läckt ut) finns det en utbredd skepsis i befolkningen ? ?det är läskigt med register?.
? Många inser inte vilken nytta ett register kan ha. Vi kommer att få en helt annan bild av sambanden mellan läkemedel och deras medicinska effekter och bieffekter om ett läkemedelsregister blir av. Ett register kan alltså bidra till högre vårdkvalitet och därmed på sikt medverka till lägre kostnader, säger Cecilia Claesson.

Det finns fortfarande farhågor ute i primärvården inför att man ska ta över ansvaret för läkemedelskostnaderna. De fyra ordinarie läkarna på vårdcentralen i Skärblacka strax utanför Norrköping har tillsammans 8 500 listade patienter. Hela personalstyrkan uppgår till 26 personer.
? Vi har fortfarande för lite konkret kostnadsuppföljning, två kvartalsrapporter, för att vara lugna. Fast å andra sidan har inte negativa farhågor förverkligats, säger Ingegerd Rahm, chef på vårdcentralen.
Den budget man arbetar med i år är en skuggbudget ? om det skulle uppstå ett underskott i läkemedelsbudgeten när året är slut så slipper vårdcentralen täcka detta själva. Å andra sidan får man vara med och dela på ett eventuellt överskott.
? Visst räds vi inför att vi ska gå över från skuggbudget till skarpt läge. Det finns både för- och nackdelar med att få ett ekonomiskt ansvar. Vad händer med hela verksamheten om vi inte får ?rätt? tilldelning av läkemedelspengar?
? Det är fortfarande en prövotid. Vi har fortfarande många frågor kring läkemedelsbudgeten. I siffrorna vi sett hittills framgår att vårdcentraler som är ungefär lika stora använder olika mycket läkemedel. Hur ska man kunna veta vem som ligger rätt och vem som ligger fel? säger Ingegerd Rahm.

Terapitradition påverkar
Exempelvis vet man inte alls hur tungt olika terapitraditioner slår genom på läkemedelsanvändningen. Är det rätt att vara restriktiv till läkemedel och kanske bara ge sina patienter gamla välkända och billigare läkemedel? Eller gör den läkare rätt som är tidigt ute med att använda nya innovativa och dyra läkemedel? Kunskapen om detta är bristfällig.
? Det är kanske medicinskt sett högst rimligt med höga läkemedelskostnader om patienterna får den bästa vården. Men ska i så fall den vårdcentral som har denna aktivt drivande läkare i sin tjänst drabbas av detta, frågar sig Ingegerd Rahm.
Tvingas ta ställning

En positiv effekt av reformen och att primärvården får ta över ansvaret för sin läkemedelsanvändning är att man som läkare tvingas ta ställning till kostnaderna. Och inte bara kostnaderna.
? Vi tvingas tänka över hur vi använder läkemedel. Diskussionen kring de så kallade livsstilsmedicinerna, som Viagra, hade inte blivit lika intensiv bland oss om den ekonomiska dimensionen inte funnits, säger Ingegerd Rahm.
Inte bara detta. Diskussionerna kring vårdprogrammen fördjupas. Men det är inte utan att Ingegerd Rahm gärna sett att man hunnit med att diskutera dessa frågor ? på vårdcentralerna och med läkemedelskommittén ? innan det skarpa läget införs.
Önskemålen om den hastighet med vilken reformen genomförs varierar beroende på var i organisationen man befinner sig. Från tjänstemannaperspektivet ser man, av förklarliga skäl, inte de problem som de praktiserande läkarna gör. Därför uppstår spänningar mellan tjänstemän och förskrivare.

Konstruktiva spänningar
Spänningar behöver dock inte vara något problem, bara man uppmärksammar dem och är mån att försöka hitta konstruktiva lösningar. Men det kan ta tid att hitta dessa.
Ett exempel på en spänning som fått en ny dimension i och med reformen är att en avsevärd del av den medicinering som sker i primärvården initierats på sjukhusen. Distriktsläkaren kan ha en annan syn på en enskild patients terapi än sjukhusspecialisten. Tidigare hade man en diskussion om risken för att arbete övervältrades från sjukhusen till primärvården. Nu har den bilden kompletterats med läkemedelskostnader.
? Jag säger inte att vår syn är mer rätt, men den kan avvika. Om nu en patient ordineras en dyr utdragen läkemedelsterapi på sjukhuset och vi i primärvården ska stå för kostnaden kan det leda till slitningar. Det är inte bra om det uppstår tuppfäktningar om var gränserna ska dras, påpekar Ingegerd Rahm.

Grupp löser tvister
För att försöka möta sådana problem innan de uppstår har landstinget tillsatt en ?tvistegrupp? bestående av chefläkarna från sjukhusen i Linköping, Norrköping och Motala, tre primärvårdsläkare (två vårdcentralschefer och en läkare från Familjeläkarna i Linköping) samt en tjänsteman (Leif Svensson) från den centrala förvaltningen. Här ska man kunna diskutera om det uppstår misstankar om att någon enhet försöker vältra över arbetsmängd och kostnader på en annan.
Förekomsten av en tvistegrupp betyder inte att det förekommit många tvister utan är snarare ett försök att undvika dem; stämma i bäcken så att säga.
? Tvistdiskussionerna bör röra sig på principnivå. I det konkreta patientfallet uppstår sällan problem ? kanske tack vare att vi redan funderat på var samarbetet kan gå snett, säger Ingegerd Rahm.
En annan metod är att hitta plattformar där företrädare för de olika delarna i vårdkedjan träffas och utbyter erfarenheter. Man har så kallade primärvårdskonsulter som regelbundet för konkreta diskussioner med läkarkollegorna på sjukhusen.

Aktivare kommittéer
I och med reformen skulle landstingens läkemedelskommittéer få större betydelse. Och enligt Ingegerd Rahm så har kommittén i Östergötland blivit aktivare än före reformen.
? Vi har en tydligare dialog nu. Diskussionen engagerar oss mera idag. Vi har blivit bättre på att se läkemedelsanvändningen utifrån primärvårdens perspektiv, säger Ingegerd Rahm.
Det blir allt viktigare att hitta kostnadseffektiva läkemedel. Och i den strävan är diskussionerna med läkemedelskommittén mycket viktig. Rekommendationslistorna från kommittén tycks vara väl förankrade i primärvården redan när de trycks. Företrädare för primärvården ingår i de expertgrupper som sammanställer listorna.
? Den enskilde läkaren hinner omöjligtvis med att hålla sig à jour inom alla de behandlingsområden som är aktuella. Då är det självklart att ta vara på den kunskap som finns hos de kunniga kollegorna i läkemedelskommittén.

Skäl att bryta mot listan
Fast å andra sidan är det distriktsläkaren som bäst känner patientens totala situation. Det kan finnas goda skäl att frångå det preparat som rekommenderas.
? Patienten ska alltid ha det bästa läkemedlet utifrån sin sjukdom och livssituation. Detta får vi inte tumma på, hur viktig ekonomin än är, säger Ingegerd Rahm.
Hon beskriver att reformen bedrivs i ett delaktighetsperspektiv, inte i ett uppifrånperspektiv. Organisationen är kraftigt decentraliserad och då kan man inte heller ?peka ut riktningen med hela handen?.
? Vi är vana att jobba självständigt, så om de vill att vi ska ta till oss en nyordning måste de få oss att känna oss delaktiga. Utan delaktighet blir det dålig följsamhet inför önskemål från administrationen. Ska reformen lyckas måste den förankras hela vägen, säger Ingegerd Rahm.  

Östergötland är ett av landstingen som ligger långt framme i arbetet med läkemedelsreformen. Bland annat var man först i landet om att ha lagt ut läkemedelsbudgeten på vårdcentralerna. På övriga håll i landet hanteras kostnaderna för läkemedel tills vidare via en central kassa.
Fast egentligen är det ologiskt att inte gå hela vägen och lägga ut det ekonomiska ansvaret även för läkemedel på vårdcentraler (för sjukhusen på klinikerna). Ser man läkemedel som ett av andra instrument i vården bör ekonomin ligga där resten av ekonomin finns.
? Vi har en decentraliserad organisation. Hela resultat- och balansräkningen är utlagd på vårdcentralerna. Då är det naturligt att även läkemedelskostnaderna skulle läggas där när vi i landstingen tog över läkemedelskostnaderna, säger Leif Svensson, projektledare inom Landstinget i Östergötland.
En anledning till reformen var att staten ville komma till rätta med den kraftiga ökningen av läkemedelskostnaderna. Staten hade inte själv lyckats åstadkomma en kontroll. Leif Svensson tror inte att landstingen skulle lyckas bättre om ansvaret skulle fortsätta att ligga centralt.

Svart hål
? Jag tror inte att landstingen på central nivå skulle komma till rätta med det svarta hål som läkemedelspengarna for ner i. Endast den medicinska professionen har förutsättningarna, säger han.
Att ansvaret decentraliseras innebär också att vårdcentralerna får behålla eventuella överskott jämfört med tilldelade budgetmedel. Å andra sidan får man också ta med sig ett underskott till kommande år. Eftersom man under 1998 har en skuggbudget tar landstinget centralt hand om över- och underskott.
Men för att detta ska fungera krävs att vårdcentralerna får bra redovisning om vad de förskrivit tidigare.
? Vi skickar ut rapporter kvartalsvis till vårdcentraler och kliniker, säger Leif Svensson.
Rapporten innehåller uppgifter om hur många recept och recipen, antalet definierade dygnsdoser, kostnader etc för de läkemedel som förskrivits av läkarna. Listan omfattar de värdemässigt 50 största läkemedlen, vilket motsvarar cirka 70 procent av hela läkemedelskostnaden.
Dessa siffror kan dock upplevas hänga i luften om man inte kan jämföra dem med hur det ser ut på andra håll. Östergötlands 44 vårdcentraler är uppdelade på tre distrikt. Varje vårdcentral får dels en jämförelse med hur man ligger till i det egna distriktet och med landstinget i sin helhet.

Nya dyra läkemedel
De läkemedelskostnader som är ?svåra? att hantera är de som beror på nya läkemedel. När det gäller gamla beprövade läkemedel vet man omfattningen av användningen och därmed kostnaderna. Dessa är lättare att hantera.
Dessutom finns en ekonomisk risk om en sällsynt sjukdom som kräver dyra läkemedel är överrepresenterad på en liten ort.
? Vi är medvetna om att det kan hända, säger Leif Svensson.
Kostnader för nya läkemedel, särskilt sådana inom helt nya behandlingsområden, har använts som argument mot att decentralisera läkemedelsbudgeten. Men nya dyra läkemedel är i första hand inget lokalt problem, utan snarare en riksangelägenhet, menar Leif Svensson.
? Får vi in nya dyra läkemedel som är medicinskt angelägna måste det påverka de centrala förhandlingarna mellan staten och Landstingsförbundet. Då måste vi få mer pengar, säger han.
I och för sig är det inte självklart att nya pengar ska komma från staten. Om nya läkemedel minskar sjukligheten och därmed sjukförsäkringskostnaderna kan det vara rimligt att landstingen får vara med och dela på den kostnadsbesparingen, anser Leif Svensson. Även kommunerna kanske borde släppa till medel.
? Med demensläkemedel kan patienterna vistas mer hemma, vilket minskar trycket på kommunerna. Är det rimligt att landstingen då ska betala dyra demensläkemedel och kommunerna håva in hela besparingen, frågar Leif Svensson.

Kunskap att luta sig emot
Claes Hallert, internmedicinare vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping, arbetar för närvarande som rådgivare åt landstinget och ordförande i läkemedelskommittén i Östergötland.
? Vår uppgift är att med kunskapsstöd ge det bästa möjliga underlaget för en så bra läkemedelsanvändning som möjligt, säger han.
Kommitténs experter ska inte sitta i avskildhet och därifrån sända ut rekommendationer om vilka läkemedel som ska användas. Samarbete och diskussioner är nycklar till framgång. Han ger ett exempel.
? Läkare på en klinik eller vårdcentral har ett problem som de inte riktigt vet hur de ska hantera. Från läkemedelskommittén kommer en person som är kunnig inom detta område, till exempel depressionsbehandling, och diskuterar problemen med dem som efterlyste vårt stöd, säger Claes Hallert.

Specialsatsningar
Läkemedelskommittén i Östergötland gör en speciell satsning inom tre områden: läkemedel för depressionsbehandling, hjärta-kärl samt inom smärta. På vilka områden satsningar ska göras beror helt på vilka behov som finns bland förskrivarna. Läkemedelskommittén är en resurs.
Både Leif Svensson och Claes Hallert framhåller att läkemedelskommittén inte är någon budgetpolis.
? Får vi frågor om exempelvis astmaläkemedel ska vi inte ge rekommendationer enbart utifrån ett ekonomiskt perspektiv; inte säga ?ta det billigaste?. Våra råd baseras på var vetenskapen står inom det aktuella området. Eventuella besparingskrav måste riktas till de verksamhetsansvariga, säger Claes Hallert.

Klargöra de olika rollerna
Traditionellt har läkemedelsföretagen svarat för lejonparten av läkemedelsinformationen. I och med att läkemedelskommittéerna blir allt aktivare förändras bilden.
? Industrin och landstingen har vissa gemensamma mål. Vi behöver industrins hjälp, men företagen måste också respektera denna nya situation. Vi måste bli bättre på att klargöra våra respektive roller, säger han.
Ett område där detta behövs är kliniska prövningar. Efter det nya centrala avtalet mellan Landstingsförbundet och industrin har prövningarna på en del håll avstannat.
? Det finns en oklarhet hur avtalet ska tolkas. Vi befinner oss just nu i en gränszon, säger Claes Hallert.

Uppföljning en kvalitetsaspekt
Landstingen har alltid fått prioritera var man ska lägga sina resurser. Det är i det perspektivet inte dramatiskt att även läkemedlen numera ingår på samma villkor som röntgen, labundersökningar etc.
I och med reformen har landstingen fått intresse att följa upp läkemedelsanvändningen. Men Leif Svensson betonar att något besparingsbeting inte lades ut vid övertagandet av läkemedelskostnaderna den 1 januari 1998.
? Uppföljningen är en viktig kvalitetsaspekt. Att få reda på hur den egna förskrivningen ligger till också i förhållande till andra är nödvändigt för att få igång en process mot en bättre läkemedelsförskrivning, säger han.
? Det handlar också om att helt enkelt följa lagen. Enligt den ska jag som förskrivare följa upp min egen förskrivning. 

Är läkemedelsreformen en succé eller en flopp? Vi vill gärna ha ett enkelt svar på en komplicerad fråga. I det här fallet kan svaret bli precis hur som helst ? beroende på dels ur vilket perspektiv man granskar det som hänt hittills, och dels vilken detalj man lägger tonvikten på.
Reformen bestod av flera olika delar som inte är lätta att ta till sig för alla inblandade parter. Att få alla förskrivare att känna sig delaktiga är ett mödosamt arbete. Hur ska reformens grundstenar omvandlas till konkret hjälp för läkaren medan patienten befinner sig i samma rum öga mot öga? Och hur ska man öka den andel som patienterna betalar själva utan att riskera att behandlingen blir sämre?
Allt detta kommer att ta lång tid och i detta avseende har reformen just startat. Samtidigt är det i det långa loppet som det avgörs om reformen är lyckad eller ej. En svårighet är också att mjuka variabler inte är lätt att mäta. Alla medborgare  definierar knappast ?lyckad reform? lika.

Lätt hitta facit
Mycket landar i ekonomin. Ett skäl är att det är enkelt att mäta hur mycket läkemedel som säljs och jämföra detta mot hur det gått tidigare. Vi kan också göra tämligen säkra förutsägelser om framtida kostnader.
Från ett ekonomiskt perspektiv måste man betrakta reformen som lyckad hittills. Från statens perspektiv har den varit en stor framgång. Ett par miljarder har sparats och ökningstakten för läkemedelskostnaderna har halverats; från 12 procent per år före reformen till knappt 6 procent enligt nuvarande trend.
Men enligt den senaste prognosen från Apoteket AB ökar dock ökningstakten igen. Enligt tidigare uppskattningar skulle kostnaden för läkemedel och förbrukningsartiklar hamna på 12,7 miljarder kronor för 1998. I våras fanns tecken på att kostnaden till och med skulle kunna understiga denna nivå.
? Den nya prognosen hamnar på 12,9 miljarder kronor för hela 1998. Första halvåret var kostnaden 6,3 miljarder kronor, men vi räknar med att kostnaderna blir högre under andra halvåret, säger Bo Holmberg, Apoteket AB.
Han betonar svårigheterna att spå om de framtida läkemedelskostnaderna:
? Reformen har totalt ändrat förutsättningarna. Exempelvis svänger patienternas andel av kostnaden kraftigt numera, säger han.

Risk för ensidig bild
Att kostnaderna ökar mindre snabbt beror inte på reformens strukturella förändring: överföring av det ekonomiska ansvaret för läkemedel till landstingen. Skälet är helt enkelt att staten vältrade över en större andel av läkemedelsnotan på patienterna.
Däremot ger det flyttade ansvaret åtminstone en teoretisk möjlighet till en långsiktigt uthållig kontroll över kostnaderna. Men då förutsätts att landstingen också får tillräckligt kraftfulla instrument: inflytande över  förskrivningen och prissättningen.
Det finns en risk i att ensidigt titta på siffror och glädjas över dem. Att kostnaderna begränsas känns bra för de flesta parter ? men vad är priset? Är det ?onödig? läkemedelsanvändning som minskar? Eller ?nödvändig?? Är det till och med så att samhällsekonomiskt effektiva läkemedel används i mindre omfattning än om inte reformen genomförts? Om detta vet vi ännu för lite.
En annan fråga är om den lägre kostnadsökningstakten är tillfällig eller bestående. Den viktigaste faktorn hittills för att ökningstakten minskats är att fler patienter helt enkelt minskat sin läkemedelskonsumtion på grund av att de över en natt fick betala en betydligt större andel av läkemedelskostnaden själva.
Den besparing som reformen åstadkommit vilar på ostadig grund. Får medborgarna mer pengar att röra sig med kan kostnaderna sticka iväg igen ? och staten kanske åter tvingas till nya försämringar av förmånen för den enskilde.

En optimal användning
En risk med omfattande förändringar av förmånssystemet på kort tid är att politiken kan hamna i konflikt med ett annat syfte med reformen; en optimal läkemedelsanvändning. Vad händer med läkemedelsanvändningen om ännu fler patienter inte anser sig ha råd med ännu dyrare läkemedel?
Ingen i ansvarig ställning skulle tala emot ?en mer optimal läkemedelsanvändning?. Men hur ska en sådan åstadkommas?
För att en lägre ökningstakt ska bli bestående krävs att en helt ny kostnadsmedvetenhet omfattas av i princip samtliga förskrivare i landet. Med andra ord att landets 35 läkemedelskommittéer hundraprocentigt först enas om rekommendationer som sänker kostnaderna och att de i nästa steg lyckas förankra dessa riktlinjer.
Den främsta utgångspunkten för läkemedelskommittéerna är inte heller ekonomisk, utan medicinsk. Kommittéerna ska befrämja en läkemedelsanvändning som ansluter till vetenskapens rön. Det är inte givet att dessa alltid går på samma linje som önskemålen om begränsade kostnader.
Om det överhuvud taget är möjligt kommer det att ta åtskilliga år. Läkarna är inga viljelösa får som låter sig motas in i en fålla som de kommer att uppfatta som för trång.

Svårhanterade registerdata
En illustration till läkarnas integritet är de kraftiga motreaktioner som uppstod bland läkarna när nya register för insamling av känsliga patientdata lanserades.
Dilemmat i sammanhanget är att man inte kan komma fram till en effektivare läkemedelsanvändning utan att samla in uppgifter om hur användningen ser ut idag. Och utan läkarnas medverkan lär inte det vara möjligt.
Utan information om samband mellan förskrivningsorsak och förskrivet läkemedel är detta knappast möjligt.
Slutsatsen är att mycket av reformen står och faller med hur man dels förmår att hitta andra lösningar som ger tillräcklig information, och dels lyckas förankra den hundraprocentigt bland läkarna.  

Det första startskottet för läkemedelsreformen avfyrades den 1 januari 1997. Då fick konsumenterna betala en större andel av kostnaden själva. Samtidigt började den nya lagen om receptregister att gälla.
Effekten av den första åtgärden syntes redan före den trädde i kraft ? den rekordstora hamstringen av läkemedel de sista månaderna 1996 och en
efterföljande halvering av kostnadsökningstakten.
Receptregisterlagen skulle bädda för ett omfattande läkemedelsregister i Socialstyrelsens regi. Men pilotförsök har visat att de regler om patienters samtycke som beslutats i stor politisk enighet inte kan användas för att bygga upp registret.
Nästa startskott avfyrades 1 januari 1998 när landstingen tog över ansvaret för läkemedelskostnaderna. Nu undersöker landstingen hur de ska hantera dessa. De flesta låter
pengarna finnas i en central påse, men föregångare som Östergötland provar att låta vårdcentralerna själva hantera läkemedelspengarna i öppenvården.
 

Nu har de flesta remissvaren på utredningarna ?Läkemedel i priskonkurrens? och ?Läkemedel i vård och handel? kommit in till Socialdepartementet. Trots att remisstiden gått ut saknas dock fortfarande svar från ett flertal förmodat inflytelserika instanser – såväl Socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Läkemedelsverket, Riksförsäkringsverket och Apoteket AB har beviljats förlängd betänketid. Detta trots att remisstiden varit ovanligt lång och att läkemedelsdistributionens former utretts tidigare.
Att utredningarna vållat en del bryderi framgår med tydlighet i en del remissvar från instanser med begränsade specialkunskaper på läkemedelsområdet. LO beskriver till exempel Lars Jedings utredning som ?ett myller av stora och små förslag på en extrem detaljeringsnivå, utan inbördes rangordning?.

Många vill slopa monopolet
Påfallande många remissinstanser håller med utredaren Lars Jeding om att det nu är dags att slopa apoteksmonopolet (se tabell).
Att SAF, Handels och tänkbara aktörer som KF välkomnar en konkurrensutsättning kommer kanske inte överraskande. Men till och med LO, som enligt sitt eget remissvar ?inte tillhör de instanser som oreserverat, oförbehållslöst och okritiskt brukar ansluta sig till uppfattningen om marknadsekonomins i alla sammanhang välsignelsebringande krafter? anser att konkurrensutsättning av apoteken är befogad.
Till de tyngre instanser som ställer sig positiva till en avreglering hör också Läkemedelsverket.
? Vi delar utredarens syn i frågan om konkurrensutsättning av Apoteket, förutsatt att en hög säkerhet bibehålls. Principiellt har vi heller inget emot en ökad tillgänglighet av receptfria läkemedel, säger Inger Näsman, samordnare för Läkemedlesverkets remissvar.
Apoteket AB, vars framtida marknadsvillkor står på spel, har fått sin betänketid förlängd fram till den 17 oktober (efter denna tidnings pressläggning). Ledningsgruppen arbetade under vecka 41 med slutformuleringar av remissvaret och företaget hade ett styrelsemöte där utredningarna stod på agendan.
Apoteket AB kommer i sitt remissvar inte att ta ställning i monopolfrågan, enligt informationschefen Thony Björk.

Ologiskt inte tillåta butiksförsäljning
Många av remissinstanserna har liksom Läkemedelsverket svårt att se logiken i att släppa apoteksmonopolet men inte tillåta receptfria läkemedel i handeln. Detta gäller bland annat flera myndighetsinstanser, exempelvis Konsumentverket och Konkurrensverket. LO kallar Lars Jedings resonemang i denna fråga ?kryptiskt?.
Fackförbunden på farmaciområdet är de remissinstanser som kraftigast betonar att försäljningen av receptfria och receptbelagda läkemedel istället bör hållas samman och säljas där det finns tillgång till farmaceutisk kompetens. Även Vårdförbundet har valt Lars Jedings linje.
I frågan om prisbildningen på läkemedelsområdet anser flera instanser att de båda utredningarna är närmast oförenliga. Enligt Sven-Olof Karlssons ?Läkemedel i priskonkurrens? ska en ny statlig myndighet besluta om inköpspris till apotek, ersättning till detaljistledet och utförsäljningspris till konsumenten. Lars Jeding förespråkar istället en friare prisbildning, konsumentpriser ska kunna variera mellan försäljningsställen och olika delar av landet.
Riksrevisionsverket som särskilt studerat prisbildningsförslagen karaktäriserar Lars Jedings utredning som ?spekulativ och långsiktig?, och ser Sven Olof Karlssons utredning som mer genomförbar.
Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut, Spri, varnar för att två parallella förslag med så olika innehåll kan skapa osäkerhet bland vårdens aktörer.
Apoteket AB kommer inte att ta ställning i frågan om fasta eller varierande kundpriser.
? Däremot förordar vi en prismodell som ger sjukvårdshuvudmännen ökat inflytande. Vad gäller prisbildningen kommer vi att väga konsekvenserna av de båda förslagen i remissvaret, både i händelse av en konkurrenssituation och ett fortsatt monopol, säger Thony Björk.
Annars präglar ideologiska hänsyn ofta synpunkterna i frågan om prisbildningen på läkemedelsområdet. Följaktligen avstyrker SAF Karlssons utredningsförslag, medan exempelvis LO och Handels vill behålla enhetliga priser.
Även Apotekarsocieteten går på Sven-Olof Karlssons linje i frågan om läkemedelspriserna till kunden. I övrigt aktualiserar Apotekarsocieteten bland annat behovet av en förenklad läkemedelsförmån, även om det ligger utanför utredningarnas uppdrag. I stora drag ligger Apotekarsocietetens och Sveriges Farmacevtförbunds åsikter
(se Läkemedelsvärlden 10/98) relativt nära varandra (se tabell).
Risker ur folkhälsoperspektiv
Folkhälsoinstitutet, liksom Svenska Läkaresällskapet (SLS) och Svensk förening för allmänmedicin (SFAM), pekar på risker med utredningsförslagen från folkhälsosynpunkt. Folkhälsoinstitutet ser inga incitament för Apoteket att fortsätta att bedriva sin opartiska informationsverksamhet i en konkurrenssituation. Därmed riskerar hälsoklyftorna att öka, enligt institutet. Läkarna varnar för risken för en oönskad ökad läkemedelskonsumtion om det blir fler försäljningsställen. I principfrågan huruvida en ökad tillgänglighet på läkemedel är något positivt eller negativt har de olika remissinstanserna inte oväntat väsensskilda åsikter.

Arbetsgivarna vill gå längre
Från arbetsgivarhåll beklagar man att Lars Jeding inte gått längre i sin strävan att uppnå en konkurrenssituation. Arbetsgivarorganisationen Svensk Handel varnar för att den konkurrens Lars Jeding avser skapa i själva verket blir mycket begränsad, och hänvisar till förslagen om statligt fastställda inköpspriser, regionala prislistor, frånvaro av receptfria läkemedel i handeln och fortsatt statligt ägande av Apoteket. SAF anser att tillståndsgivningen för apoteksverksamhet kan bli ett konkurrenshinder.
Läkemedelsdistributörföreningen (LDF) och Kronans Droghandel (KD) vill se en kompletterande utredning om partihandelsledet. Kooperativa förbundet (KF) tycker liksom LDF att partihandeln borde utretts mera, men från utgångspunkten att det idag bara finns två stora läkemedelsgrossister. KF argumenterar i övrigt för ett monopolavskaffande och tycker inte att Apoteket ? som man för övrigt vill få att byta namn igen ? kan bibehållas i statlig

ägo eftersom detta utgör ett konkurrenshinder.
SBU rädda om skinnet
Lars Jedings övergripande förslag på informationsområdet handlar om att åstadkomma en bättre samordning av den statliga läkemedelsinformationen (se Läkemedelsvärlden 5/98). Få instanser motsätter sig denna strävan. SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) uttrycker i sitt remissvar en oro för att samordningen kan äventyra myndighetens egen verksamhet.
Lars Jeding pekar i utredningen på yrkeskategorin farmaceuter som en samhällsresurs som skulle kunna utnyttjas bättre. Han får exempelvis medhåll från stiftelsen NEPI som talar sig varma för apotekare som förmedlare av obunden läkemedelsinformation. Däremot tycker Läkemedelsverket och Svenska Läkarsällskapet att Lars Jedings utredning fokuserat för ensidigt på farmaceuterna vad gäller läkemedelsinformationen.
? Vi tycker att förskrivarna och annan vårdpersonal bör betonas väl så mycket i detta sammanhang, säger Inger Näsman på Läkemedelsverket.
Uppsala universitets farmaceutiska fakultetsnämnd kommenterar utbildningsaspekterna i Jedings utredning, och håller med om att informationsutbildningen bör utvecklas inom apotekarprogrammet. Fakulteten tycker dock att utredaren borde fäst större avseende vid receptariernas informationsroll, inte minst med tanke på det aktuella förslaget om förlängd receptarieutbildning.

Sundström efter Wallström
Även om de flesta tunga instanser som hade svarat vid denna tidnings pressläggning tillstyrkt ett avskaffande av apoteksmonopolet, är det förstås inte helt säkert att så blir fallet i slutändan. Den förändrade parlamentariska situationen i riksdagen kan komma att påverka vilka av förslagen som blir verklighet, men en viktigare fråga är om den politiska viljan att genomföra en avmonopolisering finns hos regeringspartiet. Kanske kan det faktum att socialdepartementets nye minister Anders Sundström tidigare var chef för näringsdepartementet vara en fingervisning inför framtiden.
Remissvaren kommer närmast att beredas inom Socialdepartementet och tidigast i vår väntas en proposition kunna presenteras för riksdagen.  

Missnöjet med priset på Viagra har varit kraftigt från många håll. Riksförsäkringsverket (RFV) har därför beslutat att ta upp nya förhandlingar om priset.
Landstingförbundet begärde i en skrivelse i slutet av september att Riksförsäkringsverket skulle ompröva sitt beslut om Viagra. De hävdar att beslutet fattats för snabbt.
?Vår kritik är att man inte har överlagt med oss om vilket pris man tänkte sätta, säger Marianne Boivie på Landstingsförbundet. Vi menar därför att Riksförsäkringsverket har begått ett formellt fel.
Kritiken tillbakavisas av Catharina Lindberg, chef för enheten för läkemedelsfrågor hos RFV, som menar att Landstingsförbundet har fått möjlighet att delta i förhandlingarna.
? Att förhandla om priset på läkemedel är en långdragen process som aldrig kan påskyndas, vilket inte har skett i det här fallet heller, säger hon. Förhandlingarna med Pfizer inleddes vid månadsskiftet maj/juni. Men vi kommer att ta upp nya överläggningar om priset som Landstingsförbundet begär. Vi kan dock inte säga när det blir.
Apotekens inköpspris för en 50 mg tablett Viagra (4-pack) är enligt Riksförsäkringsverkets beslut 58:70. Det pris Landstingsförbundet kan tänka sig att godkänna är 50 kronor jämnt, enligt förbundets egen tidning Landstingsvärlden. I USA är priset på Viagra cirka 80 kronor för patienten. Det ska jämföras med runt 65 kronor i Sverige. Om något annat EU-land får lägre pris ska Sverige följa med.
Riksförsäkringsverket har också satt ett tak för hur mycket Viagra får belasta förmånssystemet på 150 miljoner kronor.

Tvinga ut Viagra
Den nya prisförhandlingen öppnar dock en möjlighet att tvinga Pfizer att lägga Viagra utanför läkemedelssubventionen, menar Marianne Boivie.
? Om man inte kommer överens i prisförhandlingarna kommer läkemedlet inte att omfattas av subventionssystemet, säger hon.
Hon menar att det inte är självklart att alla nya godkända läkemedel måste finnas tillgängliga för de svenska patienterna i framtiden.
? Vi måste nog här i Sverige lära oss att säga nej till läkemedel som inte tillför något nytt av värde för patienterna utan bara ökar kostnaderna, säger Marianne Boivie. Det förutsätter en nära kontakt med de som behandlar patienter i det här landet. Att värdera läkemedel går inte att göra på administrativ väg.
Marianne Boivie tycker att det är otillfredsställande att Landstingsförbundet inte får vara med när Riksförsäkringsverket förhandlar med industrin om priset på läkemedel. Hon menar att man måste ha nära kontakt med verkligheten när man prissätter läkemedel.
? Sedan i våras får vi vara med och lyssna när företaget kommer och pläderar för sitt nya läkemedel, säger hon. Tidigare fick vi bara rapport via Riksförsäkringsverket om vad företagen sagt. Men vi är fortfarande inte nöjda.
Riksdagen har beslutat att Riksförsäkringsverket inte får sätta pris på läkemedel förrän man har överlagt med landstingen, men däremot har man inte gått in på hur det ska gå till.
? Att, som i det här fallet, sänka priset på Viagra med några kronor löser inte det finansiella problemet, säger Marianne Boivie.

Ett pilotfall
Det är regeringen som bestämmer vilka läkemedel som ska ingå i subventionssystemet. Grundförutsättningen för att ersättning ska utgå är att behandlingen ska gälla en sjukdom. Eftersom Viagra används för att behandla erektil dysfunktion som klassas som en sjukdom omfattas det av subventionssystemet enligt de bestämmelser som finns idag.
? Från regeringskansliet följer man utvecklingen av Viagra säger Birgitta Bratthall på Socialdepartementet. Man ser det som att det är ett läkemedel som är bra för vissa människor som är sjuka och man vill först se hur förskrivningen kommer att bli.
I det förmånssystem som riksdagen nyligen har beslutat om ska receptbelagda läkemedel, om man kommer överens om ett pris, ingå i försäkringen. Det är ett ganska stort steg att plocka ut vissa grupper av läkemedel ur subventionssytemet menar hon.
? När det gäller Viagra så har det funnits andra läkemedel en längre tid på marknaden som inte är så lätta att administrera som Viagra. Enligt EU-reglerna tycker vi inte att man kan ta bort enbart Viagra utan då måste man ta bort hela gruppen läkemedel. Riksförsäkringsverket har satt upp en nivå för försäljningen på 150 miljoner och sedan får vi se, säger Birgitta Bratthall.
Hon menar att det ligger ett stort ansvar på sjukvårdshuvudmännen. Det är läkarna som förskriver Viagra och det finns tydliga indikationer på hur det ska förskrivas.
Man kommer att ta upp en diskussion om läkemedel som används för ?lyxkonsumtion? eller när friska människor använder läkemedel som egentligen är avsedda för sjuka människor. Det är då problemet uppstår, menar Birgitta Bratthall.
? Margot Wallström har aviserat att hon vill ge tillägg till prioriteringsdelegationen att fundera på hur man ska se på det här problemet, säger hon. Men sedan har vi bytt socialminister och vi vet i dagsläget inte hur det går med den frågan.
? Man kan säga att Viagra är ett pilotfall och att vi i dagsläget inte har några konkreta planer, säger Birgitta Bratthall. Om företaget inte vill acceptera ett lägre pris så har frågan löst sig.   

Läkemedelsverket följer förskrivningen
Läkemedelsverket ska samla in samtliga recept på Viagra tills vidare för att se vilka åldersgrupper som får läkemedlet och vilka läkarkategorier som skriver ut. Att införa begränsningar vid förskrivning till vissa kategorier av läkare kan beslutas av Läkemedelsverket. Det är en mycket ovanlig åtgärd i Sverige säger man från Läkemedelsverket. Det kan om inte annat av praktiska skäl bli svårt för patienter som bor i glesbygden att, i det här fallet, träffa en urolog.
Även 24 av landets 35 läkemedelskommittéer har reagerat i fallet Viagra och anser att beslutet att införliva medlet i förmånssystemet bör omprövas.
Den enskilde läkaren kan naturligtvis när han skriver ut receptet välja att undanta läkemedlet från subventionering. Men läkarna varnar för att det kan bli svårt att neka patienter pillret och att det finns risk för en indikationsglidning. 

 Läkemedelsverket varnar
I den senaste observanda som Läkemedelsverket gick ut med den 8 oktober riktar man sig i första hand till läkare verksamma inom akutsjuvården. De bör vara observanta på den potentiellt livshotande interaktion som finns mellan behandling med nitroglycerinpreparat i samtliga beredningsformer och Viagra. Om det finns misstanke om att besvären utlösts i samband med sexuell aktivitet bör man förvissa sig om att patienten inte använt Viagra.
I USA har 77 dödsfall inträffat sedan Viagra började marknadsföras i slutet av mars 1998 till och med juni 1998. Förskrivningen under denna period har uppgått till mer än 2,7 miljoner recept.
Pfizer har avböjt att kommentera uppgifterna om nya förhandlingar. 

Astras framtida strategi för att säkra försäljningen när Losec-patentet går ut börjar nu att ta form. Genom att försöka styra över Losec-patienterna till den nya protonpumpshämmaren perprazol vill Astra minska marknaden för generiska Losec-kopior.
? Vår ambition är att få över så många patienter som möjligt på perprazol, säger Martin Nicklasson, chef för terapiområde mage-tarm.
Argumentet för preparatbytet kommer att vara perprazols bättre effekt, men Astra förväntar sig också en hel del nya patienter tack vare de nya indikationerna vid-behovs-medicinering av symtomatisk gastro-esofagal refluxsjukdom (GERD) och Helicobacter pylori-erradikering plus läkning av magsår på en vecka. Indikationerna kommer att finnas med när Astra ansöker om godkännande för perprazol under andra-tredje kvartalet 1999, enligt Martin Nicklasson.
När det gäller den bättre effekten finns dock ännu bara preliminära resultat från de första kliniska studierna som visar att perprazol ger 15 procents bättre utläkningsfrekvens vid reflux-esofagit, efter fyra veckor, jämfört med Losec. Men studiens uppläggning väckte dock en del frågor när den presenterades i oktober.

Inte rättvisande doser
Astra har jämfört 20 mg och 40 mg perprazol med 20 mg Losec. Men eftersom Losec består av en 50/50-blandning av de två stereoisomera (spegelvända) formerna av omeprazol, (R)- och (S)-omeprazol, och perprazol är renframställt (S)-omeprazol är frågan hur rättvisande det egentligen är att jämföra dessa doser.
Astra har tidigare visat att den ena formen, (R)-omeprazol, i Losec i hög grad elimineras innan den når fram till parietalcellen i magsäckens slemhinna där den ska ha sin effekt. Därför är det, i princip, bara (S)-omeprazol som står för den kliniska effekten i Losec. Förenklat kan man alltså säga att Astra har jämfört 10 mg (S)-omeprazol i Losec med 20 mg och 40 mg (S)-omeprazol i perprazol och kommit fram till det föga förvånande resultatet att en högre dos har en bättre effekt. Men det är inte så enkelt, menar Martin Nicklasson, man kan inte säga att 20 mg Losec är detsamma som 10 mg perprazol.
? Det finns metabola skillnader som gör att relationen mellan dos och effekt skiljer sig mellan perprazol och Losec till perprazols fördel, säger han. Men det är möjligt att man kan få samma effekt genom att ge t ex tre gånger så mycket Losec, men det återstår att visa.
Och det är just detta som är Astras trumfkort inför framtiden. Det generika-företag som vill konkurrera med perprazol måste dokumentera säkerheten av högre Losec-doser än de idag godkända och det kommer sannolikt att stoppa de flesta.
? Det generikaföretag som vill ta fram egna data för att matcha resultaten från perprazol får lov att börja om från början och det är en mycket stor ekonomisk risk de tar då, säger Martin Nicklasson. 

Fotnot. Astra kommer att tvingas att byta namn på perprazol eftersom namnet inte godkänts av WHO. Istället föreslår WHO namnet esomeprazol (se Läkemedelsvärlden nr 9/98) som sannolikt kommer att bli det officiella namnet efter årsskiftet.

Arbetet med att hitta en ny VD i Apoteket AB efter Arne Björnberg är i full gång. Enligt styrelseordförande Barbro Fischerström diskuterar man ett 20-tal namn tillsammans med sina rekryteringskonsulter. Efter erfarenheterna med Arne Björnberg har styrelsen satt samman en profil för hur företagets nye ledare ska vara.
? Vår nye VD ska ha en dokumenterad erfarenhet av att leda en stor organisation, säger hon och betonar ordet stor. Personen vi söker ska vara bekant med att leda ett företag med samhällsuppgifter och också bekant med affärsverksamhet. Dessutom ska personen besitta egenskaper som man förknippar med en god ledare idag som att ha empati, vara lyssnande, kunna delegera och ha en förmåga att väcka entusiasm hos sina medarbetare.
Av de 20-talet kandidater har cirka hälften själva kontaktat Barbro Fischerström och anmält sitt intresse, medan styrelsen har plockat ut de övriga. Barbro Fischerström bekräftar att Apotekets tillförordnade VD Sören Olofsson finns med bland kandidaterna.
Det kommer att ta cirka ett halvår innan hon kan presentera en ny VD tror Barbro Fischerström. Det är ett tidskrävande arbete att hitta rätt person och en gissning är att Apotekets styrelse kommer att vara ytterst noggranna med att ta referenser denna gång.
? Jag tycker att vi gjorde det noggrant förra gången med, men det är klart att vi har lärt oss något av detta också, säger Barbro Fischerström. 

Läkemedelsverket har förlängt tillståndet att sälja parallellimporterade Losec-kapslar till den 1 juli 1999. Däremot står Astra fast vid sitt beslut att avregistrera sitt original vid årsskiftet.
? Företagen får längre tid för att hinna göra slut på lagret, säger Bengt Sjöberg, chefsjurist på Läkemedelsverket.
Men parallellimportörerna nöjer sig inte med detta, utan har via sin förening FPL överklagat avregistreringsbeslutet till Länsrätten i Uppsala.
? Losec enterokapslar och Losec Mups är terapeutiskt likvärdiga, säger Ulf Janzon, VD för Paranova Läkemedel och ordförande i FPL.
Föreningen anser att ett förbud mot parallellimport av Losec-kapslar inte är förenligt med Romfördraget. Ett företag ska inte kunna undvika konkurrens genom att sälja olika beredningsformer i olika delar av EU.

Verket tillbakavisar
Läkemedelsverket anser sig ha stöd i författningarna för sitt beslut att avregistrera parallellimporterade läkemedel när originalet tas bort.
? Två olika beredningsformer av samma aktiva substans ska betraktas som två olika läkemedel. Losec och Losec Mups är två olika läkemedel och därmed måste parallellimporten av Losec upphävas när Astras Losec avregistreras, säger Bengt Sjöberg.
Därmed menar han att argumentet att Losec och Losec Mups är terapeutiskt likvärdiga saknar betydelse.
Eftersom ärendet berör europafrågor kan det bli aktuellt att Länsrätten i Uppsala begär ett förhandsbesked från EG-domstolen. I sådana fall kan målet troligen inte avgöras förrän om några år.
Parallellimportörerna begärde inhibition, det vill säga att man får fortsätta att sälja Losec tills rättsmaskineriet malt färdigt. Men länsrätten avvisade yrkandet den 15 oktober. 

Ända sedan den svenske forskaren Bengt Samuelsson upptäckte leukotrienerna på 1970-talet och sedemera belönades med Nobelpriset, har molekylärbiologer letat efter cellytereceptorerna för dessa kraftfulla inflammatoriska signalsubstanser.
Sent om sider verkar nu gåtan löst ? receptorn för leukotrien B4 upptäcktes 1996 av neurobiologen Christer Owmans forskargrupp i Lund. Bedriften har inte lett till något Nobelpris än så länge; Owman har dock tilldelats Regnellpriset på 150 000 kronor från Svenska Läkaresällskapet.

Inga genvägar kvar
När Christer Owman upptäckte att en tredjedel av genen för receptorn var identisk med generna för de nyligen upptäckta coreceptorerna som hiv använder vid infektion av en värdcell (se Läkemedelsvärlden 2/98), misstänkte han att denna receptor också kunde vara en måltavla för hiv-viruset. Efter att ha genomfört omfattande infektionsförsök i aidsforskaren Robert Gallos laboratorium i Baltimore kunde Owman konstatera att leukotrienreceptorn, som fått namnet CMKRL 1, verkligen var en ny hivreceptor.
? De mest smittsamma virustyperna som isolerats från patienter visade sig behöva receptorn som inkörsport till immunceller, säger Christer Owman.
Den nyupptäckta receptorn är en av många coreceptorer som hiv-viruset använder för att ta sig in i en värdcell. Åtta coreceptorer har identifierats bara under de senaste två åren, och sannolikt finns det fler. Under hivinfektionens olika stadier kan hiv-viruset byta skepnad och använda olika coreceptorer för att infektera värdceller.
Blockerar man en av dessa, exempelvis den numera välkaraktäriserade coreceptorn CCR5, finns risken att viruset istället snabbare hittar andra receptorer. Då måste man i princip blockera alla dessa coreceptorer för att få önskvärd effekt.
Vad som ändå gör CMKLR 1-receptorn och en annan receptor, CXCR4, till intressanta måltavlor för hivläkemedel är att de används av den mest virulenta, ?slutliga? hiv-fenotypen. Viruset har således redan adapterat färdigt och har i princip inte längre några möjligheter att omforma sig och hitta genvägar in i cellen via andra receptorer.

Stora tidsmässiga vinster
Att vi kommer att få se CMKLR 1-blockerare som hivläkemedel snarare än andra ?coreceptorblockerare?, är också mer realistiskt av rent praktiska skäl. Eftersom liganderna, leukotrienerna, varit kända i tjugotalet år har läkemedelsföretagen i jakten på astmaläkemedel redan empiriskt tagit fram leukotrienliknande, receptorblockerande substanser, utan att känna till den exakta receptorstrukturen. Till skillnad från CMKLR 1-receptorn var dock de andra coreceptorerna ointressanta innan man upptäckte att hiv-viruset använde dem vid infektionen av en värdcell.
? Vid framställningen av CMKLR 1-blockerare kan man alltså göra stora tidsmässiga vinster i jämförelse med hivläkemedel riktade mot andra coreceptorer, där läkemedelsutvecklingen följer de vanliga tidsramarna på tiotalet år, säger Christer Owman.

Till årsskiftet försvinner Valium och Mogadon ur bensodiazepinsortimentet. Företaget Roche har beslutat upphöra med försäljningen i Sverige. Orsaken är att försäljningen av de två preparaten stadigt har minskat, till förmån för de billigare generikapreparaten.
? Vi som har originalen märker ju främst av den minskade användningen, kommenterar Maria Björkstedt på Roche beslutet att avregistrera medlen. Vi tittar ständigt över vårt sortiment, för att prioritera våra resurser.
För Roche i Sverige har bensodiazepinförsäljningen blivit en allt mindre del av omsättningen.
Medel mot benskörhet, bantningsmedel och högteknologiska preparat inom onkologi- och transplantationsområdet, nämner Maria Björkstedt som de intressanta för Roche.
1964 introducerade Roche det lugnande medlet Valium i Sverige. Det var den tidens ?lyckopiller?. Några år senare började försäljningen av sömnmedlet Mogadon. På topp låg försäljningen under 70-talet och 80-talet, för att sedan stadigt minska, bl a på grund av de alltmer diskuterade biverkningarna, i form av beroende och toleransökning.
Tidigare har Roche avregistrerat bensodiazepinpreparatet Librium. I och med att Valium och Mogadon nu försvinner har Roche bara kvar Rohypnol som bensodiazepinpreparat i Sverige. Sverige är det första landet där Valium och Mogadon avregistreras.