Årlig arkivering 2002

Mellan 140 och 190 människor dör varje år i Sverige till följd av förgiftningar där det smärtstillande läkemedlet dextropropoxifen är inblandat. Dextropropoxifen är därmed det i särklass vanligaste läkemedlet vid dödliga förgiftningar i Sverige och det är långt ner till det näst vanligaste, bensodiazepinen flunitrazepam, som ?bara? orsakar en tredjedel så många dödsfall per år.
Tidigare har man trott att det mest handlat om medvetna självmord och missbrukare som har överdoserat, men nu kan Birgitta och Ulf Jonasson vid Institutionen för rättsmedicin vid Uppsala universitet visa att många fler dödsfall än man kunnat utläsa ur statistiken är rena olycksfall.
? Cirka 40 personer per år dör bara genom olyckor där man, av okunskap, blandat alkohol och dextropropoxifen, säger Birgitta Jonasson. Sedan är det ett antal som av misstag kombinerat dextropropoxifen med sedativa preparat samt ungdomar som agerar ur ett suicidbeteende, d v s kastar i sig tabletter för att skrämmas utan att egentligen ha för avsikt att begå självmord.
Totalt handlar det om ett 75-tal personer som varje år dör genom olyckshändelser med läkemedlet.

Snabbt förlopp
Dextropropoxifen har ett tämligen smalt terapeutiskt fönster och både alkohol och många sömnmedel potentierar preparatets toxiska effekter. Vid en överdos drabbas man av medvetslöshet och sedan andningsstillestånd och förloppet är mycket snabbt. De flesta dör inom en timme och hinner därför aldrig till sjukhus för avgiftning.
Tillsammans med alkohol eller sömnmedel kan dödliga toxiska effekter uppstå redan vid terapeutiska doser. Det är också så många av olycksfallen går till.
? Ett vanligt scenario vid förgiftning av misstag är en medelålders man med värk som fått dextropropoxifen utskrivet och fortsätter att dricka alkohol som vanligt, säger Ulf Jonasson.
? Även ungdomar som testat att blanda tabletter och alkohol för att potentiera alkoholens effekt återfinns i dödsstatistiken, säger Birgitta Jonasson.

Bort från marknaden
Lösningen på problemet är enkel, menar Birgitta Jonasson
? Vårt recept är klart, säger hon. Ta bort alla preparat som innehåller dextropropoxifen från marknaden. Det finns flera alternativa smärtlindrare med likvärdig eller bättre effekt som t ex paracetamol, ibuprofen eller tramadol som inte alls har samma toxicitet.
Om en total avregistrering inte är möjlig menar Birgitta Jonasson att man åtminstone måste införa ordentliga restriktioner kring dextropropoxifenpreparaten.
? Dextropropoxifen är inte ens narkotikaklassat i de mängder som finns i preparaten, säger hon. Substansen som sådan är visserligen klassad som narkotika, men i de mängder den förekommer är det helt fritt att skriva ut den i Sverige.
I Norge och Danmark införde man restriktioner för dextropropoxifen 1982 respektive 1988 och där har man fått ner både användningen och dödsfallen, men de är inte borta helt.
? Internationella erfarenheter från USA och England liksom från våra nordiska grannländer visar att försök att informera både läkare och allmänhet om dessa risker har misslyckats, säger Birgitta Jonasson. Därför är restriktioner eller allra helst indragning de enda framkomliga vägarna.

Distalgesic inte vanligast
Tvärt emot vad många tror är det inte de mycket vanliga kombinationspreparaten som Distalgesic och Paraflex Comp som är vanligast vid dödliga förgiftningar. Istället är det preparat med enbart dextropropoxifen som Doloxene, Dolotard och Dexofen som dominerar förgiftningsstatistiken. Trots att dessa endast står för 26 procent av dextropropoxifenförskrivningarna så förekommer de i 62 procent av dödsfallen. Det beror sannolikt på att de innehåller en större mängd dextropropoxifen än kombinationspreparaten, menar Ulf Jonasson.
En annan intressant skillnad ifrån förskrivningsmönstret är att trots att dextropropoxifenpreparat mest skrivs ut till äldre är det främst personer under 50 som råkar ut för dödliga förgiftningar. Detta kan bl a bero på att yngre är mer benägna att använda läkemedel i berusande syfte än äldre, menar Ulf och Birgitta Jonasson. Och med ett så toxiskt läkemedel som dextropropoxifen så får experimenterandet dödlig utgång betydligt oftare med dextropropoxifen än med t ex sömnmedel.
Detta är femte gången Ulf och Birgitta Jonasson presenterar data kring sin forskning på dextropropoxifen vid Läkaresällskapets rikstämma. De kommer i februari nästa år att försvara sina avhandlingar på området och deras forskning kommer också att ges ut i en populärvetenskaplig rapport av Rättsmedicinalverket under 1999. 

Under årets första nio månader såldes läkemedel för 15,2 miljarder kronor AUP (apotekens utförsäljningspriser), vilket är en ökning med 2,3 miljarder kronor eller 18 procent jämfört med samma period 1997. Men den kraftiga ökningen i år beror till stor del på att hamstringen i slutet av 1996 kastade slagskuggor över försäljningen under det första halvåret 1997.
Om man ser förändringen på längre sikt är ökningstakten avsevärt lägre än före läkemedelsreformen. Den genomsnittliga ökningstakten 1996?1998 ligger sedan i somras på cirka 5,5 procent per år.
Användningen av läkemedel ? räknat som DDD, definierade dygnsdoser ? ligger i år 11 procent högre än 1997. Men den är marginellt högre (0,5 procent) för årets nio första månader jämfört med samma period 1996.

Statiner årets vinnare
Under januari till och med september såldes kolesterolsänkande statiner till ett värde av 363 miljoner kronor. Det är en ökning med 53 procent jämfört med samma period förra året och 79 procent jämfört med 1996.
Antiepileptika ökade i år med 38 procent till 147 miljoner kronor. Ökningen jämfört med 1996 är dock mera måttliga 26 procent. Protonpumpshämmarna fortsätter att vara bland de grupper läkemedel som ökar kraftigt. Årets ökning är 31 procent till en försäljning som var värd 780 miljoner kronor. Jämfört med 1996 har försäljningens värde ökat med 17 procent.
Blodtryckssänkande kalciumantagonister har minskat sitt försäljningsvärde med
6 procent jämfört med 1996. Jämfört med 1997 visar de dock en uppgång på 11 procent. Det är en lägre ökningstakt än samtliga andra blodtryckssänkande läkemedel. 

Nya rön inom forskningen kring biologiska processer ger nya möjligheter till läkemedelsbehandling, inte minst med nya protein- och genläkemedel. Det faktum att det mänskliga genomet snart kommer att vara helt kartlagt ger nya förutsättningar och förväntningar.
Detta var temat för årets Bengt Danielsson-föreläsning på Apotekarsocietetens läkemedelskongress. Föreläsare var Dan Larhammar, professor i molekylär cellbiologi vid Uppsala universitet, institutionen för neurovetenskap, enheten för farmakologi.
? Ett perspektiv är att vi inom några år faktiskt kan komma att behandlas med gener eller genbitar i öppenvården, säger han.

Ersätta funktioner
Eftersom proteiner är motorer för de flesta av kroppens funktioner är proteinläkemedel ofta önskade för att ersätta en förlorad, eller förbättra en försvagad, funktion. Man har nu kartlagt strukturen hos flera tusen proteiner och kan nu syntetisera även stora proteinmolekyler med exempelvis rekombinant DNA-teknik.
Med transgena djur kan tillgången säkras. Det kan räcka med något enstaka djur för att få fram tillräckliga mängder av specialiserade proteiner som räcker för hela världsbefolkningen. Så kan exempelvis svin få gener som kodar för mänskligt protein så att proteinet produceras i mjölkkörtlarna.
? Svin har vissa fördelar jämfört med kor. De har kortare generationstid, får fler avkommor och ger tillräcklig mjölkproduktion, säger Dan Larhammar.
Även växter kan användas för produktionen. Kostnaderna är visserligen lägre, men det är svårare att rena fram det attraktiva mänskliga proteinet.
En annan fördel med proteiner från transgena organismer är att de är garanterat fria från mänsklig virus- eller prionsmitta som kan förekomma när man framställer dessa substanser från människor.

Svåradministrerade molekyler
Flaskhalsen när man ger proteinläkemedel är oftast proteinmolekylernas känslighet och att de är svåra att administrera till målcellerna långt inne i kroppen. De bryts ned om de tas konventionellt via mag-tarmkanalen. Vill man komma in i hjärnan finns dessutom den svårforcerade blod-hjärnbarriären som måste passeras utan att proteinet skadas.
Nya tekniker för att underlätta administrationen provas. Aktiva elektriska plåster har Läkemedelsvärlden skrivit om (se sidorna 44?45 i nr 4-1998). Med jontoferes ?skjuts? proteinet in genom huden. Upp till hälften av proteinet kan nå blodbanan intakt. Men det dröjer ytterligare några år innan metoden är tillgänglig på marknaden.
Att bädda in proteinet i små mikrosfärer av polymermaterial som ska bära proteinet till målet är en annan teknik som testas kliniskt.

Utnyttja receptorbindningar
En helt annat användningsområde för proteiner är att utnyttja dess receptorbindande egenskaper. Genom att koppla ihop ett protein, som binder till receptorer på tumörceller, med ett toxin kan man optimera att toxinet hamnar i tumörceller och undviker de friska cellerna.
? Tyvärr är receptorer inte helt tumörspecifika. Men exempelvis transferrinreceptorn förekommer rikligt hos inoperabla hjärntumörer, säger Dan Larhammar.
Neuropeptid Y är en relativt liten molekyl som består av 36 aminosyror. Den finns rikligt i hjärnan och binder till minst fem olika receptorer där.
? Det är den mest kraftfulla aptitstimulerare vi känner till, säger Dan Larhammar.
Genom att tillverka neuropeptid Y-receptorer i odlade celler kan man screena fram substanser som inte är peptider och som blockerar aptitreceptorn. Det vara en väg till nya slags läkemedel mot fetma.

Små bitar av DNA
Den ?enklaste? formen av genterapi är att tillverka en bit DNA och tillföra dessa bitar till patienten. DNA-biten ska blockera det mRNA som motsvarar ett visst protein som finns i skadlig omfattning hos patienten. Metoden, kallad anti-sens-DNA, kan användas vid sjukdomar som beror på överproduktion av proteinet eller överaktivitet orsakade av detta, till exempel tumörer.
Också skadliga virus kan bekämpas med samma metod.
Mot bakgrund av bekymret med resistens mot antibiotika knyts det förhoppningar till anti-sens för att hämma bakteriers tillväxt.

PNA och ribozym
PNA, peptidnukleinsyra, är snarlikt DNA med skillnaden att socker-fosfatkedjan bytts ut mot en peptidkedja. Kvävebaserna är desamma som hos DNA. PNA bildar en dubbelspiral tillsammans med en DNA-eller en RNA-sträng.
Eftersom PNA är mindre toxiskt än anti-sens-DNA och bryts dessutom inte ned av cellernas enzymer, förväntas det få användning vid bekämpning av gener som orsakar sjukdom. Det finns till och med förhoppningar om att få fram perorala läkemedel innehållande PNA i framtiden.
En vidareutveckling är att använda katalyserande RNA, så kallade ribozymer. Dessa är instabila och det går därför inte att administrera dem som ett vanligt läkemedel. I stället klipper man in genen, för det ribozym man vill uttrycka, i ett harmlöst virus arvsmassa och tillför viruset.

Genterapi individualiseras
Vissa sjukdomar som exempelvis cystisk fibros och blödarsjuka kan i framtiden komma att behandlas genom upprepad tillförsel av en fungerande gen. Dock finns fortfarande problem att lösa för att få in gener i rätt målceller. Dessa försök befinner sig fortfarande i första fasen av klinisk utprovning.
Den nya genetiska kunskapen, inte minst möjligheterna att kartlägga enskilda patienters gener som påverkar läkemedels metabolism, innebär ökade möjligheter till individualiserad behandling.
? Denna utveckling måste dock föregås av en etisk diskussion om riskerna att genetisk information övertolkas eller hamnar i orätta händer, betonade Dan Larhammar.

Genterapi kan komma att få en ny roll i framtiden för att återställa blodcirkulationen hos patienter med hjärtischemi. På den stora hjärtkongressen i Dallas, som arrangerades av American Heart Association i mitten av november diskuterades tre olika metoder där genterapi använts.
En forskargrupp från Boston ledd av Jeffrey Isner använde så kallat naket DNA som injicerades i hjärtmuskulatur på svårt sjuka patienter i en fas I-studie. 16 patienter  (ålder 51?74 år, 13 män och tre kvinnor) hade en långvarig stabil angina pectoris. De hade genomgått minst en hjärtinfarkt, hade blockerade kranskärl och hade antingen genomgått ballongvidgning av kranskärl eller bypass-operation. Deras läkemedelsterapi bestod av nitrater, kalciumantagonister och betablockerare.
Injektionen görs med så kallad mikrotorakotomi som klaras av på cirka en timme. Patienterna kunde lämna sjukhuset efter några dagar.
Den injicerade DNA-strängen uttrycker VEGF (vascular endothelial growth factor), ett protein som stimulerar nybildning av kranskärl. Enligt Isner har nya kärl bildats men de är för tunna för att kunna avbildas. Däremot indikerar andra tester (till exempel flödesmätning med gammakamera) att nya blodflöden till hjärtat uppstått.
Det finns också fallrapporter där patienter visat remarkabla förbättringar. Samtliga patienter visade förbättring av symtom, antalet episoder med angina minskade liksom behovet av nitroglycerin.

Dramatisk förbättring
Fall A. 71-årig man som före behandling upplevde 10?15 angina-episoder per dag utlösta av minimal ansträngning, till exempel kortare än 100 meters promenad. Med början tio dagar efter behandling kunde han öka sin aktivitet samtidigt som han kunde minska intaget av nitroglycerin. Efter 30 dagar tog han ingen nitroglycerin, slapp angina och ägnade fem timmar per dag åt underhållsarbete i sin kyrka.
Fall B. 70-årig man som före behandling hade svårt att klä på sig utan att få ett angina-anfall. Han tog 100 nitroglycerintabletter i veckan. Efter genterapi bygger han om traktor- och bilmotorer, tar inga tabletter och har ingen angina.
Fall C. 67-årig man bunden till rullstol efter stroke upplevde angina efter liten fysisk ansträngning och tog åtta nitroglycerintabletter per dag. 60 dagar efter terapi slapp han både tabletter och angina.

Hur långvarig är effekten?
Uppföljningstiden är fortfarande kort, endast några månader, varför det återstår att se hur bestående effekten är. Vid tidigare försök på människa där gener injiceras har effekten börjat försvinna redan efter några veckor.
Forskarna kunde inte se några bieffekter av behandlingen.
På hjärtkongressen diskuterades även andra varianter av genterapi mot angina. Ronald Crystal och medarbetare använde ett förkylningsvirus som bärare för att föra in den gen som uttrycker VEGF till de 14 patienter som ingick i studien.
Dock fanns inga data tillgängliga om huruvida denna teknik lyckades återställa blodcirkulation. Virus, som har försvagats så att de inte kan orsaka infektioner, har ofta använts för att överföra gener, till exempel vid genterapi mot cystisk fibros.
Genterapi kan kanske även användas för att förbättra effekten vid bypasskirurgi. I en studie fick 17 patienter  grafter (konstgjorda blodkärl) som preparerats med hjälp av genterapi innan de opererades in som ersättning för igensatta kranskärl. I studien ingick även 16 patienter som fick konventionella grafter. I den förra gruppen blev fem av 17 grafter igensatta vid uppföljning. I den senare gruppen var det tio av 16 som var tilltäppta.

Pharmacia & Upjohns glaukomläkemedel Xalatan, givet en gång om dagen, visade sig i en randomiserad, öppen studie på 183 patienter ge lika stor trycksänkning som tillägg av dorzolamid till tidigare timololbehandling, båda givet två gånger per dag.
Xalatan är godkänt som andrahandsbehandling av patienter vars intraockulära tryck inte längre kan kontrolleras av annan behandling. Studien visar att ett byte till Xalatan ger samma effekt som tillägg med dorzolamid, men med färre administreringar, något som kan underlätta för patienterna. Inga allvarliga biverkningar kunde ses med någon av behandlingarna, enligt Pharmacia & Upjohn.

I novembernumret av tidskriften Journal of Virology rapporterar forskare från USA att de har funnit ett viralt vaccin som skyddar apor mot ett hiv-1-baserat virus.
? Viruset används i en djurmodell för att testa olika vaccin och orsakar en praktiskt taget identisk infektions- och sjukdomsbild hos makaker som man kan se hos människor smittade med hiv, men med ett mycket snabbare förlopp, säger Opendra, ?Bill?, Narayan, chef för Marion Merrell Dow-laboratoriet vid universitetet i Kansas och den som skapat djurmodellen och också ansvarat för studien.
Vaccinet bygger på en ?avväpnad? variant av viruset SHIVKU-1 som man tog fram när man höll på att skapa testmodellen. I djurstudien infekterades visserligen alla tolv vaccinerade makaker av viruset efter intravaginal kontakt, men elva av tolv undgick att utveckla aids medan de fyra makaker som inte vaccinerats samtliga utvecklade aids efter samma kontakt.
Vaccinet kan även användas på redan smittade individer och ger då ett immunsvar som håller nere mängden virus.
? Vårt mål är att utveckla en vaccinbehandling som kan minska mängden hiv-läkemedel som måste användas för att hålla virusnivåerna i schack, säger Bill Narayan i ett pressmeddelande. 
Journal of Virology 1998;72;9069-78, pressmedelande från BioStratum

Den amerikanska läkemedelsjätten Merck, Sharp & Dohme, MSD, har beslutat att utvidga sitt donationsprogram av läkemedlet ivermectin (Mectizan) till att även gälla patienter drabbade av lymfatisk filariasis, populärt kallad elefantiasis, i Afrika. MSD har under de senaste elva åren donerat över 100 miljoner behandlingar av sitt läkemedel ivermectin till afrikaner drabbade av onchocerciasis, ?river blindness?.
MSD har tillsammans med Världshälso- organisationen, WHO, tagit fram dokumentation på att ivermectin även fungerar mot parasitsjukdomen elefantiasis. Beslutet att utvidga donationsprogrammet kom efter ett godkännande av den franska läkemedelsmyndigheten att använda läkemedlet vid parasitsjukdomen.
? Att utvidga donationsprogrammet är ett logiskt och klokt steg i vårt arbete att tillhandahålla detta läkemedel till de många miljoner människor som lider av ? eller riskerar att drabbas av ? lymfatisk filariasis, säger Raymond V Gilmartin, ordförande och VD för MSD i ett pressmeddelande.

120 miljoner infekterade
WHO uppskattar att närmare en miljard människor i 73 länder riskerar att drabbas av elefantiasis och att 120 miljoner redan är infekterade. Grovt räknat finns ungefär en tredjedel av de drabbade i Indien, en tredjedel i Asien och en tredjedel i Afrika. Enbart i Afrika uppskattar WHO att cirka 300 miljoner människor riskerar att bli infekterade. Att MSD nu donerar ivermectin enbart till patienter i Afrika beror, enligt läkemedelsföretaget, på att standardmedicineringen mot elefantiasis, dietylkarbamazin, kan orsaka allvarliga biverkningar hos patienter som samtidigt lider av onchocerciasis eller loaisis ? två sjukdomar som är vanliga i Afrika. Det är alltså där ivermectin bäst behövs.

SKB ökar effektiviteten
Lymfatisk filariasis, elefantiasis, är en parasitsjukdom som överförs via myggor. Parasiterna, trådliknande maskar, lever i människans lymfsystem där de kan leva i åratal och producera miljoner nya maskar innan symtomen bryter ut. Infekterade patienter kan drabbas av njurskador om lymfsystemet blockeras, men de vanligaste symtomen är enormt uppsvullna armar, ben och genitalier, vilket har givit sjukdomen dess populärnamn.
Behandlingen består av en oral dos dietylkarbamazin eller ivermectin per år som reducerar nivåerna av parasiterna. Den senaste forskningen visar att ett tillägg av SmithKline Beechams, SKB:s, albendazol väsentligt ökar effektiviteten av behandlingarna varför även SKB medverkar och donerar sitt preparat till behandlingsprogrammet.
WHO:s generalsekreterare, Gro Harlem Brundtland, välkomnar de båda läkemedelsföretagens initiativ. 

Den gemensamma fakultetsnämnden är ett led i den omorganisation av universitetens ledningsfunktioner som beslutades i oktober. Orsaken till omorganisationen är att universitetens statsanslag kommer att fördelas annorlunda efter årsskiftet.
? Ett närmare samarbete innebär att vi kan använda resurserna på ett bättre sätt, säger Lennart Paalzow, avgående dekanus vid den farmaceutiska fakulteten.
? Det är naturligtvis inte helt okomplicerat det här, men en stor fördel är att verksamheten kan effektiviseras och leda till ökad kvalitet i undervisningen, säger Lennart Dencker, efter årsskiftet ny farmaceutisk dekanus.

Fakulteterna kvar
Även ifrån den medicinska fakulteten ser man flera fördelar med samgåendet.
? Framför allt ser jag att vi kan utveckla forskningen om läkemedel på ett bra sätt, säger Bengt Westermark, dekanus för den medicinska fakulteten i Uppsala. Men även när det gäller undervisning om läkemedel till medicinarna och sjukdomslära/medicin till farmaceuterna ser jag samarbetsmöjligheter.
Alla tre poängterar att de båda fakulteterna kommer att finnas kvar även efter samgåendet till en gemensam fakultetsnämnd, men det stora frågetecknet verkar vara hur självständiga de egentligen kommer att kunna bli. Den medicinska fakulteten är väsentligt mycket större än den farmaceutiska och riskerar därigenom att bli den dominerande i samarbetet.
? Här blir det väldigt viktigt att vi värnar om vår självbestämmanderätt, säger Lennart Dencker. Min roll som dekanus över den farmaceutiska fakulteten blir i framtiden mycket att samla styrkorna och hålla samman fakulteten för att behålla vår identitet.
Men Göran Alderborn, prefekt för institutionen för farmaci vid den farmaceutiska fakulteten, är en av flera som menar att det krävs mer än en sammanhållande dekanus för att bevara fakultetens identitet.
? Jag är mån om att den farmaceutiska fakulteten ska bevaras som en enhet. Min uppfattning är att man därför måste tydliggöra fakulteternas självständighet i den organisationsstruktur som görs. T ex genom att inrätta vissa organ som är separata för respektive fakultet, säger han.

Medicinarna starkare
Lennart Paalzow menar att farmaceuter ofta har en tendens att bli defensiva vid förändringar, men han medger samtidigt att det visst finns risker med samarbetet med den större medicinska fakulteten.
? Vid en kontroversiell fråga som resulterar i en omröstning kommer medicinarna att vinna därför att de kommer att ha fler röster i fakultetsnämnden, säger han.
Inom den farmaceutiska fakulteten finns det också de som befarar att de farmaceutiska vetenskaperna riskerar att få stå tillbaka i resursfördelningen under den nya gemensamma fakultetsnämnden. Men det tror inte Uppsala universitets rektor Bo Sundqvist kommer att ske.
? Nej, läkemedel och farmaci är ett profilområde i Uppsala, säger han. Vi är ju det enda universitet som har en fullständig farmaceutisk fakultet och det har medicinarna tagit fasta på.
Även Bengt Westermark försäkrar att det inte finns någon anledning till oro för den farmaceutiska fakultetens framtid.
? Oron är helt ogrundad, säger han. Vår utgångspunkt är inte att dra resurser från farm fak till med fak. Vad skulle det vara för vinst med att svälta ut den andre? Poängen är ju att hitta gränsytorna och skapa gemensamma forskningsprojekt.

Snart kan det finnas ett alternativ till Bristol-Myers Squibbs dyra cancerpreparat Taxol (paklitaxel). Den amerikanska generikatillverkaren Ivax ligger i startgroparna för att marknadsföra sin egen produkt Paxene i hela EU. De väntar nämligen ett besked från det europeiska läkemedelsverket EMEA under första kvartalet 1999 på sin ansökan att få sälja paklitaxel i EU. Det meddelar Robert Jasse, PR-chef på Ivax. Som andraprodukt på den europeiska marknaden kommer Paxene med all sannolikhet att bli billigare än Taxol, även om Robert Jasse inte säger sig kunna avslöja Ivax prisstrategi innan Paxene är godkänd.
Tidigare i höst dömde Storbritanniens högsta domstol till Ivax fördel i ett patentmål mot Bristol-Myers Squibb gällande adminstreringsmetoden av läkemedlet. Själva substansen paklitaxel saknar patentskydd eftersom den tagits fram av amerikanska National Cancer Institute och sedan övertagits av Bristol-Myers Squibb. 

Det amerikanska läkemedelsföretaget Bristol-Myers Squibb utförde ett antal experiment ombord på den senaste amerikanska rymdskytteln Discovery, där också ?rymdfarfar? John Glenn, 77 år, deltog.
Experimenten gick ut på att studera fermentationshastigheter i viktlöst tillstånd jämfört med på jorden. Något som kan vara av stort intresse när det gäller att ta fram nya antibiotika och cancerläkemedel.
? Vi vill undersöka om det är möjligt att producera större kvantiteter av redan kända läkemedel eller till och med skapa helt nya läkemedel, säger Salvatore Forenza, forskningschef vid BMS Pharmaceutical Research Institute i USA i ett pressmeddelande.
Bristol-Myers Squibb har vid tidigare rymdfärder konstaterat att de kunde fermentera fram antibiotika mellan 30 och 190 procent snabbare i viktlöst tillstånd än på jorden. Vid denna uppskjutning var forskarna utrustade med än mer avancerad utrustning för att bättre kunna simulera industriell tillverkning. 

Sverige kommer med all sannolikhet att ta bort sina årsavgifter på centralt godkända läkemedel i och med att de nyligen beslutade EU-årsavgifterna träder i kraft, det meddelar Birgitta Bratthall, departementssekreterare på Socialdepartementet. Det inre marknadsrådet i EU beslutade i början av november att införa den centrala årsavgiften för att täcka kostnaderna för medlemsländernas biverkningsövervakning av centralt godkända läkemedel på sin hemmamarknad. I och med att Sverige nu självmant tar bort sina avgifter avslutas sannolikt också den segdragna strid med EU-kommissionen som den svenska regeringen har haft angående avgifterna (se SFT 11/96, LMV 2/97, LMV 4/97 och LMV 5/98).
Men det är fortfarande oklart om den nya årsavgiften verkligen kommer att räcka till i Sverige för att täcka hela kostnaden för biverkningsövervakningen.
? Hela avgiftsnivån för centralt godkända läkemedel är generellt sett för låg för att täcka det svenska Läkemedelsverkets utgifter, säger Birgitta Bratthall.
Hur den nya årsavgiften på 60 000 ecu, eller 550 000 kronor ska fördelas mellan EU:s centrala läkemedelsverk, EMEA, och de olika medlemsländerna är ännu inte klart, men det är troligt att inte heller denna ersättning kommer att täcka de svenska kostnaderna.
? Men nu när vi har fått som vi ville i den här viktiga principfrågan så får vi ta den kostnaden ett tag för sammanhållningen i EU, säger Birgitta Bratthall.

Tyskland motsätter sig avgift
Sveriges hållning kommer dock vara att avgiften måste höjas så småningom så att medlemsländerna ska få full kostnadstäckning för sina insatser inom EU-samarbetet, men en höjning av avgiften kommer knappast att vara lätt att få igenom.
Tyskland har nämligen helt opponerat sig mot införandet av en årsavgift eftersom de inte anser den vara berättigad och i förhandlingarna har de även krävt att avgiften skulle halveras till 30 000 ecu. Detta eftersom de menar att den höga årsavgiften kommer att hämma små och medelstora innovativa läkemedelsföretag. De accepterade slutligen den beslutade årsavgiften efter att ha fått in en bestämmelse om att årsavgiften kan sättas ned i vissa fall och att hela avgiftsbilden ska utvärderas efter tre år då man ska väga in de samlade kostnaderna för biverkningsövervakningen av dessa preparat samt effekterna för de små och medelstora läkemedelsföretagen.
De nya årsavgifterna börjar gälla den   1 januari 1999. 

Några av avgifterna för
centralt godkända läkemedel
Grundavgift 
1 850 000 kronor
Ytterligare styrka/läkemedelsform 185 000 kronor
Ytterligare förpackningsstorlek 50 000 kronor
Årsavgift 
550 000 kronor
Fredrik Hedlund

I USA har apotekare startat en service där de erbjuder vaccinationer till allmänheten direkt i apoteket. Både med hjälp av en inhyrd sköterska, men i allt högre utsträckning även genom att de själva administrerar vaccinet. Över 5 miljoner doser influensavaccin ges nu varje år i de amerikanska apoteken.
Mellan 50 000 och 80 000 personer dör i USA varje år av influensa och olika pneumokockinflammationer. En majoritet av dessa personer har aldrig blivit erbjudna någon vaccinering.
Enligt en amerikansk undersökning är apotekarna de mest tillgängliga av all hälsopersonal i USA och en stor andel av de som befinner sig i riskgruppen ? äldre och kroniskt sjuka ? gör ofta besök på ett apotek. Det är därför naturligt att erbjuda denna tjänst på apoteket, menar apotekarna i USA.

Ökad medvetenhet
I hälften av USA:s stater är det tillåtet för apotekare att även administrera läkemedel. Apotekarna har i dessa stater genomgått utbildning för att injicera vaccin och även hantera eventuella anafylaktiska chocker med adrenalininjektion och hjärtlung-räddning. Mellan 50 och 94 procent av de som rekommenderas att vaccinera sig av sin apotekare gör det vilket också har resulterat i en kraftig ökning av antalet vaccineringar i USA.
Apotekarnas nya roll har dock inte inneburit något hot mot andra yrkeskategorier. Den aktiva rådgivningen har istället ökat allmänhetens medvetenhet kring vaccinationsfrågor vilket resulterat i en generell ökning av antalet vaccinationer, även vid traditionella vaccinationsställen. I en studie från Colorado ökade vaccineringarna med 6 000 procent över fem år på läkarmottagningarna i staten i samband med att apotekarna intog en aktivare roll. 

Vaccine 1998;16:1705-1710

Sedan länge har diuretika använts vid hjärtsvikt. Men det har inte funnits några belägg för att dessa medel räddar liv på svårt sjuka patienter.
Men nyligen rapporterades att den så kallade RALES (Randomized ALdactone Evaluation Study) avbrutits 1,5 år i förväg på grund av en kraftig sänkning av mortaliteten hos aktivt behandlade patienter. Aldactone (spironolakton) är ett kaliumsparande diuretikum som funnits i Sverige sedan början av 1960-talet.
I den dubbelblinda randomiserade placebokontrollerade studien RALES ingick 1 663 patienter med svår hjärtsvikt och sänkt vänsterkammarfunktion (de tillhörde NYHA-klass III och IV).
Patienterna i kontrollgruppen fick utöver placebo behandling med ACE-hämmare, diuretika plus eventuellt digoxin. 7?8 procent av patienterna fick dessutom betablockad. Den aktivt behandlade gruppen fick tillägg av Aldactone i stället för placebo.  Den genomsnittliga uppföljningstiden var 24 månader, när studien avbröts.
Standardbehandlingen vid hjärtsvikt var fram tills för några år sedan vätskedrivande diuretika och ACE-hämmare. På senare år har flera studier visat en skyddande effekt vid hjärtsvikt av betablockerarna karvedilol, bucindolol och metoprolol.

27 procent färre avlidna
I kontrollgruppen avled 372 patienter (44 procent). Av dem som dessutom fick spironolakton avled 283 (34 procent). Den relativa mortalitetsminskningen var 27 procent.
Tillägg med spironolakton ledde också till färre sjukhusinläggningar. 764 patienter i placebogruppen (91 procent) lades in minst en gång, jämfört med 663 patienter (81 procent) i den behandlade gruppen. Totalt noterades 1 317 sjukhusinläggningar utan dödlig utgång i den förra gruppen mot 1 088 i den senare.
? Resultaten är intressanta. Vi har tidigare saknat bevis på att spironolakton räddar liv, säger Lars Wilhelmsen, professor i preventiv kardiologi vid Göteborgs universitet.

72 räddade på två år
Lars Rydén, professor i kardiologi vid Karolinska institutet och verksamhetschef på Karolinska sjukhusets hjärtklinik, tycker studien är väl genomförd och med intressanta resultat.
? Med ett tillägg av i genomsnitt 27 mg spironolakton minskades dödligheten med 27 procent. Om 1 000 patienter behandlas i två år sparas 72 människoliv och 264 sjukhusinläggningar på grund av hjärtsvikt. Det är en slående effekt, säger han.
? Risk för hyperkalemi (för hög kaliumnivå) är en farhåga som framförs när det gäller spironolakton. I RALES var frekvensen hyperkalemi 1,7 procent i den aktivt behandlade gruppen och 1,2 procent i placebogruppen, det vill säga inget som kan tillskrivas tillägget av spironolakton, säger Lars Rydén.
? Viktigare biverkningar i spironolaktongruppen var förstorade bröst och bröstsmärtor, något som föranledde besvär hos cirka 8 procent av de aktivt behandlade männen. Biverkningen var vanligast vid samtidig digoxinterapi, säger Lars Rydén.
En reservation som måste göras inför studiens resultat är att mindre än var tionde deltagare fick betablockerare.
? Vi vet inte vilken effekt tillägg av spironolakton haft om 80?90 procent av patienterna fått även betablockad, säger Lars Rydén. 

341 patienter ingick i AVERT-studien som presenterades på hjärtkonferensen som arrangerades av American Heart Association i Dallas i mitten av november.
De patienter som ingick hade minst ett kranskärl som till minst hälften var igensatt av aterosklerotiska plack. Men i övrigt hade de inga allvarliga symtom och normal vänsterkammarfunktion. Samtliga var kandidater för ballongvidgning.
Hälften av patienterna genomgick ballongvidgning och fortsatte sin tidigare medicinering med exempelvis nitrater och kalciumblockerare. Den andra hälften fick i stället för ballongvidgning 80 mg atorvastatin per dag jämfört med den högsta standarddosen 40 mg.

Färre komplikationer
Patienterna följdes sedan i 18 månader. Under denna drabbades 21 procent av patienterna som fått sina kranskärl ballongvidgade av kardiovaskulära incidenter. Bland dem som i stället fick statiner drabbades endast 13 procent av hjärt-kärlkomplikationer.
Bland händelserna fanns ickedödliga hjärtinfarkter, förvärrad bröstsmärta och behov av ballongvidgning.
Det lägre antalet incidenter i den läkemedelsbehandlade gruppen var dock inte signifikant. Däremot dröjde det signifikant längre till dess att den första incidenten inträffade.
Nivåerna av det skadliga LDL-kolesterolet sjönk i atorvastatingruppen till 77 mg per deciliter i genomsnitt jämfört med genomsnittet 119 mg per deciliter i den ballongvidgade gruppen.
Slutsatsen är att statiner kan bli ett alternativ för patienter som vill slippa ett operativt ingrepp. Men läkemedel är inget alternativ för patienter med kraftig ateroskleros. De behöver opereras. 

Den nytillträdde socialministern Lars Engqvist, 53, är en av slitvargarna i det socialdemokratiska partiet. Från sin tid som SSU-ordförande 1972, via chefredaktörsposter på socialdemokratiska Östra Småland och Arbetet till chef för Filminstitutet har han setts som en av förnyarna inom partiet.
Det kan möjligen vara en fingervisning i hur han ser på frågan om ett apoteksmonopol. Han vill dock ännu inte uttala något definitivt ställningstagande när det gäller monopolet på apoteksområdet, men generellt säger han sig inte vara någon vän av monopol.
? Jag är principiellt emot monopol, men apoteksområdet är något komplicerat varför jag vill sätta mig in i frågan ytterligare, säger han.

S kan välja väg själv
Lars Engqvist och det socialdemokratiska partiet kommer dock att ha mycket fria händer när det gäller framtiden för det svenska apoteksväsendet. Enligt en kartläggning som Läkemedelsvärlden gjort kommer de med all sannolikhet att kunna finna politisk majoritet för vilken linje de än väljer.
Väljer man att gå på utredaren Lars Jedings förslag att konkurrensutsätta apoteksväsendet så kan man nå en bred politisk majoritet kring det med hjälp av moderaterna, kristdemokraterna och centern, som alla säger sig vara positiv till en avmonopolisering.
Vill socialdemokraterna istället behålla apoteksmonopolet som idag kan man hålla fast vid samarbetet med vänsterpartiet och miljöpartiet och kan då få en politisk majoritet för en sådan linje.
Propositionen kommer socialdemokraterna att lägga fram någon gång under nästa år, det är fortfarande oklart om det kommer att bli under våren eller hösten och en eventuell konkurrensutsättning kan tidigast komma ifråga under år 2000.

Årets Scheelepristagare professor Albert I Wertheimer, Merck & Co, USA, sade i oktober på ett symposium om Outcomes Research att 80-90% av hälsokostnaderna styrs av kliniska beslut. När landstingen i och med HSU 2000 fick totalansvaret för läkemedelsförskrivningen i samhället var en avsikt att kvalitén på dessa kliniska beslut skulle förbättras. Läkemedel skulle ses som ett terapival bland andra inom sjukvården och valet skulle falla på den mest kostnadseffektiva terapien. Läkemedel är dock ofta den enda insatsfaktorn, som är ekonomiskt utvärderad och många kliniska beslut inkluderar därför inte kostnadseffektiviteten.
Frågan om Viagra skall subventioneras via statsskatten eller ej, har dock fått ledande landstingsföreträdare att flytta intresset från den egna verksamheten till andras. RFV har anklagats för bristande skicklighet vid prisförhandlingar med tillverkaren. I ett polemiskt övertramp hävdades att landstingens kostnader för Viagra kunde bli 1,2 miljarder istället för uppskattade 150 miljoner. Oförmågan att hantera konflikter på läkemedelsområdet talar inte för att landstingens roll vid prissättning av läkemedel bör öka.
Mer angeläget tycks det vara att göra det befintliga subventionssystemet flexiblare, för att komma ifrån de ?antingen-eller? låsningar som registreringen av Viagra tydliggjort. Istället för att som nu subventionera ett nytt läkemedel i och med att det registreras, kan subventionen knytas till läkemedlets användning vid vissa indikationer. På liknande sätt har frågan om förskrivningsrätt eller ej för distriktssköterskor lösts. De får förskriva ett antal läkemedel, men endast på vissa indikationer.
Ett problem med det nuvarande systemet är att den i och för sig positiva utvidgningen av indikationerna för ett läkemedel på ett okontrollerat sätt leder till ökade samhällskostnader. Stor enighet råder kring att Losec skall vara subventionerat som en effektiv magsårsmedicin. Av allt förskrivet Losec används dock endast en mindre del mot magsår. Är det lika självklart att subventionen skall omfatta alla de andra indikationerna?
Genom att definiera indikationen mer eller mindre brett finns också ett styrmedel. I Norge godkändes t ex subventionen av Viagra endast vid kronisk erektil dysfunktion. Subventionen behöver inte heller vara en fråga om antingen eller. Vissa indikationer kan kanske subventioneras mer än andra. I Danmark är ju subventionen av olika läkemedel differentierad. Inte heller behöver subventionen vara en gång för alla given. Man kan starta från en låg nivå när värdet av behandlingen är osäker i jämförelse med befintliga terapier. För äldre terapier, som spelat ut sin roll, kan subventionen omvänt trappas ner eller tas bort. Subventionsfrågan blir på detta sätt en väg att nyansera prisfrågan.
Sverige är ett tillräckligt rikt land för att alla invånare skall kunna få effektiva läkemedel till hjälp mot lidande och sjukdomar. Obsoleta terapier bör rensas ut och de kliniska besluten, inklusive läkemedelsförskrivningen, göras optimalare och ge resurser till de nya behandlingar, som hela tiden kommer fram.