Det är viktigt att läkare och patienter känner till
i vilken omfattning olika diabetesläkemedel kan resultera i att patienten mår
bättre och lever längre. Trots det är det bara en på fem studier i ledande
medicinska tidskrifter som mäter effekten av läkemedlen på livskvalitet och
risken för komplikationer som hjärtinfarkt, stroke, amputation, blindhet,
dialys och risken för dödsfall.
Det hävdar professor Victor Montori och medarbetare vid
Mayo-kliniken i USA i en kommentar med anledning av publiceringen av
ytterligare en analys i Lancet av de omdiskuterade läkemedlen Actos
(pioglitazon) och Avandia (rosiglitazon) och deras koppling till ökad risk för
hjärtsvikt.
pågående diabetesstudier mäter patientviktiga aspekter. Resultatet av små,
korta och billiga studier leder till mer läkemedelsförskrivning men är inte
nödvändigtvis bättre eller säkrare för patienterna, konstaterar författarna.
Även större studier missar viktiga effektmått. ADOPT-studien följde mer än 4
000 patienter i fyra år. Syftet var att ta reda på när patienterna behöver
lägga till ytterligare läkemedel för att behålla glykemisk kontroll i stället
för om behandlingen förbättrar patienternas välbefinnande, begränsar deras
komplikationer eller förlänger deras liv.
I stället fokuserar studierna på effekten av ett specifikt
läkemedel på blodsockernivåer. De omedelbara fördelar som studierna
demonstrerar är en illusion och de besparingar man kan uppnå ger en falsk bild,
påpekar Victor Montori. Alla besparingar som de nya läkemedlen kan ge äts
snabbt upp av utgifter beroende på att läkemedlen i ett längre perspektiv är
ineffektiva eller till och med skadliga.
Det är också tveksamt om den sänkning av HbA1c som uppnås
med dessa läkemedel i själva verket förhindrar diabeteskomplikationer som
hjärtsjukdom. Underlaget baseras på resultat från patienter med typ 1-diabetes
och bevisen är inte lika entydiga för typ 2-diabetes, hävdar författarna.
man för tidig spridning av terapier som till slut visar sig skadliga,
stimulerar patienterna att delta i beslutsfattandet och snabbar på utvecklingen
mot fler säkra behandlingar som kan ge viktiga fördelar för patienter med
diabetes, är deras slutsats.
I en ledare i samma nummer av Lancet kritiserar även de
brittiska experterna John Cleland och Stephen Atkin vid universitetet i Hull i
Storbritannien användningen av surrogat markörer som blodsockernivåer i stället
för livskvalitet och överlevnad. De menar att HbA förlorar sin betydelse som
surrogatmarkör när patienterna har en rad andra metabola riskfaktorer. Dessutom
måste läkare och experter vara medvetna om att det spelar roll hur och med
vilket läkemedel man uppnår glukoskontroll.
?Den medicinska historien är full av exempel där studier på
surrogatmått har lett till missledande resultat. Alla metaanalyser missar
konsekvent det uppenbara att behandlingar bör vara effektiva snarare än bara
ofarliga?, hävdar de.
har varit föremål för ett antal analyser och fler är på väg eftersom debatten
om fördelar och risker fortgår. Båda läkemedlen är i USA försedda med så kallad
black box-varning, vilket innebär att information om risken för hjärtsvikt
särskilt lyfts fram i informationen till patienterna.
ingått i sju kliniska studier och behandlats med antingen Avandia eller Actos.
Forskarna kunde koppla preparaten till 70 procents ökad risk för hjärtsvikt
bland patienter med förstadier till diabetes men utan kardiovaskulär sjukdom.
Även om läkemedlen inte gav någon ökad risk för dödsfall, menar forskarna att läkare
bör undvika att skriva ut dem till patienter med hjärtsvikt eftersom det finns
bra alternativ.
I motsats till de andra experterna hävdar forskarna att
blodsockerkontroll fortfarande är målet för behandling vid diabetes.
Christian Berne, professor vid Akademiska sjukhuset i
Uppsala, håller delvis med om att blodsocker kan vara ett dåligt effektmått,
men tycker samtidigt att man måste vara lite ödmjuk.
? Om myndigheterna skulle kräva inverkan på hjärtinfarkt
efter fem år så skulle det ta alldeles för lång tid innan läkemedlen kan
lanseras. Man kan också säga att studier som PROactive och RECORD kom till som
en följd av ökade krav på att utvärdera risker, säger han.
Han tycker också att det finns en hel del som bekräftar att
effekten av glykemisk kontroll på makrovaskulär sjukdom är likartad vid typ 1
och typ 2-diabetes, även om de skiljer sig åt i vissa manifestationer. Det
visades bland annat i en systematisk översikt som publicerades i American Heart
Journal förra året.
