Arkivering

De vanligaste förklaringarna i debatten om nya läkemedel är att det blivit dyrt att få fram dem. De enkla produkterna är redan framtagna, ”de lägst hängande frukterna är redan plockade”, och forskningskostnaderna för nya läkemedel är ofantligt mycket högre idag. Det är delvis sant. Samtidigt finns enormt många fler hjälpmedel för dagens forskare: ett spektrum av avancerade instrument, dataprogram och databaser, det är lätt, billigt och snabbt att kommunicera i forskarvärlden. Tillgången på disputerade forskare har heller aldrig varit så omfattande även om toppbegåvningarna inte blivit fler.

En kostnadsdrivande faktor är de höga säkerhetskraven. Fas III-prövningar har blivit allt kostsammare liksom kraven på dokumentation från forskningsstart till närvaron på marknaden. Företagen har själva ett ansvar för denna utveckling då det ligger i områdets natur att hela tiden bli bättre, få fram mer och exaktare data. Fram till millennieskiftet kunde företagen genom sin försäljning bära dessa kostnader.

I Europa räcker sedan slutet av 1900-talet inte statens resurser till att möta medborgarnas krav på alla skattebaserade tjänster och bidrag. Nedskärningar, köbildning och rättighetsbegränsningar är resultatet. På läkemedelsområdet är besparingarna omfattande. Parallellimport, generikatvång, förskrivningskrav på i första hand äldre och billiga läkemedel, uteslutning – ”prioritering” – av patienter från behandling (till exempel hepatit C) samt prissänkningstvång på originalläkemedel som funnits på marknaden i 15 år eller mer. Parallellimporterade och generiska läkemedel stod 2013 för cirka 37 procent av läkemedelsförsäljningen mätt i AIP. Åtgärderna har lett till att statens utgifter för läkemedelsförmånen sänkts flera år i rad trots ökande befolkning och nu är lägre än 2009. Uppskattningsvis förlorar företagen 10-12 miljarder per år i intäkter. Deras utväg är att kompensera inkomstbortfallet genom priset på nya läkemedel samt att avstå från riskabla läkemedelsprojekt. Ett exempel på det senare är oviljan att utveckla nya antibiotika.

Den finansiellt tilltufsade välfärdsstaten försvarar sig med att läkemedelsföretagen redan gör stora vinster. Det är sant, men investerare/aktieägare jämför hela tiden med avkastningen i andra branscher. Liksom inom alla företag kräver nyskapande projekt höga vinster. Läkemedels- och IT-företag är de som lägger mest resurser på forskning, mer än 10 procent av omsättningen. Apples vinst för Q4 2014 var 18 miljoner dollar, en rekordnivå för kvartalsrapporter. Tidigare rekord hölls av oljeföretaget Exxon Mobile med 16 miljoner dollar. Medborgarna lägger ner astronomiska summor på sina paddor, telefoner och drivmedel.

Slutsatsen blir att kritiken mot dyra nya läkemedel i stor utsträckning bör riktas mot olika regeringar, som successivt har skurit bort företagens intäkter från äldre produkter. Företagen själva försöker minimera sina forskningskostnader genom utökat samarbete med konkurrenter, fusioner och genom nya vägar i forskningsprocessen.

Såvitt jag kan se är det inte realistiskt att statens besparingar på läkemedel kommer att tas bort. Statens måste istället låta besparingarna betala för nya läkemedel genom omfördelningar i statsbudgeten. Att ta med ena handen och ge med den andra är rutin i statsfinanserna. Snabbt tillfrisknande eller ett gott liv med kronisk sjukdom värderas högt av medborgarna. Så gott som alla dessa kommer nämligen att bli beroende av något av de två behoven.

Jag ska precis påbörja min tionde och sista termin på apotekarprogrammet. Om ett halvår är jag färdigutbildad apotekare och ett nytt kapitel i livet kommer ta sin början. Så här i sluttampen av utbildningen kan jag inte låta bli att reflektera över mitt val av yrke och hur det kom sig att jag hamnade på just denna väg.

Efter studenten hade jag väldigt svårt att hitta rätt i djungeln av framtida yrkesinriktningar. Efter flera år av resande i diverse världsdelar fann jag mig stå vid ett vägskäl. Skulle jag välja det roliga, kreativa yrket eller skulle jag välja en säker men kanske lite mer tråkig utbildningsväg? Jag valde den kreativa utbildningen med resonemanget att det trots allt är viktigast att man utbildar sig till något som är kul. Jag märkte dock ganska snabbt att kul i detta fall var förenat med en oerhörd prestationsångest, press och stress inte minst gällande det faktum att få av oss grafiska designers, vilket var det jag valde att utbilda mig till, överhuvudtaget får jobb när vi är klara. Så jag bytte efter ett års studier till den mer säkra utbildningen i form av apotekarprogrammet. All statistik pekade mot en stabil arbetsmarknad, ett behov av farmaceuter och en internationellt gångbar utbildning. Frågan var bara hur kul det skulle bli.

Nu efter nio avslutade terminer är jag så oerhört glad över att jag vågade byta. För att bara våga byta och lyssna på sin magkänsla, att erkänna för sig själv och sin omgivning att man gjort ett felaktigt val, att förlika sig med tanken att man slösat bort ett år av sitt liv på något onödigt, är inte det lättaste. Jag ska inte sticka under stol med att det är hårda studier på apotekarprogrammet och att man stundtals ifrågasätter varför man utsätter sig för det, vart man är på väg och om det verkligen är värt det. Men känslan av ångest och stress inför framtiden som jag upplevde när jag studerade grafisk design har jag aldrig kommit i närheten av. Nu konkurrerar vi inte mot varandra utan hjälper varandra och vill att alla ska lyckas. Det finns jobb åt alla så varför oroa sig. Studierna har dessutom vuxit med mig och jag skulle idag säga att det är en oerhört kul utbildning. Det är en känsla som inte är påtvingad utan har smugit sig på under utbildningens gång. Mitt bortkastade år visade sig dessutom inte alls vara bortkastat. Jag har haft användning för mina kunskaper i grafisk design och marknadsföring både under och vid sidan om studierna. 

Jag vill med detta inlägg belysa att man inte ska underskatta vikten av en säker yrkesinriktning. Ingen utbildning är kul om det inte finns jobb när man är klar och då man tvingas arbeta med något man inte alls har utbildat sig till. Det kan måhända vara svårt att vara tacksam för det man har om man inte upplevt den andra sidan och fått insikt i att gräset inte är så grönt som man tror. Detta resonemang gör mig dessutom än mer säker på att apotekare är en yrkeskategori som hamnat lite i skymundan. Vi borde därför alla försöka inspirera fler unga personer att söka sig till vår yrkesbana och poängtera vilka fördelar den genererar och då inte minst med tanke på att man nästan garanterat får jobb när man är klar, oavsett om det är i industrin, på apotek, myndighet eller inom sjukhus. Det i sig är ganska unikt.

Alla våra beslut fattas på mer eller mindre osäker grund. Vi är bara så vana vid det i vardagen att vi inte ser det. I andra situationer bemödar vi oss mer att beskriva och hantera osäkerheten. För läkemedel gäller det särskilt nytta i förhållande till risk vid Läkemedelsverkets beslut om marknadsföringsgodkännande av läkemedel. Även Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, lyfter mer och mer fram osäkerheten i sina beslut om läkemedelsförmån. Senast för nya läkemedel vid hepatit C där TLV slagit fast att myndigheten kan acceptera en större osäkerhet i underlaget vid en hög svårighetsgrad på det tillstånd som skall behandlas. 

Men osäkerhet vid beslut om läkemedel finns inte bara vid gruppjämförelser vid myndigheter för enskilda läkemedel. Vid framtagande av behandlingsriktlinjer eller rekommendationer måste flera olika osäkerheter för olika behandlingar vägas mot varandra. Och för den som fattar beslut om en behandling, den som expedierar ett läkemedel och framför allt för den som skall behandlas är det uppenbart att osäkerheten vid beslut för den enskilda individen är en ännu större och svårare fråga.

Det är därför välkommet att de fyra myndigheter som anordnar årets läkemedelsriksdag (förutom Läkemedelsverket och TLV även SBU och Socialstyrelsen) valt ämnet ”Osäkerhetens pris – beslut på bräcklig grund.” Det handlar om så mycket mer än farmakovigilans: 

Vad betyder osäkerheten kring läkemedels effekt och säkerhet
•för dig som patient vid valet  av behandling?
•för dig som läkare när du bestämmer behandling av din patient?
•för dig som farmaceut när du expedierar ett läkemedel och ger råd till patienten?
•för dig som deltar i arbetet med nya riktlinjer och rekommendationer?
•för dig som verksamhetsansvarig och politiker när det gäller diskussioner om nya läkemedels plats i behandling?
•för dig som journalist när du skall rapportera om läkemedel?

Vem bör gå på läkemedelsriksdagen den 3 mars? Tycker du att någon av ovanstående fråga berör dig så titta gärna närmare på programmet, anmäl dig, ställ frågor och deltag i mentometeromröstningar.

Jävsdeklaration: Jag kommer vara moderator under dagen och vill naturligtvis gärna se just dig där! Har du någon särskild tanke eller fråga kring ämnet inför dagen så hör gärna av dig i förväg på info@nepi.net.

Läkemedelsbehandling är den mest omfattande och avgörande interventionen i hälso- och sjukvården globalt. I både Norge och Sverige är målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. 

I Norge får patienter med begränsad betalningsförmåga (barn under 16 år och fattiga pensionärer; minstepensionister) läkemedel som ingår i högkostnadsskyddet gratis. I Sverige får insulinbehandlade diabetiker (med eller utan betalningsförmåga) gratis insulin. Personer med sjukdomar som lyder under smittskyddslagen får gratis smittskyddsläkemedel i båda länderna. En klar fördel i Norge är att slippa administrering och fakturering till socialen för patienter utan betalningsförmågas inköpta läkemedel. 

Farmacevter i Sverige tvingas, istället för att diskutera läkemedlen och hur de bäst används, ofta till att svara på frågan: Vad kostar det? För att veta vad det kostar måste farmacevten gå igenom en rad procedurer. Efter allt arbete kan mardrömmen vara ett faktum då patienten vill plocka bort preparat, ibland läkemedel som måste tas i kombination för att uppnå bästa behandlingseffekt. Detta tar tid, skapar långa köer och onödig irritation på ett apotek. Det blir då också vanskligt att diskutera merförsäljning av egenvårdsprodukter som skulle kunna förbättra behandlingen. Möten vid apoteksdisken som handlar om patientens betalningsförmåga; delbetalningar och kanske betalningsanmärkningar, med risk för att andra ska höra, är inte trevliga. Det har hänt att jag har betalat ur egen plånbok när det varit angeläget att behandla och patienten har betalningsanmärkningar och därmed inte kan få delbetalning.

Jag är säker på att det vore förenligt med riksdagsbeslutet från 1997 med påföljande tillägg i Hälso- och sjukvårdslagen, HSL (1982:763), att ge läkemedel kostnadsfritt till svenskar med begränsad betalningsförmåga. Den etiska plattformen som lades fast då bottnar i människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen. 

Svenska farmacevter är duktiga på att spara pengar åt samhället. Cirka fem miljarder kronor per år sparas genom enbart generikabyten. Vi är ju samhällets läkemedelsspecialister och bäst på att ge läkemedel ett mervärde. Jag anser därför att den svenska staten borde betala för vad det kostar och bespara farmacevter att behöva diskutera priser och kostnader vid apoteksdisken. Vi kan då fokusera på att förbättra läkemedelsanvändningen, eliminera felanvändning, öka följsamhet samt åtgärda läkemedelsinteraktioner och biverkningar. Jag tycker att den svenska staten bör göra som Norge och erbjuda gratis läkemedel till personer med begränsad betalningsförmåga.

Jag hoppas att det är vår nya sjukvårdsminister Gabriel Wikströms okunskap om sjukvårdsområdet som lyser igenom när det ryktas att han vill inkludera antroposofiska läkemedel i svensk lagstiftning. Och därmed i princip godkänna dem och likställa dem med riktiga läkemedel. Han har svarat på kritiken, men det är inte helt tydligt vad regeringen avser göra.

Ett beslut att införliva antroposofiska läkemedel i svensk lagstiftning vore oklokt och direkt farligt för svenska patienter. När myndigheterna som arbetar med hälsa och sjukvård arbetar allt mer intensivt för att vården ska bli patientsäker, medicinskt och ekonomiskt effektiv, samt rättvis över hela landet, gör sjukvårdsministern tvärtom.

Läkemedel ska enligt lag vara säkra och effektiva. Därför görs vetenskapliga studier som ligger till grund för godkännande och användning. För antroposofiska läkemedel finns inte en tillstymmelse till studier som undersökt preparatens effekt och säkerhet på samma sätt som riktiga läkemedel. Även om lång tids användning av dem visar på få biverkningar. Men det har ju vanligt vatten också.

I Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område i 2 kap. 1 § står det: "Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.". I propositionen 1993/94:149, som utgjorde förarbetet till lagen, går det att utläsa att det ur juridisk synvinkel innebär att läkaren i sin yrkesmässiga utövning har att beakta såväl vetenskap som beprövad erfarenhet. 

När vi nu vid årsskiftet fick en ny patientlag kan det vara på sin plats att understryka att det ska vara BÅDE vetenskap OCH beprövad erfarenhet. Inte det ena eller det andra. 

Patienter med allvarliga, kroniska och livshotande sjukdomar, som cancer, litar på att behandlingen de får är dokumenterat effektiv och säker. Det är inte antroposofiska läkemedel. Patienterna får betala hela kostnaden själv för dessa läkemedel eftersom de inte heller omfattas av samhällets subvention. Företaget bakom de antroposofiska preparaten, Weleda, är inte med i Läkemedelsförsäkringen. De är inte med i Läkemedelsindustriföreningen och deltar inte i Fass-arbetet.

Om nu Gabriel Wikström vill införliva dessa läkemedel i svensk lagstiftning, vore det också rimligt att börja ställa krav på tillverkarna. 

Annars vattnas läkemedelsbegreppet ur och patientsäkerheten åsidosätts – tvärt emot många andra pågående arbeten inom hälso- och sjukvårdsområdet. Och ordet kvacksalveri känns tyvärr än mer relevant att använda för att beskriva den antroposofiska verksamheten.

Läkemedelsbehandling dras med tre stora problem. Läkemedel sätts in för sent, många seriösa användare når inte behandlingsmålet och stora grupper följer inte avsedd ordination (behandlas ej här). Alltför många sjukdomar upptäcks i sent stadium, vilket begränsar behandlingsalternativen och resulterar i sämre prognos. Cancer i bukspottkörteln ger en överlevnad på cirka fem procent. Tidigt upptäckt beräknas den öka till 30-40 procent. Sen upptäckt och dålig effekt kan bemästras med en utvecklad diagnostikastyrd läkemedelsbehandling ofta kallad Personalized Medicine (PM), Health Care Medicine eller som i Storbritannien Stratified Medicine.

I täten för Personalized Medicine ligger USA och Storbritannien*. Det senare har som mål att bli världsledande inom genetisk medicin och inom forskning och behandling rörande PM. Även Frankrike storsatsar och anslår cirka en miljard US dollar i en omfattande cancerplan inklusive PM. De flesta satsningar alltsedan introduktionen av Herceptin – EMA 1998, Sverige åtta år senare – görs även i övriga länder på cancerområdet. Förklaringen till detta är att cancer ofta upptäcks för sent, ger otillfredsställande behandlingsresultat (cirka 25 procent) samt innefattar dyra läkemedel. Cancerområdet bedöms vara lättast att motivera sjukvårdpolitiker för en introduktion av PM. 

Kombinationen diagnostika-läkemedel ofta kallad companion diagnostics kan se ut på två sätt. Endera i form av ett kit eller uppdelade i två separata produkter. Den första formen handhas i Europa av EMA under det att diagnostika ännu är en nationell angelägenhet, oftast reglerad som medicinteknisk produkt (CE-märkt).

Trots flera länders omfattande program inom PM är företeelsen fortfarande i hög grad kvar i laboratoriesammanhang och inte ute på klinik. Hittills finns cirka 15 godkända kombinationer av läkemedel och tillhörande diagnostika i USA respektive EU, varav 75 procent avser cancer. Trögheten från labb till klinik har flera orsaker: oklarheter om patent och regulatoriska krav, kostnader för hälso- och sjukvården att bygga upp en infrastruktur med testrutiner och tillhörande databaser, brist på kompetens att analysera data, skydd av personlig integritet, alltför få fall som visat att PM ger efterlängtade hälsoekonomiska vinster och läkemedelsföretag som skulle förlora upp till 50 procent av sin nuvarande försäljningsintäkter om de inte får kompensera sina intäkter med höga priser på de nya produkterna. Förhållandena gör att investerare tvekar, vilket leder till långsammare framsteg och mindre förtroende för PM bland sjukvårdspolitiker, vilket minskar investeringsviljan – Moment 22.

Vinnare blir främst patienter, som får effektivare behandling, längre och bättre liv. Även samhället vinner på PM när det blir färre biverkningar, mindre belastning på anhöriga och fler som snabbare kommer tillbaka i arbete. Problemet är att vinsterna är spridda på olika händer under det att kostnaderna hamnar på enskilda landsting. Det går lättare i USA där försäkringsbolagen är stora vinnare och därmed tillskyndare av konceptet. 

I Sverige finns spridda ansatser när det gäller PM, främst på grundforskningsnivå: CREATE Health i Lund med företaget Immunovia med fokus på PM, SCAN-B, som arbetar med nya diagnostika för bröstcancer och BioCARE med inriktning på cancermarkörer och PM. SKLs sex regionala cancercentra har däremot ingen inriktning på PM och inte heller den Nationella läkemedelsstrategin. Regeringens tilltänkta innovationsråd borde därför ta ansvar för att forskning, innovation och introduktion av PM i vården tar fart. Ett aber i sammanhanget är att efter Pharmacias och Astrazenecas exit som svenska företag finns ingen stark påtryckare för saken. Kanske kan nya företagstyper i skärningspunkten mellan IT och läkemedel uppstå, som driver utvecklingen. En annan möjlig väg framåt är att fler diagnostika blir tillgängliga för allmänheten, som i sin tur kan ställa krav på precisare behandling.

PS. Dessvärre ser utvecklingen gå åt motsatt håll. Samtidigt som kraven på godkännande och marknadsföring av läkemedel länge skärpts föreslår i dagarna sjukvårdsministern att fler antroposofiska ”läkemedel” blir tillgängliga. I så fall är vi tillbaka till kvacksalveriets och hokus-pokus medicinernas tid före 1934.

*Fakta har hämtats från LifeScience FORSIGHT Institutes rapport, Personalized Medicine – A new era for healthcare and industry.

I mitt förra inlägg belyste jag skillnaden mellan Australien och Sverige gällande kliniska farmaceuters roll på sjukhus och hur mycket mer restriktiva man på svenska sjukhus är med att låta apotekare ta plats inom vårdteamet. Jag har sedan dess funderat på hur det kommer sig att de har nått så mycket längre än oss inom detta område. När jag berättar för apotekarna här om situationen i Sverige känner den äldre generationen igen sig; det var så det såg ut i Australien för 25 år sedan. 

Carmela Corallo, med en master inom klinisk farmaci, har jobbat i över 30 år på australiensiska sjukhus med att implementera kliniska farmaceuter inom vården. Hon berättar för mig att hon möttes av en enorm skepsis och ifrågasättande när hon startade, främst från läkare som ansåg att de redan kunde allt gällande läkemedel och administrering till patienter. 

Jag blir nyfiken; hur lyckades Carmela övertyga sjukvårdspersonalen om motsatsen? Hon menar att det viktigaste är att visa på ett behov. De vet inte att man behövs om man inte kan bevisa det. Det handlar inte om att lägga fram långa doktorsavhandlingar om farmaceuters kompetens utan på plats agera och visa på nytta. Hon ger mig handfasta exempel där hon under läkemedelsronder eller kritiska situationer kunnat agera direkt genom att ge rätt läkemedel, styrka eller administreringsform. 

Hon pratar vidare mycket om vikten av att vara påläst och förberedd inför de läkemedel patienten ifråga har. Man ska ta plats och våga visa framfötterna men också veta vad man gör och grunda allt på vetenskap. Att hon har ett drivande intresse och engagemang märks tydligt och hon menar själv att det krävs starka personligheter för att bana väg för nya förmågor. Dock måste även dessa ha självförtroende och vara pålästa för att inte förtroendet för yrket ska fallera. 

Tyvärr är vi den yrkeskategori som man gör sig av med snabbast vid nedskärning av personal och därför måste vi alltid bevisa vår nytta och inte bli för bekväma. Just den ekonomiska biten menar hon spelar en betydande roll. Att genom studier kunna visa på hur mycket sjukhuset sparar genom att anställa farmaceuter är därför av stor betydelse. 

Så min konklusion är att vi måste ha självförtroende, vara pålästa, visa på ekonomisk nytta och ha ett drivande engagemang. Just självförtroendebiten är något jag vill belysa. Jag har tidigare skrivit om att vi måste ha fler starka förebilder inom yrket, synas i media och våga ta större plats. Att ingen i Sverige vet vad vi studerar till, mer än att man ger ut läkemedel på apotek, måste vi ändra på. 

Jag har drygt en vecka kvar i Australien och en sak jag kommer sakna är responsen jag och min svenska kursare får när folk undrar vad vi studerar; ”wow, ni är smarta tjejer”. Har inte hänt en gång i Sverige. Just sayin’.

Elektroniska enhetliga journaler, koppla kvalitetsregistren till journaler, apotek och förskrivare ska båda kunna se läkemedelsregistret. Listan kan göras hur lång som helst på olika exempel på hur IT används eller skulle kunna och hoppas kunna användas i vården och i kommunikation mellan olika vårdgivare och apotek. Flera projekt finns om hur system ska kopplas ihop och vem som ska ha behörighet till vad. Allt detta är bra, men ofta finns fokus på bara IT, det vill säga huvudsakligen teknik.

Att ordna saker tekniskt är ofta den lätta biten, även om det också är svårt och kräver mycket arbete. Att som människa/anställd tycka att om vi bara hade fungerande IT-system skulle allt bli så mycket bättre är också lätt. Då skulle vi på apotek kunna kommunicera med förskrivarna, behandlingar skulle kunna följas i kvalitetsregistren och ligga till grund för en bättre utvärdering av både nya och befintliga behandlingar, olika vårdformer skulle kunna ha tillgång till samma information och inga missar i överföringar mellan vårdformer skulle behöva göras. Även denna lista kan göras hur lång som helst, men…

Det finns ett stort MEN som glöms bort. Är de olika organisationer det berör införstådda med vad det innebär för dem? Är människorna som ska använda dessa system som hjälpmedel införstådda med vad det kräver av dem själva? Att arbetsprocesser behöver gås igenom och ändras. Att det krävs ett samarbete mellan olika delar av en kedja med olika huvudmän? Att inte bara titta till hur just min enhet vinner lite utan hur HELA KEDJAN vinner och inte minst PATIENTEN.

Det är nog här som den största utmaningen finns. Allting i naturen går mot minsta energi, så även vi människor, och förändring kräver energi. Inte bara energi till att ändra beteende utan också till att sätta sig in i en hel process och förstå min organisations och min som enskild individs roll i hela processen för att över huvud taget vara mottaglig för att bli positivt inställd till en förändring som påverkar mig och till att sedan som individ vilja genomföra den. Vinsten kommer oftast inte med en gång utan först efter ett tag. 

Nästa år kommer det att göras pilotprojekt med en samlad läkemedelslista. Måtte dessa ta med sig kunskap, inte bara om det tekniska utan även hur processen fungerar. Uppnår vi det vi ville för patienten? Följer flödet patientens väg i vården med de olika vårdformer som kan vara inblandande? Om pilotprojekten får med sig svar på de frågorna och med dessa svar öppnar för att titta över arbetssätt och fokusera på hur hela kedjan från förskrivare till användare kan hjälpas åt, då får vi ut det bästa av IT i vården.

Plötsligt studsar jag till. På skärmen lyser rubriken ”Receptarie missade förskrivarfel”. Jo, jag förstår att Läkemedelsvärldens läsare i huvudsak är farmaceuter och inte läkare, sjuksköterskor med särskild förskrivningsrätt, barnmorskor, tandläkare eller tandhygienister (som alla kan skriva recept på alla eller bara vissa läkemedel). Och jag förstår naturligtvis att det är ett fel när kontrollrutiner på apotek inte fungerar. Men visst skulle det ur mitt läkarperspektiv känts mer naturligt med rubriken ”Förskrivarfel upptäcktes ej på apotek” apropå vem som hade störst ansvar och brast mest i detta – läkaren i detta fall.

Men artikeln beskriver också något annat, nämligen att samverkan är nödvändig i läkemedelskedjan. När misstag händer, när fel begås, så behövs kontrollstationer. De behövs före och efter ordination, beredning och delning på sjukhus, expedition på apotek och faktiskt genomförande av behandlingen i hemmet. I flertalet fall är dessutom läkemedelskedjan en cirkel där patienter i omgångar träffar förskrivare, farmaceuter, sjuksköterskor och resurspersonal i kommunal vård och omsorg om och om igen. Grunden för en säker läkemedelshantering grundläggs därför oftast i mötet innan, vare sig det mötet handlar om besök i vård eller expedition på apotek. Det en gör på det ena stället är helt enkelt avgörande för andras möjligheter att hjälpa patienten på rätt sätt.

Det som fascinerar mig med just den här frågan är trots allt inte ordval eller hur de uppfattas, inte heller hur komplex relationen mellan patient och anhöriga, hälso- och sjukvård, kommunal vård- och omsorg samt apotek är. Det som verkligen fascinerar mig är att vi inte har ett etablerat gemensamt avvikelsehanteringssystem. Eller i brist på ett sådant åtminstone etablerade rutiner om att utbyta rapporter och bedömningar av avvikelser samt att vid behov gemensamt och gränsöverskridande genomföra arbetet kring att finna orsaken till fel i läkemedelshanteringen för att kunna förebygga dem. 

Se där en liten julklappsönskan till Sveriges patienter! Och om det inte går att fixa till jul så kanske det är ett lämpligt nyårslöfte av dig och mig att försöka lyfta frågan?

Tack för att ni uppskattat mitt tidigare blogginlägg – Hårresande exempel från apoteksdisken. Jag vet att exemplen också har använts i undervisningen på universitet, vilket jag förstås tycker är extra roligt. Här följer några ytterligare exempel från mina möten vid apoteksdisken. 

Fel preparat och teknik: Patienten hämtar Ventoline och Serevent och jag frågar om de hjälper. ”Ja det brukar de göra, men just nu använder jag väldigt mycket”, svarar hon. Jag frågar om hon inte använder kortisonpreparat också, men det gör hon tydligen inte för hon frågar vad det är för något. Jag undrar om hon känner till Pulmicort eller Seretide och förklarar att hon både skulle må bättre och slippa biverkningar, som till exempel darrning och hjärtrusning, om hon använde dessa i kombination med sina övriga preparat, istället för att försöka höja dosen av befintliga preparat. ”Jaså, är det medicinen som är orsaken till jag har mått så dålig”, frågar hon? ”Tack för att du säger det, jag har varit orolig och har redan bokat tid hos läkaren”. Jag uppmanar läkaren att sätta in kortisonpreparat. Detta sker snabbt och på nästa apoteksbesök går jag igenom inhalationsteknik med patienten. Det visar sig då att hon förutom att felbehandlas under flera år, dessutom inte inhalerar rätt. Här har både läkare och farmaceut brustit, som jag ser det.

Amlodipin i fördelade doser: ”Tar du dina Amlodipin morgon och kväll”, frågade jag. ”Ja det har jag gjort länge”, blir svaret. Jag förklarar för patienten att det skulle gå precis lika bra att ta alla tabletter, inklusive Amlodipin, vid samma tillfälle. Det finns ingen logik i att dela upp doserna eftersom detta saknar evidens och bara ökar risken för bortglömda doser. Patienten som ska på återbesök under veckan lovar att ta upp detta med förskrivaren. På nästa apoteksbesök tackar patienten för förenklingen av doseringen.

Läkare ordinerar med risk för överdosering av paracetamol: Patienten hämtar ett paracetamolpreparat (1 gram och 100 st) och ett annat kodein-innehållande paracetamolpreparat. Preparaten är förskrivna av samma förskrivare vid samma tillfälle. Jag upplyser om att det ska löpa minst fyra timmar mellan intagen av preparaten för att undvika en allvarlig leverskada. Hon undrar om detta är nytt, och jag svarar att detta alltid varit det som gäller. ”Min läkare har sagt till mig att jag kan kombinera preparaten för att bli av med min smärta”, säger hon. ”Läkaren bör inte ha sagt att du kan använda dem samtidigt, det måste vara ett missförstånd”, säger jag. Jag ser också att patienten tänker köpa receptfritt ibuprofen och frågar om hon använder dem också. Hon svarar att hon måste det för att bli smärtfri, varpå jag frågar om hon inte talat med sin läkare om att hon inte får tillräcklig smärtlindring. Jag ringer läkaren och vi kommer överens om en annan behandling, i form av långtidsverkande NSAID. Samtidigt plockas vanlig paracetamol bort, vilket sammantaget eliminerar risken för paracetamolöverdosering. Patienten lovar ge feedback om hur den nya behandlingen fungerar.

Apoteksfarmaceuterna bidrar dagligen till bra läkemedelsanvändning för individ och samhälle när vi rättar felbehandlingar, förenklar medicinering och därmed förbättrar följsamheten. Dina upptäckter vid apoteksdisken kan göra skillnad. Dela gärna med dig av dina egna exempel från apoteksdisken så vi kan fortsätta lära av varandra.

Sista året på apotekarprogrammet innefattar ett halvårs examensarbete samt ett halvårs praktik på apotek. Examensarbetet, även kallat ex-jobb, är en 30 högskolepoäng lång forskningsbaserad uppsats. Man får själv välja inom vilket område och fakultet samt var och i vilket land man vill utföra den. Jag valde att göra mitt arbete inom ämnet klinisk farmaci eftersom detta är ett område jag tycker verkar spännande men vet förhållandevis lite om. Klinisk farmaci är den del av vår profession som berör den individanpassade läkemedelsbehandlingen inom vården. Man blir på så vis ett läkemedelsvetenskapligt komplement till det team som arbetar runt varje enskild patient. Eftersom Sverige ligger förhållandevis långt efter andra länder inom detta område valde jag att utföra detta projektarbete i Australien och närmare bestämt på sjukhuset the Alfred Hospital i Melbourne.  

Väl på plats träffade jag australiensiska sistaårsstudenter som valt att utföra sin praktik på sjukhuset. I Sverige kan vi endast genomföra detta halvår på apotek medan de i Australien även kan välja att genomföra det på sjukhus. Efter att ha diskuterat och jämfört våra utbildningar kunde jag konstatera att klinisk farmaci som ämne är integrerat på ett helt annat sätt i deras undervisning. Jag märkte snabbt hur mycket mindre kunskap jag hade inom områden som sjukdomslära och då framförallt hur läkemedel påverkar dessa sjukdomar och vilka läkemedel som passar olika individer med denna sjukdom. Att jag har läst tre djupgående kurser i analytisk kemi var ju föga användbart i den här miljön. 

Innan själva projektarbetet startade fick jag och min svenska kursare möjlighet att under två veckors tid följa med olika kliniska farmaceuter i deras arbete på olika avdelningar inom sjukhuset för att på så vis lära oss om hur de i praktiken arbetar. Det mest intressanta för mig visade sig dock vara att uppleva hur de bemöttes av de andra professionerna. Här förlitade man sig helt på apotekarens kunskap gällande läkemedel. Var dosen rätt för just den här patienten? Vilken hastighet ska den intravenösa infusionen ske med? Vad är förstahandsrekommendationen till en patient med den här sjukdomen? 

Jag kan ju inte låta bli att jämföra med de sju dagar i våras under våra valbara kurser då jag fick möjlighet att vara på ett svenskt sjukhus. Nästan ingen av de arbetande på sjukhuset förstod varför vi apotekarstudenter var där. ”Ska inte ni vara på apotek? ” var en ganska frekvent ställd fråga.

Min examensuppsats handlar således om hur man på the Alfred Hospital under de senaste fem åren har arbetat med att minska de fel som uppstår vid intravenös infusion av läkemedel. En av de åtgärder man har valt att göra är att låta en klinisk farmaceut granska läkarens order gällande patientens läkemedel. Enligt tidigare utförda studier inom området har nämligen fel kopplade till intravenös administrering visat sig minska signifikant sedan en farmaceut har varit en del av det medicinska teamet. Allt pekar alltså på nyttan av att ha kliniska farmaceuter inom vården. 

Jag skulle därför önska att någon förklarade för mig varför vi i Sverige är så långt efter på den här punkten. Hur kommer det sig att vi inte anser att en farmaceuts kunskap är viktig i dessa sammanhang när man uppenbarligen har förstått det för länge sedan i andra delar av världen? Ja, jag förstår i alla fall inte detta.

När jag påbörjade avhandlingsarbetet ”valdes” jag för att jag hade erfarenhet av att göra läkemedelsgenomgångar och var särskilt intresserad av läkemedelsrelaterade problem. Detta var uppgifter som skulle passa bra in i det projekt som skulle genomföras, för att studera läkemedelsrelaterad sjuklighet i Sverige. När jag sedan blev antagen, så visste jag att min uppgift var att lära mig att göra forskning; att kunna utföra forskning, identifiera brister i och bidra till kunskapsutvecklingen på olika sätt, som det står i Högskoleförordningen.

Men hur blev det då, lärde jag mig att göra forskning? När jag går igenom hur arbetet gick till träder en intressant bild av forskarutbildningens innehåll fram. Just läkemedelsgenomgångarna innebar några nya journalsystem, och ett program för datainmatning, så då fick vi lära oss att skapa formulär i EpiData. För andra metoder tillkom exempelvis att göra litteratursökningar i en rad olika databaser, att systematisera uttag av data från referenser, samt att formulera och testa ut frågeställningar till både vårdgivare och allmän befolkning. Sedan tillkom också sådant som referenshanteringsprogram, RefWorks, och statistikprogram, STATA (självklart andra än EndNote och SPSS som jag använt tidigare). 

Till de metoder och program som krävs för avhandlingsarbetet tillkommer en rad formulär: Det ska skrivas etikansökningar, utarbeta variabelförteckningar, och formuleras ansökningar till registerhållare. Eftersom jag blev doktorand på två olika lärosäten ingick två uppsättningar mallar, riktlinjer och formulär för ansökan, de olika granskningsstegen och avhandlingen, samt olika läroplattformar: Fronter och Ping Pong. Samtliga tidskrifter har också olika krav och upplägg för att ta emot artiklar, och ställer ofta krav på bildkvalitet och format som innebär mer avancerad bildhantering.

Därefter börjar det bli svåröverskådligt: Jag hittade ett program särskilt anpassat för systematisk litteraturöversikt, RevMan, som jag lärde mig men aldrig använde. För modelleringen i expertpanelstudierna lärde jag mig TreeAge, och när jag sedan gick en kurs i modellering så användes istället WinBugs. Vår statistiker slutade och plötsligt behövde jag hantera filer i statistikprogrammet SAS (jag får erkänna att jag inte är helt på banan än), och för en kurs behövde vi ett gratis statistikprogram: EpiInfo.

Listan på administrativa verktyg kan säkert göras längre. Såhär i efterhand fascineras jag över kvoten mellan att lära sig forska vs att administrera och använda diverse olika program och formulär, även om såklart även detta är en del av lärprocessen. Hade mer tid lagts på analys och att skapa ny kunskap om det administrativa varit mer standardiserat? Undrar just om det finns någon PhDcomics om detta, utöver denna.

I tisdags presenterade de tre organisationerna LIF, Swedish Medtech och Sweden Bio en gemensam handlingsplan för life science. Handlingsplanen är tänkt som ett första inspel till den rödgröna regeringens ”nyindustrialisering” av Sverige, där life science är ett prioriterat område.

Det är helt naturligt att avsändarna av denna handlingsplan, och tidigare planer och strategier, är positiva och ser framtiden som ganska så ljus – på lite längre sikt. Så länge förslagen i planerna förverkligas.

Det är helt rätt att planera och agera, men vi måste vara realistiska.

Sverige är ett litet land och en liten marknad. Länder som Kina, Indien, Indonesien med flera utbildar fler läkare och ingenjörer på många av sina universitet än vad vi gör i hela Sverige. I dessa länder finns stor och billig tillgång på duktig arbetskraft och patienter som inte är lika välbehandlade som här.

Visst kan Sverige konkurrera, men inom oerhört nischade områden. Visst kommer vi att se spännande start-ups och joint ventures. Men de kommer aldrig bli vad Pharmacia och Astra en gång var. De nya svenska life science-bolagen kommer aldrig sysselsätta tusentals människor och de kommer aldrig ta fram stora succéer som påverkar den svenska import-export-balansen som Losec gjorde.

I november lägger troligtvis Pfizer nya bud på Astrazeneca. Det ryktas kunna landa någonstans på svindlande 900 miljarder kronor. Men det ryktas också att köpet kanske inte blir av, på grund av tuffare skattelagstiftning i USA.

Om köpet av Astrazeneca blir av nu i år, eller någon gång senare, hur många tror att forskningsanläggningen i Mölndal är kvar ett eller två år senare? Inte jag. Möjligtvis tillverkningsenheterna i Södertälje, men inte mycket mer.

Kommer du ihåg dina gamla serietidningar? SMACK! POW! SLASH!

När marknadskrafterna agerar på den globala marknaden har svenska handlingsplaner och nytillträdda minoritetsregeringar inte mycket att sätta emot.

Den 11 september kom ett pressmeddelande från regeringen att man fattat beslut om att inrätta ett statligt centrum för läkemedelsprövningar och andra kliniska studier i Göteborg. Detta beslut fattades på det sista regeringssammanträdet innan valet och ligger delvis i linje med Ingrid Peterssons utredning ”Starka tillsammans”. Enligt pressmeddelandet är planerna att centret formellt ska inrättas den 1 november. Där är vi snart. Dagen innan, den 31 oktober ska Susanne Siv Åsborg vara klar med sitt uppdrag om förutsättningarna för en nationell strategi för life science. I en intervju i Läkemedelsvärlden.se säger hon själv att ”det vore bra om man tar tillvara alla de utredningar och tankar som redan finns om vad man behöver göra för att stärka sektorn”. Kloka ord.

Utredningar har vi många av de senaste åren, men lite verkstad. I utredningen ”Starka tillsammans” finns många bra förslag som kan omsättas till konkret handling. En viktig är gjord i och med beslutet om att centret ska starta. Pengar finns avsatta och nu gäller det att börja jobba. En av de stora frågorna är hur vi ska få till stånd att tänka nationellt och inte regionalt. Här väntar en stor utmaning för den som blir satt att leda centret. Men en än större utmaning är att tillsammans med sjukvårdshuvudmännen komma överens om att klinisk forskning ska ha en plats i vården. Och ska redovisas och vara ett eget mätetal på samma sätt som produktion av vård. Tillgången till kliniker som vill göra klinisk forskning, både på läkemedel och andra studier, är grundbulten för att Sverige ska vara attraktivt globalt.

Andra stora utmaningar som behöver samordnas är en förenkling i regulatoriska processer som gör att det för globala aktörer blir lätt att få ett svar på en ansökan. Idag har vi regionala strukturer för bland annat etikprövningsnämnder och strålskyddskommittéer. Hur ska det se ut i framtiden? Om inte beslut kan tas nationellt behövs i alla fall en enhetlighet kring hur detta arbete brådskar. I alla fall om inte hela centret i Göteborg ska bli annat än ytterligare en check box på att vi gjort något utan att det finns ett mätbart resultat.

Det ska bli spännande att se vad som händer i Göteborg den 1 november. Hoppas det blir verkstad.

Det finns statistik som visar att skillnaden mellan kvinnors och mäns löner endast har minskat med 2 procent de senaste 20 åren trots att kvinnor utbildar sig i allt större utsträckning. Det är kanske lätt att slå bort dessa nyheter men man behöver inte se sig om långt för att upptäcka könsdiskrimineringen. Inte långt alls. 

Jag känner en kvinna som är utbildad apotekare sedan snart tre år tillbaka. Hon jobbar som läkemedelsansvarig på ett apotek i Mellansverige. Eftersom jag själv kommer vara färdig apotekare inom ett år börjar jag fundera på var jag vill söka mig och ett alternativ är just apotek. Jag frågade därför av nyfikenhet kvinnan vad hon tjänar. När vi pratade om det visade det sig att på samma apotek under en tid jobbade en nyexaminerad manlig apotekare utan läkemedelsansvar som tjänade cirka 2 000 kronor mer i månaden än min väninna. När jag frågade honom om hur han hade fått den lönen svarade han att han var bra på att löneförhandla. Jag frågade sedan min väninna vad hon trodde deras löneskillnad berodde på. Hon svarade att om hon skulle kräva mer skulle hon lätt bli ersatt av en annan kvinna.  För männen är det annorlunda; de blir mer attraktiva eftersom de är färre. Min väninna berättade även att alla hennes enligt henne mycket ambitiösa, kvinnliga kursare tjänade som hon eller mindre. Samtidigt hade många av hennes manliga kursare, som enligt henne hade tagit ganska lätt på studierna, tjänat minst 2 000 kronor mer när de var nyexaminerade. 

Var ligger då logiken i detta? Enligt min väninna berodde det ju på att det finns färre män och att de därför blir mer attraktiva för arbetsgivaren. Samma resonemang återfinns inom andra yrken. Jag har en bror som utbildar sig till socionom och han känner ingen oro inför framtida jobbmöjligheter. Han säger själv att han är man i en kvinnodominerad bransch och vet därför att han är attraktiv. Men hur kommer det sig då att kvinnor inte har högre löner i andra mansdominerade yrken så som ingenjörer eller IT-konsulter? Följer vi istället den manliga apotekarens resonemang, att han helt enkelt bara är bra på att löneförhandla och därav har en hög lön så är det ett resonemang jag har lättare att köpa. Klart att en arbetsgivare kommer anställa någon som vet sitt eget värde och som är säker på att hen kommer göra ett bra jobb. 

På apotekarprogrammet är vi en kraftigt övervägande andel kvinnliga studenter. Men våra professorer är till övervägande andel män. Jag har under utbildningens gång stött på manliga professorer som sagt att ”det var faktiskt en kvinna som gjorde den här studien” och kvinnliga professorer som sagt något i stil med ”som kvinna får man ibland gå hem och skrika i duschen eftersom ingen ändå lyssnar” till en kvinnlig student som tyckte hon hade blivit orättvist behandlad. Dessutom har vi på lektionstid fått se statistik på att man som kvinnlig professor måste arbeta mycket hårdare för att bli publicerad. 

Jag vill inte tro att jag valt ett könsdiskriminerande yrke. Men kanske alla yrken är det. Är det då arbetsgivaren som ska lära sig värdesätta individen och inte könet eller är det vi kvinnor som måste börja förstå vårt värde och på en löneförhandling kräva mer för att vi tror på oss själva och att vi kommer göra ett grymt bra jobb och inte bara ”vårt bästa”. Jag tror på en kombination av båda. Men först och främst är jag övertygad om att vi behöver fler kvinnliga förebilder på apotekarprogrammet. Kvinnor som kan peppa oss andra kvinnor att våga stå på oss, våga säga ifrån när vi blir orättvist behandlade. Det skulle kunna vara ett steg i rätt riktning.