Delat ansvar kräver delad avvikelsehantering

    2 Dec 2014, kl 10:32
    1

    Mikael Hoffmann
    Läkare, chef för stiftelsen Nepi

    Om bloggen

    Här skriver våra gästbloggare regelbundet om ämnen som de funderat på och har tankar om. De åsikter som framförs är skribenternas egna.

    Plötsligt studsar jag till. På skärmen lyser rubriken ”Receptarie missade förskrivarfel”. Jo, jag förstår att Läkemedelsvärldens läsare i huvudsak är farmaceuter och inte läkare, sjuksköterskor med särskild förskrivningsrätt, barnmorskor, tandläkare eller tandhygienister (som alla kan skriva recept på alla eller bara vissa läkemedel). Och jag förstår naturligtvis att det är ett fel när kontrollrutiner på apotek inte fungerar. Men visst skulle det ur mitt läkarperspektiv känts mer naturligt med rubriken ”Förskrivarfel upptäcktes ej på apotek” apropå vem som hade störst ansvar och brast mest i detta – läkaren i detta fall.

    Men artikeln beskriver också något annat, nämligen att samverkan är nödvändig i läkemedelskedjan. När misstag händer, när fel begås, så behövs kontrollstationer. De behövs före och efter ordination, beredning och delning på sjukhus, expedition på apotek och faktiskt genomförande av behandlingen i hemmet. I flertalet fall är dessutom läkemedelskedjan en cirkel där patienter i omgångar träffar förskrivare, farmaceuter, sjuksköterskor och resurspersonal i kommunal vård och omsorg om och om igen. Grunden för en säker läkemedelshantering grundläggs därför oftast i mötet innan, vare sig det mötet handlar om besök i vård eller expedition på apotek. Det en gör på det ena stället är helt enkelt avgörande för andras möjligheter att hjälpa patienten på rätt sätt.

    Det som fascinerar mig med just den här frågan är trots allt inte ordval eller hur de uppfattas, inte heller hur komplex relationen mellan patient och anhöriga, hälso- och sjukvård, kommunal vård- och omsorg samt apotek är. Det som verkligen fascinerar mig är att vi inte har ett etablerat gemensamt avvikelsehanteringssystem. Eller i brist på ett sådant åtminstone etablerade rutiner om att utbyta rapporter och bedömningar av avvikelser samt att vid behov gemensamt och gränsöverskridande genomföra arbetet kring att finna orsaken till fel i läkemedelshanteringen för att kunna förebygga dem. 

    Se där en liten julklappsönskan till Sveriges patienter! Och om det inte går att fixa till jul så kanske det är ett lämpligt nyårslöfte av dig och mig att försöka lyfta frågan?

    1 Kommentar

    Skribenten är själv ansvarig för det hen skriver i kommentatorsfälten på www.lakemedelsvarlden.se. Läs mer

    1. På önskelistan borde också stå att på nationell nivå sammanställa de vanligaste avvikelserna för att se mönster på varför det går fel. Tillsammans skulle vi då kunna jobba med att få bort åtminstone några av dem som t.ex namn- och förpackningslikheter. Men då måste våra myndigheter vara med på tåget!

    Lägg till ny kommentar

    Regler för kommentarer på Läkemedelsvärlden.se

    Kommentarerna förhandsgranskas inte. Skribenten är själv ansvarig för det hen skriver i kommentatorsfälten på www.lakemedelsvarlden.se. Läkemedelsvärldens redaktion förbehåller sig rätten att stryka hela eller delar av inlägg som inte uppfyller våra regler. Läs mer här