Arkivering

Kassation, det vill säga, hantering av felaktiga och överblivna läkemedel, har utretts i omgångar. Nyligen har Läkemedelsverket sammanställt enkätsvar från alla berörda: partihandel, apotek, dagligvaruhandel, allmänhet, landstings- och kommunal vård. Alla, utom allmänheten, säger sig ha riktlinjer, som följs för hanteringen. Många har dock dåligt grepp om omfattningen i den egna verksamheten och ännu mindre om värdet av kassationen.

Mest bidrar allmänheten till att läkemedel kastas. Omkring 795 ton beräknas lämnas tillbaka till apotek och 265 ton spolas ner i avlopp eller kastas i hushållssoporna. Näst mest kasseras inom partihandeln, 250 ton. Totalt kan värdet av kasserade läkemedel uppskattas till drygt en miljard. Orsaken till kassationen varierar. Från allmänheten kommer överbliven medicin när patienten tillfrisknar eller avlider, vid terapiändringar, bristande följsamhet och hamstring. Från övriga aktörer är passerat utgångsdatum, periodens generika, kross, felleveranser, reklamationer och indragningar exempel på orsaker.

Läkemedelsverkets förslag till åtgärder är med något undantag redan framförda. De föreslår en ändring av läkemedelsförmånens utformning, läkemedelsgenomgångar, aktuell läkemedelslista och informationskampanjer. Lovvärda initiativ men med osäker effekt. Lif tog i våras initiativ till en månadslång kampanj tillsammans med övriga berörda organisationer med uppmaningen att återlämna överbliven medicin till apoteken. En SIFO-undersökning efteråt pekade på att 75 procent av den intervjuade allmänheten var beredd till detta. Motsvarande resultat 2007, efter flera återkommande kampanjer, var 73 procent. Trögjobbat.

Redan vid en hearing 2003 om kassation togs frågan om återanvändning av läkemedel upp till diskussion – något som Läkemedelsverket helt förbigår i sin utredning. Återanvändning förekom i hälften av Europas länder och i 38 av USA:s stater. Uppemot hälften av återlämnad medicin på svenska apotek var i obrutna förpackningar med relativt lång hållbarhetstid. Patienterna förväntar sig nog att inlämnad kurant medicin återanvänds.

Jag tar upp förslaget från seminariet om återanvändning och föreslår att obrutna förpackningar återköps för till exempel 20 procent av patientens utlagda kostnad. Kampanjen Pantamera, som bygger på relativ låg ersättning men jättevolymer, visar vägen. Inget är så effektivt som ekonomiska styrmedel och vi pensionärer, som är storförbrukare av läkemedel, är noga med utgifterna.

Kostanden för återköpen bör SIDA stå för och använda läkemedlen i sitt bistånd. Förslaget brukar bemötas av tre invändningar: Man vet inte hur patienten förvarat sina mediciner, effekten kan vara förstörd; Skall u-ländernas invånare riskera att få sämre mediciner än vi? Hur går det med företagens produktansvar?

Här är mina svar: De flesta medborgare är noga med förvaring av tre saker: sprit, medicin och smycken. Få av dessa förvarar sina läkemedel på elementet. Hållbarhetstester för preparaten är mycket, mycket tuffare än patienternas förvaringsbetingelser. Alternativet för krisdrabbade länder – senast hört från Aleppo – är inga mediciner alls. Bättre att få viss smärtlindring än ingen alls! Företagen har inget ansvar för produkter som passerat okända mellanhänder. Ansvaret har den behandlande läkaren. Han skall avgöra om risken med läkemedlet är större än den potentiella nyttan. Som vanligt.
 

Jag är en usel läkemedelskonsument. Har knappt varit inne på det nya apoteket i huset där jag bor sedan det öppnade förra våren med bubbel och fotoblixtar och självaste näringsministern på plats. Det var ju Boots första i landet! Undantaget är mitt reseapotek, en vanligtvis sprängfylld röd DN-väska med vitt kors, men på senaste Afrikaresan gav jag bort hela kittet.

I början på sommaren stod flera äventyr på agendan, närmast ett mat- och vinreportage från Sicilien och ett om nöjesnatten i Malaga. Inte helt riskfritt för en medelålders reporter med hyfsat stort sömnbehov. En ask Immodium och lite vätskeersättning, någon? Därefter hummerfiske i Västerhavet och ett par längre reportageresor som kräver mer än skavsårsplåster och klorhexidin: Trecking i Vietnam med nordostmonsunen i nacken och en tur till det subtropiska paradiset Okinawa. Jag behövde plussa på med smärtstillande salva och några självhäftande sterila bamsekompresser, minst.

Det är strax före midsommar och Boots har plötsligt 50-70 procent på receptfritt, hygien och kosmetika. Mmm, sommarrea på apotek, det är definitivt något nytt på den svenska shoppingscenen. Affärerna går dåligt, får jag veta, flera Bootsapotek har redan kursat. Apotekaren ser sliten ut och låter lite bitter, Boots suger och marginalen på läkemedel är för låg i Sverige. ”Dessutom måste jag betala läkemedelsfakturorna direkt medan ersättningen från staten dröjer. Jag ligger ute med stora pengar. Paradoxalt nog går det sämre för mig ju fler patienter som hämtar ut sina dyra mediciner här”, säger hon. ”Det är bara de stora kedjorna som klarar sig i det här systemet”.

Medan jag fyller en Ryanairbag med sårvårdsprylar, smärtstillande som kunde nocka en björn och baksmällebrus till en hel möhippa, får jag höra att Boots ensidigt sagt upp avtalet. Och hur fortsätta som fri företagare när kapitalet gått åt till att lyxrenovera lokalen för att den skulle leva upp till Boots krav? Jag plockar på mig lite badrumslyx, tandborstar till hela släkten och ett par pumpflaskor med mjukgörande kräm och drar till skogs.

När jag kommer hem från semestern sitter en handskriven skylt på dörren, ”Semesterstängt”. Det ser ödsligt ut där inne, butikshyllorna gapar tomma. Tre dagar senare är konkursen ett faktum. Ännu en liten entreprenör har kastat in handduken. Snart är bara de stora elefanterna kvar…

Äntligen kommer Läkemedelsverket med ett konkret förslag om att införa generisk förskrivning – att läkaren ska skriva substansnamn istället för produktnamn på receptet.

Enligt socialdepartementet, som gett Läkemedelsverket i uppdrag att utreda förutsättningarna, är syftet att öka patientsäkerheten. Christina Brandt på Läkemedelsverket, som jag pratade med i förra veckan säger att förskrivarna tycker att generisk förskrivning är bra. Man tror att samtalet med patienten blir lättare och att patientsäkerheten ökar. Observera ordet ”tror”.

En förutsättning för förslaget är, enligt verket, att man på något sätt kan förstärka eller förtydliga det generiska namnet på etiketten som klistras på burken. Men det som egentligen skulle behövas är att läkemedelsföretagen ändrar sina förpackningar så att substansnamnet blir det som ögonen fastnar på; både för apotekspersonalens och patientens skull. Men det regleras av EU och skulle ta flera år att ändra på.

Exakt hur den ökade patientsäkerheten ska uppnås är minst sagt oklart. Och varför gör man det till någonting frivilligt? För mig är det som att sänka maxfarten på motorvägen till 80 km/h men ha kvar 110-skyltarna. Sannolikt hänger det samman med läkarnas fria förskrivningsrätt och att man ju inte kan tvinga läkarna till något. En smidig väg runt det lilla hindret är att ”frivilligheten” överlåts åt landstingen och regionerna, som med ekonomiska styrmedel får in läkarna i den rätta fållan.

Det dummaste med hela alltet är ändå att ingen vet vad förslaget kommer att ge. Eller i vilken utsträckning. Eftersom vi redan har utbyte till billigare alternativ på apoteken så är den ekonomiska besparingen i princip redan inräknad. Istället blir det sannolikt en stor kostnad. Först måste stora system som Pascal och Inera på plats. Sen måste olika lokala journalsystem förändras för att kunna hantera generisk förskrivning och säkerställa korrekt informationsöverföring. Någon uppskattning vad den totala kostnaden för att införa generisk förskrivning landar på går inte att få från Läkemedelsverket i nuläget. Det enda Christina Brandt kan säga är att ”det blir många nollor”.

Senast den 28 september ska verket få in remissvaren, ställa samman dem och räkna på kostnaderna. I november presenteras allt för socialdepartementet, där politikerna får ta ställning till kostnaden och väga den mot den vaga uppgiften om ökad patientsäkerhet – som är omöjlig att mäta.

Nej, förslaget med frivillig generisk förskrivning känns mer som en åtgärd för Hägglund et al ska kunna ticka av en box i den nationella läkemedelsstrategin.
 

Vad är egentligen läkemedelsrelaterad sjuklighet, och hur har uttrycket använts historiskt? När ska man använda uttrycket drug-related morbidity, och när är det mest korrekt att säga adverse drug event? Är det verkligen möjligt att kategorisera sådana händelser, vid vilken dos går exempelvis gränsen mellan adverse drug reaction och drug intoxication?

Jag kom tillbaka tidigt från semestern, och som ni vet är det lätt att komma in på sidospår när man sitter ensam på kontoret och tittar ut på solen genom fönstret. Den här gången handlade sidospåret om definitioner. Innan sommaren talades det mycket om den nya biverkningslagstiftningen, som trädde i kraft den 1 juli. Av den framgår bland annat att ”Den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården ska snarast rapportera samtliga misstänkta biverkningar av läkemedel till Läkemedelsverket. Även misstänkta biverkningar som har samband med exponering i arbetet ska rapporteras” (LVFS 2012:14). Motsvarande gäller även vid misstänkta biverkningar av veterinärmedicinska läkemedel, hos människor eller djur (LVFS 2012:15). Även farmacever ska börja rapportera in sådana misstänkta biverkningar (suspected adverse drug reactions).

Jag har lite svårt att förstå begreppet. För mig är adverse drug reactions och den definition som används av WHO, sådana reaktioner som uppstår vid normal användning av ett läkemedel. Att rapportera misstänkta reaktioner skulle intuitivt handla om att rapportera även sådant som är lite oklart om det faktiskt uppstått, eller som uppstått men som vi inte riktigt vet om det har med läkemedlet att göra?

Givetvis ska det inte förstås så. När jag söker vidare hittar jag ett dokument från EMA med frågor och svar om den nya Europeiska biverkningsdatabasen. Där kan man läsa att begreppen adverse drug reaction och side effect, har definitionen "a response to a medicinal product which is noxious and unintended". Dessa omfattar dels traditionella biverkningar som uppstår när ett läkemedel används normalt, men även ”overdose, misuse, abuse and medication errors, and suspected adverse reactions associated with occupational exposure” (EMA/259836/2012). I mina ögon borde det senare snarare motsvara adverse drug events. Här gäller det att hålla tungan rätt i mun.

Det som vi kommer få tänka på när vi läser forskningsresultat inom biverkningsområdet i framtiden är att det som benämns biverkningar i artiklar bara är en delmängd av de biverkningar som ska rapporteras in till myndigheterna. Och komma ihåg att vi snarast ska rapportera in samtliga misstänkta biverkningar!

Med förhoppning om en härlig och biverkningsfri start på hösten!

Är medicinen för dyr var titeln på en broschyr 1944 som Apotekarsocieteten stod bakom. Den föranleddes av att Socialdemokratiska arbetarpartiet (SAP) i flera veckotidningsannonser angripit apoteken för höga läkemedelspriser. Annonserna argumenterade för att läkemedelsindustrin med sin rationellare produktion borde ta över stora delar av apotekens tillverkning. År 2011 var läget ett annat och företrädare för SKL och TLV angrep i en DN artikel (3/5) läkemedelsföretagen för orimligt höga priser nu på särläkemedel.

Allt fler särläkemedel får numera avslag på att ingå i läkemedelssubventionen. Senast (8/3) uteslöts läkemedlet Cerezyme från Genzyme AB, som sedan 1999 ingått i subventionen, trots att inget annan subventionerat läkemedel fanns att tillgå för Gauchers sjukdom. VPRIV från Shire mot samma sjukdom fick avslag tidigare liksom Zavesca från Actelion Pharmaceuticals. Patienter som missunnas läkemedlet kommer att dö i förtid. I Sverige finns ca 60 patienter. Tur att man inte är en av dem.

”Det vore djupt orättvist att göra skillnad på människor beroende på om de har en ovanlig sjukdom eller en vanlig, som till exempel diabetes” skrev företrädarna för SKL/TLV. Det var bara tomt prat. Det visar TLV i handling. TLV skall tillämpa tre principer för sina överväganden: Människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnads-effektivitetsprincipen. 1997 klargjorde riksdagen att principerna skall tillämpas i nämnd ordning. Det gäller även särläkemedel. TLV ignorerar riksdagens beslut och vänder på ordningen så att kostnads-effektivitetsprincipen kommer först. Generikareformen sägs spara cirka 8 miljarder per år. Besparingarna ska möjliggöra satsningar på andra läkemedelsområden. Uppenbarligen är särläkemedel undantagna från dessa satsningar.

Det faller ett stort ansvar på regeringen och socialminister Göran Hägglund, som sänkt krogmomsen till en kostnad av drygt 5 miljarder per år samtidigt som medborgare med ovanliga sjukdomar lämnas att dö. Krogarna var redan överfulla innan momsen sänktes och alkoholskadorna utbredda. Kanske skall socialministern ändra på prioriteringarna – om hans parti skall bli kvar i riksdagen.

PS. Sista dagarna i maj fick TLV bakläxa av kammarrätten på sin omedelbara indragning av subventionen för Cerezyme. I väntan på dom i förvaltningsrätten skall läkemedlet ingå i förmånen.

När jag var ung var Kloka Listan en naturlig del av inredningen på
apotek. Ty Listan utgör viktigt kunskapskälla för patienter, farmacevter
och förskrivare.

Till min förvåning fanns ingen Kloka Listan på flera apotek i centrala Stockholm som jag och mitt amerikanska sällskap besökte. Jag kunde inte sluta vandra runt i det trista, kalla och ogästvänliga aprilovädret med snöblandat regn och besöka apotek efter apotek eftersom jag för mitt sällskap skrutit och berättat om denna fantastiska och världsunika lista.

Jag berättade för PharmD-kandidaterna från Memphis att det finns en eller flera läkemedelskommittéer i varje landsting och att kommittén beslutar om vilka läkemedel som ska rekommenderas. Rekommendationerna grundas på vetenskaplig dokumentation avseende läkemedlens effekt och säkerhet, beprövad erfarenhet och kostnadseffektivitet. I de fall där miljöinformation finns tillgänglig vägs den in vid valet av läkemedel. Stockholms läns Kloka Listan finns i två versioner, en för patient och en för förskrivare. Patientversionen kan fungera som utgångsläge för att involvera patienterna i valet av läkemedelsbehandling.

Min utmaning till dig som är farmacevt på öppenvårdsapotek är att skaffa hem din läkemedelskommittés lista och exponera den för apotekskunderna. I samband med receptexpeditionen får du gärna uppmärksamma patienterna på att de fått ett ?klokt? val av läkemedel från sina förskrivare. Detta i syfte att öka patientens följsamhet till medicineringen. Om en förskrivare sätter i system att inte vara följsam till listan har du, som legitimerad, anledning att uppmärksamma hen på det.

Listan utgör en perfekt producentneutral kunskapskälla och lämpar sig för kompetensutveckling. Läkemedelskommitténs lista på evidensbaserade rekommendationer av kostnadseffektiva läkemedel för vanliga sjukdomar i öppen och sluten vård samt ett urval av läkemedel med bred användning inom specialiserad öppen och sluten vård, är klippt och skuren för kunskapsutveckling. Lär dig, dina kollegor och förskrivare av de Kloka råden från läkemedelskommittén expertråd. Tveka inte att samla ihop flera kollegor och förskrivare i ditt område och bjud in Läkemedelskommittén för att utbilda om rekommendationerna. Du får gärna välja ett specifikt terapiområde. Farmacevter på apoteken kan härmed öka följsamheten till bättre läkemedelsförskrivning och dess användning; god apotekssed, GPP.

Skylta med Kloka Listan på ditt apotek. Landets apotek ska fungera som ett naturligt centra för kunskapsspridning. Nästa gång jag vill visa mina utländska gäster Kloka listan vill jag inte bli besviken. Jag ska inte behöva störa er i ert arbete eftersom Kloka Listan är välexponerad på apoteket och lätt för vem som helst att ta med sig hem. Jag vill inte heller möta apoteksanställda som jag måste hålla ett föredrag för, om vad Kloka Listan är. Skärpning!

Betänkandet om ny statlig ägarförvaltning (SOU 2012:14) presenterades i slutet av mars.

Förslaget är att dela in statens bolag i två bolagsgrupper med olika inriktning. Bolagsgrupp 1 skall ha övervägande uppdrag att skapa ekonomiskt värde och bolagsgrupp 2 skall ha övervägande uppdrag att skapa samhällsnytta.

Till den värdeskapande gruppen har förts bland annat Apoteket och Apoteksgruppen, medan Apotekens Service och APL förts till den samhällsnyttiga och undergruppen bidra till välfärd. I den senare finner man också Systembolaget och Svenska Spel!

Apoteks försäljning består till bortåt 80% av receptbelagda läkemedel som till cirka 70% betalas med skattemedel. Det är svårt att tro att något annat av statens bolag har en sådan struktur, möjligen finansieras Operan med en stor andel skattemedel.

Är det Dalborgs mening att uppdraget för Apoteket skall vara att skapa ekonomiskt värde i första hand och samhällsnytta i andra? Apoteken är sista länken i en vårdkedja där uppgiften är att så långt möjligt försäkra sig om att patienten rätt uppfattat läkarens ordination. Att bli klassad i första hand som ekonomiskt värdeskapande verksamhet undergräver den förtroenderoll som patienterna har rätt att förvänta sig av apoteken. Det sägs visserligen att om så bedöms nödvändigt ska kompletterande restriktioner av samhällsnyttokaraktär åläggas bolaget.  Men signalen till apoteken måste ändå bli; kräng så mycket Ni kan med minsta möjliga kostnader. Undvik möjliga kostnadsbesparingar för kunden och släpp aldrig iväg en kund utan att sälja något.

Finessen i det upplägget är inte lätt att förstå.

Landstingen har via sina läkemedelskommittéer infört ett antal åtgärder för att minska samhällets läkemedelsutgifter. De innebär minskade vinster för läkemedelsföretagen. Besparingarna bygger på bilden är att företagen badar i pengar och därmed tål vinstminskningen. Ingen vet om detta är sant. Företagen själva värjer sig mot sjunkande vinster bland annat genom fusioner, gemensamma forskningsprojekt samt närvaro på nya marknader. Vilka besparingar gör kommittéerna?

1. En kommittéprincip är att först sätta in det billigaste preparatet och sedan, om detta inte fungerar, övergå till ett dyrare. Det låter klokt utom för den patient, som får dras med sin sjukdom till dess en uppgradering sker. För läkemedelsföretagen innebär det minskade intäkter.

2. Allt oftare erbjuder hälso- och sjukvården alternativ till läkemedel. Fysisk träning på recept, metoder att undvika sömnmedel eller som vid antibiotika ? wait and see. Oftast är det bra för patienten, men innebär samtidigt minskad försäljning för företagen.

3. Ytterligare ett sätt att begränsa läkemedelskostnaderna är att inte alls ta in nya läkemedel i förmånssystemet. Det gäller till exempel ofta för så kallade särläkemedel, som TLV:s generaldirektör och en företrädare för SKL tog upp i en artikel förra sommaren i DN. På dessa läkemedel ska företagen inte tjäna stora pengar.

4. Ett fjärde sätt att spara är att använda billiga läkemedel på ej godkända indikationer istället för dyrare godkända. Cancerläkemedlet Avastin istället för Lucentis, patentlösa SSRI-preparat istället för Premalex och magsårsmedlet Cytotec istället för Minprostin är uppmärksammade exempel. Medicinskt oacceptabelt och förlorade intäkter för forskande läkemedelsföretag.

5. Generikareformen från 2002 har sparat åtskilliga miljarder sedan den trädde ikraft. När ett generikum uppträder på marknaden sjunker originalläkemedlets pris med upp till 90  procent. Det tycker de flesta är bra, märkligt nog även LIF, som var bland de hårdaste kritikerna när reformen infördes. I ett gemensamt pressmeddelande från LIF och Föreningen generiska läkemedel (FGL) i mars hävdar de att reformen ger plats för nya innovativa läkemedel. Nämn ett konkret exempel! Läkemedelskommittéerna säger ja till generika, men anser sig likväl inte ha råd med nya dyrare läkemedel. Så vart tar de åtta miljarder vägen, som TLV säger att reformen numera sparar under ett år? Kanske till ännu fler mastodontarenor, sänkt restaurangmoms, Bottniabanan, kömiljarden, äldremiljarden? Det finns många hål att stoppa i. Om det är oklart vart besparingarna tar vägen är det kristallklart att de går ut över läkemedelsföretagens vinster. Helt fel har FGL och LIF när de påstår att inga nackdelar med generika har rapporterats från vården. Det finns mer än en handfull rapporter för den som orkar leta och läsa.

6. Det senaste förslaget för att minska läkemedelskostnaderna kom från företrädare för Stockholms läkemedelskommitté i DN strax före påsk. De förordar dynamiska priser på läkemedel med giltiga patent det vill säga lägre priser när volymerna ökar. Om jag minns rätt var det den vägen Apoteksbolagets ?chefsförhandlare? farm dr Sven Ström lyckades sänka priserna på sin tid ? en annan tid. Skribenterna beklagar att konkurrensen på läkemedelsmarknaden är för svag. Men när den fanns gnällde deras gelikar på att företagen sysslade med att göra ännu ett me-too preparat istället för banbrytande nya läkemedel. Det var förvisso slöseri med forskningsresurser, men ledde till priskonkurrens. Kommittéledamöterna hävdar att företagen har bildat karteller och tar ut övervinster, men de aktar sig för att nämna några karteller eller var gränsen går mellan vinster och övervinster. Det låter rimligt att agera som Sven gjorde, men idag är företagens marginaler lägre.

Så vad får företagen tjäna sina pengar på? På en ny medicin mot Alzheimer? Nej, det vore oetiskt med hänvisning till alla som är i behov av en sådan medicin. Kanske på nya ?resistensfria? antibiotika? Nej, det vore fel eftersom de själva genom osund marknadsföring drivit upp förbrukningen tidigare och därmed orsakat resistensproblemet. Nå världen består ju inte bara av Sverige även om vi ofta ser landet som dess medelpunkt. Läkemedelsföretagen gör nog som tobaksindustrin och vänder sig mot utvecklingsländerna. Det är förstås inte bra, men någonstans vill företagen göra sina vinster.

Är det inte konstigt att inga politiker skriver inlägg om för höga läkemedelspriser utan att tjänstemän i vita rockar, kjol och kostym ser som sin uppgift att göra det. Flertalet företrädare för samhällsstödda verksamheter brukar istället klaga på för små anslag. Men få inom hälso- och sjukvården har jag hört argumentera för större anslag till läkemedel eller ens protestera mot att staten 2011 sänkte anslaget till läkemedelssubventionen med 300 miljoner.

En databas för dokumentation av förskrivningsfel och kontinuerligt
lärande från felen skulle vara ett utmärkt samarbete mellan apoteken och
vården.

Hur skulle det vara om apoteken och vården hade en gemensam förskrivningsfeldatabas för kunskapsutveckling? Farmacevterna skulle rapportera åtgärdade förskrivningsfel samt lära av andras rapporter för att blir bättre på att upptäcka nya fel. Förskrivare skulle genom att lära från felen, skriva färre recept med kända fel. Patienters oro vid apoteksdisken när farmacevter måste ta kontakt med förskrivare innan de kan få sina mediciner skulle minska. I slutändan ökar patientsäkerheten genom att läkemedlen används på avsett sätt!

Förskrivningsfel har visats orsaka fler skador än dispenserings- och administreringsfel. Förskrivningsfel orsakas som namnet antyder av förskrivaren, dispenseringsfel av farmacevt och slutligen administreringsfel av patienten själv. Studier från Sverige och andra länder har rapporterat att upp till cirka tre procent av recepten inte kan expedieras från apoteket utan att åtgärder vidtas. Antalet fel som upptäcks förutsätter förstås att farmacevter har kunskap och kompetens för att kunna identifiera och åtgärda dessa. I idealfallet ska vården och apoteken tillsammans bestämma vad som ska betraktas som förskrivningsfel. Att åtgärda felförskrivning tar tid från apotek, vården och patienter, men detta är ett okänt ämne för de flesta inom hälso- och sjukvården.

Förskrivningsfel som upptäcks rättas i samråd med förskrivare och i kommunikation med patienten. Detta sköter farmacevten på ett professionellt och diskret sätt så att patientens förtroende för förskrivaren och följsamheten till medicinering inte äventyras. Genom dokumentation och sedan återföring av kunskapen för verksamhetsutveckling skulle förskrivningens kvalitet förbättras och patientsäkerheten öka.

Ett samarbetsprojekt mellan apoteket Källan och vårdcentralerna i Norra Botkyrka under 2005 handlade om att farmacevterna skulle rätta förskrivningar, dokumentera, analysera och återrapportera resultatet till förskrivarna i syfte att reducera förskrivningsfel. För projektet definierades förskrivningsfel som recept som innehöll kontraindikationer, bristande följsamhet till riktlinjer och rekommendationer av fabrikanter eller myndigheter, dubbel medicinering, interaktioner och så vidare. Resultatet visade att upp till 0,3 procent av samtliga recept på Källan hade förskrivningsfel. Under 12-veckorsperioden som studien pågick blev farmacevterna duktigare på att upptäcka flera sorters förskrivningsfel eftersom detta diskuterades på apoteket. Man kan anta att antalet upptäckta fel skulle ha ökat om studien fortsatt under längre tid. Förskrivargruppen välkomnade initiativet och var mycket aktiva i samband med återrapporteringen av det anonymiserade och avidentifierade materialet.

Några förskrivare uttryckte önskemål att få feedback på sina egna fel. Resultatet innehöll bland annat tvivelaktig terapi, överdosering, underbehandling, risk för dålig följsamhet, risk för hyperkalemi, potentiell risk för serotonergt syndrom, avvikelse från rekommenderad dos utan att skriva obs/sic, överförskrivning (förskrivning till en patient som räckte till minst tre patienter under samma period), fel användare, kontraindikation, förskrivning av samma läkemedel i olika styrkor som ledde till att patienten överdoserade, feldosering, och förskrivning av startförpackning till en patient med pågående behandling.

Databaser för att dokumentera dispenserings- och administreringsfel fanns under apoteksmonopolet. Apoteken är skyldiga att rapportera de allvarligaste avvikelserna vid dispenseringen/receptexpeditionen till Socialstyrelsen och/eller Läkemedelsverket. Administreringsfel eller läkemedelsrelaterade problem (LRP) som patienten själv ansvarar för kan handla om till exempel osäkerhet om läkemedlets syfte, dubbelmedicinering, olämplig förvaring eller svåröppnade förpackningar. Arbetssättet att bättre upptäcka, åtgärda och dokumentera både dispenseringsfel (som tidigare samlats i en avvikelsedatabas hos Apoteket AB) och LRP (i en LRP-databas, som ovan) samt att systematiskt lära från fallen som dokumenterats har gjort apoteksfarmacevter bättre på att upptäcka dessa, vilket förbättrat läkemedelsbehandlingen. Detta fungerade bra före omregleringen. Hur det hanteras idag är upp till respektive aktör och denna viktiga dokumentation riskerar att bli eftersatt. Denna viktiga källa till information och kunskapsutveckling måste återskapas och vara ett viktigt samarbetsprojekt mellan apoteksaktörerna.

Dessutom måste en nationell databas med förskrivningsfel bli ett samarbetsverktyg mellan apoteken och vården, där alla fel och åtgärder kan dokumenteras och utgöra en kunskapskälla för landets förskrivare och farmacevter. Ett sådant samarbete över professionsgränser skulle kunna bidra till kvalitetsarbetet på både Apotek och Vårdcentraler. Samarbetet skulle spara tid och minimera merarbete för både vården och apotek när förskrivningsfelen kräver åtgärd. I slutändan får patienten bästa nytta av sina läkemedel och att skador minimeras.

Farmacin har flyttat fram sina positioner. Vägen dit har brutits av unga apotekare.

Under det sena1900-talet förekom ofta föredrag och artiklar om framtidens farmaci. Nu är den framtiden i stort här och frågan är vad som blev av den. Den största och mest betydelsefulla förändringen är att klinisk farmaci etablerats inom sjukvården. Tanken på ?bedside pharmacy? väcktes i Sverige på 1970-talet, men så sent som 1999 i bokverket Farmaci under 1900-talet finns klinisk farmaci inte med som uppslagsord. Cirka 200 farmacevter, främst apotekare, är idag anställda av olika landsting och ytterligare ett antal inhyrda av apoteksföretag. Mitt intryck var länge att de flesta av dessa arbetade med statistik och upphandling, men så är inte fallet utan flertalet arbetar med patientfrågor: läkemedelsanamnes och ?berättelse, dosering, barn och läkemedel, cytostatikaberedning?  För någon månad sedan kom ännu ett genombrott då en äldrevårdsklinik i Uppsala anställde en apotekare för att se över patienternas medicinering, den första klinikanställda i landet.

Vägen hit har brutits av unga apotekare, vars kompetens kom att imponera på en länge misstänksam läkarkår. De första drog till Storbritannien och USA för att utbilda sig innan en svensk kurs kunde inrättas vid Farmaceutiska fakulteten. Även Apoteket AB:s tidiga engagemang är värt att framhålla. Farmacevter på öppenvårdsapotek har inte haft en lika positiv utveckling. Vissa utvidgade arbetsuppgifter har tillkommit med bland annat läkemedelsgenomgångar och krav har ställts på statligt stöd till en utvidgning av tjänsteutbudet. Jag tvivlar på att dessa uppfylls innan farmacevterna på apoteken, med ägarnas stöd, i praktiken visat vad detta kan bidra till för en bättre folkhälsa.

Även inom industri och myndigheter har farmacin flyttat fram sina positioner. Läkemedelsverket har allt fler anställda apotekare och företag och institutioner på läkemedelsområdet har apotekare som vd:ar, senast EFPIA. Några apotekare har börjat som konsulter men sedan startat nya företag med anställd personal. Ett nytt affärsområde är att motivera och stärka patienter till ökad följsamhet samt fånga upp och åtgärda deras medicineringsproblem.

Det talas ofta om torka på NCE, men samtidigt kommer hela tiden läkemedel med nya verkningsmekanismer, till exempel koagulationshämmare. Även nya beredningsformer ser dagens ljus, som snabbverkande orala tabletter vilka innebär lättnader för angina-, smärt-, epilepsi och migränpatienter. Ett stort ansvar för att få nya läkemedel har landstingens kostnadsprioritering och ovilja att medverka till införandet av nya läkemedel. Studier under senare år visar att Sverige kommer långt ner bland Europas länder i användningen av nya läkemedel. Givetvis har Astrazenecas återkommande neddragningar främst andra orsaker ? för lite ansträngning på hälsouppgiften och för mycket på snabb avkastning, huvudkontor i London och satsningar i Asien ? men på marginalen har även hälso- och sjukvårdens attityder liksom tillgången på svenska elitforskare betydelse.

Begreppet förändring förknippas ofta med kreativitet, förbättring,
rationalitet, förnyelse, kanske omtanke och andra positiva tankegångar.
Det fiffiga är emellertid att även försämring är en förändring, så man
är ju egentligen helgarderad när man använder begreppet. Språklig
spetsfundighet? Nja, det finns nog inslag av ordets makt över tanken.
Förändringen kan bli ett självändamål.

Omregleringen av apoteksmarknaden må ha hyllats av några politiker, aktörer och yrkesutövare. Men kunderna verkar inte hålla med. Nöjd kund-index har sjunkit från tidigare 95 till 75 efter omregleringen. Har möjligen mätinstitutet frågat enbart konservativa gnällspikar eller är kunderna så otacksamma att de inte förstår finesserna i förändringen?

Det är hur som helst inte gratis att göra ett sådant ingrepp i samhällsmaskineriet. Läser man i årsberättelserna för Apoteket AB och Apoteksgruppen finner man omstrukturerings- och försäljningskostnader som uppgår till ca 1 400 mkr. Härtill ska föras kostnader som socialdepartementet haft för egen personal och konsulter. Dessa har departementet inte ansett sig kunna eller vilja redovisa trots upprepade förfrågningar under lång tid.

Tillkommande löpande kostnader är, förutom att systemet tillförts 460 mkr i handelsmarginalen, personalförstärkningar på TLV och Läkemedelsverket med 15 -20 personer.  Hit ska också räknas kostnaden för den tillsyn av den receptfria försäljningen som kommunerna knappt börjat utföra.

Det är klokt att granska monopol.  Särskilt angeläget om de är privata eller oligopol. Det är uppenbarligen också angeläget att tänka sig för innan man stökar till det i fungerande samhällsfunktioner.

Varför då dessa rader? Det går ju inte att vrida klockan tillbaka. Förbättringar och anpassningar till konsumenternas behov måste alltid beaktas. Den nu genomförda omregleringen har dock hittills inte varit särskilt framgångsrik sett ur kundernas perspektiv. Det är bara att hoppas att nästa drag med skattefinansierade åtgärder genomförs med större eftertanke.

Apoteksbranschen och framför allt dess tålmodiga personal har en tuff match att gå för att återfå kundförtroendet som en aktör inom hälso- och sjukvårdsområdet om man inte definitivt ska sälla sig till den kommersiella hälsokosmetiska detaljhandeln.

Efter den senaste tidens larmrapporter om vanvård på äldreboenden är det säkert fler än jag som tar en extra runda med stavarna och tänker: Jag vill inte hamna där! Vad kan man då göra för att hålla sig så frisk som möjligt på ålderns höst?

Experter på behandling av äldre är ense om att man bör dela in den stora gruppen personer över 65 år i två grupper, där de yngre äldre skiljer sig i från äldre äldre som ofta har flera sjukdomar och många läkemedel. Och som nyss fyllda 65 kan jag definitivt räkna mig till den första gruppen och vill helst hålla mig kvar där så länge som möjligt. Och de bästa råden för att göra det kan egentligen sammanfattas med motion, motion och åter motion. Och naturligtvis att äta rätt och där har medelhavskosten den hittills bäst dokumenterade effekten på hälsan.

Under mina 30 år som medicinjournalist har det blivit oräkneliga artiklar om den positiva effekten av motion och viktnedgång och skulle man försöka uppskatta hur mycket som skrivits i Sverige eller globalt under alla dessa år blir det svindlande spaltmetrar. Och ändå rullar fetmaepidemin vidare. Det känns som en tanke att min sista intervju för Läkemedelsvärlden handlade om en diabetesbehandling som kan betecknas som ?Träning i en tablett?. Snart kan vi alltså bränna fett i soffan och i LMV nr 8 berättar professor Thomas Edlund i Umeå om hur det fungerar.

En annan faktor som kan vara avgörande för att slippa bli beroende av vård är att inte bryta lårbenet eller andra ben i kroppen. En artikel som jag skrev under hösten handlade om hur viktigt det är att vistas ute i solen för att motverka benskörhet. Med tanke på hur avgörande ett lårbensbrott kan vara för en gammal människas vardag borde det vara högt prioriterat. Men det stadiet är för länge sedan passerat när man kunde ställa krav på att äldre på olika boenden skulle få komma ut i solen någon gång i veckan. Nu får man vara glad för en torr blöja. Så kämpa på med stavarna så länge ni kan och helst på dagen så att ni får lite solljus på köpet.

Något vi också kan göra själva är att med den kloka satsningen på okloka listan lära mer och ta större ansvar för vår egen medicinering när vi väl tar steget in i gruppen äldre äldre och ett mer innehållsrikt medicinskåp. Och vi 40-talister är ju så vana vid att ta för oss och ställa krav så förutsättningarna borde vara goda.

Vid den nyligen genomförda läkemedelskongressen framfördes det vid flera tillfällen att apoteken är en del av sjukvården.

Det var bland andra Thony Björk, ordförande för Sveriges Farmacevtförbund, som i samband med diskussion om farmaceutrollen betonade att den byggde på apotekens samverkan med sjukvården. Samma uppfattning framförde Barbro Westerholm, Socialutskottet, då ersättning för farmaceutiska tjänster diskuterades, vilka enligt henne skall finansieras solidariskt likt sjukvården. Men är det så?

I avtalet mellan staten och det tidigare apotekssystemet fanns det angivet att bolaget i sin verksamhet och vid etablering av apotek skulle samverka med sjukvården och kommunerna. Det innebar bland annat att flertalet av de apotek, som flyttades eller nyetablerades under 1970- och 80-talen, förlades till sjukhus eller vårdcentraler. Syftet var att patienter efter hemgående från sjukhus eller besök vid polikliniker och vårdcentraler så snabbt som möjligt skulle få sitt läkemedel. Ett annat syfte var att samarbetet mellan apotek och vård underlättades avseende t ex lagerhållning och rådgivning. Detta samspel har utvecklats mycket olika, men de goda exemplen uppstod genom eldsjälar, både på apotek och vårdsidan.

I utredningarna angående omregleringen av apoteken engagerades SKL och landstingen genom sina remissvar, men vid själva omstruktureringen av öppenvårdsapoteken var deltagandet litet. Enligt uppgift från omstruktureringsbolaget fanns det inga kontakter med sjukvårdshuvudmännen vid gruppering och utförsäljning av apoteken från Apoteket AB.

Av naturliga skäl har sjukvårdshuvudmännens intresse varit större då det gäller sjukhusens läkemedelsförsörjning genom att de nu helt får bestämma hur den skall vara organiserad. Det är dock bara de större regionerna och några landsting, som hittills genomfört förändringar. Det nya mönstret är att de tidigare sjukhusapotekens verksamhet delats upp i distributions- och andra tjänster. Det har inneburit att flera apotekare blivit anställda i sjukvården, men hittills arbetar flertalet med andra uppgifter än de rent kliniska. Samspelet mellan sjukhus- och expeditionsapoteken på sjukhusen har inte utvecklats som det en gång var tänkt, trots att de tillsammans utgör drygt 20 % av apoteksmarknaden. Apoteket Farmaci, som ännu driver den totala apoteksverksamheten på flertalet av de 77 sjukhusen med sådan verksamhet, har återupptagit gamla planer på ökat samarbete mellan de olika aktiviteterna. Detsamma gäller Vårdapoteket på de sjukhus där de har samma ansvar.

Öppenvårdsapoteken då? De drygt 300 nya apoteken har huvudsakligen etablerats i kommersiella centra. Huruvida det som tidigare genomförts analyser av patientflöden och   förskrivningsmönster vid olika vårdinrättningar är oklart. Detsamma gäller apoteksfarmacevternas professionella roll. Enligt anvisningarna till receptkungörelsen skall farmacevterna i samband med utlämnandet av läkemedel på recept så långt möjligt försäkra sig om att patienterna rätt uppfattat läkarnas ordination. Med en allt mer pressad arbetssituation och mindre utrymme för kompetensutveckling, är det tveksamt om denna målsättning uppfylls. En annan faktor är att farmacevternas andel av de apoteksanställda minskar. Efter den så kallade kompletteringsutbildningen på 1970- och 80-talen vara andelen mer än hälften, men har nu enligt uppgift sjunkit betydligt. Det finns exempel på apotek där farmacevtkontakter med patienter är mycket liten. Den sköts av apotekstekniker medan farmacevterna finns i bakgrunden och ?skriver på? ? en tillbakagång till 1960-talets apoteksverksamhet. Apotekarrollen på apoteken är också oviss. I motsats till andra länder finns det inget krav på att de läkemedelsansvariga skall ha apotekarutbildning och de apoteksanställda apotekarna har litet utrymme för dialog med patienterna och sjukvården, vilket är nödvändigt för att behålla och utveckla kompetensen. Intresset för apoteksarbete har också minskat hos de apotekarstuderande.

Hur farmacevtrollen på apoteken och apotekens samverkan med sjukvården utvecklas avgörs av marknadskrafterna. Om allmänheten vänjer sig vid att apoteken endast är ett ställe där man säkert får förskrivna läkemedel, men kompletterande information och rådgivning fås på annat ställe, är det givetvis ett billigare alternativ för apoteksföretagarna. Å andra sidan kan ökade kunskaper och samspel med sjukvården vara ett konkurrensmedel och det finns fortfarande åtskilliga goda exempel på detta.   

Således, som svar på den rubricerade frågan : Tveksamt!, men förhoppningsvis har jag fel.

Nödvändigheten av prioriteringar har länge matchats som ett mantra för
ransoneringar inom hälso- och sjukvården. En som protesterar mot detta
är Lars Engberg, förman för patientföreningen Danske Patienter. Jag
instämmer i allt väsentligt i det han säger men tillämpat på svenska
förhållanden och med förhoppningen att ransoneringarna blir heta
valfrågor 2014.

Nedan följer en översättning, som jag gjort, av en intervju med honom i tidningen Pharma från augusti. Intervjuare var Christian K. Thorsted.

Erkänner du att det behövs ekonomiska prioriteringar i hälso- och sjukvården?
Nej, det finns hela tiden många möjligheter att effektivisera hälso- och sjukvården utan at prioritera mellan de allvarligt sjuka ? och innan dessa möjligheter är utnyttjade, är det inte meningsfullt att sätta danskarnas hälsa på spel. Med hänvisningar till utvecklingen i befolkningssammansättningen och utvecklingen av sjukdomstyper påstår flera kommunala och regionala politiker att det är nödvändigt att prioritera, att vi inte har råd att behandla alla ? eller råd att ge patienterna den bästa behandlingen. Det kan inte vara mer galet. Vi har råd att ge patienterna den bästa behandlingen för det är inte mer behandling som behövs ? men nya sätt att behandla på.

Men nödvändiggör inte fler äldre och fler kroniker prioriteringar?
Det är riktigt att samhället ändrar sig och att det blir fler äldre och färre som tar sig an dem. Det är också riktigt att fler lider av kroniska sjukdomar än tidigare. Å andra sidan är det en räcka sjukdomar som vi sedan länge fått bukt med. Poängen är att vi inte skall bruka onödiga resurser för att passa hälso- och sjukvårdens nuvarande struktur, men istället tänka nytt om den så att den passar de behov vi har i ett modernt Danmark. Det ligger en enormt outnyttjad potential i effektivisering av hälso- och sjukvården ? bl.a. genom telemedicin, förebyggande insatser, rehabiliteringar samt gemensam upphandling av läkemedel. Den demografiska utvecklingen gör det inte dyrare att behandla danskarna, men ger anledning till nytänkande över hur vi behandlar. Vi är med andra ord långt ifrån den punkt där man skall ta ifrån människor möjligheten att få den bästa behandlingen.

Men finns det verkligen ekonomisk rationalitet i ?nytänkning??
Ekonomiska undersökningar visar att det är stora fördelar med att investera i förebyggande av oönskade händelser på landets sjukhus. Vi talar om fördelar i miljarder kronor så det är inte småpengar det ör sig om. Det handlar således inte om att spara, men om att göra investeringar på rätt ställen och utveckla nya lösningar. Lösningar, som inte i sig uppfyller danska patienters behov, men ändå ger dem en bättre behandling än dem vi ser idag. I Danske Patienter vet vi att också ordentlig rehabilitering av kroniska sjukdomar som KOL, hjärt-kärlsjukdomar, cancer och gikt kan spara kostnader i miljardklassen. En ordentlig rehabilitering betyder att patienterna kan klara sig bättre hemma, att fler kan vara kvar i arbete och färre blir återinlagda. Samma sak gäller för telemedicinska lösningar med vilka patienterna kan behandlas i hemmet och därmed minska pressen på sjukhusen. De slipper dessutom att lägga tid på onödiga transporter. Effektivisering bör alltså inte handla om prioritering utan istället om innovation. Genom innovation får vi råd att behandla alla som har ett behov.

Så det skall vara fritt val i behandlingen av patienter?
Jag menar att det är helt oförsvarligt att neka patienter en behandling utifrån ekonomiska hänsyn. Om behandlingen har en dokumenterad effekt både bör och skall läkaren ha möjlighet att erbjuda patienten den. Det är viktigt att hälso- och sjukvårdsdebatten aldrig hamnar i en förhandling, i vilken tillgången på vård handlar om priset för behandlingen.