Våren 2013 kom landstingen överens om att man skulle ha en gemensam linje för subventioneringen av hormonella preventivmedel till unga kvinnor. Men en majoritet av landstingen följer den inte fullt ut.
De gemensamma reglerna innebär att kvinnor till och med 25 års ålder ska få sina preventivmedel till en egen högsta kostnad på 100 kronor om året. Kravet är att preventivmedlet omfattas av läkemedelsförmånssystemet. Det kravet är haken.
Medan de flesta landsting följer överenskommelsen vad gäller ålder och egenkostnaden på högst 100 kronor obstruerar flera mot att landstingssubventionen enbart ska gälla för preventivmedel som ingår i högkostnadsskyddet. Elva landsting har generösare regler och subventionerar även preventivmedel utanför förmånen. De har, tycks det, istället hörsammat professionens krav.
– Vi har pressat på rätt hårt och lobbat för att få landstingen att förstå vikten av ett enhetligt system. Problemet är att rekommendation som kom från SKL, om att enbart läkemedel inom förmånen ska ingå, inte fungerar eftersom det i många fall inte är vad vi inom professionen rekommenderar, säger Lena Marions, docent i obstetrik och gynekologi.
Kruxet idag är att relativt många nyare hormonella preventivmedel inte ingår i högkostnadsskyddet, antingen för att företaget inte ansökt eller för att TLV avslagit ansökan till det begärda priset. Kritikerna menar att TLV i sin värdering inte förmår värdera fördelar med de nya preparaten.
– Det nuvarande systemet klarar inte att handskas med preparat som inte behandlar en sjukdom, där effektmåttet ”inte gravid” är svårt att leverera mer på med en ny behandling, åtminstone i en kontrollerad klinisk prövning. Det går inte att bli ”lite mer inte gravid”. Däremot kan det finnas individuella skillnader i hur man når målet, menar Ulf Janzon, pressansvarig på MSD som bland annat marknadsför vaginalringen Nuvaring som nekats subvention.
Lena Marions håller med.
– TLVs bedömning när man säger nej grundar sig på att de inte anses kostnadseffektiva. Man kan till exempel säga nej med hänvisning till att det redan finns ett effektivt p-piller.
Men ibland har andra metoder fördelar, menar hon och exemplifierar med erfarenheterna från Norrbottens landsting. Där har alla kvinnor under 26 rätt till fria hormonella preventivmedel, oavsett om de ingår i läkemedelsförmånen.
– Subventionen hos oss var rätt begränsad tidigare och våra aborttal tillhörde de högsta i landet. Nu ser vi att de minskar, berättar landstingsrådet Agneta Granström (MP).
En effekt hon tillskriver den generösa ungdomssubventionen och inte planerar att ändra.
– Nej, jag bedömer hälsan bland unga kvinnor som viktigare än SKLs rekommendationer.
I studier med en perfekt användning kan två metoder vara likvärdiga, men i praktiken är de inte alltid det. Det har TLV haft svårt att förstå, menar professionen.
Och TLV tycks ha tagit åt sig av kritiken. På initiativ från Stockholms läns landsting, ett av landstingen med en bredare subvention än överenskommelsen, pågår nu inom TLV ett arbete för att finna en lösning för hanteringen av preventivmedel i läkemedelsförmånerna.
Det handlar inte bara om nya preventivmedel. Eftersom MSD tog sin storsäljare, p-pillret Cerazette, ur förmånen just innan patentet gick ut finns det idag inte någon subventionerad östrogenfri preventivmetod i tablettform. De kopior som var på väg att marknadsföras fick nämligen inte subvention med hänvisning till att det saknades hälsoekonomiska studier. Om originalet är subventionerat krävs bara en enkel ansökan.
TLV tittar nu på förändringar som förhindrar att originalföretag på det här sättet hindrar konkurrens från generikaföretag. En möjlighet är att ändra i de föreskrifter som reglerar vilka underlag som behövs vid en ansökan. En annan, enklare väg, som juristerna grunnar på, är om TLV helt enkelt kan ändra sin praxis så att det förenklade förfarandet också ska gälla om originalföretaget på eget initiativ lämnat förmånen.
SKLs och läkemedelskommittéernas linje är att man genom att begränsa den generella landstingssubventionen till medel inom förmånerna ska förmå företagen att anpassa sina priser och inte heller lockas att lämna förmånen. En linje som alltså inte tycks hålla, om inte TLV hittar ett sätt att vidga subventionen.
Så nu ligger preventivmedlen på TLVs bord, som för samtal med profession, landstingsföreträdare och företag.
– Vi tittar på preventivmedelsfrågan, men söker samtidigt lösningar som inte ska vara specifika för den gruppen, säger Niklas Hedberg, chefsfarmaceut på TLV och den som håller i arbetet.
Någon gång under hösten hoppas han att TLV ska presentera ett förslag som kan påverka möjligheterna att inkludera nya och gamla produkter.
