I mars i år meddelade en läkare vid ett amerikanskt sjukhus att ett hivsmittat barn som behandlades väldigt tidigt med antivirala läkemedel skulle ha botats. Beskedet möttes med skepsis från forskarvärlden, då resultaten ännu är opublicerade och det var oklart om barnet verkligen var fri från viruset. En kort tid därefter visade en liten fransk studie som publicerats i Plos Pathogens att alla 14 hiv-patienter fortsatt vara friska flera år efter att de slutat medicinera. Patienterna i studien fick behandling inom tio veckor efter smittotillfället och fortsatte medicinera i tre år innan de helt upphörde med behandlingen.
Det uppseendeväckande med den franska studien och fallet med det amerikanska barnet är att viruset inte återvänt efter att patienterna slutade med behandlingen, vilket brukar ske. Men det finns fortfarande för många osäkerheter kring de fallen för att dra långtgående slutsatser.
– Den franska studien har diskuterats mycket. Det finns enstaka patienter, ungefär en halv procent, som klarar sig utan behandling i flera år. De franska patienterna är inte så unika om de tillhör gruppen som skulle ha klarat sig utan läkemedel även om de inte fått en mycket tidig behandling som sedan avslutades. Dessutom finns det andra studier där vi inte sett samma positiva effekt av tidig behandling. Men den franska studien och fallet med det amerikanska barnet kan leda till att man kommer att bli mer generös med tidig behandling, säger Jan Albert, professor i smittskydd vid Karolinska institutet och överläkare vid Karolinska universitetssjukhuset.
Hiv, humant immunbristvirus, är ett retrovirus som förstör en särskild typ av vita blodkroppar, CD4 eller T-hjälparceller. Ju lägre CD4-tal desto större tecken på att immunförsvaret försvagats av viruset. I takt med att de vita blodkropparna infekteras och förstörs blir immunförsvaret allt sämre. Utan behandling bryts immunförsvaret ner och den smittade utvecklar aids.
Sedan 1980-talet har forskarna försökt förstå, behandla och bota hiv. Trots det finns det bara ett dokumenterat fall där en person blivit botad från sin hiv-infektion. Timothy Ray Brown blev 2008 botad från både hiv och leukemi genom en benmärgstransplantation. Försöken att upprepa metoden på andra hiv-patienter har misslyckats och därefter har det varit ont om framgångshistorier inom hivforskningen. Inga patienter har blivit fullständigt botade och alla försök med vaccinkandidater har hittills misslyckats.
En av anledningarna till att hiv inte kan botas idag är att viruset kan gömma sig i reservoarer i kroppen där behandlingen inte kommer åt det på ett optimalt sätt.
– Hiv förändras mycket fort och finns därför i miljarder olika skepnader. Detta är det största problemet för vaccinutveckling. Det bygger även in sig i vår arvmassa, detta bland annat i mycket långlivade celler i immunsystemet. Detta gör att vi inte kan bota hiv, säger Jan Albert.
Men de behandlingar som finns har ändå gjort stor skillnad. Det första läkemedlet mot hiv introducerades 1987, men det hade inte särskilt stor effekt då viruset blev resistent efter en kort tid. I början av 1990-talet testade man en kombination av två läkemedel för första gången och 1996 lades proteashämmaren ritonavir till den kombinationsterapin. Sedan dess består hiv-behandlingen av en kombination av tre antivirala läkemedel. Jan Albert tror att man kan komma runt trippelbehandlingen, fast det kan dröja.
– Till exempel börjar man med trippelbehandlingen men när virusnivåerna är stabila och låga börja med en enkel behandling. Det har man kunnat se i små studier, men det är fortfarande på en experimentell nivå. Fast för patienterna spelar det nog ingen större roll eftersom många kombinationsbehandlingar ändå är samlade i en enda tablett.
De antivirala läkemedel som finns i dag delas in i fyra klasser. Den första klassen består av nukleosidanaloger (NRTI) och icke-nukleosid RT-hämmare (NNRTI) som hämmar hivs omvända transkriptas. Den andra klassen kallas proteashämmare (PI) och riktar sig mot virusets enzym proteas. Tredje klassen av läkemedel kallas inträdeshämmare (EI) och hämmar inträdet i målcellen. Den fjärde klassen består av integrashämmare som hämmar det virusspecifika enzymet intregras och på så sätt virusgenomets inkorporering i värdcellens DNA.
Behandlingen består ofta av en kombination av två NRTI tillsammans med antingen NNRTI eller proteashämmare. Andra kombinationer används bland annat när viruset är motståndskraftigt. Man undviker monoterapi eftersom det ökar risken för resistens.
– När hiv-behandlingarna kom gav man dem endast till de svårast sjuka, men de gav inte så stor effekt. När kombinationsbehandlingarna kom så var man till en början återhållsam och startade behandling när immunsystemet var ordentligt skadat, men man har lärt sig mer om behandlingarna och biverkningsprofilerna allt eftersom, säger Jan Albert.
I de svenska behandlingsriktlinjerna för hiv från 2011 rekommenderas att behandling påbörjas när CD4-cellstalet ligger mellan 350-500 celler per kubikmilliliter. USA ändrade förra året sina behandlingsrekommendationer vid hiv-infektion till att behandling ska påbörjas så tidigt som möjligt, även om CD4-cellstalet är över 500.
Även de svenska behandlingsrekommendationerna kommer att uppdateras till hösten. Jan Albert ingår i arbetsgruppen som ser över dessa. Han kan inte säga något om de nya riktlinjerna kommer att innebära tidigare behandling.
– Men allt tidigare behandling är fortsättningen på en trend som vi haft ett längre tag. Det är en kombination av att vi fått snällare läkemedel utan så mycket biverkningar och att vi lärt oss att patienter kan få följdsjukdomar även om immunsystemet ännu inte är allvarligt skadat. Dessutom kan vi påverka epidemin med tidig behandling eftersom behandlingen sänker smittsamheten.
En svårighet med tidig behandling är att många hiv-smittade hittas sent när CD4-talen redan är låga. Det beror dels på att sjukdomen ger symtom sent och dels på att vården missar smittade.
– Det är en lurig sjukdom, för att den ska upptäckas tidigt måste man nästan ha en misstanke eller hamna i en screeningsituation. I Sverige liksom utomlands bör alla som har anledning låta testa sig. Det borde finnas en större test- och riskmedvetenhet, och vården kan absolut mer aktivt erbjuda testning än idag.
En annan anledning till att behandling inte sätts in direkt vid bekräftad infektion idag är för att det kan finnas en risk för dålig följsamhet om patienten inte känner sig sjuk och dessutom kommer att uppleva biverkningar av läkemedlet.
– Det är viktigt att patienten först kommer över chocken med att vara hiv-smittad och får hjälp att förstå vikten av följsamhet till den livslånga behandlingen. Det kan kännas tungt att veta att man kommer att behöva medicinera hela livet, säger Jan Albert.
Just följsamheten är viktig för att minska riskens för resistens mot hiv-läkemedlen.
– Det finns ett resistensproblem med alla hiv-läkemedel, i alla fall om de används ett och ett. På grund av att en del patienter av olika anledningar har följsamhetsproblem kan det leda till behandlingssvikt och då får hiv möjlighet att utveckla resistens. Resistens är ett reellt hot och en av de viktigaste delarna av behandlingen är att hjälpa patienterna att klara av hög följsamhet.
Jan Albert menar att även om vi inte känner till alla aspekter av livslång behandling så finns det idag inget alternativ. Men det behövs hela tiden ny forskning och uppföljningar. Hittills har alla hiv-vaccinkandidater misslyckats, men studierna om tidig behandling kan ge välbehövligt hopp till hiv-forskningen. Men Jan Albert tror inte att forskningen kommer att kunna bota hiv inom en snar framtid.
– Vi förstår inte fullt ut hur hiv dröjer sig kvar och även om vi förstod så skulle det vara svårt att locka fram viruset så att bot skulle kunna bli möjligt.
