Troligen var det en och annan migränpatient som blev nöjd förra året. I juli 2010 gav den brittiska myndigheten MHRA sitt ja till onabotulinumtoxin typ A som förebyggande behandling vid kronisk migrän, där patienten har fler än 15 huvudvärksdagar i månaden. I oktober följde amerikanska FDA efter och ansökningar ligger nu inne hos de flesta läkemedelsmyndigheterna, däribland den svenska.
Men godkännandet är på många sätt bara en ren formalitet för redan idag används botox som behandling vid migrän på ett flertal kliniker i Sverige och övriga världen. Off-labelförskrivningen är omfattande även om ingen riktigt kan säga exakt hur. Bland förespråkarna hörs nästan frälsningsliknande uttalanden som mirakelmetod och fantastiska resultat hos tidigare hopplösa fall. Läkaren som var först med att använda botox mot migrän, William J Binder, upptäckte sambandet av en slump när han på 80-talet gav kvinnor injektioner mot rynkor, dåtidens heta skönhetsnyhet, vid sin mottagning i Los Angeles. Plötslig visade sig vissa av dem bli kvitt sin huvudvärk. Att medlet, som var mest känt för att ge föryngringstörstande välställda personer slätare pannor, skulle ha effekt på huvudvärk ansågs kontroversiellt av vissa, samtidigt som det redan tidigare använts medicinskt mot bland annat skelning.
Så kritiken till trots spred sig intresset över världen och idag går det inte länge att fnysa åt påståendet om effekt på migrän. Carl Dahlöf, professor och läkare på Migränkliniken i Göteborg, är en av dem som länge varit nyfiken på botulinumtoxinet och dess inverkan på huvudvärksproblematik. Genom åren har han provat det på ett antal av sina patienter och hans slutsats är att omkring hälften av hans patienter med svår migrän som inte blivit hjälpta av det vanliga behandlingsartilleriet, blir bättre.
–?Jag tycker också att jag märker en förändrad attityd bland kollegor och att man nu är mer mottaglig för information om behandlingen. Men det har varit kontroversiellt och det beror främst på att det varit så svårt att vetenskapligt visa att det har effekt, säger han.
Just den svårigheten gör att det, trots en mångårig och ganska omfattande användning, inte gått att få fram kliniska data som stöder det som många läkare och patienter vittnat om?–?den positiva effekten på migrän. Genom åren har ett antal prövningar gjorts utan att man lyckats visa att Botox fungerar bättre än placebo, vilket gäckat forskarkåren. En av anledningarna är att även placebobehandlingen i många studier har gett en god effekt på huvudvärken.
–?Jag och andra har självklart funderat mycket på varför det är så. En möjlig förklaring skulle kunna vara att nålsticket i sig aktiverar smärtfibrer vid injektionsstället så att själva injektionen kan liknas vid den man får vid akupunktur, säger Carl Dahlöf.
Så i mars 2010 kom vändpunkten. Då kunde ett av de stora botoxföretagen, Allergan, presentera två studier som faktiskt visade på en skillnad som var statistiskt signifikant.
I studierna, PREEPT 1 och PREEPT 2, ingick omkring 1 600 och 2 700 patienter vardera som slumpades till att få antingen injektioner med botox eller placebo var 12:e vecka. I den ena studien var det primära effektmåttet antal huvudvärksepisoder och där lyckades man inte uppnå målet.
I den andra valde man att titta på antal huvudvärksdagar under en månad och då såg man skillnad. När resultatet från båda studierna lagts ihop blev resultatet efter 24 veckors behandling att personerna i migrängruppen hade tio procent färre huvudvärksdagar än de i placebogruppen.
Ansökningar kunde lämnas in till läkemedelsmyndigheterna världen över och företagets börskurs steg. Men trots de nya resultaten råder en avvaktande inställning hos delar av läkarkåren. En av anledningarna är de biverkningar i form av muskelförslappning vid injektionsområdena som inträffar efter injektion. Den ger till exempel hängande ögonlock och oförmåga att styra musklerna vid injektionsställena under de 10–12 veckor som effekten sitter i. Under hösten publicerades också en studie i Journal of Biomechanism där kanadensiska forskare såg att musklerna hos kaniner försvagades även långt ifrån injektionsställena. Det finns inte heller något sätt att på förhand avgöra om en viss individ kommer svara på behandlingen eller inte, det handlar helt enkelt om att prova och se. Här råder blandade uppfattningar om hur många försök som behövs innan man kan förvänta sig effekt. Många läkare är också reserverade eftersom det krävs speciell teknik vid injicering och dosbestämning.
–?Enligt min bedömning bör botulinumtoxin inte rekommenderas förrän annan behandling visat sig vara otillräcklig. Det bör också insättas och utvärderas av en erfaren neurolog och om man inte fått effekt efter två tillfällen bör behandlingen avbrytas, säger Elisabet Waldenlind, docent och överläkare på neurologiska kliniken på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge.
Hon sitter också med i expertrådet för neurologiska sjukdomar i landstingets läkemedelskommitté och säger att det är svårt att veta hur vanligt det är med Botoxbehandling vid migrän.
–?Eftersom det används vid flera andra tillstånd är det omöjligt att ta reda på.
I Region Skåne uppger man att behandlingen bara förekommit vid ett fåtal tillfällen och att det bara är patienter med kronisk migrän som inte blivit hjälpta av annat som kommer i fråga. Den allmänna uppfattningen i flera landsting och migränföreningar är att det främst är privatmottagningar som står för metoden.
I november, några månader efter att den nya indikationen fått godkänt i Storbritannien och USA, skrev chefen för det danska Headache Center vid universitetssjukhuset i Glostrup, Jes Olesen, tillsammans med sin kollega Peer Tfelt-Hansen en kommentar i Lancet där de ställer sig starkt skeptiska till att brittiska MHRA sagt ja till den utökade indikationen. De ifrågasätter studierna och pekar på en rad brister. Bland annat menar de att studiedeltagarna inte fått en korrekt diagnos eftersom 65 procent av dem överanvände läkemedel vilket enligt internationella kriterier gör det omöjligt att ställa en korrekt migrändiagnos. 35 procent av deltagarna hade inte provat någon annan farmakologisk behandling mot migrän innan vilket inte motsvarar den kliniska verkligheten, där Botox inte är förstahandsbehandling. De är dessutom kritiska till själva studieresultatet som de menar är i svagaste laget och ifrågasätter att blindningen av deltagarna verkligen fungerat. »Med tanke på de typiska biverkningarna med försvagad ansiktsmuskulatur är det inte trovärdigt att studien var helt blind.« Den bristen kan enligt de danska läkarna förklara den tioprocentiga skillnaden mellan grupperna. Studierna har också kritiserats för att doserna som användes var relativt höga, 145–195 enheter jämfört med 90–130 som är en vanlig dos.
Carl Dahlöf säger att det ligger mycket i kritiken men att det trots allt är första gången effekten påvisats och att det är anmärkningsvärt. Han menar att för de patienter som provat allting annat utan att bli hjälpta kan Botox verkligen vara en räddning. I bästa fall kan dessa personer upphöra med många av sina andra läkemedel som de tar dagligen. Att patienterna kan dra ner på andra läkemedel används också som argument för att Botox, som är en relativt dyr behandling, kan vara kostnadseffektiv.
Om indikationen kronisk migrän får okej i Sverige tycks det råda enighet bland migränläkarkåren om att det blir som ett andra- eller tredjehandsalternativ och att de som utför injektionerna ska vara väl insatta i hur de sätts och vilka doser det handlar om. Enligt Carl Dahlöf finns ett förslag som diskuterats bland potentiella användare om att upprätta ett register där man följer upp botoxbehandlingen bland migränpatienter.
–?Det vore en bra idé både för patienternas och den allmänna kunskapens skull att vi kan se vilka patienter som blivit hjälpta eller i vilka fall det gått snett.
