Direktiven till det större uppdraget om Apotekets framtid ska ta ett bredare grepp om framtidens läkemedelsförsörjning. Det säger Henrik Lundström, ämnesråd på Socialdepartementet.
Anders Lönnberg ska till exempel fundera över om apoteksombuden är den bästa lösningen för att garantera läkemedelsförsörjningen i hela landet eller om det finns alternativa kompletterande lösningar. Internethandel med läkemedel och eventuella åldersgränser ingår också i uppdraget.
? Överhuvudtaget ska han göra en djupare analys av EG-domen. Ambitionen är att få ett säkert system för framtiden, säger Henrik Lundström.
Enligt Henrik Lundström är statsrådet Ylva Johanssons ambition fortfarande att detaljhandelsmonopolet ska behållas.
Annons
Home 2006
Årlig arkivering 2006
Utökade direktiv på väg
Pfizer drar lärdom av coxiblarm
Kommunikationen till patienter och förskrivare borde ha varit försiktigare och bättre koordinerad. Det är en generell slutsats som Pfizer dragit av händelseutvecklingen efter att MSD drog in coxiben Vioxx hösten 2004.
Indragningen kom också att leda till farhågor vad gällde de andra coxiberna, varav Pfizer är ansvariga för Celebra, Bextra och Dynastat. Bextra är för övrigt tillfälligt indraget i väntan på säkerhetsstudier.
Länge ovisst
Ovissheten om deras framtid var stor fram till att EMEA i somras presenterade sin slutliga översyn.
När Vioxx drogs in stod cirka 175 000 svenskar patienter på en coxib. Sedan dess har förskrivningen minskat med 75 procent.
Självkritiskt är företaget främst vad gäller den annonsering för Celebra som följde direkt efter indragningen av Vioxx. Den blev väl aggressiv konstaterar bolaget i efterhand.
I vitboken diskuterar man också bland annat hur företaget ska bli bättre på att informera om hur man värderar nytta och risker med läkemedel.
Konkurrensen
om rökarna hårdnar
Mot slutet av året blir det troligen möjligt att köpa sina nikotintuggummin på Konsum.
? Ja, det är inte någon avancerad gissning, säger Anders Lönnberg som i slutet av februari ska vara klar med sin utredning om detaljhandel med läkemedel.
Det han haft att ta ställning till är om det finns någon risk för missbruk av medlen eller om det finns några lagstiftningsmässiga problem.
? Eftersom vi inte funnit några sådana som inte går att lösa, blir vår slutsats att medlen kan säljas utanför apoteken.
Vad beslutet kan betyda för folkhälsan har dock inte ingått i uppdraget. Vård- och äldreomsorgsminister Ylva Johansson har visserligen angett folkhälsoskäl som ett argument. Men skälet till utredningen och beslutet ska snarare ses mot bakgrund av EG-domen och konstaterandet i Stockholms tingsrätt i somras att Krister Hanner inte kunde fällas för att 2001 ha sålt nikotintuggummin i sin butik.
En analys från Apotekarföreningen i Danmark av effekterna på rökning när antirökpreparaten började säljas i detaljhandeln där 2001 tyder dock på att rökningen inte påverkas nämnvärt. Trots att försäljningen av nikotinmedel nästan fördubblats har andelen danska rökare fortsatt att minska i samma takt som innan medlen kom ut i detaljhandeln och cigarettförbrukningen har till och med ökat under den här perioden.
I Sverige har såväl andelen rökare som försäljningen av cigaretter minskat stadigt sedan början av 1980-talet. Idag uppger cirka 15 procent av männen och 18 procent av kvinnorna att de är rökare. I början av 1980-talet var 36 procent bland männen och 29 procent bland kvinnorna (16-84 år) dagligrökare.
På 25 år har alltså rökarna minskat med ungefär en procent om året.
Svårt mäta effekter
? På befolkningsnivå är det nog svårt att mäta några effekter av en fri försäljning, tror Hans Gilljam, överläkare vid Centrum för tobaksprevention vid Huddinge universitetssjukhus.
? Då är det egentligen bara prishöjningar som har betydelse. Miljölagstiftning med rökförbud har också mätbar effekt liksom medias rapportering, men då mer på lång sikt.
Att bli av med sitt nikotinberoende är framförallt en viljeakt. Därför är rådgivningsstöd det absolut viktigaste inslaget i behandlingen, påpekar Hans Gilljam. Det är främst de starkt nikotinberoende som har nytta av substitution. Men, menar han, tillkomsten av medlen gjorde att man inom läkarkåren till sist började intressera sig för att behandla beroendet som skördar så många liv.
Ersättning eller behandling?
? Vad den danska undersökningen visar är att nikotinmedlen allt mer blivit ett komplement till rökningen, säger Cecilia Bernsten, ordförande i Sveriges Farmacevtförbund.
Hon menar att man måste bestämma sig för om preparaten ska betraktas som ersättningsmedel för snus och cigaretter eller om de är en behandlingsmetod för att sluta röka.
? Först när man gjort det faller bitarna på plats, tycker jag. I det ena fallet säljs de fritt i handeln som en nikotinprodukt. Den andra ytterligheten är att man tar in dem i förmånerna och att de förskrivs av läkare som en behandlingsmetod mot nikotinberoende.
? Vi började faktiskt med att fundera över det här, säger Anders Lönnberg.
? I Japan till exempel räknas nikotinmedel som livsmedel. Men det visade sig inte möjligt för oss eftersom de här medlen betraktas som läkemedel av EU och vi är bundna till den lagstiftningen.
Redan idag med den receptfria försäljningen på apoteken, som mer än fyrdubblats sedan det första medlet blev receptfritt 1990, använder nästan 40 procent av rökarna också nikotinmedel.
Men majoriteten av de som slutar röka gör det utan hjälpmedel. Cirka 16 procent av de som inte rökt det senaste året uppger att de använt sig av eller fortfarande använder nikotinmedel.
Snuset tar över
Idag har vi nästan lika många snusare i Sverige som rökare och tendensen är att snusarna blir allt fler. Förutom cirka miljonen dagligrökare snusar idag ungefär 890 000 personer. Det gör att den totala tobakskonsumtionen i Sverige ligger i topp i Europa. Snuset är, speciellt bland män, en metod att sluta röka.
Om riskerna med rökning är klarlagd är riskerna med snusanvändningen fortfarande ett hett diskussionsämne. Men forskningen på området jämförs med kunskapen om rökningens vådor på 1960-talet.
Närmare en tredjedel av alla rökande män som slutat uppger att de istället övergått till snus. Idag snusar 22 procent av männen och fyra procent av kvinnorna. Och medan rökarna stadigt blir färre har snusarna stadigt blivit fler.
Konkurrens om rökarna
? Läkemedelsindustrin och Swedish Match konkurrerar idag om rökarna, konstaterar Asgeir Helgason, docent på Karolinska institutet som specialiserat sig på rökavvänjningsforskning.
? Det är inte så intressant om man får ned rökningen genom att släppa nikotinmedlen. Det viktiga är att man då kan få rökare som slutar att använda nikotinmedel istället för snus.
Lättillgängligheten, det låga priset jämfört med läkemedlen och de konsumentvänliga förpackningarna är skäl som hans patienter uppger till varför de gått över till snus. Därför vill han också att nikotinmedlen ska finnas, inte bara i detaljhandeln, utan också i barer och restauranger när suget blir akut.
Idag är det bara i ett fåtal länder i Europa, till exempel Danmark och Storbritannien, som nikotinläkemedel finns att köpa utanför apoteken.
För Asgeir Helgason är det viktigt att nikotinmedlen blir tillgängliga att använda som ersättning till tobaksvarorna. Och att den som han tycker senfärdiga läkemedelsindustrin, tar upp kampen mot tobaksbolagen. Han målar upp ett scenario där tobaksindustrin annars går in på ?läkemedelsmarknaden? och lanserar nikotinprodukter allt mer liknande dagens nikotinläkemedel.
? Det skulle sannerligen komplicera bilden för oss som arbetar med tobaksprevention. Vi jobbar ju som princip inte med tobaksindustrin. Att göra det skulle vara som att upprätta ett kontrakt med de stora knarkbaronerna om att de skulle leverera metadon till heroinisterna, tycker han.
Medikalisering
Men bland rökavvänjare finns också en viss skepsis till fri försäljning av medlen.
Göran Boëthius, överläkare vid enheten för tobaksprevention vid Jämtlands läns landsting, tillhör dem.
? Bara varannan vårdcentral säger sig till exempel idag ha resurser och kompetens för att arbeta med behandling av nikotinberoende. Min frustration handlar om att samhället genom att släppa försäljningen fri riskerar att smita ifrån ansvaret med det personliga stöd som vi vet behövs för att behandlingen ska fungera optimalt. Risken finns att man bränner det krut man har, alltså läkemedlen rätt använda, genom att bruket av dem slentriangörs än mer än idag.
? Det är en avvägning som jag tycker inte är helt lätt.
Även Hans Gilljam tror på en ökad slentriananvändning som följd av fri försäljning.
? Å andra sidan kan jag tycka att om man medikaliserar en levnadsvana som utgör en sådan hälsorisk att den tar död på varannan vanebrukare, så bleknar det argumentet.
? Vi får nog också acceptera att det finns kroniska nikotinister.
Hans Gilljam påpekar att även om antirökmedlen blir tillgängliga i detaljhandeln finns det inget som hindrar att man också tar in dem i förmånerna.
I Storbritannien är vissa nikotinersättningsmedel möjliga att köpa i detaljhandeln, samtidigt som man också kan få dem gratis om de förskrivs av läkare. Men då är förutsättningen att patienten ingår i ett strukturerat behandlingsprogram.
? Zyban är ju rabatterat i kombination med rådgivning här i Sverige. Jag tycker det vore vettigt att detsamma gällde för nikotinersättningsmedlen. Men det förutsätter förstås att rådgivningen finns tillgänglig.
Hej
Hej
Nytt läkemedel
Fungerar inte
Naturläkemedel får nytt namn och höjd status
Jan Bruhn, farmacie doktor och vd för företaget Inbio, anser att nya lagstiftningen är ett radikalt nytt steg.
? Vi står inför ett erkännande i hela Europa att växtbaserade läkemedel är accepterade på samma nivå som vanliga läkemedel. Sedan över ett år finns en herbal medicinal products committe inom EMEA som är på samma nivå som den som godkänner vanliga läkemedel.
Den harmoniserade lagstiftningen innebär enligt Jan Bruhn också att det tyska synsättet på naturmedel kommer bli dominerande i hela Europa.
Begreppet naturläkemedel kommer att försvinna och ersättas av växtbaserade läkemedel, som i sin tur indelas i två grupper ? väletablerade och traditionella. Gränsdragningen mellan grupperna är ännu inte helt klarlagd, men till gruppen väletablerade räknas enskilda varumärken som har välgjorda kliniska studier i sin dokumentation, och dessa kan i framtiden bli rena apoteksvaror.
– Vi påverkas väldigt kraftigt eftersom de nuvarande naturläkemedlen kan komma att klassas som väletablerade och bara få säljas på apotek. Hittills har Apoteket kunnat välja vilka naturläkemedel man vill sälja, men i framtiden kan man tvingas sälja alla dem som blivit godkända.
Men gruppen traditionella växtbaserade läkemedel kommer öppna upp för preparat som har mycket svagare dokumentation än vad vi har på svenska marknaden idag menar Jan Bruhn. För konsumenter kan lagändringen innebära att det blir svårare att se vilka växtbaserade produkter som är bra. Enligt regeringens förslag ska den nya läkemedelslagen träda i kraft första maj.
Låt apoteken förbli apotek
Jag står i begrepp att fylla 40 och borde väl antagligen ha en 40-årskris, men den har jag inte känt av, tror jag. Förmodligen borde jag oroa mig för något; förslagsvis karriären, vikten eller livets mening, men jag kan inte komma till skott.
Har väl inte tillräckligt med tid, kanske, men det verkar alla lida av; inte bara blivande 40-åringar. Hur som helst: Med åldern kommer inte bara rynkor utan förhoppningsvis även en behaglig trygghet. Man vet vem ? och hur ? man är och har också insett att det är vad man får nöja sig med.
Man vågar säga vad man tycker och kan stå för det också, även när det blåser. Här kommer därför några åsikter som jag definitivt står för:
Om apotek: Jag har hittills inte hängt med i den, åtminstone för en utomstående, något invecklade utvecklingen av före detta Apoteksbolaget, men på sistone har jag börjat upptäcka spår av den. Nyligen tittade jag förbi Ugglan på Drottninggatan i Stockholm; tidigare ett av Sveriges vackraste apotek. Inredningen finns förvisso kvar, men Ugglan är vingklippt. Den är inget riktigt apotek längre, utan en ?Apoteket Shop?, som inte expedierar recept. Säkert finns det rationella skäl till detta, men dem behöver ju inte jag ta hänsyn till. Jag har förmånen att bara få tycka och då tycker jag så här, med visst eftertryck: Låt apoteken förbli riktiga apotek; särskilt de få kvarvarande klenoderna!
Om farmacevtisk utbildning: Inom några år ska Harry Potter-generationen välja yrke och här har man en unik chans att locka en mängd intresserade studenter åt ett visst håll. De omåttligt populära böckerna är nämligen fulla av farmaci, visserligen trollkarlstillspetsad men ändå inte alls olik det som bjuds, eller åtminstone bjöds, på Farmis. Medicinalväxter studeras, trolldrycker kokas och mystisk litteratur konsulteras i jakten på spännande sammansättningar och extraordinära effekter. Jag tror dock inte att de tilltänkta trollkarlslärlingarna tycker det är tillräckligt spektakulärt med bara föreläsningar, böcker och datorsimuleringar, nej, riktiga laborationer ska det vara! Macerera, titrera, extrahera, emulgera, separera och isolera, det är sådant som slår. Mer labbande på Farmis!
Om Läkemedelskongressen: Uppenbarligen blev det succé att lämna trista Älvsjömässan och flytta tillbaka kongressen till Folkets hus. Ibland var det verkligen bättre förr. Det nygamla läget är egentligen oslagbart, inte minst för oss som uppskattar närheten till farmacihistoriska museet, favoritbutiken Stockholms Aether- & Essencefabrik och en mängd olika lunchrestauranger. Man ska heller inte sticka under stol med att kongressens viktigaste funktion är att samla farmacevter från olika verksamhetsområden och arbetsplatser. Kursare, kompisar och gamla, kanske även blivande, kollegor träffas och utbyter erfarenheter och farmacevtskvaller. Med återflytten är kongressen definitivt på rätt väg och nu är det väl bara att ändra tillbaka namnet också. Farmacevtisk årskongress 2006?
I februari 1966 inkom 21 registreringsansökningar till dåvarande Kungliga Medicinalstyrelsen. Inget av dessa läkemedel finns kvar på marknaden i dag.
Om detta är en fingervisning så väljer jag att bortse från den, för jag tänker hänga med ett tag till och det gör nog mina åsikter också.
Angiogeneshämning i ögat visar lovande resultat
Den vanligaste orsaken till allvarlig synnedsättning hos äldre är åldersrelaterad makuladegeneration, AMD. Mer än var fjärde person över 75 år drabbas.
Ögonsjukdomen, som beror på förändringar i gula fläcken, finns i två former. Den torra, atrofiska, varianten är den vanligaste och står för ungefär 90 procent av alla fall. Mot den finns ingen bot.
Den våta, neovaskulära, formen är den allvarligaste. Vid våt AMD växer nybildade blodkärl in under näthinnan. Dessa är sköra och blöder lätt med ärrbildning som följd. Sjukdomen orsakar inte total blindhet, men förloppet är snabbt. Utan behandling har den drabbade oftast bara ledsyn kvar ett år från det att sjukdomen upptäckts.
Del av cancermedel
Ingen av de behandlingar av våt AMD som finns i Sverige idag är farmakologiska, men med hjälp av laser, fotokoagulation eller så kallad fotodynamisk terapi kan nybildade blodkärl pluggas igen.
I USA blev läkemedlet pegaptanib (Macugen) godkänt 2004, och kandidaten ranibizumab (Lucentis) har visat goda resultat i fas III-studier. Båda substanserna hämmar kärlnybildning genom att binda upp vaskulär endoteltillväxtfaktor, VEGF. Pegaptanib binder endast VEGF-isoform 165, medan ranibizumab binder alla isoformer.
Birgitta Bauer, docent och överläkare vid ögonkliniken, Lunds universitetssjukhus, säger att behovet av läkemedel är stort.
? Laserbehandling riktar sig enbart till en liten grupp och recidivfrekvensen är väldigt hög. Och med fotodynamisk terapi stannar inte processen upp hos så många som vi skulle önska. Dessa metoder stänger bara kärlen, medan läkemedel som binder VEGF går in på det molekylära planet och ser till att kärlen inte bildas.
Ranibizumab, som injiceras i ögat, har i fas-III studier förbättrat eller bibehållit synen för 95 procent av försökspersonerna. Men substansen, som är ett fragment av den monoklonala antikroppen och cancerläkemedlet bevacizumab (Avastin, se LMV 7-8/04), är dyr och det finns flera potentiella risker med att hämma VEGF.
VEGF är nödvändigt vid bland annat bentillväxt och sårläkning. Också vid vissa sjukdomar, som ischemisk kardiovaskulär och perifer vaskulär sjukdom, fyller tillväxtfaktorn en funktion.
När angiogeneshämmarna har administrerats direkt i ögat har än så länge inga systemiska biverkningar säkert kunnat sammankopplas med substanserna, men specialisterna menar att det finns anledning att vara observant. Dessutom innebär injektion i ögat risk för näthinneavlossning, infektion och grå starr.
? På sikt måste vi ha en enklare administreringsform. För patienten är det för krävande att komma till sjukhuset för att få en spruta i ögat var fjärde eller var sjätte vecka, säger Birgitta Bauer.
Beteendevetenskap skulle maximera Vioxx-förskrivning
De interna dokumenten som Merck tvingats lämna ifrån sig till den amerikanska staten ger en sällsynt möjlighet för utomstående att få en inblick i hur marknadsföringen i ett globalt läkemedelsföretag går till på 2000-talet.
Grupperar läkare efter personlighet
Lika noggranna som läkemedelsföretag är när de undersöker effekter och biverkningar av sina läkemedel är de när de studerar sina primära försäljningskanaler ? läkarna. Med hjälp av djupintervjuer och fokusgrupper med läkare kartlade Merck läkarkårens önskemål, behov och beteenden i detalj. Med den informationen delades sedan läkarna in i fyra olika grupper beroende på deras beteendemönster och personlighet.
Läkemedelskonsulenterna fick tydliga instruktioner om hur de ska förhålla sig till var och en av de olika typerna av läkare för att lättare komma dem nära, vinna deras förtroende och inte irritera dem i onödan.
Till exempel skulle konsulenterna presentera data med grafer och procenttal för läkare med en ?teknisk personlighet?, för läkare med en ?stödjande personlighet? skulle de istället tala om fördelarna för patienterna medan de till läkare med en ?expressiv personlighet? skulle visa entusiasm och tala till läkarens ego. Den svåraste gruppen, ?de oförskämda? alternativt ?de kraftfulla? (på engelska ?bold?), kräver mest av konsulenterna. Konsulenterna varnas i de interna utbildningsmaterialen för att försöka med något annat än att vara extremt pålästa och snabba. För att inte bli bortgjord hos en läkare av denna typen måste konsulenten tänka på de tre B:na; ?Be bright, be brief and be gone? ? översatt ungefär var påläst, var kortfattad och försvinn.
Skaka hand och bryta bröd rätt
Det kanske inte är förvånande att konsulenter instrueras att föra noggranna förskrivningsprofiler för varje enskild läkare och gradera dem enligt en skala baserad på deras förskrivning. På så vis identifieras enskilda läkare som har stor potential att öka sin förskrivning av Vioxx. Mer anmärkningsvärda är de instruktioner konsulenterna får kring hur de ska närma sig läkarna.
I vissa fall är instruktionerna närmast att betrakta som komiska, till exempel den detaljerade informationen kring hur och när konsulenterna ska skaka hand med läkare ? med ögonkontakt, stadigt utan att orsaka smärta, handslaget ska pågå i cirka tre sekunder och så vidare. På samma sätt är instruktionerna om hur de ska bete sig vid middagar.
I detalj redogörs för hur konsulenterna ska agera när gästerna kommer, under middagen och när middagen avslutas, att rött vin går till kött och vitt till fisk och kyckling, hur man ska bryta brödet och äta det i små bitar och så vidare. Allt sannolikt för att försäkra sig om att konsulenterna inte gör bort sig socialt i läkarnas närvaro. Men det visar också på vilken detaljnivå läkemedelskonsulenterna får sina instruktioner och att ingenting lämnas åt slumpen i den moderna marknadsföringen av ett läkemedel.
Beteendeveteskap för att manipulera Vid sidan av dessa, ganska harmlösa, vett- och etikettsregler uppmanas konsulenterna att använda avancerade beteendevetenskapliga tekniker för att komma läkarna nära. Till exempel ska de använda sig av så kallad spegling i mötet med läkare. Det innebär att de ska försöka ta efter läkarens uttryck och sätt att röra sig. På så vis ska konsulenterna lättare kunna ?komma in i kundens värld? och ?undermedvetet öka hans/hennes förtroende genom att bygga broar av likheter?. Detta därför att ?få tillgång till, och bygga relationer? är nyckeln som ger dig möjligheten att påverka din kunds beteenden? som det står i ett av de interna utbildningsmaterialen till konsulenterna. Och beteendet som ska påverkas är otvetydigt förskrivningen av Vioxx.
Varje enskild läkares förskrivning av Vioxx är kopplat till ett bonussystem i Mercks interna datasystem vilket gör att varje konsulent direkt kan se hur läkarens beteendeförändring när det gäller Vioxx-förskrivningen påverkar den egna lönen.
Fredrik Hedlund
FOTNOT: Alla exempel som nämns kommer från den amerikanska marknaden som, enligt många källor, skiljer sig ifrån den svenska i vissa avseenden i fråga om marknadsföringens karaktär.
Merck vilseledde läkare om hjärtriskerna med Vioxx
Läkemedelsföretag argumenterar ofta för att deras marknadsförare ute på fältet ? läkemedelskonsulenterna ? fyller en viktig funktion genom att föra ut ny kunskap om deras läkemedel och utbilda läkarna.
I kölvattnet av indragningen av det smärtstillande läkemedlet Vioxx kommer information som visar en annan verklighet.
Efter att Merck självmant drog in Vioxx den 30 september 2004 begärde en amerikansk statlig kommitté in samtliga interna dokument rörande marknadsföringen av Vioxx liksom all kommunikation till hälso- och sjukvårdspersonal rörande säkerhet och effekt av läkemedlet.
Resultatet ? över
20 000 sidor interna och externa dokument ? visar att Merck systematiskt använde sin konsulentstyrka för att mörka och tysta ner hjärt-kärlriskerna och för att föra ut vetenskapligt felaktig information för att få det att se ut som om Vioxx faktiskt var säkrare än andra NSAID:s.
Ökad infarktrisk i Vigor
I början av 1999 startade den stora vetenskapliga studien ?Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research?, Vigor. Syftet med studien var att jämföra förekomsten av magbiverkningar mellan rofecoxib och naproxen. Över 8 000 reumatiker slumpades till att antingen få 50 mg rofecoxib en gång om dagen eller 500 mg naproxen två gånger dagligen.
Patienterna följdes i snitt under nio månader och resultatet visade att rofecoxib endast orsakade cirka hälften så många kliniskt relevanta magbiverkningar som naproxen. Det perfekta resultatet för Mercks marknadsförare. Ett enkelt och slagkraftigt säljargument som alla förstår.
Ett mera oväntat fynd i Vigor-studien var en signifikant fyrfaldig ökning av antalet hjärtinfarkter i rofecoxibgruppen jämfört med naproxengruppen. Risken är visserligen liten i absoluta tal, fyra av tusen patienter som behandlades med rofecoxib drabbades av en hjärtinfarkt under undersökningen, men bara en av tusen drabbades i naproxengruppen.
Ingen överraskning
En ökad risk för hjärt-kärlbiverkningar kopplad till Vioxx kom dock inte som någon total överraskning för de ansvariga på Merck. Den amerikanska tidningen Wall Street Journal visade en månad efter att Vioxx dragits in att risken för hjärt-kärlbiverkningar med rofecoxib hade avhandlats i ett internt Merck-dokument redan 1996.
Enligt Wall Street Journal uttryckte också Mercks dåvarande forskningschef Edward Scolnick sin oro med anledning av de preliminära Vigor-resultaten. Den 9 mars 2000 skickade han ett internt mejl med rubriken ?Vigor? där han skriver att hjärt-kärlbiverkningarna ?helt klart finns där?Det är tråkigt, men det är en låg incidens och de är mekanismbaserade precis som vi var oroliga för.?
Edward Scolnick menade ändå att Vioxx fortfarande var ett bra läkemedel trots dessa biverkningar. Han avslutar mejlet med ?Vi har ett fantastiskt läkemedel och precis som angioödemen med Vasotec och krampanfallen med Primaxin och myopatin med Mevacor så finns det alltid risker. Den här klassen kommer att klara sig bra och det kommer vi också.?
De preliminära resultaten från Vigor-studien presenterades sedan den 27 mars 2000 för världen via pressmeddelanden och några månader senare skickade Merck in resultaten till det amerikanska läkemedelsverket FDA för att få Vioxx godkänt även för behandling av reumatoid artrit. Forskarna bakom Vigor skickade också in studien för publicering i den ansedda medicinska tidskriften New England Journal of Medicine, NEJM. Vigor-studien publicerades sedan cirka nio månader efter att de preliminära data fanns tillgängliga den 23 november 2000.
Kardiovaskulärt kort
Den ökade förekomsten av hjärtinfarkter i Vigor var naturligtvis problematisk för Merck. Men precis som Edward Scolnick beskriver i sitt mejl så finns det gott om läkemedel med risker och dessa kan oftast hanteras genom att undanta vissa risk-grupper från behandling eller begränsa doseringen.
I USA var Vioxx vid den här tiden godkänt för behandling av artros i doser om 12,5 mg/dygn upp till 25 mg/dygn samt för behandling av akutsmärta där dosen var
50 mg/dygn under max fem dygn.
Det man fann i Vigor var att 50 mg rofecoxib dagligen under cirka nio månader ökade risken att drabbas av hjärtinfarkt. Det borde ha varit fullt möjligt för Merck att föra en seriös diskussion med läkarna och det vetenskapliga samhället om den riskökningen, vilka patienter och vilka doser som bör undvikas med Vioxx.
Istället presenterade Merck en teori som gick ut på att naproxen hade en ej vedertagen skyddande effekt mot hjärtinfarkter och det skulle vara orsaken till att det var färre infarkter i naproxengruppen. En förklaring som har ifrågasatts otaliga gånger inom det vetenskapliga samhället.
Ingen utomstående vet hur resonemangen gick på Mercks huvudkontor när strategin lades fast. Men tack vare de interna dokumenten vet vi nu att Merck, istället för att ta en seriös diskussion om den ökade förekomsten av hjärtinfarkter med rofecoxib, använde sina kraftfulla marknadsföringsresurser för att så effektivt som möjligt motverka en sådan diskussion.
Nästan exakt en månad efter att de preliminära resultaten av Vigor-studien presenterades går det, den 28 april 2000, ut ett meddelande från Mercks huvudkontor till de över 3 000 läkemedelskonsulenter som arbetar med marknadsföringen av Vioxx i USA. Meddelandet säger att ?presentationen av information rörande Vigor-studien? ?har lett till vissa missförstånd på fältet, såväl som hos läkare, rörande de kardiovaskulära effekterna av Vioxx?.
För att reda ut dessa ?missförstånd? har Mercks marknadsföringsavdelning för Vioxx tagit fram en sex-sidig ihopvikbar folder som kallas för ?the Cardiovascular Card? ? det kardiovaskulära kortet.
?Tala läkarna tillrätta?
Det kardiovaskulära kortet ska, enligt instruktionen från Mercks huvudkontor, användas för att ?tala läkarna tillrätta? rörande Vioxxs kardiovaskulära profil. Kortet anges i instruktionerna vara ett verktyg för att forcera ?hinder? hos läkarna mot att förskriva Vioxx, och det ska endast användas i samtal med de läkare som aktivt frågar om Vioxxs kardiovaskulära profil. De läkare som inte har uppmärksammat frågan om eventuella hjärt-kärlrisker ska alltså inte informeras av konsulenterna ? eller oroas.
Det kardiovaskulära kortet innehåller data som visar att Vioxx är mellan åtta och elva gånger säkrare än andra NSAID:s när det gäller kardiovaskulär dödlighet respektive total dödlighet. En graf visar också att Vioxx är förknippat med färre än hälften så många fall av hjärtinfarkt som placebo ? Vioxx skulle alltså till och med ha en skyddande effekt, enligt de data som Merck uppmanar sina konsulenter att använda i mötet med läkare. Ingenstans anges om skillnaderna är statistiskt signifikanta.
Merck baserar det kardiovaskulära kortet på en undersökning som presenterades på de amerikanska reumatologernas årliga vetenskapliga möte i november 1999 i Boston.
Den undersökningen innehåller poolade patientdata från nio olika dubbelblinda studier av närmare 6 000 artros-patienter. Undersökningen har aldrig publicerats utan finns enbart som en sammanfattning ifrån mötet publicerad i ett supplement till tidskriften ?Arthritis & Rheumatism?.
?Grova vetenskapliga fel?
Undersökningen innehåller flera vetenskapliga felaktigheter som gör att resultaten i sig själva kan ifrågasättas. Att sedan använda denna sammanställning av artrospatienter som underlag för att diskutera den då nyligen funna infarktrisken i Vigor hos reumatiker är helt felaktigt. Det menar Hans Liedholm, docent och överläkare vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö, som har stor erfarenhet av att analysera vetenskapliga undersökningar.
? Dessa data säger ingenting om säkerheten för patienter med reumatoid artrit eftersom det enbart är undersökningar av artros-patienter som ingår, säger han.
? Artros och reumatoid artrit är två olika sjukdomar och det handlar därför om olika patienter. Att tro att man kan ta data från artros-studier för att visa att reumatiker klarar sig bra är ett grovt vetenskapligt fel, säger han.
Men det är inte bara de olika patientgrupperna som gör att informationen i det kardiovaskulära kortet blir felaktig och därmed vilseledande.
? Doserna av Vioxx var helt olika i de båda grupperna. Där artros-patienter normalt tog 12,5 ? 25 mg Vioxx om dagen tog patienterna i Vigor 50 mg. De fick alltså i sig två till fyra gånger så mycket Vioxx och många biverkningar är beroende av dosen. Artros-patienterna har, i studierna, dessutom behandlats under en relativt kort tid vilket gör det svårt att upptäcka några hjärt-kärlbiverkningar. De hinner helt enkelt inte uppstå på den korta tiden, säger Hans Liedholm.
Vissa av artrosstudierna var så korta som sex veckor. Hans Liedholm påpekar att avsaknaden av hjärt-kärlbiverkningar vid en kort behandlingstid och låg dos absolut inte kan användas som bevis för att de inte förekommer vid längre tids behandling med hög dos.
? Slutligen är det inte vetenskapligt korrekt att poola ihop patientdata ifrån olika studier på det här viset. Här har man adderat data från nio olika studier och presenterar det som om det var en undersökning. Det är oprofessionellt, säger Hans Liedholm.
Advokaten anser data relevant
På läkemedelsföretaget Merck finns det ingen anställd, vare sig i Sverige eller i USA, som vill svara på frågor rörande Vioxx och dess marknadsföring eftersom företaget står inför ett stort antal kommande rättstvister.
Istället är det advokaten Ted Mayer, som representerar Merck i dessa rättstvister, som för företagets talan. Han har ingen möjlighet att diskutera de vetenskapliga aspekterna men han kan bekräfta syftet med det kardiovaskulära kortet.
? Det kardiovaskulära kortet togs fram för att ge Mercks konsulenter ett underlag för diskussioner av de kardiovaskulära resultaten i Vigor, för att de skulle kunna sätta Vigor-resultaten i ett perspektiv, säger han.
Ted Mayer hänvisar sedan till amerikansk lag som säger att konsulenter inte har rätt att själva ta upp och diskutera studier som är gjorda på indikationer och doser som inte är godkända. Vioxx var vid denna tidpunkt ännu inte godkänd för behandling av reumatiker vilket, enligt Ted Mayer innebar att konsulenterna var förbjudna att diskutera innehållet i Vigor-studien.
Detta är en sanning med modifikation både i praktiken och i juridiken. Under våren 2000 skickade konkurrenten Pfizer ut sina konsulenter för att försöka utnyttja den ökade infarktrisken i Vigor-studien till fördel för sin cox-2-hämmare, Celebra. Då var det plötsligt inget problem för Merck att skicka ut sina konsulenter för att diskutera resultaten i Vigor för att försvara sig.
Dessutom finns det ingenting i amerikansk lag som hindrar konsulenterna från att diskutera belägg för säkerhetsrisker med läkarna.
Advokaten Ted Mayer menar vidare att de poolade artros-studierna faktiskt var relevanta att presentera för läkarna.
? Jag anser att underlaget är relevant eftersom man måste se resultatet från Vigor i ljuset av alla studier som var gjorda med Vioxx. Dessutom var Vioxx godkänd för behandling av artrospatienter så det var dessa patienter som läkarna behandlade, säger han.
?Löjeväckande?
Ted Mayers syn delas inte av medicinska experter på det amerikanska läkemedelsverket, FDA, som upprepade gånger meddelade Merck det olämpliga i att använda denna typ av data som underlag för en seriös diskussion om hjärtriskerna med Vioxx. Enligt en expert vid FDA, som citeras av den amerikanska statliga kommitté som utrett marknadsföringen av Vioxx, är de poolade artrosstudierna helt irrelevanta i frågan om Vioxx hjärtrisk och det är både ?löjeväckande? och ?vetenskapligt felaktigt? att presentera dessa data för läkare.
Underlaget använt i Sverige
Det kardiovaskulära kortet användes aktivt av Mercks läkemedelskonsulenter i USA i nästan två år efter att resultaten av Vigor-studien var klara. Enligt det svenska marknadsbolaget MSD:s informationschef Tommy Ringart har det kardiovaskulära kortet dock aldrig använts i Sverige.
? Nej, vi har inte kunnat hitta något som visar att vi har använt det i Sverige någon gång, säger han.
Däremot har den ovetenskapliga sammanställningen av de båda Merck-anställda forskarna Brian Daniels och Beth Siedenberg använts i Sverige. I en kommentar i Läkartidningen i oktober 2000 av MSD:s dåvarande medicinske chef, Gunilla Eneroth, använder hon den för att belägga att förekomsten av hjärtinfarkt med Vioxx var lägre än med placebo och likvärdig med jämförda NSAID:s. Detta visar att användandet av den undermåliga undersökningen även i Sverige var accepterat av den högste medicinskt ansvarige personen inom MSD.
Vilseledande gång på gång
Mercks framtagande och användande av det kardiovaskulära kortet och dess bakomliggande data är inget enskilt olycksfall i arbetet utan en del av ett systematisk arbete att försöka förringa hjärtkärl-riskerna med Vioxx. Det framgår av de interna dokumenten från Merck.
Den 8 februari 2001 beslutade exempelvis FDA:s rådgivande artros-kommitté vid ett möte, där representanter från både FDA och Merck var närvarande, att läkarna aktivt måste informeras om hjärt-kärlrisken som framkommit i Vigor-studien. Direkt dagen efter, den 9 februari, gick Merck ut med totalt motsatta instruktioner till sina konsulenter; ?Inled inte några diskussioner om beslutet av FDA:s rådgivande kommitté eller resultaten i Vigor-studien?.
Istället skulle konsulenterna som första strategi hänvisa till att Vigor-studien ännu inte finns nämnd i produkttexten och därför inte får kommenteras av konsulenterna.
Om läkaren var påstridig och ändå ville få information om säkerhetsproblem och hjärtkärlrisker skulle denne instrueras att ställa sina frågor skriftligen till Mercks medicinska avdelning. Svaren läkaren så småningom fick innehöll sedan samma data och resonemang som presenterades i det kardiovaskulära kortet.
Om läkarna ändå ville diskutera saken på plats instruerades konsulenterna att använda det kardiovaskulära kortet i dessa diskussioner.
Likartade instruktioner gick också ut från Mercks huvudkontor dagen efter att New York Times (den 22 maj 2001) hade publicerat en artikel som ifrågasatte Vioxx hjärt-kärlsäkerhet. Detsamma inträffade dagen innan en kritisk meta-analys av coxibernas hjärt-kärlrisker publicerades i den vetenskapliga tidskriften Journal of the American Medical Association, JAMA, den 22 augusti 2001.
I början av december 2005 avslöjade dessutom redaktörer på tidskriften New England Journal of Medicine, NEJM, att de upptäckt att det fanns ytterligare tre infarkter hos Vioxx-patienter i Vigor-studien som aldrig togs med i manuskriptet och att andra relevanta data kring kardiovaskulära biverkningar raderats ur manuskriptet av någon från Merck innan det skickades in för publicering i maj 2000.
Efter dessa upptäckter ifrågasätter redaktörerna på NEJM trovärdigheten i Vigor-studiens resultat rörande hjärt-kärlbiverkningar och har avkrävt författarna en rättelse.
Mercks nuvarande forskningschef Peter S Kim har i ett öppet brev förklarat att de tre fallen, plus ytterligare ett fall i naproxen-gruppen, uppträdde strax efter att Vigor hade avslutats och att det var därför de inte inkluderats i studien. Han hävdar också att de raderade uppgifterna inte alls var raderade utan bara presenterade på ett mer summariskt sätt i det slutliga manuskriptet. Rättelsen från författarna kommer förhoppningsvis ge klarhet i dessa frågor.
?Läkemedel är inte till för vinsterna?
George W Mercks vägledande ord för alla Merck-anställda från 1950 som frekvent citeras, bland annat i Mercks årsredovisningar fram till och med 2002, ekar nu ganska ihåligt:
?Vi försöker att aldrig glömma bort att läkemedel är till för människorna. De är inte till för vinsterna. Vinsterna kommer efteråt, och om vi kommer ihåg det så har vinsterna aldrig uteblivit. Ju bättre vi minns det desto större har vinsterna blivit.?
Merck står nu inför över 9 000 rättsliga tvister i USA rörande personer som drabbats av hjärtinfarkt efter att de behandlats med Vioxx. I slutet av 2005 tillkännagav företaget ett besparingsprogram om motsvarande 40 miljarder kronor som kommer att medföra att cirka 7 000 anställda måste lämna företaget och att fem produktionsanläggningar läggs ned. Det är sannolikt många anställda inom Merck som nu önskar att de ansvariga cheferna år 2000 hade kastat ett öga på George W Mercks vägledande ord innan de fattade besluten kring den aggressiva marknadsföringen av Vioxx.
Fredrik Hedlund
Fredrik Hedlund är apotekare, medicinjournalist och tidigare chefredaktör på Läkemedelsvärlden.
FOTNOT 1: Många av de 20 000 sidorna interna Merckdokument finns tillgängliga på http://democrats.reform.house.gov/story.asp?ID=848
FOTNOT 2: MSD i Sverige och Merck i USA har givits ett flertal möjligheter att diskutera vetenskapliga fakta och förhållanden i denna artikel för att förtydliga, klarlägga eller förklara sig. Under en månads tid har de inte kunnat ställa upp i någon intervju rörande vetenskapligheten i sitt agerande med det kardiovaskulära kortet. I ett skriftligt svar menar man dock att man inte gjort något fel och hela tiden styrts av vad som är bäst för patienterna i utvecklingen och marknadsföringen av Vioxx.
Fredrik Hedlund
MSD och öppenheten
Tommy Ringart, informationschef på MSD i Sverige, menar i ett inlägg på www.lakemedelsvarlden.nu att hans företag alltid varit helt öppna om säkerhetsproblemen med Vioxx.
Verkligheten är dock knappast riktigt så rosenskimrande som Ringart vill förmedla. Läs exempelvis och begrunda vad EMEA-chefen Thomas Lönngren säger i intervjun förra numret. Eller ta del av Fredrik Hedlunds djupdykning ? se sidan 30 i denna utgåva ? i de interna Merck-dokument som offentliggjordes i USA efter indragningen av Vioxx.
Samtidigt är verkligheten sällan helt svart eller vit; Vioxx-historien rymmer exempel på såväl föredömligt som tvivelaktigt handlande från MSD:s sida. Företagets resoluta, företagsekonomiskt katastrofala beslut att dra tillbaka Vioxx från marknaden är aktningsvärt.
Läkemedelsindustrins rörelse mot ökad öppenhet är också både nödvändig och värd uppmuntran. I ett blågult perspektiv är det extra glädjande att den svenska industriföreningen går i första ledet.
Läkemedelsvärlden kommer att fortsätta att sätta blåslampa på denna utveckling.
Aldrig bra
Bidil heter ett läkemedel i USA, som godkänts för svarta. Det är det första läkemedel som godkänts för en subpopulation, ett steg mot det som brukar kallas Personalised Medicine (individualiserad behandling).
Att olika befolkningsgrupper har olika genspektra är välkänt, exempelvis från många asiaters brist på enzymet alkoholdehydrogenas. Men rastillhörigheten ger inte den bästa vägledningen; bättre vore att ett gentest istället för utseendet identifierade subpopulationen.
Men det bästa får inte bli det godas fiende. Det måste vara bättre att några människor får nytta av ett läkemedel än att inga får det.
Läkemedelsindustrin har länge fått på tafsen för att den enbart utvecklar så kallade blockbusters och struntar i mindre sjukdomsgrupper. Nu får de kritik för att de inte utvecklar läkemedel som alla kan ta.
Hans Bergström: Reform ger ny dynamik i USA
George Bush lovade i valrörelsen år 2000 att han skulle verka för en offentlig läkemedelsförsäkring för pensionärer. Nu, från den 1 januari 2006, är den verklighet. Försäkringen, Medicare Part D, kommer i genomsnitt att täcka omkring 50 procent av de anslutna pensionärernas utgifter för läkemedel på recept.
Reformen är komplicerad.
Enbart i en delstat som Florida har pensionärerna att välja mellan 103 olika försäkringsplaner. Dessa måste alla uppfylla vissa minimivillkor, men varierar en del ifråga om vilka läkemedel de omfattar, krav på egenbetalning från individen och grad av styrning. Pensionärerna är förvirrade och våndas inför att behöva välja. ?Låt Medicare sköta försäkringen direkt, så vi slipper gå via en massa privata försäkringsbolag?, lyder den allmänna reaktionen.
Men det är ingen tillfällighet att systemet gjorts komplicerat. De styrande republikanerna har velat undvika att staten blir en för stark aktör på läkemedelsmarknaden. Som monopolköpare för USA:s pensionärer skulle Medicare få en enorm förhandlingsstyrka, gränsande till priskontroll på läkemedel.
Därför byggdes ett system med försäkringsbolag som länk. Medicare ger en fast ersättning till försäkringsbolagen per ansluten individ. Kongressen har angett miniminivåer för subventionering. Inom dessa ramar kan försäkringsbolagen variera villkoren och själva förhandla med läkemedelsbolag.
Ändå får den nya försäkringen betydande inverkan på den amerikanska läkemedelsmarknaden.
Över hälften av konsumtionen av läkemedel på recept i USA kommer nu att gå via i grunden offentliga system. Förr eller senare, tror de flesta bedömare, kommer statens makt att användas för att pressa priser.
Det nya systemet sätter igång en stark ny dynamik. Eftersom försäkringsbolagen får fast ersättning av staten, ligger deras möjlighet till vinst i att driva användningen av läkemedel till billigare alternativ.
De kommer att hårdgranska kostnadseffektiviteten i användningen av olika läkemedel.
En följd är ökad användning av billiga generika. En annan följd är att läkemedelsbolag tvingas ge starkare bevis för att just deras nya variant av statin eller diabetesmedicin är betydligt bättre än föregångarna. Det räcker inte längre att det nya är ?bra?; det måste vara ?bättre? ? och kostnadseffektivt. Annars kommer det inte med på försäkringsbolagens listor över vilka läkemedel som försäkringen täcker.
Försäkringsbolagen använder olika tekniker för att driva användningen i en billigare, eller i vart fall mer kostnadseffektiv, riktning. En är att dela in medicinerna i fyra eller fem ?tiers? ? grupperingar. En första gruppering består av billiga generika. En andra kan bestå av några läkemedel för vilka bolaget har förhandlat sig till ett särskilt förmånligt pris. I fjärde eller femte led kommer de dyraste originalläkemedlen. Läkare och patienter styrs in mot de billigare varianterna, via ekonomiska stimulanser men också krav på förhandsgodkännande.
?Fail first? heter en regel som några kommer att använda. Först när en billig medicin visat sig verkningslös, får patienten/försäkringstagaren rätt att pröva en dyrare.
Läkemedelsbolagen kan gynnas till en början. Betydligt fler äldre får råd med dyra mediciner. Försäkringsbolagen behöver vid starten ta med många läkemedel på sina listor, för att kunna rekrytera kunder. Men efterhand gör sig nog en annan logik gällande: hårda förhandlingar om priser på originalläkemedel, ökad användning av generika och växande krav på att visa att nya läkemedel verkligen är så mycket bättre att de motiverar sitt pris.
Hans Bergström
Nye Astrachefen tror på cancerläkemedel
Läkemedelsvärlden fick en pratstund med David Brennan under en blixtvisit i Stockholm i december.
Flera av era förväntade storsäljare på senare tid, bland annat det blodförtunnande medlet Exanta och cancerpreparatet Iressa, har inte blivit vad ni hoppats på. Vad händer med dessa produkter nu?
? Vad gäller Exanta gjorde vi en annan bedömning än FDA av säkerhetsfrågorna. Vi visste på förhand att situationen inte var glasklar. Läkemedlet kommer att få en begränsad användning. FDA:s bedömning kom efter indragningen av Vioxx, som lett till en omfattande säkerhetsdebatt, vilket i sin tur gjort att FDA satt större fokus på farmakovigilansfrågor. Detta riskerar leda till en långsammare takt i antalet godkännanden av nya läkemedel. Ändå verkar utfallet för godkända läkemedel i USA för 2005 bli ungefär detsamma som året innan.
? För Iressa ser vi en viss marknadspotential i Asien, men en mer begränsad sådan i Europa och USA.
Vilka läkemedel i er nuvarande pipeline har ni störst förhoppningar på?
? Cerovive mot stroke och diabetesmedlet Galina är mycket spännande, de är båda först i sina respektiva läkemedelsklasser. Båda är samtidigt högriskprojekt.
? Vi har också flera intressanta kandidater som är på väg in i fas III på onkologiområdet, bland annat Zactima.
Vilken inställning har du i den amerikanska stridsfrågan om parallellimport av läkemedel?
? Frågan är aktuell eftersom vi fått en livlig politisk diskussion om priserna i USA. Jag ser den reform av Medicare-systemet som är på väg som ett mer logiskt sätt att förbättra tillgängligheten till läkemedel för patienterna än parallellimport från Kanada.
? Man ska dock komma ihåg att parallellimport till USA redan idag sker i stor utsträckning i privat regi, detta omsätter 1-2 miljarder dollar om året.
Men kommersiell parallellimport tycks ju fungera i Europa.
? Ja, men jämfört med Europa har vi inte kommit lika långt i Nordamerika vad gäller harmonisering och standardisering av regler. Säkerhetsfrågor är olösta och barriärer kvarstår. Läkemedelsförsäljningen har avmattats på senare tid, inte minst i USA.
Hur ser du på den närmaste framtiden?
? Enligt IMS kan det vara på väg att vända igen. Demografiska faktorer och ökande tillgänglighet i USA tack vare den nya Medicare-reformen är positiva drivande faktorer. Samtidigt kan den ökade betoningen av farmakovigilans efter Vioxx ha en bromsande inverkan.
Apropå en tidigare diskussion i Sverige; bör det finnas något samband mellan i vilken grad beslutsfattare gör läkemedel tillgängliga i en nation, och Astrazenecas forskningsmässiga närvaro i detta land?
? I slutändan lär vi göra våra strategiska satsningar i de länder där det lönar sig att göra dessa satsningar. Marknadsekonomins villkor styr och kommer att styra i framtiden.
Hur ser du på läkemedelsindustrins tvivelaktiga rykte?
? Jag är besviken med tanke på de positiva värden vi faktiskt levererar till patienterna och sjukvården. Vi har en stor utmaning framför oss i att tydliggöra detta. Vi arbetar intensivt internt med etiska koder och har bland annat förändrat vår policy i fråga om direktreklam till konsumenter i TV.
Nytt ansikte hos hårt prövad branschledare
En ganska bister förändringsvind har en tid kylt ned stämningen på världens läkemedelsdominant Pfizer i Sverige. Flera av före detta Pharmacias produktionsanläggningar i Stockholm och Uppsala fasas ut, samtidigt som jämförelsevis mindre nysatsningar görs på bland annat bioteknologisk tillverkning i Strängnäs.
Många anställda inom såväl produktion, forskning och marknadsbolag har fått lämna den krympande skutan och stämningen har på vissa håll varit omvittnat ansträngd. Sett till antalet anställda lär det bli en blågul nettoförlust även i det senaste kapitlet om forna Pharmacias öde.
Samtidigt finns omständigheter som indikerar litet av en nystart. Pfizer satsar på ett nytt huvudkontor i Silverdal norr om Stockholm som börjat befolkas sedan någon månad. När bygget planerades var företagets kostym större och i inledningsskedet blir det nya högkvarteret därför överdimensionerat.
Dessutom har det något kantstötta marknadsbolag som ett 35-tal anställda fick lämna så sent som i höstas fått en ny man vid rodret ? Niklas Prager, 35. Han är civilekonom med en snabb karriär bakom sig; efter nio år i olika befattningar på MSD gick han 2004 till en tjänst som försäljningsdirektör på Pfizer, där han nu alltså tagit plats i vd-stolen.
När Läkemedelsvärlden träffar honom bland flyttkartongerna på det gamla kontoret i Täby i december förmedlar han inte precis känslan av osäker nybörjare.
Tre s ringar in de adjektiv som samlas i mitt huvud när jag träffar honom; självsäker, snabbtänkt och ? slipad.
Nu när ni krympt organisationen kanske ni skulle rymmas ganska bra här i Täby. Men efter en tuff period där många fått lämna företaget flyttar ni istället till större och mer påkostade nya lokaler. Det låter som två olika språk.
? Vi är fortfarande en stor organisation. Vi bygger inte för de som tyvärr har fått lämna, utan för den framtid vi ser för oss som är kvar. Vi vill fortsätta vara ett stort och framgångsrikt företag och det är naturligt att ha ändamålsenliga lokaler i linje med den ambitionen. Dessutom planerades nybygget innan konsekvenserna av den senaste omorganisationen stod klara.
Din företrädare Lars Gunneflo uttryckte för några år sedan i Dagens Medicin och Läkemedelsvärlden ambitionen att skapa en bättre dialog med sjukvårdens aktörer. Hur går det?
? Vi har haft detta som en medveten strategi sedan ett antal år. Vi har åstadkommit en betydligt mer omfattande dialog med hälso- och sjukvården i alla dess former, med alla viktiga intressenter och på många nivåer. Det handlar bland annat om kontakter med regeringen och myndigheter där vi argumenterar för att patienterna ska få tillgång till nya innovativa läkemedel och förbättringar av kvalitetsarbetet på landstingsnivå.
? Tidigare var vi mycket inriktade på enbart kontakter med läkarna. Nu arbetar vi inom ett betydligt bredare spektrum av nivåer och frågeställningar. När sjukvårdens resurser allt mer uppenbart är begränsade, vilket vi också inser, blir det också allt viktigare för oss att vara med och påverka utvecklingen mot ökad patientnytta. Vi vill delta i de svåra förhandlingarna om framtidens sjukvård.
Upplever du att man lyssnar på er?
? Ja, vi blir allt mer hörsammade eftersom vi varit tydliga med att vi vill vara med och bidra konstruktivt och inte bara stå och klaga på att dåliga beslut tas, att för lite resurser avsätts till det som är viktigt för oss och så vidare. Jag upplever att vi fått ökad respekt och ett större förtroende.
? Allt fler börjar inse att den gamla föreställningen om branschen, där vi bara vill maximera vinsten och struntar i hur det går till, inte stämmer. Så fungerar vi verkligen inte.
Vilka kvitton har ni fått på denna ökade respekt?
? Vi bjuds in till branschsamtal och dialoger på olika nivåer, landstingen vill träffa oss, vi behöver inte slå oss in i alla sammanhang som förut.
Ni fick mycket kritik för era annonser för coxiben Celebra efter indragningen av Vioxx, där ni i stora rubriker påstod att läkemedlet inte medför ökad risk för hjärtkärlhändelser. Strax därefter kom data som tydde på motsatsen för vissa patientgrupper. Intrycket var att ni körde ert eget race, gav er version, utan just den dialog med andra aktörer som du efterlyser.
? Vi är många som har mycket att lära av det som hände efter indragningen av Vioxx. Vi har själva tagit initiativ till en analys i efterhand, en typ av vitbok över vad som inträffade, för att kunna dra lärdomar inför framtiden och inbjuda till diskussion.
? Vi måste självklart vara självkritiska. Annonserna var dock resultat av ett enormt informationsbehov och de speglade all den vetenskap och information vi hade vid tillfället. Självklart önskar vi i efterhand att vi inte skrivit som vi gjorde eftersom det sedan kom en studie med andra data. Med den kunskap vi har nu hade det varit mer relevant att ge en mer nyanserad bild.
Varför valde ni ett så självsäkert tonläge i en situation där det fanns en stor osäkerhet om en eventuell klasseffekt?
? I efterhand önskar jag att vi formulerat oss annorlunda, men vi var inte de enda som gjorde misstag i den situation som uppstod efter Vioxxindragningen. I det läge som rådde gav vi de besked vi kunde ge baserat på de data vi hade. Men utifrån vad vi vet nu borde vi varit mer konservativa i våra rekommendationer.
Men om samma situation uppstår kring ett annat läkemedel, skulle ni göra likadant?
? Självklart skulle vi även då vilja uppfylla informationsbehovet, men i något andra former än vad vi gjorde denna gång. Det vore till exempel bättre om man i en krissituation kunde basera informationen och åtgärderna på en diskussion med flera parter och även kommunicera gemensamt. Man skulle kunna sitta ned tillsammans vid ett runt bord som det här. Läkemedelsverket, Apoteket och andra involverade aktörer kan då ta ett gemensamt ansvar för situationen, hitta en gemensam linje.
? Alla aktörer körde för mycket sina egna spår denna gång, Om man inte jobbar tillsammans riskerar man bli extrem i sin linje. ? Förr eller senare kommer detta att hända igen. Vi och de andra intressenterna måste vara bättre förberedda då.
Hur ser du på den stora frågan om vårdens begränsade resurser kontra nya innovativa och kostsamma terapier? Klarar vi denna ekvation i framtiden inom ramen för den svenska modellen med offentligt finansierad sjukvård?
? Jag tror att nya finansieringssystem behövs för att det på sikt ska frigöras tillräckliga resurser till hälso- och sjukvården. Det är svårt att säga hur, ingen sitter på en enkel lösning, vi måste hitta den tillsammans. Jag tror att vi ofrånkomligen kommer att få fler privata alternativ vid sidan av den offentligt finansierade vården och kanske en modell med så kallad risk sharing från industrins sida (se LMV 11/04, reds anm).
? Helt klart måste större resurser tillföras sjukvården. Men vi kan också göra bättre ifrån oss inom ramen för det befintliga systemet, de medel som frigörs genom generikareformen borde exempelvis rimligen återinvesteras i nya innovativa läkemedel och inte försvinna i sjukvårdens svarta hål.
? Sjukvården måste också bli bättre på att mäta kvaliteten på olika typer av vårdinsatser, för att man sedan ska kunna välja de bästa och mest kostnadseffektiva alternativen. Läkemedel eller andra alternativ.
? Traditionellt har vi inom läkemedelsindustrin varit bäst på att tala om när läkemedel ska användas, men kraven på oss att även tala om när läkemedel inte är bäst kommer att öka.
? Samtidigt kommer kraven att öka på vårdgivarna att verkligen tillgängliggöra innovationer som är bevisat bättre än alternativen för patienterna.
?Klortalidon är ett potent läkemedel?
Debatten om betydelsen av läkemedelseffekter på glukosmetabolismen fortsätter. Curt Furberg menar att det är skillnad på hyperglykemi orsakad av olika farmaka, men är detta en kvalitativ eller kvantitativ skillnad? Sannolikt är det så att mer effektfulla farmaka åstadkommer större metabol påverkan än mindre effektfulla, till exempel är klortalidon ett 1.5-2 gånger starkare tiazid-diuretikum än lågdos hydroklortiazid (Carter BL, et al, Hypertension 2004; 43:4-9) och har därmed inte bara en mer påtaglig blodtryckssänkande effekt utan även större metabol inverkan.
Detta kan ha betydelse på lång sikt inte bara för makrovaskulära komplikationer (som studerades i ALLHAT) utan även för de viktiga mikrovaskulära komplikationerna. Ett idag rekommenderat sätt att mildra negativa metabola effekter inom hypertoniområdet kan därför vara att kombinera med läkemedel som blockerar renin-angiotensin systemet, till exempel en ACE-hämmare med lågdostiazid. Detta blir en effektiv kardiovaskulär prevention för många patienter.
Peter Nilsson
Docent, universitetslektor
Universitetssjukhuset MAS, Malmö