George Bush lovade i valrörelsen år 2000 att han skulle verka för en offentlig läkemedelsförsäkring för pensionärer. Nu, från den 1 januari 2006, är den verklighet. Försäkringen, Medicare Part D, kommer i genomsnitt att täcka omkring 50 procent av de anslutna pensionärernas utgifter för läkemedel på recept.
Reformen är komplicerad.
Enbart i en delstat som Florida har pensionärerna att välja mellan 103 olika försäkringsplaner. Dessa måste alla uppfylla vissa minimivillkor, men varierar en del ifråga om vilka läkemedel de omfattar, krav på egenbetalning från individen och grad av styrning. Pensionärerna är förvirrade och våndas inför att behöva välja. ?Låt Medicare sköta försäkringen direkt, så vi slipper gå via en massa privata försäkringsbolag?, lyder den allmänna reaktionen.
Men det är ingen tillfällighet att systemet gjorts komplicerat. De styrande republikanerna har velat undvika att staten blir en för stark aktör på läkemedelsmarknaden. Som monopolköpare för USA:s pensionärer skulle Medicare få en enorm förhandlingsstyrka, gränsande till priskontroll på läkemedel.
Därför byggdes ett system med försäkringsbolag som länk. Medicare ger en fast ersättning till försäkringsbolagen per ansluten individ. Kongressen har angett miniminivåer för subventionering. Inom dessa ramar kan försäkringsbolagen variera villkoren och själva förhandla med läkemedelsbolag.
Ändå får den nya försäkringen betydande inverkan på den amerikanska läkemedelsmarknaden.
Över hälften av konsumtionen av läkemedel på recept i USA kommer nu att gå via i grunden offentliga system. Förr eller senare, tror de flesta bedömare, kommer statens makt att användas för att pressa priser.
Det nya systemet sätter igång en stark ny dynamik. Eftersom försäkringsbolagen får fast ersättning av staten, ligger deras möjlighet till vinst i att driva användningen av läkemedel till billigare alternativ.
De kommer att hårdgranska kostnadseffektiviteten i användningen av olika läkemedel.
En följd är ökad användning av billiga generika. En annan följd är att läkemedelsbolag tvingas ge starkare bevis för att just deras nya variant av statin eller diabetesmedicin är betydligt bättre än föregångarna. Det räcker inte längre att det nya är ?bra?; det måste vara ?bättre? ? och kostnadseffektivt. Annars kommer det inte med på försäkringsbolagens listor över vilka läkemedel som försäkringen täcker.
Försäkringsbolagen använder olika tekniker för att driva användningen i en billigare, eller i vart fall mer kostnadseffektiv, riktning. En är att dela in medicinerna i fyra eller fem ?tiers? ? grupperingar. En första gruppering består av billiga generika. En andra kan bestå av några läkemedel för vilka bolaget har förhandlat sig till ett särskilt förmånligt pris. I fjärde eller femte led kommer de dyraste originalläkemedlen. Läkare och patienter styrs in mot de billigare varianterna, via ekonomiska stimulanser men också krav på förhandsgodkännande.
?Fail first? heter en regel som några kommer att använda. Först när en billig medicin visat sig verkningslös, får patienten/försäkringstagaren rätt att pröva en dyrare.
Läkemedelsbolagen kan gynnas till en början. Betydligt fler äldre får råd med dyra mediciner. Försäkringsbolagen behöver vid starten ta med många läkemedel på sina listor, för att kunna rekrytera kunder. Men efterhand gör sig nog en annan logik gällande: hårda förhandlingar om priser på originalläkemedel, ökad användning av generika och växande krav på att visa att nya läkemedel verkligen är så mycket bättre att de motiverar sitt pris.
Hans Bergström