Medan Landstingsförbundet och en majoritet av landstingen vill ha möjlighet att förhandla direkt med läkemedelsbolag om rabatter säger motparten, industrin, nej till sådana förhandlingar.
Det framgår av remissvaren på den promemoria, Prissättning inom läkemedelsförmånerna, som en arbetsgrupp inom socialdepartementet tagit fram.
Vare sig Läkemedelsindustriföreningen, parallellimportörerna eller generikaföretagen vill ha några enskilda förhandlingar efter att priset blivit fastlagt av Läkemedelsförmånsnämnden, LFN i samband med beslut om subvention. Av samma åsikt är också Apoteket, Socialstyrelsen och Konkurrensverket.
Arbetsgruppens negativa inställning till efterföljande lokala förhandlingar är flera: Risken för att industrin försäkrar sig om ett så högt pris som möjligt i förhandlingen med LFN för att ha en marginal i eventuella senare förhandlingar. Landsting som av olika skäl avstår från att förhandla eller inte ?lyckas så bra? förlorar på systemet befarar arbetsgruppen, som också frågar sig om inte rabatten egentligen borde tillfalla kunder som inte har frikort och inte landstinget.
I strid mot EU-krav
Det kanske starkaste skälet mot lokala förhandlingar anser arbetsgruppen vara att det inte är förenligt med EG?rättens krav på att läkemedelspriser ska bestämmas mot bakgrund av objektiva och kontrollerbara kriterier. Lokala förhandlingar kan också strida mot konkurrenslagstiftningen anser arbetsgruppen. Skäl som alltså flera tunga remissinstanser håller med om. Bland landsting som håller med märks främst mindre landsting som till exempel Jämtland, Västerbotten och Dalarna.
Stockholm, Region Skåne men också mindre landsting som till exempel Västmanland, Kronoberg och Norrbotten vill ha möjlighet till egna förhandlingar. Några landsting bland annat Gävleborg och Sörmland anser att det här behöver utredas ytterligare.
Det gör också LFN.
Goddag yxskaft
? Jag tycker det är lite goddag yxskaft över arbetsgruppens förslag i den här frågan, säger Ann-Christin Tauberman, generaldirektör på LFN.
? Arbetsgruppen anser att de prisförhandlingar som en del landsting i dag har med industrin om rabatter inte uppfyller de krav som konkurrenslagstiftningen och EG-rätten ställer upp.
? Men det saknas en ordentlig belysning. Gruppen har till exempel inte utrett om lokala förhandlingar kan vara förenliga med EG-rätt under vissa förutsättningar.
LFN anser därför att frågan om prisförhandlingar efter att ett pris satts av nämnden behöver utredas ytterligare.
Landstingsförbundet och bland andra Stockholms läns landsting anser att förfrågningar till enskilda företag om rabatt inte ska ske. Däremot uppfylls EG-rättens krav när landstingen går ut med en prisförfrågan på enhetliga grunder till alla företag som har den produkt man efterfrågar. Stockholms läns landsting påpekar att alla landsting har erfarenhet av upphandling av läkemedel för den slutna vården.
Diskussionen om medicinrabatterna är den fråga i promemorian där det finns en klar opposition bland landstingen mot arbetsgruppen förslag.
När det gäller den förenklade prissättningen är den till exempel redan i princip genomförd
(se LMV 11/02).
Arbetsgruppen har också föreslagit speciella kriterier vid prissättningen, något LFN motsätter sig. När nämnden fattar beslut om subvention ingår i bedömningen också kostnaden för läkemedlet påpekar LFN. Därför är det, anser LFN, överflödigt med särskilda kriterier för prissättningen.
Under våren ska regeringen lägga sin proposition om prissättningen inom läkemedelsförmånerna.
Årlig arkivering 2003
Många landsting vill förhandla om rabatter
Fattiga i fokus för ny WHO-chef
Jong-Wook Lee är ingen nykomling inom WHO. Han har arbetat för organisationen i 19 år och är för närvande chef för organisationens aktionsprogram mot tuberkulos. Valet av den 57-årige sydkoreanen kan ses som början på ett paradigmskifte inom WHO. Jong-Wook Lee har nämligen öppet deklarerat sitt starka stöd för FN:s utvecklingsmål vad gäller spridningen av HIV och malaria samt tillgång på dricksvatten och läkemedel i tredje världen.
Under Lees ledning är det därför troligt att WHO:s mål och insatser vässas och framför allt fokuseras på frågor som berör världens fattiga. Organisationen har sedan lång tid kritiserats för att sprida sina resurser för brett och tunt. Chefsvalet skulle alltså kunna ses som ett svar på den kritiken.
Vill decentralisera WHO
Flera av de övriga kandidaterna för toppjobbet, däribland Moçambiques premiärminister Pascoal Mocumbi och den mexikanska hälsoministern Julio Frenk, refererade under valkampanjen till det mer allmängiltiga ?hälsa för alla?-mål, som varit WHO:s motto sedan 1980-talet. Lee argumenterar istället, exempelvis i tidskriften the Lancet, för mål uppsatta för 2005 och 2010 inom några få väldefinierade områden. Även hans medfinalist, belgaren Peter Piot, som basar för FN:s aidsprogram, tillhör denna nya skola.
Lee vill även decentralisera WHO och planerar att inleda sin femåriga mandatperiod med att flytta organisationens leprakontor från Genève till Indien, där de flesta fallen av sjukdomen finns. Men innan dess måste valet av Lee, som gjorts av delegaterna för de 32 länder som utgör organisationens verkställande organ, styrkas av samtliga medlemsländer på ett möte i maj.
Kritik mot girig industri
Läkemedelsindustrin har fått ta emot mycket kritik de senaste åren. Höga löner, höga priser och patentgräl med fattiga länder som vill ha tillgång till billiga läkemedel (se LMV 1-2/03) är några exempel.
Amerikanska opinionsundersökningar har visat att kritiken har sänkt allmänhetens förtroende för industrin. Men Läkemedelsindustriföreningen i Sverige, Lif, ser snarare motsatsen i sin senaste undersökning från oktober-november förra året. Även svenska medier har uppmärksammat striderna kring patent på hivläkemedel. Håkan Mandahl, vice vd på Lif, tycker att det säger mer om tidningarnas agenda än folkets åsikter.
? Jag tror varken att allmänheten eller folk inom sjukvården tycker att det är något konstigt med patent. De förstår att det är nödvändigt för att få fram läkemedel.
NOTISER
Ny kalciumantagonist skyddar njurar
Efonidipin, en ny kalciumantagonist vars verkan skiljer sig väsentligt från andra i klassen, kan bevara njurfunktion hos hypertonipatienter med njursvikt, enligt japanska forskare.
I februarinumret av American Journal of Hypertension rapporteras att efonidipin kan dilatera både afferenta och efferenta artärer i njurarna till skillnad mot traditionella kalciumantagonister som bara verkar på afferenta artärer.
Värmevallningar påverkas av rökning
Cigarettrökning och fetma kan förvärra kvinnors värmevallningar under menopaus enligt en amerikansk studie.
I studien, som publicerades i Obstetrics and Gynecology, intervjuades totalt 1 087 kvinnor mellan 40-60 år.
Resultatet visar att kvinnor som rökte hade dubbelt så stor risk att få moderata eller svåra värmevallningar jämfört med de som aldrig rökt. Ett BMI på mer än 30 gav också fler värmevallningar än ett BMI mindre
Liberala stamcellsregler i Sverige
Enligt ett förslag från en statlig kommitté ska det uttryckligen vara tillåtet med terapeutisk kloning. Bara Storbritannien har så liberala regler. Däremot ska reproduktiv kloning vara förbjudet.
Kommittén föreslår också att det ska vara tillåtet att framställa befruktade ägg för forskningsändamål. I så fall måste Sverige reservera sig mot en artikel i Europakonventionen. Kristdemokraternas representant i kommittén reserverade sig mot de flesta besluten.
FDA behöver mer tid för att behandla Iressa
Det amerikanska läkemedelsverket FDA vill ha mer tid på sig för att utvärdera Astrazenecas lungcancerläkemedel gefitinib (Iressa). Beslut kommer först i maj.
Samtidigt skärps varningarna för läkemedlet i Japan. Där har ett stort antal allvarliga biverkningar rapporterats och myndigheterna rekommenderar striktare användning och skärpt övervakning under den första månadens användning.
Hälsoekonomiskt nätverk i Sverige
I höstas bildades, på initiativ av IHE, Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, ett hälsoekonomiskt nätverk i Sverige. Anledningen är enligt IHE att Läkemedelsförmånsnämnden LFN kan komma att i större grad efterfråga hälsoekonomiska utvärderingar inför subventionerings- och prissättningsbeslut. IHE tyckte också att personer med hälsoekonomisk inriktning hittills har saknat fora för liknande diskussioner. Första mötet, i slutet av januari, handlade om just vilka hälsoekonomiska beslutskriterier som LFN kan och ska använda.
Svensk Handel stödjer EU-mål om monopolet
Enligt nyhetsbrevet Pharma Online har näringslivsorganisationen Svensk Handel beslutat att gå in med ekonomiskt stöd till Krister Hanner, tidigare vd för Bringwell. Han står åtalad vid Stockholms tingsrätt för olaglig försäljning av receptfria läkemedel i Sverige, i en rättsprocess där EG-domstolen utreder om det svenska apoteksmonopolet är förenligt med EG-rätten. Organisationen ställer juridisk expertis till förfogande och arbetar sedan flera år för att häva apoteksmonopolet på receptfria läkemedel.
Nya läkemedelsmål i Örebro
Läkemedelskommittén i Örebro län har offentliggjort sina mål för 2003. Användningen av protonpumpshämmare ska minska med 10 procent jämfört med 2002 och andelen Losec ska understiga 20 procent. I övrigt ska användningen av tiazider öka till minst 20 DDD, i åldersgruppen 75 år och äldre ska förbrukningen av NSAID under sista kvartalet 2003 ligga på riksgenomsnittet eller lägre, andelen Imigran av perorala triptaner ska minska med en femtedel och den parenterala användningen av antibiotika ska minska med fem procent, eller 2 000 DDD.
Produktresumén är alltid grunden för all marknadsföring
IGM anmäler själv Roches marknadsföring av oseltamivir (Tamiflu) i broschyr med rubriken ?Snart kommer massor av svenskar att däcka i influensa?. IGManmärker på broschyrens utformning och räknar upp en rad fördelar som Roche lyfter fram med Tamiflu. Det är fördelar som ?Återgång till vanliga aktiviteter upp till tre dagar tidigare jämfört med placebo?, 38 procent symtomlindring och 92 procent skyddseffekt vid profylaktisk behandling efter exponering. Ur broschyren lyfter IGM också fram påståenden som ?mer än tre dagar kortare sjukdomstid vid behandling inom tolv timmar jämfört med behandling inom 48 timmar har påvisats?, att i övrigt friska vuxna som behandlas med Tamiflu kan återuppta sina vanliga aktiviteter upp till tre dagar tidigare jämfört med placebogruppen och att diverse symtom som hosta, huvudvärk, halsont, muskelvärk och feber lindras med i snitt 38 procent. Under rubriken ?Behandling av barn? skriver Roche i broschyren att enligt en studie reduceras förekomsten av otitis media med 44 procent. Slutligen, under rubriken ?Effektiv prevention efter exponering?, anges att enligt en studie är skyddseffekten för den enskilda individen 92 procent.
IGM inleder sin anmärkning med att påpeka att oavsett vilka vetenskapliga uppgifter som anförs i ärendet ska marknadsföringen alltid baseras på uppgifter i preparatets produktresumé eller i katalogtexten enligt Fass. Annars bryter marknadsföringen mot artikel 2 i regelverket.
I produktresumén för Tamiflu står att läsa att enligt en poolad analys av behandlingspositiva människor som ingick i studierna reducerades influensasjukdomen med i genomsnitt en dag, från 5,2 dagar i placebogruppen till 4,2 dagar i Tamiflugruppen. Behandling av högriskpopulationer, såsom äldre personer och de med hjärt- eller lungsjukdom, påverkades inte sjukdomens duration.
Vid behandling av barn står i produktresumén att när behandlingen inleddes inom 48 timmar efter symtomdebut minskade tiden till symtomfrihet signifikant med 1,5 dagar jämfört med placebo. Incidensen av otitis media minskade från 26,5 procent i placebogruppen till 16 procent i Tamiflugruppen. I en studie på astmatiska barn påverkades inte sjukdomstiden.
Även övriga effektparametrar finner IGM att de inte står i överensstämmelse med oseltamivirs produktresumé. IGM konstaterar också att samtliga effektmått, uttryckt i procent, är angivna som relativa procenttal, vilket är ägnat att ge en överdriven uppfattning och symtomlindring och effekt. Om relativ riskminskning anges ska även absolut riskminskning eller Numbers needed to treat (NNT) anges för att nyansera bilden.
IGM finner att Roche med ovanstående annons har brutit mot artiklarna 2 och 4 i Regler för läkemedelsinformation och åläggs därför att betala en IGM-avgift om 60000 kronor.
Panodil är inte bättre än andra smärtstillare
Apotekare Erika Petersson anmäler Glaxosmithkline (GSK) eftersom hon tycker att företaget tänjer på begreppet ?effektiv? i sin TV-reklam för Panodil. Reklamen säger att Panodil är effektivt vid menssmärta. EP menar att ibuprofenpreparat är dokumenterat bättre vid menssmärta och anser därmed att reklamen blir vilseledande.
IGM tycker inte, liksom GSK, att så är fallet. Menssmärta är en godkänd indikation för Panodil. Enligt IGM har inte GSK i sin reklam sagt att Panodil är bättre än, eller har jämförts med, andra preparat. Bara att det är effektivt, vilket är en förutsättning för dess registrering på indikationen. IGM finner att GSK inte har brutit mot regelverket och friar företaget.
Foldern är otydlig och vilseledande
IGM själv har anmält Roches utskick till läkarkåren. På folderns framsida står ?? vi har över 90 procent nöjda patienter?. Nästa sida beskriver BMI-Direkt, en hjälplinje via telefon för att underlätta viktnedgång.
Ingen referens anges till uttrycket om 90 procent nöjda patienter. IGM menar att med tanke på de dåliga resultat som vanligen uppnås på längre sikt med överviktsbehandling förefaller detta resultat, som måste uppfattas som att det hänför sig till viktminskning med orlistat (Xenical), som osedvanligt högt. Det är en otillåten överdrift enligt artikel 4 i regelverket.
Inte någonstans i produktresumén kan IGM finna stöd för påståendet. Det är också känt att en stor del av patienterna avbryter behandlingen, både på grund av biverkningar och på grund av bristande effekt. IGM menar att det är svårt att tro att 90 procent av behandlade patienter skulle vara nöjda med orlistat.
Däremot, avslutar IGM sin anmärkning, kan det vara så att 90 procent av patienterna är nöjda med att kunna ringa till BMI-Direkt, vilket är något helt annat. Men foldern ger ingen klarhet om så är fallet. Dessutom finns Xenicals logotyp med i annonsen, med tillhörande minimiinformation.
I sitt svar pekar Roche på att foldern är reklam för BMI-Direkt och inte för Xenical. Trots att preparatets logotyp finns med i foldern, med minimiinformation, kan inte foldern uppfattas som någon annan form av reklam.
IGM anser att foldern ger läsaren uppfattningen att Xenicalbehandling ger 90 procent nöjda patienter, vilket är vilseledande. Därför har Roche brutit mot artikel 4 i Regler för läkemedelsinformation och åläggs därför att betala en NBL-avgift om 60000 kronor.
Intensiv behandling av typ 2-diabetes lönar sig
Risken för hjärtkärlsjukdom är mer än dubbelt så stor hos personer med diabetes jämfört med normalpopulationen. Att en intensifierad behandling kan minska den risken väsentligt bekräftas av en dansk studie, Steno 2, som nyligen publicerades i New England Journal of Medicine (2003;348:383-393).
För de diabetiker som fick intensiv behandling minskade den absoluta risken med 20 procent och den relativa risken med 50 procent att drabbas av någon kardiovaskulär händelse.
Färre komplikationer
Forskarna randomiserade 160 patienter med typ 2-diabetes till att antingen få konventionell vård eller intensiv behandling. Patienterna i intensivgruppen behandlades med en stegvis introduktion av livsstilsförändringar och läkemedelsterapi för höga blodfetter, högt blodtryck, högt blodsocker och mikroalbuminuri. Alla patienter i intensivgruppen fick också aspirin och vitaminsupplement liksom ACE-hämmare oavsett blodtryck för att hindra fortskridandet av njursjukdom. Efter år 2000 fick båda grupperna ACE-hämmare eftersom man ändrade behandlingsrekommendationerna i Danmark.
Efter en uppföljningstid på 7,8 år hade en eller flera kardiovaskulära händelser förekommit hos 44 procent av patienterna i gruppen som fick konventionell terapi mot bara 24 procent i intensivgruppen. Dessutom hade de intensivbehandlade väsentligt färre diabeteskomplikationer i njurar och ögonbotten.
Övertygande bevis
Studien utgör det bästa beviset hittills på nyttan av en intensifierad behandling mot flera riskfaktorer jämfört med en konventionell behandling, skriver diabetesläkaren Caren Solomon i en kommentar i samma nummer av tidskriften (s 457-459).
Beroende på upplägget av studien kan man inte säga vilken intervention eller kombination som svarade för fördelarna. I tidigare studier är det väl underbyggt att aggressiv behandling av lipidnivåer och blodtryck är motiverat liksom användning av aspirin för diabetiker med kardiovaskulära riskfaktorer. Stora kliniska studier har visat att statiner minskar risken för kardiovaskulära händelser med 25 procent, aspirin med 15 procent och blodtrycksreduktion med 50 procent.
Alltid ACE-hämmare
Men finns det bevis för de andra förebyggande åtgärderna i den aktuella studien, undrar Caren Solomon. Forskarna i Steno 2 undersökte inte effekten av ACE-hämmare på kardiovaskulär risk eftersom dessa medel skrevs ut i båda grupperna. I en annan studie (Heart Outcomes Prevention Evaluation Study) minskade behandling med ACE-hämmare antalet kardiovaskulära händelser med en fjärdedel hos patienter med diabetes och minst en ytterligare kardiovaskulär riskfaktor oavsett om de hade mikroalbuminuri. Det tyder på att ACE-hämmare bör övervägas för högriskpatienter med diabetes även om de inte har högt blodtryck och mikroalbuminuri, skriver hon.
Andra studier, som UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), har visat att glukoskontroll enbart ger liten minskning i kardiovaskulär risk. Trots intensiv glukoskontroll med insulin eller en sulfonureid reducerades inte risken för hjärtinfarkt signifikant och risken för stroke inte alls jämfört med konventionell terapi.
En möjlig slutsats är att påverkan på associerade riskfaktorer innebär mer skydd för hjärtat än bra kontroll av glukosnivåer, hävdar Caren Solomon. Hur som helst är god glykemisk kontroll berättigad för att reducera risken för nefropati, retinopati och neuropati.
Livsstilsförändringar viktig del
I den danska studien var målet med dietförändringar att fettet skulle begränsas till mindre än 30 procent av det dagliga energiintaget och att mättat fett bara skulle vara 10 procent.
Allt mer tyder på att det är bra att ersätta mättat fett med omättat fett liksom att göra andra förändringar som att äta mer fullkornsbröd, frukt, grönsaker och att reducera intaget av bearbetade kolhydrater än att reducera fettet totalt, kommenterar Caren Solomon.
Personerna fick också rådet att motionera minst 30 minuter tre till fem gånger i veckan och erbjöds hjälp att sluta röka.
Inte optimalt
Trots att patienterna i intensivgruppen troligen är mer motiverade än en genomsnittspatient, var det mindre än hälften som nådde de målnivåer som var uppsatta för blodtryck och mindre än en femtedel för glykolyserat hemoglobin.
Det visar att det går att få ännu bättre resultat. Utmaningen i framtiden är att alla patienter ska nå uppställda mål och behandlingsrekommendationer, är de danska forskarnas slutsats.
Bekräftar svenska riktlinjer
?Resultaten stämmer väl med vår kliniska erfarenhet och det är utmärkt att det dokumenteras vetenskapligt i en så ansedd tidskrift som NEJM, säger Åke Sjöholm, överläkare vid Medicinkliniken på Södersjukhuset i Stockholm som har Sveriges största diabetesmottagning.
Resultaten stämmer väl med vad som visades i den brittiska UKPDS-studien i slutet på 90-talet, att det inte räcker med att behandla blodsockernivån för att förhindra komplikationer utan även andra riskfaktorer som blodtryck, rökning, blodfetter med mera, menar han.
? Denna kunskap är väl spridd bland diabetologer, men precis som författarna själva konkluderar, ligger den stora utmaningen att sprida denna viktiga kunskap till primärvården som handlägger majoriteten av patienter med typ 2-diabetes, säger han.
Oklart vilka som bör ha cytostatika efter operation av äggstockscancer
Kemoterapi är ofta effektiv när det gäller att krympa tumörer i äggstockarna när de har spritt sig, men terapin botar sällan cancern. Därför ville läkare från flera europeiska länder testa om kemoterapi, som ges direkt efter operation innan cancern har spritt sig, ger bättre prognos.
I två parallella studier, som startade 1990, ingick sammanlagt 925 kvinnor med äggstockscancer men utan synliga tecken på tumörer utanför äggstockarna.
Efter kirurgi fick hälften av kvinnorna kemoterapi med cisplatin eller karboplatin och ibland kombinerades dessa läkemedel med andra kemoterapeutika. Den andra gruppen fick ingen kemoterapi utan observerades bara. För samtliga patienter antogs att all cancer hade avlägsnats.
Resultaten visar att efter fem år kom cancern tillbaka hos 35 procent av de kvinnor som inte fick behandling mot bara 24 procent hos de som fått kemoterapi.
Det var också fler behandlade kvinnor som överlevde än i gruppen som inte fått kemoterapi.
Men forskarna undrade hur behandlingen kunde rädda liv om tumören hade tagits bort fullständigt. Var fanns cancercellerna som kom tillbaka? För att ta reda på det undersökte de hur fullständigt kirurgerna hade kunnat bekräfta att cancern bara fanns i äggstockarna och inte hade spritt sig.
Forskarna fann att kirurgerna ofta inte hade kunnat bekräfta att cancern endast var lokaliserad till äggstockarna. Analysen visade att i de fall då kirurgerna verkligen kunde bevisa detta, då räddade inte heller tilläggsbehandling med kemoterapin liv. I den situationen hade både behandlade och obehandlade kvinnor relativt god överlevnad. Det var alltså bara när det fanns tvivel om vilket stadium av cancer som patienten hade som tillägg av kemoterapi gav någon fördel.
I en kommentar i samma nummer av tidskriften (Journal of the National Cancer Institute 2003; 95:94) skriver Robert Young, president för American Cancer Society, att det viktigaste är att läkarna blir bättre på att identifiera de patienter som har respektive inte har nytta av kemoterapi. Genom att endast selektera högriskpatienter för tilläggsbehandling kan man begränsa användningen av kemoterapi vid äggstockscancer. Den behandlingsmodellen bör användas tills det kommer randomiserade studier som visar bättre prognos för en större andel som behandlas med cytostatika.
Fett aktiverar receptor vid diabetes
Forskare i Lund har upptäckt att fett kan fungera som en signalsubstans i kroppen och aktivera en speciell receptor hos cellerna i viktiga organ som hjärta och lever. Receptorerna har benämnts FFAR (free fatty acid receptor) och de har en klar koppling till diabetes. Man har sett att de påverkas av antidiabetesläkemedlen glitazoner.
Upptäckten av FFAR kan ge en ny förklaring till sambandet mellan fett och diabetes, tror professor Christer Owman.
Forskargruppen har patentsökt receptorns funktion för att kunna använda den för utveckling av läkemedel mot diabetes och fetma.
Potentiell RA-terapi hindrar oönskad benbildning
Reumatoid artrit kännetecknas av inflammation och oönskad benbildning av ben i kroppens leder, vilket resulterar i värk och minskad rörlighet. Dagens läkemedel mot reumatism är huvudsakligen antiinflammatoriska och smärtstillande, men det finns hittills ingen behandling som hindrar ytterligare benbildning i lederna.
Baserat på studier av de mekanismer som styr benbildningen visar en avhandling vid Umeå universitet av Lovisa Hessle nu på nya tänkbara sätt att behandla reumatism. Genom att blockera vidare tillväxt av oönskat ben i leder skulle man enligt hennes hypotes kunna hejda sjukdomsförloppet.
I avhandlingen presenteras nya data om tre proteiner i skelettet (benämnda TNAP, PC-1 och ANK) som reglerar benbildningen. De tre proteinerna har förmåga att styra koncentrationen av en molekyl, oorganiskt pyrofosfat, som hindrar benproduktionen. En rubbning i förekomst av en eller flera av dessa tre proteiner i benvävnad kan ändra koncentrationen av oorganiskt pyrofosfat, som automatiskt utlöser en minskning eller en ökning av benproduktionen.
Avhandlingen visar att möss med reumatism fick en ökad rörlighet när de behandlades med ett preparat som blockerar ett av de tre proteinerna.
De nya kunskaperna i hur benbildningen regleras kan bidra till utvecklingen av effektivare behandlingar mot bensjukdomar, men även för behandling av åderförkalkning.
NOTISER
Bildanalys vid läkemedelsutveckling
Med hjälp av datorprogram kan man mäta olika egenskaper hos levande celler och på så sätt få bättre möjligheter att leta efter effektiva läkemedel. Metoden med bildanalys ger även ökade möjligheter att förstå olika processer i levande celler, exempelvis hur cancer utvecklas.
Joakim Lindblad har i en avhandling vid Uppsala Universitet tagit fram och satt samman metoder för att göra mätningar av olika egenskaper hos celler med hjälp av datoriserad bildanalys. Avhandlingen omfattar hela processen, från att man får en bild i datorn till att man får reda på vilka av cellerna som reagerade på ett tillfört ämne.
Proinsulinhalt risk för typ 2-diabetes
Den så kallade proinsulinhalten i blodet kan användas för att förutsäga risken för typ 2-diabetes och hjärtsjukdom. Det visar Björn Zethelius som i sin avhandling jämfört hur olika metoder för att mäta insulinhalten kan användas som riskmarkörer. Konventionella insulinmätmetoder är ospecifika och mäter immunoreaktivt insulin som innehåller både proinsulin och insulin.
Sammanfattningsvis visar resultaten av avhandlingen att det snarare är proinsulinhalten och inte insulinnivån i blodet som står för de observerade sambanden med typ 2-diabetes och hjärtkärlsjukdom.
Viagra för sexproblem av antidepressiva
Sildenafil (Viagra) är effektiv när det gäller att behandla sexuell dysfunktion som är kopplad till terapi med antidepressiva läkemedel. Det visar en placebokontrollerad studie publicerad i JAMA (2003;289:56).
I studien ingick 90 patienter i en medelålder av 45 år som hade behandlats med antidepressiva läkemedel i tre till fyra år. Hälften av patienterna med aktiv behandling fick bättre sexliv.
Mikrodosering ger snabbt information om nya läkemedel
Enligt en av grundbultarna för modern läkemedelsutveckling måste en läkemedelskandidat genomgå omfattande tester i djurmodeller för att utvärdera effekt och säkerhet innan den för första gången provas på människa. Detta tillvägagångssätt har helt nyligen ställts på ända tack vare lanseringen av en ny testmetod som döpts till mikrodosering.
Genom att tidigt ge ytterligt låga doser av ett kandidatläkemedel till försökspersoner blir risken för biverkningar i praktiken noll. Därmed slipper man de stora och kostnadskrävande säkerhetstesterna på djur som annars hade varit nödvändiga om dosen varit högre. De små mängderna ? i storleksordningen nano- och mikrogram ? innebär också att den farmakologiska effekten helt uteblir, men i stället kan testet ge information om andra viktiga egenskaper hos läkemedlet.
?Vi kan på ett tidigare skede få en uppskattning om hur substansen tas upp, distribueras och försvinner ur människokroppen. Vitsen är att vi använder människa som ?specie? för kandidatselektion. Därmed får vi ett bättre beslutsunderlag för vilka substanser som ska gå vidare till kliniska studier på människa. I sin tur kan det innebära att fler kandidatläkemedel överlever i de fullskaliga
patientstudierna, säger Anders Grahnén, forskningschef för Quintiles skandinaviska dotterbolag och adjungerad professor i klinisk läkemedelsutveckling vid Uppsala universitet.
Visar upptag i målorgan
Tillsammans med forskare vid PET-centrum på Akademiska sjukhuset i Uppsala har Quintiles utvecklat ett koncept för mikrodosering med PET-kamera. Principen är att läkemedlet märks in med en radioaktiv kolisotop och i mycket liten mängd sprutas in i en försöksperson. Genom att följa hur isotopen sönderfaller kan man se vart läkemedlet tar vägen i kroppen, till exempel om det tas upp i tänkta målorgan som cancertumörer eller hjärnan.
Olika in vitro- och in vivo-system som förutsäger hur läkemedelskandidater uppför sig i människa har blivit mer och mer centrala i den tidiga framtagningsprocessen av nya läkemedel. Men även om sådana testsystem utvecklas och förfinas alltmer är det enligt Anders Granhén och andra förespråkare för mikrodosering alltså bäst att också utvärdera kandidaterna på människa.
?Nyligen undersökte vi på uppdrag av ett läkemedelsföretag tre nya substanser för verkan i centrala nervsystemet. Med ledning från biologiska tester hade bolaget rangordnat substanserna efter hur mycket man ?trodde? på dem. Men då vi genomfört en mikrodoseringsstudie visade det sig att den substans som bolaget hoppades mest på knappt alls fördelades till hjärnan, medan den de trodde minst på togs upp bäst, berättar Anders Grahnén entusiastiskt.
Enligt honom kan det i vissa fall till och med bli möjligt att med ledning av resultat från en mikrodoseringsstudie helt sortera bort de substanser som inte alls visar sig ha de egenskaper man önskar.
?Förutom att spara tid och pengar behöver då färre försöksdjur sätta livet till, säger Anders Grahnén.
Han tar upp ett fall med ett läkemedelsbolag som trots upprepade studier med olika doser av ett nytt antipsykotiskt läkemedel inte sett någon effekt alls. När man till slut undersökte substansen med PET-kamera visade det sig att den inte alls togs upp i hjärnan, vilket förklarade problemen man hade haft i patientstudierna.
?Detta var visserligen innan vi använde PET för mikrodosering, men om bolaget hade undersökt läkemedlets distribution på ett tidigt stadium i en mikrodoseringsstudie skulle man nog definitivt valt att gå vidare med en annan substans, säger Anders Grahnén.
Att studera upptag till målorgan är inte det enda som det nya testkonceptet kan användas till. Som exempel berättar Anders Grahnén om ett företag som sett att en läkemedelskandidat gav skador på binjurarna i försöksdjur.
?Nu undrade bolaget om dessa skador kunde tänkas uppstå även i människa. I en mikrodoseringsstudie visade vi att substansen koncentrerades till binjurarna också hos försökspersoner. Därmed drogs slutsatsen att kandidaten inte var värd att studera vidare, säger han.
Högre doser testas på apa
En nackdel med mikrodoseringsstudier är att de inte nödvändigtvis ger en sann bild av hur ett läkemedel uppför sig i kroppen om det ges i en terapeutisk (högre) dos. Anledningen är att kroppens system som styr över ett läkemedels farmakokinetiska egenskaper oftast är icke linjära, vilket i sin tur kan påverka hur distributionen ser ut i olika doser.
?Men i vårt koncept ingår även att man gör en studie med terapeutiska doser på en primat. Då kan man uttala sig om fördelningsmönstret i den låga dosen på människa är det samma som i den höga dosen. Enligt våra undersökningar stämmer dessa överens för de flesta substanser, säger Anders Grahnén.
Grundtanken bakom mikrodosering har funnits länge. Att principen först nu kunnat gå från idé till praktisk tillämpning är tack vare nya analys- och syntestekniker. I Uppsala har professor Bengt Långström och hans kollegors arbete vid PET-centrum varit en nödvändig förutsättning för att metoden ska kunna användas brett. Under de senaste åren har de utvecklat kemiska syntesmetoder som gör det möjligt att märka in merparten av alla upptänkliga läkemedelsmolekyler med en radioaktiv atom av kol-11.
?I början av 80-talet räknade jag på att vi skulle kunna märka in 15?20 procent av substanserna som finns i FASS. I slutet av 80-talet var siffran uppe i 60?70 procent. Jag har inte räknat på var vi ligger i dag, men vi kan nu märka ännu fler molekylpositioner och sannolikt på enklare vis. Så när det gäller ?små? molekyler ligger vi långt framme, men mer komplicerat blir det med stora makromolekyler som proteinläkemedel, säger Bengt Långström.
PET är inte den enda analysmetod som i dag används för mikrodoseringsstudier. Sedan ett par år erbjuder det brittiska bolaget CBAMS kommersiella analyser med accelererad masspektroskopi, AMS. Det är en ny teknik som är upp till hundratusen gånger mer känslig än konventionell masspektroskopi.
Skillnaden mellan PET och AMS är att den förra tekniken främst ger en bild av distributionen i kroppen medan den senare används för att följa halter i blodet över längre tidsperioder och kan därigenom ge fingervisning om läkemedlets farmakokinetiska egenskaper. AMS kan också komma att användas för att samtidigt analysera kinetiken för flera olika läkemedel, så kallad ?casette dosing?.
?PET och AMS är snarare kompletterande tekniker än konkurrerande, säger Bengt Långström.
Riktlinjer klara från EMEA
Kravet att först säkerhetstesta nya läkemedel på djur innan de för första gången provas på människa finns kvar även om det bara rör sig om extremt låga doser. Dessa skyddar till exempel inte från eventuella mutagena egenskaper som den nya substansen kan ha. Därför måste även kandidatläkemedel som mikrodoseras först genomgå ett begränsat antal säkerhetstester på djur.
Läkemedelsverket i Uppsala har varit ?rapportör? i arbetet med att ta fram de första EU-riktlinjerna för sådana säkerhetsstudier inför mikrodosering som fastslogs i januari av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMEA.
?Eftersom doserna är väldigt låga är det rimligt att inte kräva lika omfattande djurstudier som när terapeutiska doser ska ges. Vi tar hänsyn till vilken typ av substans det är och vad man vet om den farmakologiska och kemiska gruppen sedan tidigare. Enligt de nya riktlinjerna är gentoxicitetstestning och toxicitetsstudier på ett djurslag ett baskrav, säger Lena Björk, enhetschef vid Läkemedelsverket.
Mikrodoseringstekniken ligger ännu i sin linda och hur stor betydelse den kommer att få för läkemedelsutvecklingen återstår att se. Jan Lundberg som är global chef för ?drug discovery? inom Astrazeneca-koncernen är avvaktande inför metoden.
? Om det är möjligt brukar någon av de första studierna på människa som vi göra med nya substanser inkludera en PET-komponent för att undersöka distributionen i kroppen. Men vi är öppna för nya tekniker, och just mikrodosering med PET verkar kunna passa speciellt bra för CNS-läkemedel. Fast med de resurser som står till förfogande för oss som stort läkemedelsbolag kan det vara viktigare att lägga krutet på att så fort som möjligt studera funktionella effekter i högre doser på människa, säger Jan Lundberg.
Läkemedel mot förkylning fortfarande avlägset
På hösten och vintern är tusentals svenskar hemma från jobbet för att ta hand om sin egen eller barnens förkylning. Utebliven produktion kostar miljarder för samhället varje år. Ändå är förkylning inget prioriterat forskningsområde. Det finns inget nationellt förkylningscentrum som kämpar för att lösa förkylningens gåta. Läkemedelsindustrin gör inga storsatsningar för att få fram läkemedel mot en sjukdom som ändå går över innan man hinner få en tid på vårdcentralen för att få ett recept.
Annika Linde är chef på virologiska avdelningen på Smittskyddsinstitutet. Hennes specialområde är egentligen influensa. Sjukdomarna liknar varandra, även om influensa är klart allvarligare. Förkylning, även känd som övre luftvägsinfektion, infektiös rinit eller rinofaryngit, är ett samlingsnamn för olika virusinfektioner. Annika Linde räknar upp rhinovirus, coronavirus, influensa C, enterovirus, RS-virus, parainfluensavirus och adenovirus. Rhinovirus är det vanligaste, och det finns i mer än hundra olika varianter.
? Det är svårt att få ett läkemedel som kan ta alla virus. Man skulle kunna tänka sig något immunstärkande, säger Annika Linde.
Det finns flera publicerade vetenskapliga arbeten som beskriver försök med interferon för att snabba på tillfrisknandet. Interferon aktiverar immunförsvaret. Tyvärr fick en del försökspersoner näsblod av behandlingen. Det enda Annika Linde kan rekommendera är ett sunt leverne och ordentligt med sömn. Dessutom är C-vitamin bra för slemhinnorna, men det behövs inte mer än vad som ingår i varierad kost.
Snuvad på godkännande
Förra året var det ändå nära att ett läkemedel mot förkylning kom ut på marknaden. Picovir (pleconaril) från läkemedelsföretaget Viropharma i USA gick igenom fas III med positiva resultat, men blev inte godkänt av det amerikanska läkemedelsverket FDA.
? Vi startade en sexveckors profylaktisk studie under förkylningssäsongen. Då fick vi telefonsamtal från kvinnor som använde p-piller och hade fått blödningar mitt under menscykeln, berättar Mark McKinlay, vice vd på Viropharma och ansvarig för forskningen på pleconaril.
FDA motiverade sitt avslag med att preparatet kan ge menstruationsstörningar, minska effekten av p-piller och leda till resistenta virusstammar. Risken för oönskade graviditeter är en för allvarlig biverkning för ett preparat mot en lindrig sjukdom som förkylning. Annars har resultaten varit positiva. Pleconaril förkortade sjukdoms-tidenmed i snitt en dag. Men det fungerar bara på rhinovirus, som står för 50-80 procent av förkylningarna.
Föregångaren till pleconaril togs fram i Mark McKinlays laboratorium på 1980-talet. Utifrån kristalliserade rhinovirus designade man en liten molekyl som band till kapsiden, virusets skal. Molekylen hindrar viruset att binda till kroppens celler. Om det ändå lyckas ta sig in i en cell kan inte kapsiden öppnas och släppa ut sitt innehåll.
Omkring 1 500 varianter av molekylen har testats, och den bästa har valts ut. Patentet ägs av Santa Fe-Synthelabo, och är giltigt till 2012. Innan dess måste en produkt vara ute på marknaden om det ska vara lönsamt.
I näsan i stället
Problemet med ett läkemedel som pleconaril är att det har en måttlig effekt och det måste börja tas omedelbart när infektionen börjat. För att kunna säljas måste biverkningarna vara i det närmaste obefintliga och kostnaden låg.
Läkemedelsjätten Aventis arbetade tillsammans med Viropharma för att få pleconaril godkänt. Efter avslaget avbröts samarbetet. Mark McKinlay vill nu i stället ge preparatet som nässpray. På det sättet kan doserna i nässlemhinnan bli höga utan att några skadliga mängder kommer ut i kroppen och stör menscykeln. Han hoppas på nya kliniska prövningar snart, men det förutsätter att Viropharma får en ny partner som är beredd att satsa de pengar som krävs.
Den andra sidoeffekten FDA oroade sig för var uppkomst av resistenta virus. Mark McKinlay tror att den risken är mycket låg.
? Förkylningen går snabbt över. De virusmängder som sprids när resistenta virus hunnit uppstå är mycket små.
Fler nosar på området
Om pleconaril inte skulle lyckas finns det ett par konkurrenter. Pfizer har en proteashämmare, AG7088, i fas II. Det är samma klass av läkemedel som används i bromsmediciner för hivsmittade. Virus tillverkar stora proteinmolekyler som måste delas av proteaser för att fungera. Den processen blockeras av Pfizers preparat.
Ett litet företag som heter Perlan arbetar med en antikroppsinspirerad molekyl som inte har kommit ut i klinisk prövning än. Den blockerar ICAM-1, en receptor på nässlemhinnans celler som viruset binder till. Antikroppar tillverkas normalt i odlingar av genmodifierade däggdjursceller. Processen är dyr och därför knappast lämplig för förkylningsmedicin. Men Perlan har i stället lyckats få bakterier att tillverka en liknande molekyl till mycket lägre kostnad.
Den dag ett läkemedel mot förkylning godkänns är det dags att avgöra om det är värt att subventionera. Att lufsa runt i hemmet ett par dagar med mysbyxor och pappersnäsdukar är inget förskräckligt lidande för den enskilde. Och för samhället som helhet är förlusten kanske mycket mindre än vad som syns på frånvarosiffrorna. Några enstaka dagars frånvaro är en välbehövlig paus för många. Om vi inte hade förkylning att skylla på fick vi nog hitta på någon annan diagnos ? kanske tillfällig utbrändhet?
Allt stöd borta för att östrogen förebygger hjärtsjukdom
Hormonersättningsterapi, HRT, ska endast ges för behandling av klimakteriebesvär, det ska ges i lägsta möjliga dos, det ska ges under så kort tid som möjligt och det gäller oavsett ålder när behandlingen börjar. Det är slutsatserna i nya rekommendationer till produkttexter från läkemedelsmyndigheterna i Europa och USA efter analys av data från världens hittills största studie av östrogenbehandling, WHI (Women´s Health Initiative Study). Den avbröts i förtid för snart ett år sedan främst på grund av ökad risk för bröstcancer men även för hjärtinfarkt, stroke och trombos.
Därmed har stödet för förebyggande behandling mot hjärtsjukdom med det kvinnliga könshormonet östrogen helt försvunnit. Sedan WHI stoppades har användningen av HRT rasat. I Sverige har försäljningen gått ner med cirka 20 procent.
Anledningen till den minskade användningen av HRT ligger både hos patienter och läkare, menar Marie Bixo vid institutionen för obstetrik och gynekolog vid Umeå universitetssjukhus. Kvinnor efterfrågar inte behandling i samma utsträckning som tidigare, det har till och med blivit svårt att rekrytera patienter till de läkemedelsprövningar med HRT som man har vid institutionen.
? Sedan har läkarna blivit mer restriktiva i att skriva ut hormonersättning, inte för klimakteriebesvär men man är idag mer benägen att ompröva behandlingen efter ett tag, säger hon.
I SBU-rapporten som kom förra året och i vårdprogram har det slagit igenom att de enda godkända indikationerna för HRT är klimakteriebesvär samt benskörhet för riskpatienter.
En tendens i dag är att man försöker använda så låg dos som möjligt. Det finns ett par lågdospreparat på marknaden och fler är på väg.
Osäkerhet kring lägre dos
Men det finns ännu inga studier som bekräftar att de verkligen ger lägre risk. Det tar också många år innan man får så stora patientgrupper att man kan dra slutsatser om risk för cancer och annan sjukdom. Där är WHI-studien unik i sitt stora patientmaterial.
Hittills har lägre doser HRT använts främst vid prevention av benskörhet där det är fråga om användning under lång tid. När kvinnorna kommer upp i 60-års åldern växlar man ner till lägre doser i stället.
?Det som är nytt nu är att man börjar behandla med lågdos tidigare. Men vad det har för effekt på risker har vi ingen aning om. Jag ser personligen en risk i att man litar för mycket på att det skulle vara mindre riskabelt innan man vet säkert, säger Marie Bixo.
Både för och emot
Det finns flera anledningar att ta WHI-studien med en nypa salt, menar hon. Man kan inte rakt upp och ner översätta den till europeisk behandlingstradition, vi använder både andra östrogener och andra gestagener än i USA. Trombosrisken i WHI är lite högre än man tidigare trott, men samtidigt är det den i särklass största studien som visar positiva resultat när det gäller risk för höftfrakturer. Det är fortfarande inte större risk för bröstcancer än man tidigare känt till, bara att risken kommer lite tidigare.
? Jag tror inte att sista kapitlet är skrivet än, säger Marie Bixo.
? Det finns mycket teoretisk grundforskning som handlar om positiva effekter av östrogen, inte minst på hjärnan. Kvinnornas inställning kan svänga snabbt beroende på vad som står i dags- och veckopress. Vi vet att den information som vi och apoteket står för inte är det som kvinnor grundar sina beslut på.
Minskad risk med plåster?
En svensk studie på 30 000 kvinnor som publicerades i höstas visade att det är progesteronet i kombinationspreparat som ger den ökade risken för bröstcancer. Studien gjordes vid onkologkliniken, Lunds universitetssjukhus, under ledning av professor Håkan Olsson.
När forskarna analyserade data från kvinnorna, som följts sedan början av 90-talet, framkom att det var kvinnor som ätit kombinationspreparat som hade förhöjd risk för bröstcancer och inte de som av olika orsaker ätit enbart östrogen. Den teorin stöds också av att det bara var den del av WHI som hade kombinationsbehandling som avbröts, den med enbart östrogen fortsätter.
Ett sätt att minimera risken skulle därför kunna vara att tillföra gestagen lokalt i slidan eller livmoderhalsen.
När det gäller östrogenets påverkan på hjärtat finns det rapporter om att östrogentillförsel via plåster skulle kunna minska risken för trombos jämfört med orala medel.
FASS-texterna ska ändras
Östrogenbehandling har granskats av det europeiska läkemedelsverket EMEA och resulterade i december förra året i ett förslag till gemensam produkttext för alla länder som i sin tur påverkar vad som ska stå i FASS. I den ligger inbakat alla nya aspekter när det gäller effekt, risk och nytta/risk balans.
?Det innebär inte någon stark skärpning för svenskt vidkommande eftersom vi redan har bara två indikationer godkända, det vill säga symtombehandling av klimakteriebesvär och förebyggande behandling av benskörhet hos kvinnor med ökad risk, säger Ingemar Persson, chef för biverkningsenheten på Läkemedelsverket.
De nya studierna kommer inte heller att påverka behandlingsrekommendationerna i Sverige.
Det som skiljer de nya produkttexterna från tidigare är bland annat att varningar ska införas för alla HRT när det gäller ökad risk för koronar hjärtsjukdom under det första årets behandling. Alla HRT ska även innehålla uppgifter om hur stor risken för stroke och venösa blodproppar är. När det gäller bröstcancer är risksiffrorna ungefär desamma som tidigare, men de är bättre underbyggda genom kontrollerade randomiserade studier.
Till skillnad mot tidigare poängteras också att lägsta möjliga dos bör användas och att behandling med HRT bara ska hålla på så länge som fördelarna med lindrade besvär överväger riskerna.
FDA ändrar indikationer
I USA är det uppskattningsvis närmare tio miljoner kvinnor som använder olika östrogenpreparat. Sedan WHI studien publicerades har drygt en tredjedel av kvinnorna slutat med HRT. I mitten av januari införde FDA nya varningstexter på alla östrogenpreparat som i stort överensstämmer med EMEA:s.
FDA har också ändrat två av de tre godkända indikationerna för Premarin och Prempro som ingick i WHI. Indikationen värmevallningar är oförändrad medan indikationen prevention av osteoporos har fått tillägget att andra alternativ än östrogen ska prövas liksom indikationen behandling av torra slemhinnor där vaginala produkter ska väljas i första hand.
FDA ger också rådet att alla kvinnor som behandlas med HRT ska göra kontinuerliga mammografiundersökningar. Viktiga frågor för vidare studier är enligt FDA bland annat om lägre doser eller andra typer av HRT som plåster innebär en lägre risk.
Studierna inte etiska
National Institute of Health (NIH) i USA ordnade i höstas ett möte med flera hundra experter för att skapa reda i den förvirring som den stoppade WHI-studien har skapat i USA. Många amerikanska läkare ifrågasatte om resultaten är representativa för kvinnor i 50-årsåldern eftersom medelåldern i WHI-studien var betydligt högre. I framtiden bör forskarna fokusera på 50-59 åringar var budskapet från experterna.
Samtidigt är det tveksamt om stora hormonstudier kan betraktas som etiska längre på grund av den ökade risken eller ens går att genomföra. Ett faktum som underströks när det brittiska forskningsrådet meddelade att de stoppat en planerad stor studie på 22 000 kvinnor kallad WISDOM (Women´s International Study of long Duration Oestrogen after Menopause).
Inte lär det bli lättare sedan myndigheterna i USA fört upp östrogener på sin officiella lista över kända humana karcinogener. Enskilda östrogener har funnits med tidigare, men det är den första rapporten som listar dem som grupp.
Även positiva effekter
För att komplicera bilden ytterligare har det också publicerats studier som visat positiva effekter av HRT. En analys av data från HERS visar att kvinnor med hjärtsjukdom har 35 procent lägre risk att utveckla diabetes än de som inte fått HRT.
Studier har även visat att HRT kan ha positiv effekt när det gäller att utveckla Alzheimers sjukdom. Den senaste är en prospektiv studie (the Cache County Study) på 1 357 män och 1 889 kvinnor i USA. Forskarna fann att kvinnor som använde någon form av HRT hade en lägre förekomst av Alzheimers sjukdom under en uppföljningsperiod på tre år än de som inte använde HRT.
?Cancerns gåta anser jag vara löst?
Cancerns gåta är löst. Själva grunderna för vad som får en cell att börja dela sig okontrollerat och bilda tumörer är kända. Det menar Jonas Bergh, professor i klinisk och molekylär onkologi vid Karolinska institutet och en av Sveriges ledande cancerforskare. Man vet vilka gener som brukar vara inblandade och att felen uppstår genom mutationer, som kan ha flera olika orsaker. Det är också klart att det inte räcker med en enskild mutation. Cancer är en produkt av en olycklig kombination av felaktigheter i arvsmassan, där en del kan vara medfödda.
Det är känt sedan länge att bröstcancertumörer kan utvecklas väldigt olika. Några sprider sig snabbt i kroppen, de flesta har en långsam utveckling till en början och kan åtgärdas vid tidig diagnos och ett fåtal växer knappast alls.
? Man ser bröstcancer som en sjukdom, men det finns icke en tumör som är den andra lik, säger Jonas Bergh.
Med moderna molekylärbiologiska metoder kan man i allt högre grad få en uppfattning om hur en viss cancertumör ska behandlas. Modeord inom farmakologin som farmakogenetik och individualiserad behandling är vardagsmat för onkologerna.
På Radiumhemmet på Karolinska sjukhuset, där Jonas Bergh är överläkare, samlas regelbundet tio till tolv läkare från olika specialiteter för att hitta den bästa behandlingen för varje patient. Det kallas multidisciplinära teamkonferenser och ska garantera en vård med hög och enhetlig kvalitet. På samma sätt samlas specialister vid varje återfall. Det finns en mängd olika behandlingsalternativ att välja på, och det kommer ständigt nya.
Farmakogenetik och proteomik
Under de mer än 20 år som Jonas Bergh varit cancerforskare har förstås vissa forskningsspår visat sig vara återvändsgränder.
? Jag hade hoppats att vi skulle kunna bota fler patienter med återfall. Vi höll på mycket med autolog benmärgstransplantation. Jag trodde att det skulle bli ett starkt genombrott, men det har inte gett något resultat i randomiserade studier.
Å andra sidan ser han genchipsen som en mycket positiv överraskning. Med ett genchips, eller microarray, kan man samtidigt studera aktiviteten hos tusentals gener i ett cellprov. Tidigare kunde man bara testa enstaka gener, men eftersom cancer beror på en kombination av mutationer gav det inte så mycket.
De senaste månaderna har flera vetenskapliga artiklar visat hur genchips kan användas för att förutspå hur en tumör kommer utvecklas. Målet är att kunna välja behandling utifrån tumörens egenskaper. Samtidigt kan man också leta efter olika varianter av gener som påverkar nedbrytningen av läkemedel, och utforma behandlingen utifrån den kunskapen. Det kallas farmakogenetik.
Ett annat modeord är proteomik, kartläggning av de proteiner som finns i en cell och hur de samverkar. Jonas Bergh tror att det är ett viktigt område att satsa på. I framtiden kommer terapier kunna riktas mycket specifikt mot en viss tumörtyp, utan att skada andra celler. En viss utveckling i den riktningen finns redan. Men grundstommen i dagens läkemedelsbehandling är cellgifter, som slår mot alla celler som delar sig.
Kraftig ökning
Bröstcancer drabbar omkring 6 300 personer varje år i Sverige. En av tio kvinnor kommer få sjukdomen under sin livstid. Många andra cancerformer kommer vid hög ålder, men den största åldersgruppen som får diagnosen är 50?60-åringar. En del patienter är så unga som 30 år.
Sedan 1960 har man sett en konstant ökning av antalet fall. Delvis beror det förstås på en växande och åldrande befolkning, men även om man tittar på jämförbara åldersgrupper har risken att insjukna fördubblats på 40 år.
Ärftliga faktorer står för fem till tio procent av risken att insjukna, och ett par mutationer som ger ökad risk är kända (se separat artikel). Det är inte helt klart vilka miljöfaktorer som är avgörande, men bröstcancer är betydligt mindre vanligt i Japan, trots att människor lever lika länge och med motsvarande välstånd. Ättlingar till japaner som invandrat till USA visar efter ett par generationer samma risk som den övriga befolkningen.
? Jag tror att det beror på den hormonella miljön, säger Jonas Bergh.
De hormoner som är verksamma under en kvinnas menscykel verkar öka risken. Kända riskfaktorer är nämligen tidig första mens, barnlöshet, p-piller och hormonbehandling vid klimakteriet. Graviditeter före 25 års ålder ger ett visst skydd. Vid graviditet och amning mognar celler i brösten och blir förmodligen mindre känsliga.
Hög alkoholkonsumtion tycks ge en viss ökad risk enligt en ny studie, i övrigt har man inte kunnat koppla bröstcancer till någon speciell kost eller något särskilt ämne.
Allt lägre dödlighet
Samtidigt som allt fler insjuknar blir vården bättre. 1500?1600 dör varje år, knappast någon ökning trots att antalet insjuknade har gått upp kraftigt. Av de som insjuknar dör 15 procent inom fem år, 25 procent inom tio år. Samtidigt kan man aldrig ge en patient ett klart besked om att hon är botad. Återfall kan komma långt efter den första tumören. Vissa typer av tumörer ger dock en bättre prognos än andra. I statistiken kallar man patienter botade om de dör utan att ha fått återfall.
Den allt lägre dödligheten beror dels på bättre behandling, med operation, cellgifter, hormonbehandling och strålning, dels på tidig diagnostik. Socialstyrelsen rekommenderar alla landsting att kalla kvinnor mellan 40 och 75 till regelbunden mammografiundersökning. Syftet är att upptäcka cancern på ett så tidigt stadium som möjligt.
Talar i nattmössan
Sverige har hållit sig väl framme inom cancerforskningen, särskilt sett i förhållande till folkmängden. Jonas Bergh ser tyvärr vissa tecken på att den starka ställningen håller på att försvinna.
? Det hänger ihop med hur man allokerar sina resurser. Sverige är glesbefolkat. Det är viktigt att centralisera för att se variationerna i cancern, man behöver se flera hundra patienter varje år.
Jonas Bergh tycker inte att cancervården och cancerforskningen har de resurser som är motiverade. Han hänvisar till en SBU-utredning som visade att fem till sju procent av sjukvårdsresurserna går till cancervård, samtidigt som en tredjedel av befolkningen drabbas av cancer och hälften av dem dör av det.
? De som säger att cancersjukvården får mycket pengar, de talar i nattmössan, om man jämför med den totala sjukvårdsbudgeten.
? Visst är vissa mediciner väldigt dyra, men man måste göra en analys av kostnaden per vunnet levnadsår.