Årlig arkivering 2002

Idag är licensregistret ett administrativt register. Det innebär att man inte kan använda det för uppföljning och utvärdering av läkemedel, konstaterar Datainspektionen.

Roaccutan har sedan början av 80-talet förskrivits på licens mot svår akne. Att det är ett licensläkemedel beror att det är missbildningsframkallande.

Liksom i flera andra länder har användningen av aknemedlet ökat kraftigt, samtidigt som det kommer allt fler rapporter om psykiska biverkningar. Biverkningar som inte finns bekräftade i några gjorda studier.

På ett expertmöte nyligen beslutade Läkemedelsverket att man skulle samköra de 5800 patienter som fått Roaccutan fram till 1989 med Socialstyrelsens patientregisterför att se om man fann något samband.

Men enligt Datainspektionen kan man inte göra en sådan samkörning eftersom licensregistret inte är ett hälsodataregister. Läkemedelsverket ska nu be regeringen ändra på detta.

Sedan mitten av 1990-talet har det med jämna mellanrum riktats kritik mot kalciumantagonister. Det började med en studie där Pasty och medarbetare visade en ökad risk för hjärtinfarkt för blodtryckspatienter som använde en kortverkande beredningsform av nifedipin.

Idag används knappast denna beredningsform längre. Men det har riktats en rad misstankar mot även långverkande beredningsformer.

Under de senaste åren har det publicerats flera studier, varav de flesta relativt små, där kalciumantagonister jämförts med andra läkemedel vid högt blodtryck och hjärtsjukdom. Utom i Syst-Eur var utfallet negativt för kalciumantagonister. När ACE-hämmare och kalciumantagonister jämförts har jämförelsen utfallit till den förra gruppens fördel.

Nyligen publicerades en populationsstudie där 5 200 patienter följdes upp under 16 år i Glasgow. Resultatet var tydligt; ACE-hämmare ger blodtryckspatienter en betydligt bättre prognos än de som får kalciumantagonister. Risken för dem som får betablockerare eller diuretika ligger där emellan (se Läkemedelsvärlden nr 4/2000 sidan 10).

Terapi med evidens

SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, och Nepi, Nätverk för läkemedelsepidemiologi, är två organisationer som strider för att läkemedelsanvändning ska baseras på vetenskapliga belägg. Restriktivitet bör gälla för behandling där den kliniska nyttan inte är bevisad.

Förhållandet mellan användningen av diuretika, betablockerare, kalciumantagonister och ACE-hämmare är idag desamma som för fem år sedan. Den förändring som kan ses i statistiken är att användningen av angiotensin-II-antagonister ökat rejält, om dock från en låg nivå eftersom de lanserades i mitten av 1990-talet.

Att terapin inte förändrats under den senaste femårsperioden kan uppfattas som en besvikelse för dem som betonar vikten av så kallad evidensbaserad terapi.

Tröga omsvängningar

Det finns olika tänkbara förklaringar till att bilden inte förändras. Eftersom det inte finns heltäckande uppgifter om förskrivning kopplad till diagnos vet vi inte om användning av kalciumantagonister minskat  vid exempelvis högt blodtryck och ökat vid kärlkramp. Sådana förändringar skulle kunna ta ut varandra i totalsiffrorna.

För att vi ska få visshet i den frågan måste recepten förses med förskrivningsorsak, något som Läkarförbundet motsatt sig.

Läkemedelsterapi mot högt blodtryck kan pågå i decennier och både patienter och läkare är naturligtvis obenägna att byta ut läkemedel som tycks fungera bra för patienten. Det finns inte heller några belägg för att kalciumantagonister skulle vara akut farliga.

Men eftersom debatten nu pågått i fem år kan man tycka att den haft tillräcklig tid för att ha satt sina spår i försäljningsstatistiken. Sannolikt är det så att fortfarande får många patienter kalciumantagonister som förstahandsmedel trots rekommendationer om att patienter först bör få diuretika, betablockerare eller ACE-hämmare, där det finns entydiga bevis för att behandling räddar liv.

När det gäller säkerställda effekter av kalciumantagonister vet vi fortfarande bara att de effektivt kan sänka blodtrycket. Även om sänkt blodtryck minskar risken för blodtryckspatienter är verkligheten mer komplicerad. ACE-hämmare har i vissa studier orsakat måttliga trycksänkningar men ändå resulterat i kraftiga riskminskningar.

Ska frågetecken rätas ut?

Möjligen kan många frågetecken kring kalciumantagonister rätas ut när resultaten från två omfattande studier presenteras på en konferens i Göteborg i mitten av juni.

Nordil, Nordic Diltiazem Study, har jämfört diltiazem med betablockad och diuretika. 12 000 patienter i åldern 50?69 år med primär hypertoni har ingått i studien.

Insight, International Nifedipine GITS Study Intervention as a Goal in Hypertension Treatment, har omfattat 6 600 patienter i åldern 55?80 år. Kalciumantagonisten nifedipin har jämförts med diuretika som amilorid och hydroklortiazid.

Sten Erik Jensen

Vid vägs ände på Djurgården i Stockholm bor socialantropologen Lisbeth Sachs i en pietetsfullt renoverad parstuga från början av 18oo-talet.

Stugan är liten och välkomnande. Och fotografen blir lyrisk över ljuset som faller in genom de små rutorna.

Men stugans litenhet är en synvilla visar det sig.

Maken är arkitekt. Under den tillbyggda terassen finns en våning till. Och i ett litet hus bredvid bor numer Lisbeth Sachs mor. Där huserade tidigare de utflugna barnen. Med sin musik och sina vänner.

Här i parstugans gamla del andas rummen intellektuellt arbete och samtal.

Tjugofem år har Lisbeth Sachs ägnat åt att forska om hur människor hanterar sjukdom, hur vi utifrån de förklaringsmodeller vi har intervenerar mot det sjuka för att bli friska.

Det har hunnit bli en mängd rapporter, studier och artiklar under åren. Men framför allt också en diger samling böcker. ?Att leva med risk? heter den senaste. I den skriver hon, med utgångspunkt från fem kvinnor som fått beskedet att de lever

med möjlig risk för ärftlig cancer, om de moraliska, etiska och filosofiska frågeställningar som genforskningen framkallar för de fem kvinnorna som för oss alla.

?Sjukdom som oordning? är den hon föreslår mig att läsa innan vi träffas, eftersom den sammanfattar mycket av hennes forskning och synsätt.

? Som medicinsk antropolog har jag intresserat mig för individen som del i en grupp, relationen och kommunikationen mellan människor. Det är i de sammanhangen vi skapar oss ett kunnande och idéer om vad som är rätt och fel, sjukt eller friskt. Hur världen ser ut helt enkelt.

? Som antropolog så slås jag av den kraft och envishet som ligger i den bärande idén inom medicinen som säger att sjukdom är ursprungligen, och kanske till och med enbart, en biologisk fråga. Det vill säga att det är i kroppen man måste söka svaren på sjukdomens gåta.

Det är inte så att man bortser från erfarenhet och beteende inom själva det praktiska utövandet av sjukvård, men det är ändå saker som måste skiljas från det verkliga objektet i medicinsk praktik.

Bytte spår i USA

Att Lisbeth Sachs kom in på den antropologiska banan beror på mötet med amerikanska antropologer i slutet av 60-talet då hon tillsammans med sin man bodde i USA en period.

? Jag blev så oerhört intresserad av vad de höll på med.

Det mötet gjorde att hon avslutade sitt administrativa arbete, bland annat som översättare, och skrev in sig vid den då nyinrättade institutionen för social antropologi vid Stockholms universitet. Hon var den tolfte doktoranden när hon 1983 disputerade med sin avhandling ?Det onda ögat eller bakterier. Turkiska invandrarkvinnors möte med svensk sjukvård.?

? Eftersom min avhandling hade

ett medicinskt innehåll var, förutom en socialantropolog, läkaren Nils Uddenberg opponent.

Om intresset för antropologi väckts i mötet med amerikanska antropologer så kom inriktningen på medicin mer av en tillfällighet.

? Mitt intresse låg här i den egna kulturen. Jag ville gärna forska i hur de människor som kom till oss utifrån bevarade eller inte bevarade sin kultur. Men hur visste hon inte förrän hon på en middagsbjudning hamnade vid en barnläkare som berättade om kollegornas osäkerhet inför mötet med sina invandrade patienter i Rinkeby.

Precis som hennes senaste bok, ?Att leva med risk?, är ett ämne i tiden var också avhandlingen det. Boken var den första som beskriver mötet mellan svensk sjukvård och en grupp invandrare. Som beskriver vad som sker i det som synes ske. Den liksom flera av hennes böcker ingår i de flesta vårdutbildningar.

? Att undervisa vårdpersonal är också bland det roligaste jag vet.

Nära marken

Grunden för den antropologiska forskningen är den deltagande observationen, fältstudien. Forskaren följer under en längre tid människor i deras vardagstillvaro, en livsform, en institution eller en grupp människor. Man forskar så att säga mycket nära marken. Att komma nära är förutsättningen för att kunna bilda sig en uppfattning om de konkreta livsvillkoren och få förståelse för människornas egna uppfattningar.

Under fem år följde hon till exempel de anatoliska familjerna som kommit till Sverige. Genom sina observationer kunde hon följa hur de tolkade och sökte integrera den svenska sjukvården i sin redan existerande begreppsvärld. Som användningen av mediciner.

Läkande ord

Kvinnorna i den här gruppen, som var analfabeter, ansåg det skrivna ordet vara en stark botande kraft. I Turkiet gick de till betrodda läkemän som skrev helig skrift på papper som de antingen vek ihop och sydde in i små tygpåsar för att fästa på kroppen, eller lade papperet med texten i vatten för att sedan dricka vattnet vari kraften från texten upplösts eller brände papperet för att inandas röken vari textens kraft också fanns. Så gjorde också några av kvinnorna i sina första kontakter med den svenska sjukvården:

? När jag kom hem till en av kvinnorna en dag var hon så sjuk så jag föreslog att vi skulle gå till vårdcentralen. Vilket ju egentligen var ett avsteg från den deltagande observationen. Men jag jag tyckte hon var så dålig att det kändes fel att inte föreslå det. Läkaren konstaterade att hon hade en infektion och feber och skrev ut antibiotika. Vi gick hem igen och jag tänkte att vi senare på dagen skulle gå till apoteket. Men väl hemma tog kvinnan receptet, la det i ett glas vatten och drack.

? Jag besökte henne varje dag eftersom jag var orolig att hon skulle bli sämre. Men efter några dagar var hon frisk.

Vid återbesöket frågade doktorn om medicinen hjälpt och kvinnan svarade att det hade den.

Medicinen hjälpte på grund av sin symboliska betydelse och den starka tilltro som kvinnan hade till textens läkande kraft. Men det här är också ett exempel på det som Lisbeth Sachs kallar misstolkningarnas läkande kraft.

? Det är nog ett av mina mer bestående intryck från min forskning, hur vårdpersonal och patient så totalt kan missförstå varandra ibland. Men hur båda parter för den skull kan vara nöjda med resultatet.

Utifrån ett biomedicinskt perspektiv får väl exemplet ovan anses vara exempel på en irrationell användning av medicin. Utifrån det antropologiska är det inte lika självklart. Människor tolkar in medicinernas kraft i en redan existerande idévärld för att förstå och dra nytta av vad man får. Den medicinske antropologens bidrag är att relativisera och berätta om de tankar som ligger bakom handlingarna, inte bara beskriva dem som irrationella. Ur ett antroplologiskt perspektiv kan varje människa som inte följer ordinationen ändå handla rationellt ur sitt eget perspektiv, det vill säga vara en rationell non-complier.

Även patienter uppväxta i Sverige har trots sin naturvetenskapliga och medicinska insikt ofta ?folkliga? föreställningar och förklaringar till vad som händer i kroppen när man tar medicin. Och medicinerar inte sällan efter eget huvud. Till behandlarens huvudvärk. Om han eller hon blir varse ?felmedicineringen?.

Livet levs i en kultur

Lisbeth Sachs berättar till exempel om en studie där hon under några månader följde fem äldre kvinnor och deras läkemedelsanvändning.

? Bara en av kvinnorna tog medicinen enligt läkarens ordination. Men förutom de ordinerade medlen hade de också köpt in mineraler och örtmediciner som de rekommenderats av vänner eller läst i tidningar.

De här kvinnorna uppfattade medicinerna som ett sätt att skapa balans och välbefinnande i livet. Variationerna kunde vara mellan en halv och sju tabletter beroende på hur det kändes i kroppen. De lyckades hålla sig friska på sina egna idéer om hur de ville ta sina tabletter.

? Jag kan aldrig uttala mig om vad som är bra eller dåligt ur ett faramceutiskt eller biomedicinskt perspektiv. Mitt bidrag är att försöka förstå och så långt det är möjligt beskriva hur patienterna själva ser på de här frågorna.

Men eftersom all medicinsk behandling försiggår i ett kulturellt sammanhang kan man aldrig fastställa effekten eller framgången hos själva det farmakologiska preparatet ensamt. Hela sammanhanget som omger medicinen har betydelse.

? Livet levs inte i ett laboratorium.

Livets sjukdomar

För Lisbeth Sachs är det självklart att sjukdom inte bara är ett biologiskt tillstånd. Hon uttrycker det som ett lidande utan patologi.

? Det finns ju till exempel olika smärttillstånd där man inte finner någon fysiologisk orsak i kroppen. Som antropolog funderar man då över om inte livserfarenheten, sådant man varit med om sätter sig i kroppen.

Hon beskriver dem som livserfarenhetssjukdomar.

Under senare år har Lisbeth Sachs fördjupat sig i hur gentekniken påverkar vår syn på sjukdom och hälsa.Vad innebär det att få veta att man bär på ärftliga anlag för en dödlig sjukdom.

Under fyra år följde hon fem kvinnor som får veta att de bär på ärftlig cancer. Samtliga bestämmer sig för att operera sig profylaktiskt. Utgångspunkten är de informationssamtal mellan läkaren och patienterna där kvinnorna informeras om risken. Det är informationen från den medicinska världen till enskilda som står i fokus i studien. Kunskapen som förmedlas är vetenskapligt skapad. Den utgör ett vetande som är svårt för den enskilde att ifrågasätta. Samtalen blir upptakten till en serie tolkningar och handlingar hos de människor som berörs.

Kunskapens frukt

Så här uttrycker sig en av kvinnorna sedan hon fått beskedet:

?… och jag är väldigt glad att jag inte fick reda på den här kunskapen förrän nu för då hade jag ju mått oerhört dåligt och det är frågan om jag hade skaffat mina barn överhuvudtaget… Så på så sätt är ju okunskap också bra…?

? Det finns ju något skäl till att Gud varnade för kunskapens frukter, säger Lisbeth Sachs. Den måste hanteras med försiktighet. Tillsammans med en kollega skriver hon nu på en lärobok om att samtala om risk.

Människan är människan på spåren och reser in i den mikrovärld som är lika omöjlig att se ett slut på som oändligheten och studiet av kosmos, skriver hon i ?Sjukdom som oordning?. I den efterlyser hon också ett utvecklat forskningssamarbete över de traditionella gränserna inom det här området.

?From Whichcraft to DNA? är titeln på den föreläsning Lisbeth Sachs är på väg att hålla vid Stanforduniversitetet i San Fransisco när jag ringer henne för några kompletteringar.

Nervöst?

? Ja mycket. Men jag är väl förberedd och det brukar släppa när jag kommit igång. Och framför allt är hon glad och lite stolt över att ha blivit ombedd.

Några nya stora projekt har hon inte inplanerade.

? Jag är i den åldern att jag inte tänker dra igång något stort. Men jag är involverad i ett par studier om barn och allergier. Forskningen går bland annat ut på att försöka finna svar på hur det kommer sig att antroposofernas barn inte har allergier i samma utsträckning som andra barn i Sverige. Man vet att de barnen inte vaccineras och inte heller får antibiotika i samma utsträckning. Men de växer också upp i en helt annan bakterieflora.

? Det räcker inte med att tala om koloniseringen av bakterier i kroppen eller organismen. Man måste också få kunskap om vad barnen utsätts för och då måste man få en insyn i deras liv.

Barnen lever ju inte i ett laboratorium.

Ingert Nilsson

Upp till en halv miljon människor beräknas vara smittade av sömnsjuka i Afrika och utan behandling leder sjukdomen ofrånkomligen till döden. Sjukdomen orsakas av trypanosomer, encelliga parasiter som överförs till människan via bett från tsetse-flugor. Av de botemedel som finns idag är melarsoprol det mest använda. Preparatet ger dock biverkningar, tio procent av de behandlade får en svårartad hjärnhinneinflammation. Ett annat läkemedel, DFMO, är för dyrt att tillverka och produktionen är nu nedlagd.

? Parasiterna har börjat att bli resistenta mot melarsoprol, så behovet av ett billigt och säkert preparat är stort, säger Anders Hofer vid Umeå universitet, som i början av maj tog patent på ett nytt läkemedel.

Olika byggnadssätt

En av beståndsdelarna i den nya medicinen har tidigare ingått i ett cancerpreparat. Liksom cancerceller delar sig parasiter mycket snabbt och är i stort behov av att tillverka DNA. Detta gör dem sårbara.

Trypanosomer och människor syntetiserar inte nukleotider, DNA:s små byggstenar, på exakt samma sätt. Däggdjurs-

cellen kan använda fler syntesvägar än parasiterna och denna skillnad utnyttjas i det nya botemedlet.

? Preparatet blockerar gemensamma syntesvägar, samtidigt som det stimulerar ett av människans övriga system, förklarar Anders Hofer.

Kombinationen gör att människans celler förblir opåverkade, medan parasiterna inte längre kan föröka sig och dör.

Flera år i koma

Sömnsjukans första symtom är regelbundna febertoppar, något som ofta misstas för malaria.

? Parasiterna kan snabbt förändra ytskikt, vilket gör det svårt för immunsystemet att hänga med. När det väl mobiliserat sig och utvecklat feber, byter parasiterna bara skepnad. Därför är det också svårt att utveckla ett effektivt vaccin, säger Anders Hofer.

Efter ungefär en månad lämnar parasiterna blodsystemet och passerar in i hjärnan. Darrningar och sömnrubbningar övergår så småningom i koma, ett tillstånd som kan vara upp till tio år innan döden inträffar.

Så länge vita kolonisatörer fortfarande bodde i Afrika, satsades mycket pengar på botemedel. Sömnsjuka var nästan utrotad under femtiotalet, men sedan länderna blivit självständiga har antalet fall ökat exponentiellt. Det är i Afrikas krigshärjade och fattiga delar som sjukdomen är vanligast. Där är det är svårt att prioritera försiktighetsåtgärder.

? Det bästa botemedlet vore faktiskt att sluta kriga, säger Anders Hofer, och räknar med att snart få påbörja kliniska försök i Afrika.

Camilla Nilsson

Behandling av akut öroninflammation är inte längre synonymt med antibiotikabehandling. På en konsensuskonferens anordnad av Medicinska forskningsrådet, MFR, Socialstyrelsen och Landstingsförbundet kom professionen fram till att för barn över två år rekommendera att vänta med medicineringen.

Vänta två dygn

Om barnet inte är allmänpåverkat är konsensuskonferensens alternativ till den tidigare antibiotikabehandlingen att läkaren ber föräldrarna att kontakta honom eller henne igen om besvären kvarstår efter två dygn. Blir barnet sämre bör barnet undersökas igen och rekommenderas antibiotika. Vid oförändrade besvär kan antibiotika förskrivas eller man kan komma överens om att vänta ytterligare ett dygn. Blir barnet inte bättre bör ny läkarbedömning ske efter tre dygn eller tidigare vid en försämring.

Förutom åldersgränsen exkluderar man också barn med perforerad akut inflammation, barn med recidiverande inflammation (inom 30 dagar), otitbenägna barn (barn som haft tre eller flera akuta öroninflammationer under ett halvår) samt barn med immunbrister, missbildningssyndrom och kromosomrubbningar. Dessa barn ska som tidigare behandlas direkt med antibiotika.

Viktig förändring

? Men det här är ett skifte i synsättet på antibiotikabehandlingen, tycker Sigvard Mölstad som var ordförande i konferensens expertgrupp.

Han beräknar att det mellan tummen och pekfingret rör sig om cirka 250 000 läkarbesök om året för vilka den nya rekommendationen kan gälla.

? Om vi som en början kan få ned antibiotikaanvändningen till hälften i den gruppen, tycker jag att det är en stor och viktig förändring.

Bakgrunden till det förändrade synsättet är bland annat att de placebo-kontrollerade studier som gjorts inte visar på någon avgörande skillnad vad gäller utläkning eller smärta mellan grupperna hos i övrigt friska barn över två års ålder.

En minskad användning av antibiotika kan däremot ha en positiv effekt på resistensutvecklingen. Barnen slipper också de biverkningar som inte sällan är förknippade med antibiotika.

Den tidigare rekommenderade antibiotikabehandlingen har dock inte strukits ur det nya konsensusuttalandet, utan finns kvar som ett alternativ.

? Skälet till det är bland annat avståndet till läkare som kan göra det svårt med rekommenderade återbesök, säger Sigvard Mölstad.

Val av antibiotika

Om behandling med antibiotika ges rekommenderar expertgruppen följande:

Förstahandsval: PcV ( fenoxymetylpenicillin) under fem dagar.

Vid terapisvikt: Amoxicillin under tio dagar. Om odling på mellanöressekret eller från nasofarynx visar betalaktamasproducerande H. influenzae bör amoxicillin-klavulansyra ges.

Vid recidiv: PcV under tio dagar.

Vid penicillinallergi: Erythromycin under tio dagar.

Vid penicillinallergi och terapisvikt: kontakt med ÖNH-specialist för diskussion.

Ingert Nilsson

I motsats till tidigare publicerade forskning, visar den här studien att rökare inte löper mindre risk än ickerökare att få Alzheimer eller annan demenssjukom. Snarare, i så fall, tvärtom. Men forskarteamet som publicerat sina resultat i BMJ (Volume 2000;320:1097-102) menar att skillnaderna är för små för att egentligen dra den slutsatsen. Den är istället att rökning inte påverkar insjuknandet i demensjukdom i någon riktning.

Studien är den första stora retrospektiva studie som gjorts.

Brittiska läkare följdes

Studiens underlag består från början av 34 439 brittiska läkare, som sedan 1951, med några års mellanrum, svarat på en enkät om sina rökvanor. Den senaste enkäten gjordes 1998.

I den här studien ingår 24 133 rapporterade dödsfall i gruppen till och med 1998. Den slutliga analysen är gjord på 473 dödsfall mellan 1962-98. I dessa dödsattester fanns demensjukdom med som en underliggande eller associerad dödsorsak. De har alla dött tio år eller senare efter att deras rökning första gången noterats.

För att anlysera relationen mellan rökning och demens jämfördes varje demensfall med fyra  ickerökare som dött i samma ålder.

Forskarna fann ingen signifikant relation mellan demens och rökning (relativ risk 0,96, 95% konfidensintervall 0,78?1,18).

Man fann inte heller någon skillnad i andelen rökare bland de som fick Alzheimers sjukdom (40% 147/370) jämfört med de som inte fick det (40% 591/480).

Forskarteamet menar att de tidigare små studier som visat på ett skyddande samband mellan rökning och Alzheimers sjukdom varit felaktiga.

Ingert Nilsson

Cirka 2 800 barn och ungdomar i åldern 0?19 år medicineras dagligen med SSRI-medicin. Majoriteten av dem är flickor.

Liksom när det gäller förskrivningen till vuxna har användningen av antidepressiva medel ökat markant bland ungdomar sedan SSRI-preparaten introducerades i början av 90-talet.

Och ökningen fortsätter. Enligt en beräkning som Socialstyrelsen gjort var det ungefär 600 fler ungdomar som behandlades med antidepressiva 1999 jämfört med året innan, en ökning med 28 procent.

Att så många fler ungdomar idag behandlas medicinskt förklaras med att  SSRI-preparaten har färre biverkningar och bättre effekt på sjukdomen än de gamla tricykliska preparaten.

Lite dokumentation

Men det finns väldigt lite dokumentation om detta stämmer när det gäller behandling på barn- och ungdomar. Inte ett enda av SSRI-preparaten är prövat och godkänt för depressionsbehandling på unga.

? Läkarna lutar sig mot de fåtal studier som finns när det gäller tonåringar. Och för barn gäller den kliniska erfarenheten, säger Björn Beermann på Läkemedelsverket.

? Att det saknas godkännande och prövningar på yngre patienter är ju i och för sig inget unikt för den här preparatgruppen. Även om det är olyckligt.

Skälen är många, säger han. Barn är trots allt i stort sett friska och därför en liten målgrupp för industrin. Det är också etiskt problematiskt att genomföra studier på barn.

? Å andra sidan kan man ju fundera över om det är mindre oetiskt att inte göra det.

Kritiskt FDA

På det amerikanska läkemedelsverket, FDA, menar man att behandlingsresultaten i de depressionsstudier som finns på vuxna inte går att överföra till ungdomar. Därför behöver effekten av SSRI studeras direkt på dem. Det finns en hel del som talar för att depression hos barn och ungdom är något annat än hos vuxna. Enligt Robert Temple på FDA:s Center for Drug Evaluation and Research finns det tolv studier som visar att antidepressiv behandling som fungerar på vuxna inte gör det på barn och ungdomar. Även om dessa studier har vissa brister och är gjorda med tricykliska antidepressiva, menar Robert Temple att resultaten visar att det finns välgrundade skäl att ifrågasätta om antidepressivas effekt på vuxna kan extrapoleras till barn.

I den andra vågskålen finns idag endast en studie på fluoxetin som visar positiv effekt på barn och ungdom som depressionsbehandling. Och det räcker inte menar Robert Temple.

FDA efterlyser därför välkontrollerade och oberoende studier på barn i åldrarna 7-17 år. Antidepressiva som ska användas på barn och ungdomar bör ha genomgått minst två sådana, anser FDA.

Symtombehandling

Även om det så småningom går att visa vetenskapligt att SSRI har effekt på depressioner hos barn och ungdomar är det ändå inte självklart att det är den bästa behandlingen.

? På mitt tidigare arbete inom den barn- och ungdomspsykiatriska öppenvården i Stockholm såg vi att de ungdomar, främst flickor, som diagnosticerades för depression i betydligt högre grad än de andra patienterna varit utsatta för yttre påfrestningar, som till exempel övergrepp eller andra svåra psykosociala förhållanden. Det menar barnpsykologen Margareta Carlberg på Socialstyrelsens avdelning för individ- och familjeomsorg är en indikation på att ungdomarna behöver en bredare behandling än medicinering.

Piller behandlar inte själen

? Man får inte glömma att medicineringen främst fungerar på de kroppsliga symtomen, som till exempel viktminskning och koncentrationssvårigheter. Den hjälper inte mot de själsliga problem som också är en följd av depressionen som till exempel relationsproblem och dåligt självförtroende.

Det säger Danuta Wasserman som är professor i psykiatri och suicidologi och författare till boken ?Depression en vanlig sjukdom?.

? Det måste alltid ingå en samtalsbehandling. Annars riskerar vi att ungdomarna permanentas i sin problematik.

Ingert Nilsson

Läkemedelsvärldens första nummer utkom i december 1996. Då hade den nye chefredaktören Fredrik Hedlund, haft ett år på sig som chefredaktör på dess föregångare Svensk Farmacevtisk Tidskrift, att utforma en policy för den nya tidningen. Läkemedelsvärlden skulle inte längre vara en tidning med inriktning enbart på farmacevter utan försöka nå en bredare grupp läkemedelsintresserade som läsare. Den skulle bli uppmärksammad i läkemedelsdebatten. Innehållet skulle inriktas på farmakoterapi, läkemedelsforskning och den politiska utvecklingen på läkemedelsområdet. Layouten skulle göras mer intresseväckande. Slut med höstlöv på omslaget i oktober och vårsol i motljus över trädtopparna i mars.

Tidningen har på några år blivit en viktig informatör när det gäller läkemedel. Den är nu enligt Tidningsstatistik AB den tredje största prenumererade tidningen på området efter Dagens Medicin och Läkartidningen. Upplagan har sedan starten ökat med 25% procent och nya läsargrupper har tillkommit och uppskattar den. Läkemedelskommittéer har köpt hela upplagor av vissa nummer och nyligen beslöt t ex kommittén på Gotland att prenumerera på tidningen till alla vårdcentraler inom sitt område. Läkemedelsvärlden citeras numera såväl i fack- som dagspress och i TV och har byggt upp sin egen hemsida.

Den professionellare och rakare journalistik, som utvecklats under Fredrik I:s redaktörsskap, har retat några grupper, som helst ser att redaktionen ror runt i ankdammen. Läkemedelsföretag, som känt sig träffade, har dragit tillbaka annonser, konkurrenter har gått till angrepp och enstaka läsare har slutat prenumerera när de fått ledarsidan i halsen. Dess bättre har tidningen inte som mål att ge vinst åt ägaren, utan att öka kunskapen i samhället om läkemedel och dessas användning. Den är en röst, som inte behöver köpslå kring vad som kan sägas.

Från början skrev chefredaktören själv alla ledare. Ökande arbetsbörda gjorde det senare nödvändigt att ta in andra skribenter. Undertecknad är sedan ett par år en av dessa. Ledarna har samma värdegrund som ägaren: läkemedel är värdefulla för människor, men de kan och bör användas bättre än idag. I övrigt svarar skribenterna själva för framförda åsikter. Ledarna vill få läsarna att själva ta ställning genom att ibland argumentera för en ståndpunkt ? t ex att konkurrens är bra inom utbildning och distribution, ibland genom att de presenterar för- och nackdelar ? t ex i synen på DTC. Att de under en längre tid inte varit signerade beror på att de ibland haft samarbetande skribenter samt att åsikterna bör bedömas som sådana och inte utifrån vilken penna de härstammar.

Från och med nästa nummer av Läkemedelsvärlden heter chefredaktören Fredrik Hed. Det innebär ingen omedelbar förändring av tidningen, men givetvis kommer Fredrik II att successivt utforma sin policy för tidningen. Att öka upplagan är alltid ett mål. Det kan ske genom en än mer läsvärd tidning, ökad marknadsföring eller fusioner med andra tidningar. Annonser betyder mycket ekonomiskt för en tidning. Men kampen om läkemedelsannonserna är redan hård och ökar med bl a TV och Internet. Ägaren, Apotekarsocieteten, har nyligen beslutat att skjuta till ytterligare medel de närmaste åren för att förstärka redaktionen och marknadsföringen. Tidningen bör därmed i ännu högre grad kunna bli en primär kunskapskälla för de yrkesgrupper, som jobbar med läkemedel.

Många tidningar finns numera endast i nätversion. Majoriteten av Läkemedelsvärldens läsare vill nog emellertid alltjämt ha en papperstidning att läsa. Hur hittar redaktionen en bra kombination av papperstidningens olika fördelar med webbens möjligheter till aktuell debatt och individualiserad information?

Fredrik Hed har antagit utmaningen att utveckla Läkemedelsvärlden vidare. Det blir en tuff match i vilken jag hoppas att också tidningens många supportrar kommer att medverka.

                      Anders Cronlund

                      Utbildningschef vid Apotekarsocieteten

Pyelonefrit, eller akut inflammation i njure och njurbäcken, är en vanlig sjukdom som drabbar företrädesvis kvinnor i vuxen ålder. I USA inträffar 250 000 fall årligen, omkring 100 000 av dessa kräver sjukhusvård.  

Att Alzheimers sjukdom har samband med överproduktion av ett ämne som heter ß-amyloid har varit känt sedan länge. Däremot har man inte tidigare kunnat visa samband mellan sjukdomens svårighetsgrad och amyloidinlagringen i hjärnan. Det har nu apotekare Jan Näslund och medarbetare i samarbete med en amerikansk forskargrupp kunnat göra tack vare en förfinad mätmetodik och ett unikt patientmaterial i New York.

Studien, som nyligen publicerades i JAMA (2000;283:1571-1577), visar att redan innan amyloidplacken bildas finns höga halter av fritt ß-amyloid i hjärnan som direkt korrelerar med grad av demens. 

Dessa nya data avgör en 10-årig debatt om vilken av de två förändringarna som finns i hjärnan vid Alzheimers sjukdom ? plack av ß-amyloid eller neurofibrillära förändringar med proteinet tau ? som har betydelse för sjukdomen.

? Båda förändringarna finns i hjärnan vid Alzheimers sjukdom men man har varit oense om vilken betydelse de har för sjukdomen, säger Jan Näslund.

Hans studie utgör bevis för att ackumuleringen av små fragment av ß-amyloid peptiden (Aß) i regioner av hjärnan som påverkar minne och kognitiva funktioner är en tidig förändring i utvecklingen av Alzheimers sjukdom och därför intressant som mål för terapi.

Två förändringar i hjärnan

Även om diagnostik av Alzheimers sjukdom har blivit mycket bättre bland annat genom utveckling av PET-kamera är det fortfarande först när man vid obduktion ser de typiska förändringarna i hjärnan som man vet att det är Alzheimers sjukdom. En stor del av hjärnans nervceller är då skadade eller döda, framförallt i regioner som har betydelse för minne, intellekt och känsloliv och det är i dessa områden som man hittar plack och neurofibrillära förändringar.

? Man kan även se plack hos normalt åldrade individer, men hos de som har Alzheimers sjukdom ser man mycket mer plack och det finns en brytpunkt i sjukdomsutvecklingen där plackbildningen tar fart, säger Jan Näslund. I början av 90-talet upptäckte man att ß-amyloiden bildas i kroppens alla celler. En ännu olöst fråga är varför peptiden bara fastnar i hjärnan när den cirkulerar runt i blodet.

Ett starkt bevis för att ß-amyloid är viktig i sjukdomen är att det finns familjära fall av Alzheimers sjukdom.  Man räknar med att 5 till 10 procent har en genetisk komponent och där kan man med ett enkelt blodprov avgöra om personen kommer att få sjukdomen.

Forskningshypotes

Två huvudargument mot amyloidhypotesen har varit att om ß-amyloid är så viktig skulle graden av plack i hjärnan korrelera med hur sjuk patienten är, vilket alltså inte har kunnat visas tidigare, samt att man i vissa fall kan se att neurofibrillära förändringar kommer före bildandet av plack.

Jan Näslund utgick därför från hypotesen att all ß-amyloid inte bildar plack och med så kallad ELISA-teknik mätte man nivåerna av fritt ß-amyloid i hjärnan i stället för att räkna plack.

Studien gjordes på 79 avlidna patienter från olika hem för äldre på Manhattan i New York, som innan de avled blev neuropsykologiskt utvärderade regelbundet var 6:e månad. De klassificerades i fem kategorier? från att inte vara dementa alls till att ha tveksam, mild, moderat eller svår demens. Beroende på att de var undersökta maximalt sex månader innan dödsfallet kunde man få med personer med mycket tidig Alzheimers sjukdom och med en ovanligt säker diagnos.

Man undersökte fem olika regioner i hjärnan. Resultatet visade att graden av demens korrelerade med halten av ß-amyloid i fyra av fem regioner.

 ? Hos de som har mild demens kunde man se stora ökningar av intracellulära aggregat av ß-amyloid men ännu inga plack. När dessa aggregat sedan växer till plack dödas så småningom cellen inifrån.

Olika typer av demens

De neurofibrillära förändringarna som till stor del består av proteinet tau är oftast ett resultat av ansamling av amyloidplack, men de kan även utvecklas i frånvaro av plack. Det verkar som om tau är mer kopplat till andra typer av demens som frontallobsdemens.

? Det betyder att i framtiden kan olika typer av demens komma att behandlas med olika typer av läkemedel, säger Jan Näslund.

Mål för läkemedelsterapi

För forskningen har tillgången på cellulära system och transgena djur varit betydelsefull. Upptäckten 1992 att ß-amyloid finns i alla celler har underlättat framtagandet av cellkulturer.

Den lilla peptiden ß-amyloid är en del av det större amyloidprekursorproteinet APP som sitter i cellmembranet. Tre olika enzym är involverade i klyvningen av APP som ger ß-amyloid. De enzym som bildar intakt ß-amyloid är ß- och g-sekretas. De mest potenta substanserna har testats på transgena möss, men inga resultat har ännu publicerats. De flesta substanser som identifierats i sådan screening hämmar g- och inte ß-sekretas. Identifieringen av ß-sekretas förra året kommer att möjliggöra direkt screening av substanser som riktas direkt mot detta enzym. 

? Men mycket talar för att g-sekretas är det bästa målet för läkemedelsterapi, säger Jan Näslund. Det har dock visat sig extremt svårt att identifiera trots stora ansträngningar av läkemedelsindustrin.

Fortfarande vet man inte vilken funktion ß-amyloiden har normalt i kroppen och vad som händer om den hämmas.

Forskare har även studerat hur ß-amyloiden klumpar ihop sig ? alltså i ett senare steg i utvecklingen. Att försöka förhindra ihopklumpningen är också en möjlig väg till terapi, även om Jan Näslund tror mer på att hämma sekretaset. En annan teori är att ß-amyloiden bildas i samma utsträckning hos alla individer, men att alzheimerpatienter har sämre möjligheter att bryta ner peptider som har fastnat i hjärnan.

Ytterligare ett angreppssätt för att sänka nivåerna av ß-amyloid kommer från nyligen gjorda observationer att upprepad immunisering på transgena möss med ß-amyloid producerande antikroppar kan minska plackbildningen. Där har det nyligen startats kliniska försök.

Jan Näslund kommer nu att gå vidare med att försöka ta reda på var de initiala ß-amyloid aggregaten i cellen bildas. Han skall också undersöka cerebrospinalvätska från de 79 patienterna i den publicerade studien för att se om halten av ß-amyloid i centrala nervsystemet korrelerar de med mängder som fastnar i hjärnan.

Tidig diagnos viktig

För en framgångsrik behandling är det också viktigt att ta fram diagnostik så att man med enkla biologiska markörer kan hitta de tidiga fallen av sjukdomen. I väntan på det är det viktigt att på andra sätt upptäcka sjukdomen tidigt via hälsokontroller. Även om det kräver resurser är det väl använda pengar eftersom demensvården är oerhört dyr för samhället, menar Jan Näslund.

    ? Att det inte görs redan beror på att det saknas effektiv behandling, säger han. Acetylkolinesterashämmare kan möjligen kallas för bromsmediciner, de skjuter upp sjukdomen i drygt ett år. Det finns också visst hopp för antiinflammatoriska läkemedel, man vet att det finns inflammatoriska celler runt placken. Men dels återstår det att visa och även om det fungerar så är det sent i sjukdomen man griper in då placken redan är bildade.

? Samtidigt måste man komma ihåg att även om man inte kommer åt sjukdomens orsak gör samhället stora besparingar om man kan skjuta upp vårdberoendet ett år, säger han.          

Läkemedel är, precis som så mycket annat i vår värld, mycket ojämnt fördelat över klotet. En tredjedel av jordens befolkning har inte tillgång till de mest basala och livräddande läkemedlen samtidigt som den femtedel av befolkningen som vi i västvärlden utgör använder fyra femtedelar av alla läkemedel som tillverkas. En ojämlikhet som organisationen Läkare utan gränser försöker påverka genom sin ?Capaign for access to essential medicines?.

En effekt av kampanjen är att läkemedelsföretaget Pfizer nu skänker bort läkemedlet flukonazol till alla aids-patienter i Sydafrika som drabbats av en viss dödlig hjärnhinneinflammation som inte själva har råd att betala för det. Flukonazol är det enda läkemedlet som hjälper och det behöver ges resten av livet.

? Vi är naturligtvis tacksamma för denna betydande donation som kommer att rädda livet på många patienter i Sydafrika, men samtidigt inser vi att donationer inte innebär någon långsiktig lösning ? 95 procent av alla aids-fall finns i tredje världen, säger Daniel Berman från Läkare utan gränser.

Öppnade för diskussion

Därför bjöd man in läkemedelsindustrin till ett möte för att diskutera möjligheter till att stimulera forskning och utveckling av läkemedel mot tredje världens sjukdomar och möjligheter att lösa den befintliga läkemedelsbristen i denna del av världen. Ett konkret förslag var att införa ett slags pris efter betalningsförmåga vilket skulle innebära att i-länderna skulle betala fullt pris för läkemedel medan u-länderna endast skulle betala produktionskostnaderna.

Läkemedelsindustrin är öppen för diskussion, men inte speciellt optimistisk till möjligheterna att lösa problemen, enligt Håkan Mandahl vice VD i Läkemedelsindustriföreningen, LIF.

   ? Detta är ett så mycket mer komplext problem, människor i tredje världen dör inte främst på grund av brist på läkemedel utan av brist på mat, rent vatten osv. Det är en fråga om global fördelning av välfärd och det kan inte läkemedelsindustrin lösa, det är en uppgift för världssamfundet, FN, WHO och liknande organisationer, säger han. Samtidigt finns det inrikespolitiska problem där länder lägger sina pengar på krigföring istället för på hälsovård, som t ex i Ryssland och delar av Afrika.

Kan göra mer

Att låta u-länderna endast betala produktionskostnaderna på läkemedlen avfärdar Håkan Mandahl med att det inte finns något sätt att garantera att det inte skulle resultera i en parallellexport av samma läkemedel tillbaka till väst.

Men han menar ändå att läkemedelsindustrin kan göra mer än vad de gör idag.

? Vi kan sluta avtal med olika regeringar om rabatterade priser, vi kan utbilda läkare, vi kan satsa mer på forskning kring dessa sjukdomar och vi kan hjälpa till med kunskap kring logistiken såsom lagring, distribution och hantering av läkemedel, säger han. 

Fredrik Hedlund