Årlig arkivering 2002

I början av februari genomförde Läkemedelsvärlden en undersökning av Sveriges regionala läkemedelskommittéers representation på internet. Vi fann några pionjärer och föredömen, men en majoritet av kommittéerna lyser antingen med sin frånvaro i cyberrymden eller har summariska och sporadiskt uppdaterade hemsidor. De kommittéer som i störst grad anammat informationsteknologins möjligheter är Norrbottens Läkemedelskommitté och Läkemedelskommittén i Halland. De båda har sinsemellan mycket olika men informativa och levande hemsidor.

Proffsig kontrast
Grafiskt sett är Halland bäst med en ambitiös och stilren layout. Sajten som producerats av Hallandsposten utgör en proffsig kontrast till de annars ofta hemvävda och ganska spretiga kommittéhemsidorna.
Innehållet är digert. Såväl rekommenderade läkemedel för 2000/2001 som fullständiga terapirekommendationer kan laddas ner i Word- och PDF-format. Kommitténs publikation Terapinytt finns att tillgå liksom en nyhetsfunktion där man bland annat presenterar sitt remisssvar på den aktuella läkemedelsförmånsutredningen.

Isblåsa på pillermarknad
På Norrbottens Läkemedelskommittés sida kan besökaren ta del av en sammanfattning av nämnda utredning betitlad ?Isblåsa på febrig pillermarknad?. Sajten är omfångsrik på gränsen till överarbetad. Bland det digra innehållet märks bland annat artiklar författade av kommitté-
ledamöter, statistik, vårdprogram, relevant myndighetsinformation, mötesprotokoll och ett ambitiöst medicinskt länkregister. Som en av få kommittér har man lagt ut sin preliminära lista för 2001, där terapiområdena försetts med kommentarer. Besökaren kan också ladda ner förskrivarstödet Spriterm.
Stockholms läns läkemedelskommittéer och det centrala organet LÄKSAK har grafiskt tilltalande och innehållsrika hemsidor under det så kallade Janusprojektets paraply. Även Örebro läns kommitté har en bra sajt med preparatlista 2000-01, sökmotor, debattforum med mera. Kommittéerna i mellersta Bohuslän och Blekinge har också habila hemsidor.
I övrigt är det tunt. Kommittén i Göteborg och Läkemedelsrådet i Skåne får med tvekan godkänt medan Uppsalakommitténs sida är statisk och fattig på innehåll. Det senare gäller även för Jämtlands och Östergötlands kommittéer.
Läkemedelskommittéerna i Södermanland, Värmland, Västerbotten, Jönköping, Kalmar med flera saknar helt representation på webben. 

I både USA och Sverige har flera fall av förhöjt blodtryck hos hypertoniker som fått Cox 2-hämmare inrapporterats på senare tid.
De nya Cox-2 hämmarna, celecoxib (Celebra) och rofecoxib (Vioxx) har snabbt fått stor klinisk användning. Framgångarna kan till stor del tillskrivas preparatgruppens gastro-
intestinala säkerhetsfördelar jämfört med konventionella NSAID-medel, i kombination med en omfattande marknadsföring.
I Journal of Clinical Hypertension publicerades nyligen tre fallrapporter från USA där förhöjt blodtryck observerats hos patienter med essentiell hypertoni som fått Celebra (två fall) eller Vioxx (ett fall). I samtliga fall återgick blodtrycket till det normala efter att preparaten satts ut.
I Sverige har Läkemedelsverket hittills fått in tolv biverkningsrapporter där hypertoni satts i samband med behandling med en coxib. I tio av dessa fall har verket ansett att ett samband verkligen föreligger. Samtliga dessa fall rör preparatet Vioxx.

Åtgärder på gång
Även i flera av de svenska fallen handlar det om patienter med en befintlig hypertoni som förvärrats ? i vissa fall kraftigt -? efter intag av Vioxx. I flera fall hade patienten tidigare stått på ett annat NSAID-preparat, men bytt till Vioxx av olika orsaker.
? Det här ser anmärkningsvärt ut, säger Karin Hedenman på Läkemedelsverket, som ska ta upp problematiken på ett internt möte för diskussion om eventuella åtgärder från verkets sida.
Blodtryckshöjning är visserligen en känd biverkning av Cox 2-hämmare, (liksom i olika grad av äldre NSAID-medel) vilket också anges i FASS för båda preparaten. Coxibernas lämplighet i förhållande till andra NSAID för patienter med befintlig hypertoni är dock inte utredd, och de många fallrapporterna kan alltså tala för att äldre medel är att föredra för denna patientgrupp.

När Olof Edhags utredning ?Den nya läkemedelsförmånen? presenterades i höstas gav förslaget om en expeditionsavgift vid läkemedelsuttag för personer som uppnått högkostnadstaket upphov till ett kollektivt ramaskri från landets patientföreningar och handikapporganisationer. Förslaget beskrevs till exempel på DN Debatt som ?ett ovärdigt slag mot de svagaste?. Samma dag som utredningen presenterades blidkade dock socialminister Lars Engqvist opinionen med ett uttalande om att avgiften inte kommer att bli verklighet, vilket omedelbart minskade utredningsförslagens sammantagna besparingspotential.

Dött förslag får bra respons
Nu har de 170 tillfrågade aktörernas remissvar med några få undantag insänts till Socialdepartementet. Av en genomgång av ett tjugotal förmodat tunga instansers skrivelser som Läkemedelsvärlden genomfört, framgår paradoxalt nog att expeditionsavgiften är ett av de förslag som möter störst gensvar. Förslaget tillstyrks bland annat av Apoteket AB, Läkarförbundet, Läkarsällskapet, Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Sveriges Farmacevtförbund och Apotekarsocieteten. Detta får förmodas bereda viss tillfredställelse hos utredaren och hans medarbetarstab, som tidigare gjort gällande att socialministerns utspel bara betyder ett uppskjutande av ett obehagligt beslut.
Flera instanser påpekar i linje med Olof Edhag att dagens frikortssystem är kostnadsdrivande och att läkemedelsuttag inte bör vara gratis. Många tycker dock att den föreslagna avgiften på 40 kronor är för hög. Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM) förordar till exempel en avgift på 20-25 kronor, Riksförsäkringsverket 10 kronor och Läkarsällskapet vill ge avgiften ?en mjukare utformning?.

Ny nämnd välkomnas av majoritet
Ett förslag som ägnats åtskillig tankemöda bland vårdsektorns aktörer är inrättandet av en så kallad läkemedelsförmånsnämnd, liknande Storbritanniens nyinrättade National Institute for Clinical Excellence (NICE). Nämndens tänkta uppgift är att besluta om vilka läkemedel som ska omfattas av läkemedelsförmånen. Av aktörerna i Läkemedelsvärldens granskning ställer sig en knapp majoritet bakom förslaget (se tabell). Den positiva majoriteten blir dock större om man istället ser till principfrågan, det vill säga huruvida staten i större utsträckning än idag bör pröva vilka läkemedel som skall omfattas
av subventionen. Läkarförbundet, Handikappförbundens Samarbetsorganisation och Sveriges Pensionärsförbund är till exempel positiva till detta, men föredrar att frågan hanteras av en befintlig myndighet.  
Läs mer om läkemedelsutredningen på sidan 16. 

30-åringen Apoteket AB omorganiseras ännu en gång. Det kanske behövs. Viktigare är dock hur företaget utvecklas med hänsyn till sina åligganden. I avtalet med staten betonas distributionen av läkemedel, främjandet av dessas rationella användning, läkemedelsinformationen samt framtagandet av statistik.
De statistiska uppgifterna är sedan länge av hög klass och fyller ett vidsträckt behov. Utvecklingen från 70-talets enkla rådata till dagens sofistikerade återrapportering av förskrivningsprofiler är imponerande.
Distributionen lämnar en del övrigt att önska. Nedlagda och sommarstängda apotek hamnar på minussidan under det att allt fler lördagsöppna och ändamålsenligt inredda apotek är ett plus. Lager och leveransberedskap brister enligt en kartläggning förra året. Det är mot denna bakgrund fel av Apoteket att försöka ta över en väl fungerande partihandel genom s.k. logistikcentra.
Internetapoteket kan bli en framgång. Ett problem i sammanhanget är regeringens vakthållning kring fasta läkemedelspriser. I USA anger 90% av internetkunderna att just priset är avgörande för deras val att handla över Internet. Näthandeln bör begränsas till läkemedel. Försäljning av övriga apoteksvaror åligger inte längre Apoteket. I avtalet från 1998 ändrades den tidigare ordalydelsen från bör till får tillhandahålla sådana varor!
Främjandet av en rationell läkemedelsanvändning, uppvisar såväl starka som svaga sidor. Det farmaceutiska engagemanget i kvalitetsutveckling, dosdispensering och läkemedelsrevisioner inom sluten vård är angeläget och bör expandera. Satsningen på klinisk farmaci tycks äntligen bli av och förhoppningsvis på ett kostnadseffektivt sätt.
Det under 90-talet entusiasmerande konceptet farmaceutisk omsorg blev det inte mycket av. Ett lovande projekt var 4 +, som satte fokus på kunder med fler än fyra läkemedel. Ett annat var Skellefteågruppens ambition att ringa hem till kunder med komplicerade terapier. Pågående erbjudanden om Qigong, mental träning och liknande vederkvickande paramedicinska verksamheter faller däremot utanför företagets avtal med staten.
Kvar av omsorgsfilosofin är den påbörjade introduktionen av s. k. läkemedelsprofiler. Det är bra, men dragkampen mellan läkarna och apoteken om ansvaret för patienternas konsumtionsbild fortsätter. Kanske kan alternativa vägar att upptäcka läkemedelsproblem utvecklas snabbare.
På läkemedelsinformationens område har mycket bra gjorts. Satsningarna på temaår, behandlingsspecifika anvisningar, hemsida och bättre kundkommunikation påverkar rimligtvis läkemedelsanvändningen positivt och bör fortsätta. Inriktningen på hälsorådgivning om kost, motion, sex och samlevnad m m som Hälsodialogen satt som mål är däremot felaktig. Apoteket saknar personal för dessa områden och hälsoinformation finns inte heller nämnt i avtalet med staten. Det finns alltför mycket ogjort inom området rationell läkemedelsanvändning att ta tag i istället. Rätt använda läkemedel har den största besparingspotentialen på läkemedelsnotan.
Morbi non verbis sed remidiis curantur (sjukdomar botas inte med ord utan med läkemedel) är ett tillspetsat påstående, men behöver uppenbarligen lyftas fram inom Apoteket AB, som har ett statligt åliggande avseende detaljhandel med läkemedel. På detta och inget annat.

 Anders Cronlund
 Utbildningschef vid Läkemedelsakademin

Ursprungligen Quo vadis, Domine dvs Vart går du Herre?

De läkemedelspolitiska ramarna fastläggs på central politisk nivå. Via offentliga utredningar, remissrundor, beredning på Socialdepartementet, propositioner, utskottsbehandling, slutbetänkanden, riksdagsbeslut och lagstiftning skapas de politiska förutsättningarna för läkemedelsanvändningen i landet.
Att mycket kan hända under denna utdragna resa illustreras av att slutbetänkandet i våras efter den senaste propositionen skilde sig markant från enmansutredaren Olof Edhags ursprungliga arbete.

I händerna på lagstiftningen

Medan riksdagspolitikerna har makten att besluta om högkostnadsskydd, förskrivningsrätt, former för prissättning och subventionering, utbyte till generika på apoteken med mera, har landstingskollegorna ? med sitt ökande kostnadsansvar för läkemedelsanvändningen ? knappast någon möjlighet att påverka läkemedelspolitiken i någon större utsträckning.
? Det enda verksamma medlet vi har på landstingsnivå är att hålla en livaktig och konstruktiv dialog med förskrivarna via läkemedelskommittéerna. I och med den så kallade Kloka Listan har vi breddat dialogen till att också omfatta allmänheten. Men i övrigt är vi i princip helt i händerna på lagstiftningen, säger Stig Nyman (kd), landstingsråd i Stockholms läns landsting.

Diskrepans

Han tycker att det råder en diskrepans mellan att å ena sidan bära kostnadsansvar och å andra sidan sakna instrument att påverka läkemedelspolitiken.
? Medan landstingen står för läkemedelskostnaderna kammar ju staten hem den vinst som läkemedlen ger i form av lägre sjukskrivningskostnader. Delar av denna vinst borde rimligtvis komma landstingen till godo. Men i grunden är det ändå rätt att läkemedelspolitiken ligger på riksplanet, alla partier är ju överens om att den ska vara gemensam över hela landet, säger Stig Nyman.

Medlet blir därmed det första preparatet på marknaden med svår sepsis som huvudindikation. Medlet godkändes i november i fjol i USA och finns även på marknaden i bland annat Australien, Israel och Argentina.
Det positiva EU-utlåtandet grundas främst på den omfattande fas III-studien Prowess. I studien visade sig den relativa mortalitetsrisken minska med 20 procent och den absoluta med sex procent hos patienter som fick drotrecogin alfa som tillägg till sedvanlig terapi. Patienterna hade alla svår sepsis med minst en organsvikt. Resultaten innebär att en av sexton patienter överlever tack vare behandlingen med drotrecogin alfa ? en relativt stor mortalitetssänkning i en fas III-studie.

Leif Tokics, överläkare på intensivvårdsavdelningen vid Huddinge sjukhus, är den läkare i Sverige som hittills har störst klinisk erfarenhet av medlet. På kliniken har man hittills behandlat tolv patienter, bland annat inom ramen för den öppna studien Enhance.
? Behandlingen är odramatisk och man ser ingen omedelbar effekt av den i vården i form av normalisering av cirkulationen eller annat. Men mortalitetssänkningen som man observerat i fas III-studien är imponerande. Detta är det första medel uteslutande mot sepsis som visat sig ha en effekt och då har ändå många kandidater prövats genom åren, säger Leif Tokics.
? Behandlingen lär bli dyr och det kommer att bli viktigt att hålla sig inom ramarna för indikationen. Alla IVA-patienter med sepsis varken ska eller kan få läkemedlet, diskussioner pågår redan om vilka patienter som kan bli aktuella. Mellan tummen och pekfingret skulle jag gissa att ungefär 10-15 av de 50-100 fall av sepsis som vi har här på Huddinge sjukhus varje år kan bli aktuella för behandling, men det är svårt att avgöra i dagsläget.

Svensk upptäckt

Drotrecogin alfa utgörs av rekombinanttillverkat aktiverat protein C. Proteinet upptäcktes 1974 av den Malmöbaserade koagulationsforskaren och sedermera professorn Johan Stenflo.
Kroppseget protein C, som aktiveras genom att en del av proteinkedjan klyvs bort, har en nyckelroll i koagulationssystemet. Den mångfacetterade substansen har såväl antitrombotiska som fibrinolytiska egenska-
per (se grafik på nästa sida). På 1980-talet försökte Lilly utan framgång utveckla ett antikoagulatoriskt läkemedel baserat på proteinet.

Det inflammatoriska svaret på infektion är nära sammanlänkat med koagulationssystemet och protein C har även en inte helt kartlagd antiinflammatorisk effekt. Några mekanismer bakom denna effekt är kända (se grafik).
Tillverkningsprocessen som används för att framställa drotrecogin alfa via rekombinantteknik är komplex.
? Inför lanseringen har vi lagt ner stor möda på att säkerställa att det inte ska uppstå produktionssvårigheter, säger John Ahlmark, informationsdirektör på Lilly.
Läkemedlet kommer troligen att finnas tillgängligt i Sverige under september och lanseringen startar månaden därpå.

Vilka är de viktigaste framtidsfrågorna för läkemedelsindustrin?

? Långsiktigt är det viktigaste att göra Sverige mer attraktivt vad gäller forskning och utveckling. LIF bör kunna bidra till att få politikerna att aktivera sig i dessa frågor.

Du har varit verksam i Schweiz i nio år, ett land som liksom Sverige har en stark läkemedelsindustri. Vad kan Sverige lära av alplandet och vice versa inom läkemedelsområdet?

? Schweizarna har en del att lära av det goda samarbetsklimat som råder mellan de olika parterna på läkemedelsområdet i Sverige. Enkanalsdistributionen i Sverige är också imponerande effektiv liksom apotekssystemet, även om jag inte är någon monopolanhängare. I Schweiz är läkemedlen dyrare, men det kommer inte industrin till del utan beror bland annat på ineffektiv distribution.
? Schweiz har varit bättre på att behålla sin forskande läkemedelsindustri i landet. Man har haft en större förståelse för betydelsen av ett gott företagsklimat. Vi bör liksom i Schweiz kunna mobilisera alla tänkbara krafter för att se till att läkemedelsindustrin stannar i Sverige, det är sent men inte för sent.

Vilka är dina styrkor och svagheter med koppling till ditt arbete?

? Jag har varit ute i Europa i nio år och har en bra bild av andra länders försök att få kontroll på läkemedelskostnaderna. Jag tycker om att arbeta i gräns- och kontaktytor mellan olika parter och hitta ?win-winsituationer?. Att jag blivit ganska patriotisk som svensk på senare år kan man kanske se som negativt. Jag har mer och mer insett styrkan i den svenska modellen.

? Denna förändring har diskuterats under lång tid. Tanken är bland annat att göra priset större så att det kan få ett bättre internationellt genomslag, säger Björn Lindeke, vd för Apotekarsocieteten.