Svampläkemedlet, Cancidas, gav vid tre olika tillfällen i en tio gånger för hög dos, enligt en lex Maria-anmälan. Spädbarnet som var född mycket prematur i graviditetsvecka 23 hade svåra lungproblem och vårdades i respirator. Svampläkemedlet ordinerades efter att odlingar visat svampinfektion. Spädningen skedde endast i ett steg i stället för i två steg och koncentrationen blev därmed för hög. Dosen gavs vid tre tillfällen innan en sjuksköterska upptäckte den felaktiga dosen.
Därefter följdes kreatinin- och ureavärden med tanke på att läkemedlet kan ge njurskador. Värdena var förhöjda men sjönk under den fortsatta vårdtiden. Kreatininvärden hade dock varit höga redan innan den första dosen.
Den prematura patienten hade fortsatt andningssvikt och avled efter en akut förändring.
Enligt vårdgivaren orsakades händelsen bland annat av att gällande riktlinjer för läkemedelsberedning inte följdes, hög arbetsbelastning samt att läkemedlet inte fanns som färdigberedd lösning.
Ivo gör bedömningen att vårdgivaren uppfyllt kraven för utredning och anmälan av händelsen. Vårdgivaren har även vidtagit och planerat åtgärder för att förhindra att något liknande ska inträffa igen och Ivo avslutar därför ärendet.
