Intensivare jakt på riskpatienter

Intensivare jakt på riskpatienter

Närmare hälften av den vuxna befolkningen riskerar att drabbas av typ 2-diabetes om övervikten ökar i nuvarande takt. Trots framsteg i behandlingen kommer resurserna inte att räcka till för alla patienter. Det innebär en intensifierad jakt på riskpatienter och mer förebyggande vård. Det gäller inte minst kvinnor som enligt ny forskning får sämre vård och har mycket högre dödlighet i diabetes än män.

17 okt 2007, kl 12:11
0

De flesta får reda på att de har typ 2-diabetes av en tillfällighet vid en rutinkontroll på företagshälsovården eller i samband med ett läkarbesök. Dessutom går många omkring odiagnostiserade, man räknar med att var tredje diabetiker inte vet om att de har sjukdomen.

Efter diagnosen kommer livet för alltid att kretsa kring blodsockernivåerna. Och kontroll av glukosvärdet är viktigt för att förhindra svåra komplikationer som blindhet, amputationer och njursvikt. Men att kontrollera blodsockret är inte tillräckligt vilket många patienter tror. Den uppfattningen understöds av läkemedelsindustrins marknadsföring som fokuserar på blodsockervärdet.

Många som har diabetes är inte medvetna om den ökade kardiovaskulära risk som sjukdomen ger. Det är inte diabetes i sig som ger ökad dödlighet, utan den förhöjda risken för hjärt-kärlsjukdom. Studier har också visat att de vaskulära komplikationerna blir betydligt värre vid typ 2-diabetes än vid typ 1-diabetes.

För en diabetiker kan det vara lika viktigt att sänka blodtrycket och blodfetterna som att sänka blodsockret. Enligt studier som UKPDS och Steno 2 ger enbart glukoskontroll en liten minskning i kardiovaskulär risk. Trots intensiv behandling av blodsockret med insulin eller en sulfonureid reducerades inte risken för hjärtinfarkt signifikant och risken för stroke inte alls.
? Kunskapen är väl spridd bland diabetologer men den stora utmaningen ligger i att sprida kunskapen till primärvården, säger Åke Sjöholm, professor och överläkare vid internmedicinska kliniken på Södersjukhuset i Stockholm.

En mycket vanlig komplikation vid diabetes är hjärtsvikt, något som hittills har varit åsidosatt till förmån för forskning kring blodsockersänkande behandling. Förra året startade Åke Sjöholm och medarbetare ett kliniskt forskningsprojekt för behandling av hjärtsvikt vid diabetes med det nyligen registrerade läkemedlet Byetta (exanatid).

Tidigare djurstudier och ett par pilotstudier på människa har visat att substansen har potential att skydda och stärka hjärtat. Andra typer av läkemedel för typ 2-diabetes är i stort sett bara inriktade på att sänka blodsockret, påpekar Åke Sjöholm.
? Om den planerade pilotstudien ger positivt resultat kommer vi att gå vidare med en större studie och i ett senare skede även titta på hjärtinfarkt och stroke, säger han.  

En undersökning som nyligen publicerades i Annals of Internal Medicine visar att framstegen under de senaste 25 åren i att minska dödligheten för personer med diabetes i stort sett har begränsats till män. I den amerikanska studien jämfördes dödligheten för kvinnliga och manliga diabetiker under åren 1986, 1992 och 2000. Medan männen kunde uppvisa en minskning i åldersjusterad dödlighet på drygt 40 procent, vilket är jämförbart med ickediabetiker, hade kvinnliga diabetiker fortfarande dubbelt så hög dödlighet som andra kvinnor. Bristen på förbättring bland kvinnorna är oroande, menar forskarna.

En tidigare studie, den så kallade RAND, visade att kvinnor med diabetes och hjärtsjukdom får sämre vård än män. Uppgifterna baserades på data för 50 000 män och kvinnor i olika sjukvårdsystem i USA. Den största skillnaden var att kvinnor i mindre utsträckning hade nått rekommenderade kolesterolnivåer samt att de inte fick ACE-hämmare och betablockerare lika ofta som männen. Tidigare forskning har dessutom visat att kvinnor i mindre utsträckning får dyra medicinska behandlingar som ballongvidgning.

För några år sedan gjorde distriktsläkare Jonas Lidfeldt vid Lunds universitet en undersökning av 7 000 kvinnor mellan 50 och 59 år. Den visade att 14 procent av kvinnorna hade nedsatt sockertolerans och över sex procent hade diabetes. Av dessa kände merparten inte till sin sjukdom innan studien startade.

? Andelen kvinnor med diabetes i vår studie stämmer med internationella undersökningar där fler kvinnor än män brukar ha typ 2-diabetes. Däremot stämmer den inte med sjukvårdsstatistiken från Skåne där män oftare får behandling för diabetes. Resultaten tyder alltså på att det finns ett stort oupptäckt behov av vård för kvinnor med typ 2-diabetes, säger han. 

Jonas Lidfeldts studie visade också att en timmes rådgivning av läkaren kunde minska risken för kvinnor med nedsatt sockertolerans betydligt. När man efter drygt två år följde upp de nära 500 kvinnor som haft nedsatt sockertolerans så hade 12 procent av dem utvecklat diabetes men 40 procent hade lyckats nå en normal sockeromsättning. Det är nästan lika bra resultat som andra mer kostnadskrävande insatser har gett, påpekar han.
? Att en läkare tar sig tid att sitta i en hel timme och diskutera en persons hälsa verkar ge budskapet tyngd.

Studien visar att man ganska enkelt kan fånga upp ett stort antal riskpersoner genom att mäta blodtryck, blodsocker och blodfetter. Han menar att det kan vara en bra idé att gå och kolla sig vartannat eller vart tredje år om man fyllt 50 och är lite överviktig eller har diabetes i släkten.
? Tyvärr har vi inte resurser inom primärvården att gå ut och erbjuda allmänna kontroller utan någon riktad misstanke. 

Jarl Torgerson, som är chef för medicinkliniken vid Norra Älvsborgs länssjukhus, var ansvarig forskare för den så kallade Xendos-studien. Hans erfarenhet är att man kan göra mycket nytta genom förebyggande behandling av feta patienter som är i riskzonen för att få diabetes och har nedsatt glukostolerans.
? Allmänna hälsokontroller är kanske att skjuta över målet, men man bör ha en aktiv hållning när det gäller riskgrupper som medelålders personer med övervikt på magen. När man har en patient framför sig som verkar vara i riskzonen ska man givetvis vara aktiv och inte alltför mjäkigt avvakta patientens egna initiativ, säger han.

För att man ska hitta riskpersonerna måste man leta efter dem och det träffsäkraste är att göra en glukosbelastning. Det förekommer inte i någon större omfattning i primärvården, där tar man fasteblodsocker och förlitar sig på det, påpekar han. Vid ett glukostest tas först ett blodprov från patienten som sedan får dricka vatten med 75 gram upplöst glukos och därefter vänta i två timmar innan ett nytt blodprov tas. Om glukoshalten då är över 11 mmol per liter blod har patienten en försämrad glukostolerans.
? Vi måste övertyga primärvården om att det är viktigt att göra glukostester. Det är enkelt även om det tar lite tid, säger han.

I Xendos-studien följde forskarna drygt 3 300 patienter i fyra år. Trots en relativt måttlig viktminskning var det färre som utvecklade typ 2-diabetes bland de som fick Xenical jämfört med de som fick enbart livsstilsbehandling.
? Att ändra livsstil är a och o, och det kommer man långt med, det har både finska och amerikanska studier visat, påpekar han. Genom att lägga på läkemedel kan man kanske pressa det ytterligare en bit, säger Jarl Torgerson.

I och med den kraftiga ökningen av typ 2-diabetes hos unga varnar nu experter i en artikel i Lancet för att diabetesrelaterade komplikationer utgör en tickande bomb i västvärlden. Det är bevisat att komplikationerna blir särskilt svåra om sjukdomen utvecklas tidigt och därför är det viktigt att öka medvetenheten hos läkarna om hur de ska behandla diabetes hos unga människor när den upptäcks. Det gäller särskilt vid insättning av blodfetts- och blodtryckssänkande läkemedel hos unga, påpekar forskarna.

Åke Sjöholm menar att det är en utmaning för sjukvården att behandla unga diabetespatienter. Det är ännu svårare att motivera dem till att motionera, ta sin medicin och testa sitt blodsocker. Mycket beror på att typ 2-diabetes inte ger några symtom, patienterna känner sig friska men kan ändå ha ett ganska högt sockervärde, dåligt kolesterolvärde och högt blodtryck. Om det går ner i åldrarna blir det en ännu större och viktigare pedagogisk utmaning.
? Om man får diagnosen typ 2-diabetes som tonåring kanske man drabbas av hjärtinfarkt eller stroke i 35-årsåldern, säger han.

Han tycker att det kan vara mer motiverat med förebyggande läkemedel för yngre personer. De har hela livet framför sig, så hälsoekonomiskt går det lätt att motivera. Den behandling han föreslår för unga diabetiker är främst aktiv motionsrådgivning. Men ofta räcker det inte och då kan tillägg av Xenical, metformin eller kanske något av de nyare läkemedlen om de andra inte hjälper.

Idag räknar man med att 70 barn i Sverige har typ 2-diabetes. Även om det inte är ett jättestort problem så ökar antalet snabbt. I USA ligger man betydligt sämre till, där har idag hälften av alla barn och ungdomar med diabetes typ 2-diabetes. Nyare och dyrare behandling för typ 2-diabetes ger ingen fördel över billigare behandlingar som metformin och andra generationens sulfonylurea. Det visar en systematisk genomgång av 216 studier och två tidigare metaanalyser som nyligen publicerades i Annals of Internal Medicine.

De äldre läkemedlen hade liknande eller bättre effekt på glukos, lipider och andra effektmått. Dessutom visade analysen att de flesta medlen utom metformin orsakade viktuppgång.

Forskarna drog slutsatsen att metformin bör vara förstahandsval för vuxna med typ 2-diabetes i linje med internationella riktlinjer. När ett läkemedel inte är tillräckligt bör läkaren lägga till en andra generationens sulfonylurea.

Åke Sjöholm menar att det finns ganska skilda uppfattningar om studiens slutsatser. Han tycket att metformin fortfarande är ett bra basläkemedel men att de flesta patienterna inte klarar sig med enbart metformin i fulldos. Dessutom ger det en hel del biverkningar. Därför är det bra att det finns mer att välja på idag och där spelar övervikten en viktig roll.
? En fördel med inkretinerna är att man går ner ordentligt i vikt, det handlar om fem till sex kilo per år och än så länge har man inte sett att viktnedgången har stannat av under de två år som studien pågått. Det är en stor fördel eftersom majoriteten av patienterna är överviktiga, säger han.

Få sjukdomar har så goda förutsättningar att kunna förebyggas som typ 2-diabetes. Genom att hålla sig normalviktig, äta sund och fiberrik mat, motionera regelbundet och inte röka eller snusa kan man undvika att sjukdomen bryter ut, även om man har ärftligt påbrå. Man räknar med att mellan 60 och 80 procent av typ 2-diabetikerna är överviktiga. Men hur många hälsovårdscentraler tillhandahåller näringsterapeuttjänster och motionsrådgivning?

Läkemedelsindustrin ser helst att vi förebygger diabetes med hjälp av läkemedel. Ett ökande antal studier visar positiva resultat av olika läkemedel som påverkar vikt och glukosnivåer. Sedan den så kallade DREAM- studien som visade att läkemedlet rosiglitazon minskar risken för typ 2-diabetes publicerades för ett år sedan har marknadsföringen av förebyggande läkemedel ökat. Men ny forskning visar att livsstilsförändringar är lika effektiva och dessutom billigare och garanterat biverkningsfria. Uppföljningen av den finska ?Diabetes prevention study? visade att de positiva effekterna av livsstilsförändringar kvarstod tio år efter att studien avslutats.

I en artikel i BMJ (2007;334:882-884) med titeln ?Waking up from the DREAM of preventing diabetes with drugs? varnar professor Victor Montori och kolleger för att förebyggande läkemedelsbehandling kan innebära risk för ökad sjuklighet och ökade kostnader för samhället.  

Flera studier har undersökt möjligheten att förhindra diabetes med läkemedel. Sammantaget är fördelarna inte visade, utom möjligen för metformin och kommer från studier av begränsad kvalitet, hävdar forskarna. Bevisen hopar sig också för allvarliga biverkningar av glitazonerna.

Professor Christian Berne vid Akademiska sjukhuset i Uppsala håller med författarna i alla invändningar mot förebyggande behandling med rosiglitazon. När det gäller livsstilsförändringar ser han enbart fördelar. Visserligen är det varken billigt eller enkelt att förmå patienter att ändra livsstil, men där finns det tydliga vinster på många olika sätt. 

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng