En vinterstorm sveper fullt logiskt över östgötaslätten den dag Läkemedelsvärlden besöker det stormigaste landstinget i landet.
Anslutningen med X-2000 blir försenad, men tack vare en liten språngmarsch längs S:t Larsgatan hinner jag till landstingshuset precis till avtalad tid. Det slitna funkisbygget står ståndaktigt i blåsten, lite på trots mot sin omvärld och samtid, en bit utanför Linköpings stadskärna.
Debatten har virvlat i många spalt- och sekundmeter kring östgötarnas lista över diagnoser som sjukvården ska prioritera bort. När jag träffar Mikael Svensson, apotekare i landstingets läkemedelsgrupp, är tanken att prata läkemedelsfrågor. Men oundvikligen blåser vi först in i en dialog om prioriteringslistan.
? Landstinget har försökt ta första steget mot att jobba konstruktivt och öppet med prioriteringar. Allt detta sker ju redan idag, men i det fördolda. Det borde inte vara något jättedramatiskt, säger han.
? Visst finns det taffligheter och brister i upplägget, men det är i alla fall ett seriöst försök till öppna prioriteringar, något som många länge ansett vara något som är värt att eftersträva.
?Vi är råast?
Mikael Svenssons arbetsgivare är det landsting som drivit decentraliseringen av kostnadsansvaret för läkemedlen till kliniker och vårdenheter allra längst. Läkemedelsbudgeten är i praktiken avskaffad sedan 2002, eller om man så vill helt införlivad i den övriga resursfördelningen.
? Som jag ser det är vi det råaste landstinget. I till exempel Jönköping har man också kommit långt, men på de flesta håll har man fortfarande litet mer skyddsnät än här.
Mikael Svensson beskriver decentraliseringen som oerhört värdefull. Oavsett vad man tycker om det ? se sidan 11 för en rad åsikter ? är logiken inte svår att förstå. Förskrivaren ska känna och ta ansvar för sin förskrivning även från ett kostnadsperspektiv.
? Läkemedelsbehandling måste ses som en möjlig resurs som ska vägas och hanteras på samma sätt som andra insatser inom vården. De flesta förskrivare verkar också se den kraftfulla decentraliseringen som logisk och mer positiv än negativ. Centrala direktiv är en sämre väg, säger Mikael Svensson.
? Spetsar man till det så ska den patenterade statin som en förskrivare omotiverat väljer att skriva ut istället för simvastatin kunna ställas mot exempelvis en utebliven diabetessköterska i primärvården.
Större andel simvastatin
Decentraliseringstanken omfattar även målbeskrivningarna för läkemedelsförskrivningen. Man använder inte centralt uppsatta mål, som till exempel i Stockholm, utan utarbetar istället förslag på lokala målsättningar. Inte heller bonussystem, av den typ som tillämpas i bland annat Region Skåne, används.
? Sådana system är det väl inte direkt fel att använda, men det känns inte helt lyckat heller. Varför ska man behöva premiera att någon gör rätt, och varför ska läkemedel särbehandlas?
Den östgötska modellen tycks ha gett resultat. Landstinget var den sjukvårdshuvudman i landet som minskade läkemedelskostnaderna mest under 2003.
Siffrorna för det av alla läkemedelskommittéer hårt fokuserade simvastatin, som förlorade patentet under 2003, är talande.
Under fjolåret ökade enligt Apotekets statistik förskrivningen av simvastatin, mätt som andelen av alla recipen med statiner, med några procent på riksnivå. I Östergötland ökade motsvarande andel med 18 procent.
? Decentraliseringen av kostnadsansvaret är en stor del av förklaringen, säger Mikael Svensson.
Patienter nekades behandling
Kritikerna mot en långt gången decentralisering av kostnadsansvaret har oroat sig över vad som händer på en vårdenhet i ett läge där den lokala budgeten håller på att spräckas. Kan ett skarpt läkemedelsstopp ? vilket i högsta grad skulle gå ut över patienterna ? aktualiseras? I Linköping stoppades nyrekryteringen av patienter till den nya, enligt många revolutionerande anti-TNF-behandlingen av reumatoid artrit under en period av kostnadsskäl (se LMV 6/02 och 3/03).
? Här sattes patienterna på väntelista och fick behandling senare. Detta åskådliggjorde en brist i modellen. Det är naturligtvis inte bra att behöva vänta på behandling.
? Samtidigt kan man jämföra den här kön med andra köer inom sjukvården, exempelvis inför höftledsoperationer. Det som hände är knappast ologiskt och helt i linje med läkemedelsreformens intentioner, även om det kan ses som baksidan av myntet, säger Mikael Svensson.
Experter kickades ut
Ett annat exempel på östgötskt nytänkande är den radikala omorganisation av läkemedelskommittén man genomfört. Alla medlemmar i kommittén skulle plötsligt vara verksamhetschefer; kliniska farmakologer, apotekare och sjuksköterskor lyste plötsligt med sin frånvaro. Logiken är glasklar även här ? de som betalar bestämmer.
? Enligt kritikerna kickade vi ut alla som kunde något om läkemedel. Men det handlade snarare om en medveten avvägning som skulle göra det möjligt att vara tuffare. Naturligtvis jobbar kommittén inte isolerat, samarbetet med expertgrupperna blir förstås extra viktigt med detta upplägg, säger Mikael Svensson.
Byråkratvarning
Mikael Svensson tog apotekarexamen 1992 och jobbade sedan på sjukhusapotek i Stockholmsregionen. Så småningom blev han infasad i Landstingsförbundets läkemedelsprojekt där han efterträdde kollegan Annika Hansson.
? Det var lite byråkratvarning, men hon övertalade mig. Det som var roligast på sjukhusapoteken var att lösa konkreta problem. Det gäller i landstingsvärlden också, även om det blir på en annan nivå.
Under tiden på förbundet lärde han känna läkemedelsfolket i Östergötland, och fick förtroende för dessa personer och den östgötska arbetsmodellen.
Flytten till Linköping var även logisk utifrån familjesituationen; ?vi har två barn och tänkte flytta ut från Stockholm ändå?, och det faktum att både Mikael och hans sambo är uppväxta i Östergötland.
Möjlighet för apotekare
Apotekarna är idag inte alltför svårräknade inom landstingens förvaltningar. Mikael Svenssons kollega, läkemedelschefen Mikael Hoffmann, understryker att apotekare kan tillföra mycket i strategiska tjänster på landstingen.
? Allt fler landsting börjar inse apotekarnas potential i detta sammanhang. Jag tycker inte att apotekare bara bör få ansvaret för delfrågor som exempelvis läkemedelsstatistiken, utan snarare en nyckelroll med inflytande över vilken riktning som organisationen bör välja i läkemedelsfrågorna. På det personliga planet krävs en ödmjukhet inför hierarkier och de andra kompetenserna i landstingsstrukturen, säger Mikael Hoffmann.
Att Mikael Svensson uppfyller dessa kriterier är underförstått.