Annons
Home 2014

Årlig arkivering 2014

Bra även för njursjuka

Amina Manzoor
-
0

Det är allt vanligare att personer har både nedsatt njurfunktion och förmaksflimmer, men det har inte varit klart om de personerna haft nytta av behandling med blodförtunnande medel, enligt forskare från Karolinska institutet. Nu visar de i en studie publicerad i Jama att de patienterna har nytta av warfarinbehandling.

I studien ingick 24 000 svenskar med förmaksflimmer och nedsatt njurfunktion som överlevt en hjärtinfarkt mellan 2003 och 2010. 21,8 procent av dem behandlades med warfarin när de skrev ut från sjukhuset. De som behandlades med warfarin hade en lägre risk att drabbas av stroke, hjärtinfarkt eller död efter ett år, jämfört med dem som inte fick warfarinbehandling, oavsett svårighetsgrad på njursjukdomen. Forskarna såg inte heller en ökad risk för blödning hos patienterna.

– Vår studie rör en stor grupp patienter som för närvarande är underbehandlade, och den tyder på att individer med förmaksflimmer och njursjukdom som inte kräver dialys också kan ha nytta av warfarinbehandling och därför inte bör nekas detta behandlingsalternativ, säger Juan Jesús Carrero, huvudförfattare till artikeln och forskare vid Karolinska institutet, i ett pressmeddelande.

 

Många perspektiv på behandling av psykisk ohälsa

Amina Manzoor
-
0
Många perspektiv på behandling av psykisk ohälsa

Temat för årets Läkemedelsriksdag var perspektiv på läkemedelsbehandling vid psykisk ohälsa. Det är ett ämne som ofta är hett debatterat, vilket deltagarna märkte redan då de anlände till Norra Latin i Stockholm, då Scientologernas antipsykiatriska frontorganisation KMR demonstrerade utanför. Men de 15-20 demonstranterna gick i samband med att dagens föreläsningar inleddes.

Socialstyrelsens ställföreträdande generaldirektör Taina Bäckström hälsade alla välkomna och inledde med att prata om att hälsomyndigheterna bör arbeta tillsammans för att öka förståelsen för sjukdomarna och hitta rätt behandlingar. Socialförsäkringsminister Ulf Kristersson berättade att det var få ämnen som engagerat honom så mycket under de senaste åren som psykisk ohälsa, och att allt fler blir sjukskrivna på grund av det. 

Apotekaren Björn Wettermark pratade om att användningen av antidepressiva läkemedel ökar med stigande ålder, och att sex procent av männen och 11 procent av kvinnorna i landet någon gång under förra året behandlades. Han svarade inte på om det var en över- eller underbehandling, men menade att forskning visar att behandling med antidepressiva minskar förekomsten av självmord i samhället.

Birgitta Hovelius, som är professor emerita i allmänmedicin, ansåg däremot att det finns en medikalisering av det ”normala symtombruset”, och att det måste sluta. Hon menade att det är viktigt att försöka undvika ordet utmattningssyndrom i början av sjukdomsperioden eftersom det riskera att göra det svårare för patienten att komma tillbaka, och istället säga långvarig trötthet. Men ett problem är att sjukskrivningssystemet bygger på diagnoser.

Ett föreläsningsblock under dagen var adhd. Innan föreläsarna tog vid fick deltagarna svara på om de ansåg att det var en över- eller underbehandling av barn och vuxna med adhd i samhället. Många var osäkra vid behandlingen av barn, men ansåg att det är en underbehandling av vuxna. Lars Jacobsson, professor emeritus i psykiatri, pratade om att adhd är ett kontroversiellt ämne, och att det behövs mer kunskap vad gäller diagnosticering, långtidsbehandling med adhd-läkemedel och icke-farmakologisk behandling. Han menade att de allt fler som behandlas mot adhd inte betyder att vi har en epidemi, utan att det finns en ökad medvetenhet om diagnosen. Men han ansåg att det fanns både under- och överbehandling av barn och underbehandling av vuxna. Lars Håkan Nilsson, medicinsk rådgivare, berättade hur Kriminalvården arbetar för att diagnosticera och behandla intagna med adhd.

Under eftermiddagen diskuterades bland annat industrins perspektiv, kunskaps- och behandlingsstöd och antipsykotiska läkemedel. Måns Rosén, direktör vid SBU, berättade om myndighetens rapport och uppföljande registerstudier av klozapin. Han menade att läkemedlet har bättre effekt vid bland annat svårbehandlad schizofreni än andra behandlingar, och undrade varför klozapin inte var förstahandsalternativ vid behandling av schizofreni. Han ställde frågan om inte självmordsförsök och död är viktigare utfallsmått än till exempel viktuppgång. Just hur läkemedelskommittéerna väger olika behandlingar mot varandra fick Lena Flyckt berätta om.

Flera av talarna under dagen tog upp det faktum att samhället idag ställer andra krav på människor än tidigare och att detta bidrar till att gränsern för vad som är normalt eller friskt och onormalt elelr sjukt flyttas.

Läkemedelsriksdagen är ett årligt forum för diskussion och debatt, som startats på initiativ av Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, TLV och SBU. Dagen anordnas av Läkemedelsakademin vid Apotekarsocieteten.

Frikända diabetesmedel

Ingert Nilsson
-
0

De medicinska myndigheterna finner inte något samband mellan typ 2-diabetesläkemedlen GLP-1 analoger och DPP4-hämmare och risken för inflammation eller cancer i bukspottkörteln.

Det framgår av en rapport som de amerikanska och europeiska läkemedelsmyndigheterna gjort tillsammans och nu publicerat i New England of Journal. Det är efter en genomgång av totalt 250 djurstudier och 100 kliniska studier som myndigheterna kommer till en annan slutsats än de senaste vetenskapliga studierna som pekar på ett samband.

I djurstudierna ingick närmare 18 000 friska djur och myndigheterna fann inte något samband mellan ökad cancerförekomst och de undersökta läkemedlen. Samtidigt pågick de kliniska studierna på människor utan att man fann något samband.
Slutsatsen hos såväl FDA som EMA är att det i dagsläget inte finns anledning att ändra på några rekommendationer.

EU-regler för e-cigaretter

Ingert Nilsson
-
0

EU-kommissionen ville, liksom den svenska regeringen och många andra medlemsstater, att e-cigaretter skulle ses som läkemedel liknande andra nikotinavvänjningsmedel.

 

Men i oktober gick EU-parlamentet en annan väg och röstade för att e-cigaretter skulle kunna säljas fritt. Vid årsskiftet hade parlamentet och regeringarna kompromissat sig fram till ett beslut som innebär att e-cigaretter med en låg nikotinkoncentration under 20 mg/ml får säljas på öppna marknaden. Men det ska fortfarande vara möjligt för enskilda regeringar att begränsa försäljningen.

2016 ska det nya direktivet börja gälla.

38 vill ha glesbygdsbidrag

Ingert Nilsson
-
0

Nu har tiden gått ut för att ansöka om det så kallade glesbygdsbidraget, 38 apotek från kedjorna Hjärtat, Apoteket Kronan, Apoteksgruppen samt Apoteket AB har ansökt. Ansökningarna som gäller för 2013 ska nu behandlas av TLV, som tagit fram förutsättningarna för att ett apotek ska vara berättigat till bidrag. Totalt har myndigheten fått 20 miljoner kronor av regeringen att dela ut till apoteken för förra året.

Kriterierna är bland annat att apoteket ska ha intäkter på receptbelagda läkemedel på mellan en miljon och tio miljoner kronor förra året. 
– Drygt 600 000 kronor är vad man maximalt kan få i stöd för förra året, säger Svante Rasmusson.
Han räknar med att besluten ska vara klara före sommaren.
– Det beror lite på hur kompletta ansökningarna är. Eftersom vi har en klumpsumma på 20 miljoner kronor måste alla beslut tas vid ett och samma tillfälle. Om många ansökningar är bristfälliga kan det därför dra ut på tiden.

De apotek som ansökt om glesbygdsbidraget:
Apoteksgruppen i Jokkmokk nr 1, Apoteksgruppen i Lenhovda nr 1, Apoteksgruppen Älgen i Lenhovda, Apoteksgruppen i Malå nr 1, Graniten, Apotek Hjärtat Ullånger, Apotek Hjärtat Ramsele, Apotek Hjärtat Hede, Apotek Hjärtat Lit, Apotek Hjärtat Lammhult, Apotek Hjärtat Boliden, Apotek Hjärtat Ankarsrum, Apotek Hjärtat Mörlunda, Apotek Hjärtat Ryd, Apotek Hjärtat Liden, Apotek Hjärtat Vittangi, Apotek Hjärtat Jörn, Apotek Fjällämmeln Gäddede, Apoteket Kronan Backe, Apoteket Lokatten Föllinge, Apoteket Änge Offerdal, Apoteket Bävern Lövånger, Apoteket Harads, Apoteket Mården Bräcke, Apoteket Särna, Apoteket Anden Unnaryd, Kronans Droghandel Hova, Kronans Droghandel Sätila, Kronans Droghandel Klintehamn, Kronans Droghandel Sälen, Kronans Droghandel Marstrand vårdcentral, Kronans Droghandel Burträsk vårdcentral, Kronans Droghandel Gränna vårdcentral, Kronans Droghandel Tärnaby, Kronans Droghandel Arjeplog, Kronans Droghandel Sorsele, Kronans Droghandel Likenäs, Kronans Droghandel Hedesunda, Apoteksgruppen Nornan.

Godkänt för färre doser Gardasil

Ingert Nilsson
-
0

Underlaget är en kanadensisk studie som visar att två doser av hpv-vaccinet gav lika bra skydd som tre doser. I studien vaccinerades 243 flickor med två doser, där dos nummer 2 gavs efter sex månader. Resultatet visade att de här flickornas nivåer av antikroppar mot hpv inte var lägre en månad efter sista dos jämfört med nivåerna hos de som fått tre doser.

Det nya schemat, som ska gälla för 9-13 åringar, innebär inte att de som påbörjat ett 3-dos schema kan hoppa över den tredje dosen, säger Cecilia Young, nordisk medicinsk direktör på Sanofi Pasteur MSD till Läkemedelsmarknaden.

 

Idag ges den andra dosen två månader efter den första och den tredje efter sex månader. Det är den andra dosen som tas bort i det nya schemat. Det innebär, enligt Cecilia Young, att de som tagit två doser enligt gamla schemat måste fullfölja med en tredje dos.
Innan det nya dosschemat blir godkänt för användning ska CHMPs uppfattning få ok av EU-kommissionen.

GD på Läkemedelsverket får inte förlängt

Ingert Nilsson
-
0

På Socialdepartementet ska Birgitta Carlsson, personalchef påbörja rekryteringsprocessen för att till hösten ha en ny generaldirektör på Läkemedelsverket.

Den 31 augusti går Christina Åkermans förordnande ut och Socialdepartementet har beslutat att inte förlänga det med tre år vilket enligt Birgitta Carlsson är relativt ovanligt.
– Jag skulle säga att det är oftare som man förlänger. Men det är inte heller ovanligt att man inte gör det.
Vad som är skälet bakom vill Birgitta Carlsson inte uttala sig om. 
– Men som jag förstår det har det skett en hel del förändringar på myndigheten under den nuvarande generaldirektörens tid och nu går man in i en mer förvaltande process och då beslutar man om ny generaldirektör, säger Birgitta Carlsson.

Tomas Ekvall, HR-chef på Läkemedelsverket säger sig inte heller känna till anledningen till den uteblivna förlängningen.
– Jag har bara arbetat här ett år. Visst kan det vara så att den kritik som Christina Åkerman fått har påverkat Socialdepartementets beslut. Att hon fått kritik är inte så konstigt, när man som hon haft ett förändringsuppdrag, säger Thomas Ekvall.

Att kritiken för ledarstil skulle haft betydelse för beslutet, förnekar Johan Ingerö, presschef för socialminister Göran Hägglund i en kommentar. 
– Vårt skäl är att det nu efter det förändringsarbete som gjorts behövs en generaldirektör som kan arbeta långsiktigt, den nuvarande generaldirektören kunde bara få förlängt med tre år. Det anser vi vara för kort.

Vegetariskt sänker blodtrycket

Ingert Nilsson
-
0

Det är en japansk studie, publicerad i JAMA Internal Medicine, som visar på ett samband mellan vegetarisk kost och blodtryck. Forskarna har analyserat resultaten av 32 observationsstudier som jämförde blodtrycket på cirka 21 600 individer som ätit kött eller inte.

Förutom observationsstudierna har forskarna tittat på sju kliniska randomiserade studier. I dessa ingick totalt cirka 300 personer. I de studierna ändrade en del av deltagarna på sin kost och slutade äta kött medan andra fortsatte. Deltagarna följdes sedan i snitt under 16 veckor.
I de kliniska studierna definierades vegetarisk kost som att personerna inte åt kött, däremot var ägg, fisk och mejeriprodukter ok.

Deltagarna med en vegetarisk kost hade i båda typerna av studier ett lägre blodtryck än köttätarna. I de kliniska studierna var det systoliska trycket i snitt 4,8 mm Hg lägre hos vegetarianerna, i observationsstudierna i snitt 6,9 mm Hg lägre. Det diastoliska trycket var i snitt 2,2 respektive 4,4 mm Hg lägre hos de som inte åt kött.

Den hälsoskillnaden är enligt forskarna jämförbar med en viktminskning på fem kilo eller en kost med låg salthalt.
Att minska det systoliska trycket med 5 mm Hg är enligt forskarna förknippat med 9 procent lägre risk att dö i kranskärlssjukdom och 14 procent lägre risk att dö i stroke.

Forskarna bakom studien tror att växtbaserad kost kan vara en bra behandling av högt blodtryck.

Diabetespenna fick ja av FDA

Ingert Nilsson
-
0

FDA har godkänt Bydueron Pen på två milligram som tillägg till diet och motion för att förbättra den glykemiska kontrollen hos vuxna med typ 2-diabetes.

Skillnaden mellan den här pennan och den injektionslösning som är godkänd sedan tidigare, i såväl Europa som USA, är att det här är en förfylld injektionspenna för engångsbruk som gör att patienten inte behöver fylla injektionssprutan själv. Behandlingen utförs en gång i veckan och kan tas när som helst på dagen.

Senare i år räknar företaget med att diabetespennan ska komma ut på den amerikanska marknaden.

Vill att barn ska ingå i prövning

Petra Hedbom
-
0

Barn och unga med cancer bör kunna erbjudas att delta i kliniska studier om det finns lämpliga sådana. Det framgår av ett nytt kvalitetsdokument som brittiska myndigheten National institute for health and care excellence, NICE har publicerat.

I riktlinjerna skrivs att låta barn och unga mellan 0 och 24 år delta i prövningar av nya preparat bidrar till att en ökande andel i åldersgruppen överlever. NICE föreslår att speciella multidiciplinära team ska identifiera lämpliga prövningar av nya substanser och att vissa nyckelpersoner ska kunna bistå med stöd och information till berörda familjer.

I februari kritiserade en grupp forskare och specialister i barnonkologi vid Storbritanniens institut för cancerforskning, ICR, EUs lagstiftning för att den gör det möjligt för läkemedelsföretag att slippa testa cancerpreparat på barn under 18 år. Forskarna menar att det leder till att barn och unga inte får den bästa behandlingen.
 

Anmäls för ekobrott

Petra Hedbom
-
0

Active Biotech har tillsammans med Teva utvecklat ms-preparatet Nerventra med den aktiva substansen laquinimod. En ansökan om godkännande har lämnats in till den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA men den vetenskapliga expertkommitteén CHMP gav det ett negativt utlåtande. Bakgrunden till att CHMP inte rekommenderade ett godkännande för Nerventa var en ökad risk för cancer och fosterskador i djurstudier.

Nu har investerarnätverket Indein anmält Active Biotech till Ekobrottsmyndigheten, rapporterar Life Science Sweden.  Nätverket anser att företaget varit alltför positiva i sin marknadskommunikation och att företaget känt till riskerna men inte informerat marknaden. Anklagelserna tillbakavisas av Acive Biotechs vd Tomas Leandersson.

Ekobrottsmyndigheten har ännu inte fattat beslut om de ska inleda en förundersökning mot företaget. Teva har också lämnat in en ansökan till EMA för att försöka få beslutet omprövat.
 

Novartis öppnar sig

Petra Hedbom
-
0

Med start i år kommer det vara möjligt för forskare i EU och USA att ta del av patientdata från kliniska studier av Novartis läkemedel. Det meddelade företagets ledning i veckan. Dessutom planerar företaget att börja göra sammanfattningar av nya pivotala kliniska studier som ska skrivas på ett lättbegripligt och konsumentanpassat språk, rapporterar nyhetsbrevet First Word.

Tim Wright, utvecklingschef för Novartis Pharmaceuticals, säger att företaget gör detta för att utöka transparensen för kliniska data och tillgång till data för forskare. De data som delas kommer enligt företaget inte att kunna spåras tillbaka till patienterna.
De patientdata som görs tillgängliga av Novartis kommer att kunna nås från samma internetportal som används av andra läkemedelstillverkare som GSK och Sanofi.

GSK, Sanofi och Johnson & Johnson hör till de företag som nyligen gått ut med att de ska göra studiedata mer tillgängliga.
 

Rektorn sitter kvar

Petra Hedbom
-
0

Den turbulens som varit kring Eva Åkesson, rektor vid Uppsala universitetet har inte fått universitetsstyrelsen att ändra uppfattning. De meddelade efter ett extrainsatt möte på torsdagen att de skäl som vicerektorer först fram i ett brev, inte motiverar att hon avsätts.

Som ett resultat av detta avgår de tre vicerektorerna själva, rapporterar Uppsala Nya Tidning. Vicerektor för vetenskapsområdet medicin och farmaci, Britt Skogseid, tillhör en av dem.

Kritikstormen inleddes med att tre vice rektorer skickat in en skrivelse till styrelsen där de krävde rektors avgång. Som skäl uppges att de saknade förtroende för rektorn men mer konkret än så blev det inte
 

Ingen sammanslagning av farmaceutprogram

Petra Hedbom
-
0

Just nu pågår en revidering av både receptarie- och apotekarprogrammen vid Uppsala universitet. En diskussion som förekommit har varit att programmen skulle slås ihop till en. Men så blir det inte enligt universitetslektor Ronnie Hansson.
– Det har funnits en tydlig vilja att behålla det som två separata utbildningar och det är den plan vi arbetar efter, säger han.

Exakt hur utbildningarna kommer att se ut efter omgörningen är inte beslutat än men enligt förslaget man arbetar efter kommer det mesta att förändras. Apotekarutbildningen kommer till exempel att anpassas till Bolognamodellen vilket innebär att studenterna efter tre år kan plocka ut en kandidatexamen. Däremot blir studenterna inte automatiskt receptarier efter tre år enligt Ronnie Hansson.

Under det tredje året kommer det att ingå ett examensarbete och efter ytterligare två får man en apotekarexamen.

En annan skillnad i apotekarprogrammet blir att de sex veckors praktik som legat utöver de fem åren kommer att äga rum det tredje året, så att allt ryms inom utbildningstiden. Största delen av praktiken kommer studenterna som nu att äga rum femte året
– En annan förändring är flera kurser än idag kommer att ligga parallellt och kurserna kommer därmed löpa över längre tid. Det kommer också troligen att ingå mer färdighetsträning inom skriftlig och muntlig kommunikation i båda utbildningarna, något som varit ett önskemål från bland annat apoteksaktörerna, säger Ronnie Hansson.

Arbetet med att revidera farmaceututbildningarna beräknas vara klart till höstterminen 2016.
 

Vill att fler ska kunna ersätta GD

Amina Manzoor
-
0

Läkemedelsverket har omorganiserat i ledningsgruppen ett flertal gånger de senaste åren. Till exempel har fem personer haft titeln ställföreträdande generaldirektör under knappt sex år. Senast har Bengt Wittgren haft rollen sedan hösten 2012.

I och med förslaget till den nya omorganisationen avvecklas befattningen ställföreträdande generaldirektör och istället ska samtliga direktörer vid behov kunna vara ersättare för generaldirektören Christina Åkerman.
– Men detta är än så länge bara ett förslag. Det pågår ett beredningsarbete internt med bland annat MBL-förhandlingar just nu. Beslut kommer sannolikt att fattas den 24 mars, säger Joakim Brandberg, chefsjurist vid Läkemedelsverket.

Enligt förslaget ska även kommunikationsenheten få en ny organisatorisk hemvist, men var den kommer att hamna utreds just nu. Det ska även inrättas en särskild GD-stab. Den nya GD-staben inrättas för att anpassa verksamheten bättre för att kunna driva egna strategiska frågor, enligt förordet i myndighetens årsredovisning för 2013. 
– Det här förslaget är en del i förändringsarbetet som pågår på Läkemedelsverket. Det är bland annat en del av att verket inte längre har en styrelse, utan ett insynsråd, säger Joakim Brandberg.

I juni förra året beslutade regeringen att avskaffa Läkemedelsverkets styrelse och istället ersätta den med ett så kallat insynsråd. Det innebär att generaldirektören ensam rapporterar till socialdepartementet. Insynsrådet ska ge generaldirektören råd och utöva insyn i verksamheten. Till skillnad från en styrelse som har besluts- och budgetansvar, så är insynsrådets roll bara rådgivande.

Det är som sagt inte första gången Läkemedelsverket förändrar i ledningsorganisationen. De förändringarna har varit nödvändiga för att verksamheten haft behov av olika typer av kompetenser och erfarenheter vid olika tidpunkter, skriver Christina Åkerman i förordet till årsredovisningen. Hon skriver också att förändringarna enligt vissa kan uppfattas som brister i ledarskap och långsiktighet.

Det syftar troligtvis på flera anonyma brev som nått medier under de senaste fyra åren där Christina Åkermans personliga ledarstil kritiserats. För någon månad sedan skickades ytterligare ett anonymt brev med kritik, denna gång till bland annat socialdepartementet. I brevet, som även Läkemedelsvärlden tagit del av, räknas det upp att åtminstone 24 personer lämnat ledningsgruppen under Christina Åkermans tid som generaldirektör. Under hennes tid har verket dessutom haft fem kommunikationsansvariga, fyra HR-direktörer och fyra ekonomichefer. 

Kajsa Lindberg, som är docent vid Handelshögskolan i Göteborg, menar att det låter som mycket, även om alla omorganisationer inte behöver påverka alla anställda på myndigheten.
– Men man kan ställa sig frågan vad som händer med kontinuitet och kompetens i en organisation som är så tumult. Det är klart att många kan uppleva det som frustrerande när inget är beständigt.

Läkemedelsverkets ledning har också öppet kritiserats av tidigare medarbetare bland annat i tidningen Svensk Farmaci. 

Olika åsikter om utbildningar

Petra Hedbom
-
0

Som ett led i arbetet med att revidera både receptarie- och apotekarprogemmen vid Uppsala universitet anordnade farmaceutiska fakulteten i veckan en grundutbildningsdag. Till den hade man bjudit in för vad man kallade avnämare, representanter för bland annat apotek, läkemedelsindustri och fackförbund.

Meningen var att höra vad dessa anser vara viktiga färdigheter för framtidens apotekare och receptarier. Det har under en tid framförts åsikter om att framförallt apotekarutbildningen innehåller för lite fokus på rådgivning och kundmöte på apotek.
Thony Björk, ordförande för Sveriges Farmaceuter var en av deltagarna och berättar att åsikterna gick isär.
– Det blir mycket diskussioner om vad som är viktigast, många ska tycka och det svåra blir att prioritera. Själv tycker jag att det är viktigt att apotekarutbildningen har kvar sin bredd och sin särart. Den ska förbereda för jobb på apotek men också inom industri, landsting och för de som vill fortsätta med att doktorera, säger han.

Thony Björk menar att det är viktigt att den djupa kunskapen inom kemi och biologi finns kvar på apotekarprogrammet.

Med under dagen var också Robert Svanström, chefsfarmaceut på Sveriges Apoteksförening. Han säger att apoteksaktörerna idag efterfrågar mer kunskaper från farmaceuterna som är praktiskt tillämpbara vid läkemedelsrådgivning, både för receptbelagda läkemedel och inom egenvård.
– Apoteksbranschen är en stor arbetsgivare för farmaceuter och där vill man ha och mer vardagsnära kunskap som rådgivning på apotek. I många andra länder är apotekarutbildningen mer inriktat mot farmakoterapi, klinisk farmaci, sjukdomslära och fysiologi vilket är viktiga komponenter för att ge bra rådgivning på ett apotek. Idag så ser det ut som att det finns viss övervikt av kemikurser inom programmen.

Arbetet med att revidera farmaceututbildningarna beräknas vara klart 2016. Då är tanken att de ska anpassas mer efter Bolognamodellen där man först läser tre år till en kandidatexamen och sedan bygger på med två år till en magisterexamen.
 

1...383940...48Sida 39 av 48