Det var läkemedelsföretaget GSK som tillverkade Pandemrix som användes under H1N1-pandemin. Vaccinet som visade sig öka risken för narkolepsi hos barn och unga. Samtidigt som företaget fortfarande arbetar med att undersöka vad som faktiskt orsakade sjukdomen, så fokuserar man också på att få i hamn nya avtal och visa att man är en pålitlig och säker vaccintillverkare.
– Det var ingen som kunde veta att det fanns en ökad risk för narkolepsi. Det är alltid lätt att vara kritisk med facit i hand, säger Nils Feltelius, docent och specialistläkare vid Läkemedelsverket.
– Det var en kris som vi alla gick igenom, både GSK och myndigheterna. Snarare tror jag att myndigheternas förtroende för GSK stärkts eftersom vi var så öppna med den information vi hade, säger Harry Råstedt, som nu är Global Manager för vacciner vid GSK men som under H1N1-pandemin arbetade i Finland.
Jag är i ett vårigt Wavre, en dryg halvtimme utanför Bryssel och är på väg in i en av läkemedelsföretaget GSKs vaccinfabriker, tillsammans med några svenska och finska journalister. Men innan vi släpps in måste jag ta bort smink och smycken, byta om till skyddskläder och ta mig igenom de många slussar som krävs för att säkerställa den sterila miljön i laboratoriet.
Just den här dagen är det ingen verksamhet igång i fabriken vi besöker, en förutsättning för att vi ska bli insläppta. De som arbetar med formuleringsdelen av vaccin tränas i sex till nio månader innan de på egen hand får hantera instrumenten som används då vaccinet tillreds. Det är ytterst noga vad som får göras och hur. Säkerhet är ett ledord för personalen som arbetar här. Om man är förkyld eller trött får man ägna sig åt andra arbetsuppgifter.
Att tillverka ett vaccin från ax till limpa kan ta mellan några månader och två år. Det som går snabbast att ta fram är influensavaccin.
– Där har varje vecka betydelse eftersom den som är klar först i stort sett får hela marknaden. Så det måste gå snabbt, men säkerheten måste fortfarande garanteras, säger Karin Hardt, director för global medical affairs och medical education and training vid GSK.
På vaccinfabriken i Wavre tillverkas många av de vacciner som används i Sverige, till exempel vaccin mot kikhosta och HPV. Det var däremot inte i Wavre, utan i Dresden som GSKs pandemivaccin Pandemrix producerades. Totalt vaccinerades 31 miljoner personer världen över, varav 6,7 miljoner doser gick till barn. I Sverige vaccinerades cirka 5,3 miljoner människor. Av dessa har i skrivande stund 216 fått narkolepsi godkänd som läkemedelsskada av Läkemedelsförsäkringen. Totalt har 1 176 fall av misstänkta narkolepsibiverkningar anmälts i EU fram till i februari i år. De allra flesta fall är från Sverige och Finland.
Antalet som får diagnosen narkolepsi per år är fortsatt över det normala, vilket kan bero på ökad benägenhet att utreda misstänkta fall i efterdyningarna av Pandemrix. Läkemedelsverket planerar att följa upp långtidsincidensen för att se när den återgår till det normala.
Vacciner skiljer sig från andra läkemedel eftersom de ges till friska och ofta unga personer i förebyggande syfte. Ett dilemma med pandemivacciner är de måste tas fram väldigt snabbt och i väldigt stora mängder, utan att göra avkall på säkerheten. Pandemivaccin har en något annorlunda nytta-riskbalans, men även där tolereras få biverkningar. Därför är den ökade risken för narkolepsi som Pandemrix innebar extra känsligt för både myndigheter och tillverkare, då den drabbade främst barn och unga.
Även om det ännu inte är säkerställt vad som är orsaken, står det klart att Pandemrix ökar risken för narkolepsi hos personer under 30 år. Nu pågår flera studier för att ta reda på just det. GSK medverkar i flera av dem och har delat med sig av kliniska data till myndigheterna på EU-nivå.
– Vi tar detta på allvar. Vi gör vårt yttersta för att ta reda på orsakerna, men vi har inte nått den vetenskapliga sanningen än, säger Norman Begg, chief medical officer för vaccin vid GSK.
Även i Sverige pågår det studier. Förra året kunde Läkemedelsverket konstatera att Pandemrix inte ökar risken för andra immunrelaterade eller neurologiska sjukdomar. De nu pågående studierna kan bidra till att förstå orsakerna till den vaccin-relaterade narkolepsin. Läkemedelsverket kommer att samla in och sammanställa resultaten under året.
– De orsaksstudier som pågår just nu kommer inte att lösa narkolepsins gåta, men kan bidra med det svenska perspektivet. Vi förväntar oss att de främst kommer att bekräfta de sjukdomsmekanismer som föreslagits tidigare, säger Nils Feltelius vid Läkemedelsverket.
När de första signalerna om narkolepsi kom var det många på GSK som flyttades om lokalt för att under en period arbeta med farmakovigilans.
– Det var till stor del förberett redan innan eftersom man vet att när ett så stort antal människor vaccineras kommer antalet biverkningsrapporter att öka, så det fanns beredskap för det, säger Karin Hardt.
Men narkolepsin kom som en chock för alla inblandade. Det sågs till exempel ingen ökad risk för narkolepsi med Arepanrix, det pandemivaccin som GSK tillverkade i Quebec för Kanada och USA. Störst samband sågs i Sverige och Finland. Det är en av anledningarna till att journalister från dessa länder bjudits in till vaccinkomplexet i Wavre.
I Sverige har kritiken efter H1N1-pandemin främst riktats mot myndigheterna som beslutade om massvaccineringen och inte mot företaget. Nils Feltelius tror att det beror på att diskussionerna i Sverige till stor del rört frågan huruvida det var rätt att vaccinera eller inte, och inte fokuserat på vaccinet i sig.
Karin Hardt vid GSK menar ändå att det är viktigt för företaget att arbeta med förtroendet genom öppenhet och ärlighet. Hon påpekar att en enskild aktör inte äger förtroendefrågan.
I dagsläget har Sverige inget nytt pandemiavtal. Socialstyrelsen har i uppdrag från regeringen att i samråd med Sveriges Kommuner och Landsting, Läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten ingå avtal med en eller flera vaccinproducenter om pandemivaccin.
– En referensgrupp är tillsatt för arbetet med förfrågningsunderlaget. Eftersom det råder upphandlingssekretess så kan vi inte närmare ange när förfrågningsunderlaget kan tänkas publiceras. Regeringsuppdraget har inget slutdatum, säger Agneta Holmström, chef för enheten för smittskydd vid Socialstyrelsen.
Allmänhetens förtroende för ett nytt pandemivaccin är viktigt.
– Vi gör alltid riskanalyser när det gäller vaccination, och där ingår allmänhetens förtroende. Det kan bli svårt att få folk att vaccinera sig om det blir en lindrig pandemi, men det kan ändra sig snabbt, säger Agneta Holmström.
Nils Feltelius tror att öppenhet är ett nyckelord inför nästa pandemi.
– Ur ett myndighetsperspektiv är det väldigt viktigt att vara transparent kring upphandlingen, oavsett vilken tillverkare man väljer.
Agneta Holmström berättar att myndigheten har lärt sig massor av arbetet under H1N1-pandemin. Bland annat att det behövs mer flexibilitet, både i organisationen och avtalet.
– Av regeringsuppdraget till Socialstyrelsen framgår det att avtal ska ingås med en eller flera vaccinproducenter och att det vid upphandlingen ska tas hänsyn till de erfarenheter som erhållits under influensapandemin 2009-2010.
Samtidigt finns i nuläget inga nya regler på EU-nivå för pandemivaccinstillverkning.
– Jag har svårt att se hur man skulle kunna skärpa kraven, ett pandemivaccin vill man använda extra fort. Det finns alltid säkerhetskrav på läkemedel, och det är inte alltid man ser ovanliga biverkningar förrän läkemedlet finns på marknaden. Eftersom ett pandemivaccin används av många, så kommer man att se de ovanliga biverkningarna snabbare, säger Peter Stjärnkvist, gruppchef och utredare vid Läkemedelsverket.
Pandemrix har däremot delvis lett till ett förändrats säkerhetsarbete på EU-nivå, enligt Karin Hardt.
– Det är mer samarbete vad gäller säkerhetsövervakning. Alla länder gjorde det innan, men det var inte självklart att det fanns en samlad bild. Ett exempel är Sverige. Ni har en liten population och det kanske inte räcker för att signaler om biverkningar ska hittas. Med hela EUs befolkning kan man se det tidigare. Men detta kan inte hanteras av ett enda företag eller ett land, då behövs EU för att samordna.
Vacciner och förtroendet för dem är viktiga för GSK, som är världens största vaccinproducent. Idag har GSK marknadstillstånd för 30 vacciner. Området utgör 13 procent av företagets omsättning.
– Det kan ta upp till 15 år att utveckla ett vaccin, men det är värt det. Vacciner har en fantastisk livräddande potential, säger Norman Begg.
Att utveckla vacciner för de stora sjukdomarna hiv, malaria och tuberkulos är nästa stora utmaning. GSK har utvecklat ett vaccin mot malaria, och planerar att ansöka om godkännande för det i EU senare i år. I kliniska studier visade sig vaccinkandidaten bara ge ett drygt 30-procentigt skydd.
– Det kommer inte att ge ett hundraprocentigt skydd, men det kommer att bidra till att minska dödligheten i malaria i Afrika. Förhoppningsvis kan vi öka skyddsgraden i kommande vacciner.
Andra nya områden för företaget är vacciner mot cancer, allergier och kroniska sjukdomar. Men där tror Norman Begg att man har en längre väg att gå.
Den största utmaningen är ändå att göra vacciner tillgängliga för alla, menar han. Samtidigt som det uppskattas att mellan två och tre miljoner dödsfall varje år kan undvikas tack vare vacciner har fortfarande många barn inte tillgång till vanliga vacciner.
– Vaccination är en grundläggande mänsklig rättighet. Alla har rätt att bli vaccinerade oavsett hur rika eller hur fattiga de är. Det är den största utmaningen idag. Vi skulle kunna rädda ytterligare 1,5 miljoner liv varje år genom att använda de vaccin vi har mer effektivt.
