– Vi menar att triangeln inger en falsk trygghet, säger Jan Liliemark på Läkemedelsverket.
– Om ett läkemedel är trafikfarligt eller inte varierar så mycket mellan olika individer, när efter intaget man kör och så vidare, att triangeln egentligen bara förvirrar.
Istället ska bipacksedlarna få en ny standardtext som bland annat ska upplysa patienterna om att de själva ansvarar för om de är i kondition att köra bil. Texten ska kompletteras med information om det specifika läkemedlet.
– Det här är egentligen inte heller någon riktigt bra lösning, man kan väl beskriva det som den minst dåliga, säger Jan Liliemark.
När förslaget var ute på remiss möttes det, som Läkemedelsvärlden tidigare rapporterat, med viss skepsis från flera instanser. Flera ifrågasatte till exempel bipacksedlarnas informationsvärde. Det håller Jan Liliemark med om.
– Ja, det är ett problem att de inte blir lästa. En informationskampanj från bland andra Apoteket hoppas han ska ändra på det.
Triangelmärkningen avvecklas gradvis med början i sommar, för att vara borta om ett och ett halvt år. Övriga nordiska länder kommer troligen att följa det svenska exemplet.
Årlig arkivering 2005
Varningstriangeln försvinner
Socialstyrelsens förslag om generisk förskrivning utreds
I rapporten om patientsäkerhetsaspekter på den generiska substitutionen återkommer Socialstyrelsen till förslaget om att införa generisk förskrivning. Just det förslaget har nu hörsammats av Socialdepartementet som gett Läkemedelsverket i uppdrag att under 2005 utreda om det finns skäl att införa sådan förskrivning.
? Men rapporten i sin helhet kommer inte att ligga till grund för någon proposition, säger Elin Michelsen på Socialdepartementet.
? En del förslag till förbättringar är sådant som rör till exempel Apotekets etiketter och som företaget kan förändra utan inblandning från oss. Annat däremot, som förslaget att slopa byte på itererade recept och slopa återrapportering till sjukvården kräver lagändringar.
Men man kommer på Socialdepartementet inte att under våren närmare analysera konsekvenserna av de förslagen, säger Elin Michelsen.
Läkemedelsverket gjorde fel
Enligt Läkemedelsverket är kalciumtillskotten Calcichew och Idios utbytbara. Företaget Nycomed, som säljer Calcichew, begärde omprövning av beslutet och fick en sådan. Men Läkemedelsverket stod efter omprövningen fast vid beslutet.
Nycomed gick då vidare till länsrätten i Uppsala eftersom man inte hade fått möjlighet att yttra sig över det expertutlåtande som ligger till grund för att inte ändra beslutet.
Länsrätten har gett Nycomed rätt och återvisar målet för ny handläggning.
Vad tvisten i domstolen gäller är om de två medlen är utbytbara för patienter med medfödd enzymrubbning i levern.
Medan Calcichew inte innehåller aspartam gör Idios det. Men enligt den expertis som Läkemedelsverket anlitat är det i så liten mängd att det inte har någon klinisk betydelse.
Nu ska ärendet omprövas igen. Innan det är avgjort är de två preparaten utbytbara.
Nöjd med systemet
Att läkare idag ofta saknar information om vad patienten framför henne står på för läkemedel förvånade Ylva Johansson när hon, efter att i höstas ha utsetts till vård- och äldreomsorgsminister, blev varse hur det förhöll sig. En kunskapslucka hon nog för övrigt delat med en relativt stor del av befolkningen.
? Ibland kommer det ju skandalrapporter om att en person står på 35 olika läkemedel och då tänker man att ?hur kan det vara så?. Det förstår man bättre mot bakgrund av detta. Men det förvånade mig att det var så.
Och just det missförhållandet ska det snart bli ändring på. Den utredning om uppföljningen av läkemedel som Leif Ekberg blev klar med sommaren 2003 är nu till sist på väg att resultera i en proposition, där regeringen föreslår en läkemedelsförteckning och ett individbaserat forskningsregister.
Ylva Johanssons målsättning är att den ska läggas under det här kvartalet.
? Men det är så i regeringskansliet att det vet man egentligen aldrig förrän den är färdig, säger hon med ett skratt.
Tidigare erfarenhet
Hon har ju tidigare vana av regeringsarbete. Under några år på 1990-talet var hon skolminister, innan kärleken till dåvarande finansministern Erik Åsbrink satte käppar i hjulet. Det fanns inte plats för par i regeringen och Ylva Johansson var den som fick lämna Rosenbad.
Nu är hon tillbaka. Kärleken består, men maken lämnade regeringen 1999, och när Lars Engqvist blev landshövding blev hon kallad att överta tjänsterummet och arbetsuppgifterna.
Så familjefotografierna på skrivbordet är utbytta och vittnar om en stor familj. Det gläds hon åt och ser bara som positivt; även ur arbetssynpunkt. Med sex barn, varav fyra stadigt hemma, är det inte plats för så mycket regeringsarbete inom hemmets väggar.
Förutom familjebilder vittnar en Hammarbyvimpel om ett liv utanför Socialdepartementet. Ylva Johansson tillbringar en del tid på såväl Söderstadion, Hammarbys hemmaplan i fotboll, som Kanalplan där barnen tränar och spelar. Hon är också lagledare för dotterns 94-lag.
Men hon låter lite irriterad över frågan hur det går för laget.
? De vann sin åldersgrupp, men det är inte det viktiga.
Berör djupare
När Ylva Johansson tillträdde som skolminister 1994 kom hon direkt från fältet som lärare och bar alltså med sig sin professionella erfarenhet från skolvärlden. Till den nuvarande ministerposten har det fått räcka med de personliga erfarenheter som livet ger.
Skillnaden från den tidigare ministerposten är annars att den här berör människor djupare, säger hon. Politiskt och ideologiskt är sjukvård och omsorg en laddad fråga som är avgörande för vilket parti man röstar på.
? Jag tycker det är roligt att arbeta med ett område som människor värderar som viktigt och det är jättekul att kliva in i ett nytt område.
Så, konstaterar hon, det har varit en hel del att sätta sig in i. I linje med den nationella handlingsplanen har hon prioriterat äldreomsorgen, psykiatrin och primärvården. När hon nu betat av dessa områden är det dags för läkemedelsområdet. Men hon signalerar inte några stora förändringar. Snarare tvärtom. Hon ser det främst som sin uppgift att fullfölja och justera i de stora förändringar som skedde under Lars Engqvists period.
? Det som slagit mig är till exempel vilka fantastiska möjligheter som finns idag att behandla människor med läkemedel.
Hon nämner Losec som ett typexempel på ett läkemedel som revolutionerat vården.
? Läkemedlet har fått en allt större och viktigare del av vården, vilket förstås gör att det inom sjukvården blir en växande sektor.
Två plånböcker bör bli en
Läkemedel som den alltmer dominerande behandlingen inom sjukvården innebär också att de två plånböckerna, en för läkemedlen och en för sjukvården, på sikt måste bli en, säger hon. Det nuvarande systemet med en indirekt statsunderstödd läkemedelsbehandling kommer dock att bestå några år till.
? Man måste vara pragmatisk också. Nu har vi ett system som fungerar tycker jag, även om det här är ett långsiktigt problem.
I utbyte mot pengar har landstingen fått acceptera att man inom överskådlig tid inte får de möjligheter till uppföljning av användning och förskrivning som man krävt. Propositionen kommer inte att innehålla några sådana förslag.
? Nej, får vi igenom läkemedelsförteckningen och det individbaserade forskningsregistret har vi tagit ett stort steg framåt tycker jag. Något annat är inte aktuellt nu.
? Det kommer förstås nya, effektiva och dyra läkemedel. Då får man lösa det. Det här området lämpar sig inte för principfasthet utan man får ta problemen när de kommer. Det här är ju en marknad, något som den som köper inte alltid är medveten om, samtidigt som vi har starka subventioner.
Och inom ramen för det nya avtalet med landstingen finns också utrymme att finansiera användningen av nya dyra innovativa läkemedel, säger hon.
Generisk förskrivning kan komma
För tillfället sitter hon ganska lugnt
i båten, Ylva Johansson. Man har kontroll på kostnadsutvecklingen, menar hon.
Till det har den generiska substitutionen bidragit. Däremot tror hon inte att generisk förskrivning skulle ge så stora effekter på kostnaderna. Men det finns andra skäl.
? Det kanske blir tydligare för patienten, du slipper känslan av att läkemedlet så att säga ?byts ut?.
Läkemedelsverket och Socialstyrelsen har nu fått i uppgift att utreda och komma med ett förslag, om de anser att skälen för sådan förskrivning är tillräckligt starka.
Ett annat uppdrag hon lagt på Läkemedelsverket är att föreslå hur biverkningsrapporteringen ska bli effektivare.
? Det är en viktig fråga, inte minst med bakgrund av de senaste larmen, men också med tanke på att min bedömning är att läkemedel kommer att få en allt viktigare betydelse för sjukvården. Då måste vi också se över sådant som handlar om patienternas säkerhet. I det arbetet blir ju också registren som föreslås i propositionen viktiga.
Den stora klockan på väggen bakom Ylva Johansson, som inte fungerat på många år, men som nu går igen, visar att tiden vi fått närmar sig slutet.
Liksom de dryga tre decennierna med Apoteket som enda försäljare av läkemedel?
Fick Ylva Johansson bestämma skulle det inte heller där behövas några systemförändringar.
? Nej, jag tycker det fungerar bra. Apoteket utvecklas hela tiden mot såväl bättre tillgänglighet som bättre service. Vi vet inte hur det blir med en annan lösning. Risken, tror jag, är att det blir dyrare.
Inte minst med det perspektivet kommer farmacevterna att vara en viktig yrkesgrupp, påpekar hon utan att närmare gå in på vilket sätt.
? Blir det ett beslut i EG-domstolen som innebär ett nytt system kommer vi att klara det också. Det är ingenting som skrämmer mig. Då får vi väl några andra problem. Men det kommer vi att klara.
Det är nästan så jag undrar om hon inte tycker att det skulle vara lite kul.
En psykvård i kris
En person dödades och minst sju skadades när en man gick till angrepp med ett järnrör mot en grupp resenärer på Åkeshovs t-banestation i Stockholm våren 2003.
Två personer dog och många skadades när en bilist mejade ned fotgängare längs Västerlånggatan i Gamla stan i Stockholm samma månad.
Och samma dag som utrikesminister Anna Lindh dog av Mijailo Mijailovic många knivhugg dödades en flicka i Arvika av en man, som liksom de andra förövarna, led av allvarlig psykisk störning.
I oktober 2003 utsågs så Anders Milton av regeringen att hitta lösningar på en som det tycktes havererad psykiatrisk vård.
? Jag ska bidra till att vården och omsorgen av människor med svårare psykisk ohälsa blir bättre, är Anders Miltons sammanfattning av det 14 sidor långa direktivet som följde med uppdraget.
För även om våldshandlingarna var det uppenbara skälet till uppdraget så finns det en förhistoria.
? Om allmänheten och politikerna ansett att den psykiatriska vården fungerade, då hade man sett de här våldsbrotten som enskilda händelser som inte föranlett regeringen att tillsätta en psykiatrisamordnare.
? Anta att det till exempel inom radiologin inträffat fyra-fem dödsfall på grund av att en felaktig metod använts. Inte hade man då tillsatt en röntgensamordnare eftersom man vet att systemet fungerar, men att enskilda individer kan göra misstag.
I strykklass
Ingen annan patientgrupp har under senare år nedprioriterats så mycket som de psykiskt sjuka. 1997 gick 13,1 procent av landstingens budget till psykiatrin, men fem år senare bara 10,7 procent.
Trots att det i de flesta familjers närhet finns någon med psykossjukdom tycks vår ambition som samhälle ha varit lägre för de här människorna än för andra hjälpbehövande.
Att resurserna är jämförelsevis mindre inom den psykiatriska vården än den somatiska tror Anders Milton bland annat beror på att det inte råder konsensus om behandlingen.
? Forskningen och utvecklingen på det här området har inte nått lika långt som inom somatiken. Relationen mellan själ och kropp, mellan den enskilde individen och hennes omgivning, uppväxt och vad som händer senare i livet är mer komplicerat än när det gäller somatiska åkommor.
När meningsskillnaderna är så stora som de varit inom psykvården har det politiska systemet nåtts av motsägelsefulla signaler och krav från företrädare för olika behandlingssätt.
? Och då vet det politiska systemet inte heller vad det ska göra.
När det gäller psykiatrivårdens minskade andel av hälso- och sjukvårdsbudgeten har Anders Milton utverkat en resursförstärkning, 500 miljoner i år och 200 miljoner nästa år som ska satsas på vård, sysselsättning och boende för personer med psykisk sjukdom.
Vilka vårdmetoder som ska användas har psykiatrisamordnaren inga synpunkter på.
? Vår uppfattning är att på områden där det finns evidensbaserad behandling ska man följa den. Men vi är inga överdomare som tar ställning till om man ska använda läkemedel, psykoterapi eller en kombination.
? De nya läkemedel som är på väg, som är mer selektiva och, vad det verkar, har färre biverkningar innebär förstås ett stort framsteg för de patienter som kan bli hjälpta på det sättet.
Däremot har han på träffar med psykiatrins företrädare påpekat att det krävs större effektivitet. Två patienter om dagen på en psykiatrisk mottagning, som inte är ovanligt idag, är en alldeles för låg siffra.
En förutsättning för att de psykiskt sjuka ska få den vård och omsorg de liksom andra patientgrupper har rätt till är att samarbetet mellan kommuner och landsting sätter fart.
Anders Miltons suck inför detta konstaterande är tydlig.
Statsmakternas uppmaning till samverkan allt sedan psykiatrireformens avyttrande av institutionsvården för tio år sedan har klingat tämligen ohörd.
? Att det behövs för att den här patientgruppen ska få den omsorg de behöver råder det bättre samsyn om idag. Men för att också få igång det praktiskt måste man släppa på gamla rutiner.
Tanken är att resursförstärkningen de närmaste åren ska användas just till sådant gränsöverskridande arbete. Däremot fick Anders Milton inte gehör för det villkorande av pengarna som han tänkt sig; att landsting och kommuner skulle satsa lika mycket ur egen kassa som den statliga tilldelningen.
Tvångsmedicinering
Anders Miltons förslag till tvångsföreskrifter inom den psykiatriska öppenvården kräver också samarbete. I första hand gäller förslaget patienter som skrivs ut från rättspsykiatrisk eller allmänpsykiatrisk tvångsvård.
? Men vi tittar också på om det är möjligt att så att säga kvalificera in sig utan att passera slutenvårdsinstitutionerna.
De patienter han tänker på är de som saknar sjukdomsinsikt, fungerar bra om de sköter sin medicinering, men kan bli farliga för sig själva eller andra om de avbryter medicineringen eller börjar missbruka.
? Under sådana betingelser skulle man kunna föreskriva att patienten måste träffa en läkare i öppenvården regelbundet, måste medicinera, måste avhålla sig från missbruk och kanske i vissa fall måste bo på vissa ställen.
Kan man lösa vården och omsorgen utanför institutionerna är det generellt bättre, anser Anders Milton.
Rikslikare
200 av de nya 700 statliga miljonerna ska användas av Anders Milton för att göra som han säger ?beställningar? på eftersatta områden.
? Ett sådant är riskbedömningsområdet. Kan vi ta fram någon typ av nationell bedömningsskala för att avgöra en persons risk att skada sig själv eller andra.
? Ett annat område är hur vi förbättrar omhändertagandet och prognosen för nyinsjuknandet i psykoser. Men också vad man kan göra under den tid som finns före insjuknandet, när du ser att en ung människa börjar avvika från normalfåran, men innan det blir kliniskt konstaterat. Och då talar vi inte om medicinering utan hur man kan lindra sjukdomens effekter genom att vara förebyggande.
Senast hösten 2006 ska Anders Miltons uppdrag vara slutfört. Då ska förhoppningsvis den psykiatriska vården ha landat på fötterna och allmänhetens tilltro till vården förbättrats.
Landstingen bjöd på lek och flärd
Antalet besökare på Riksstämman i Göteborg 26-28 november uppgick till totalt 11 473 personer, uppdelat på 7 008 delegater och 4 465 mässbesökare. Det är ungefär lika många som i Stockholm 2003, men betydligt lägre än i Göteborg 2002, med sina
15 300 besökare.
Asketiskt måttfulla
För att motverka den sjunkande trenden hade Svenska Mässan i Göteborg, som ansvarar för utställningen, tagit bort industrins gamla domän, Pharmatrium, och ersatt denna med två diagnosområden, astma/kol och hjärta-kärl.
? Enligt de första rapporterna var utställarna nöjda. Det kom färre besökare men genom de nya diagnosområdena fick de träffa de som är verkligen intresserade, säger Anna-Lena Friberg, projektledare på Svenska Mässan.
Men det var inte i industrins montrar man fick godis, kunde hämta block och pennor, delta i allsköns tipstävlingar med fina priser, dricka färskpressad fruktjuice och ta en nybakad kanelbulle. Nej, industrins montrar var rent av asketiskt måttfulla eftersom man skulle följa det nya avtalet med Landstingsförbundet. Men också efter centralt påbud
från Läkemedelsindustriföreningen, Lif. Det såg dessutom de nya diagnosområdena hjärta-kärl och astma/kol till ? ointressantare nylansering får man dock leta efter. Rutig nålfiltsmatta och tråkfula nyckelfärdiga montrar beställda direkt från mässan kändes som en östtysk halvmesyr från mitten av 70-talet.
Men Eli Lilly kunde inte hålla sig utan delade ut blomsterbuketter i sin monter, som besökarna själva fick sätta ihop. Vad det hade att göra med läkemedlet i fråga, Yentreve mot ansträngningsutlöst inkontinens, kunde deras personal inte riktigt svara på.
Dessutom var Apotekets monter mestadels tom, förutom den egna personalen.
? Vi har inget kul att locka in besökarna med, klagade någon.
Landstingens lekplats
Under flera år har läkemedelsindustrin haft ögonen på sig. Men frågan är om det inte är dags att flytta strålkastarljuset och istället rikta det mot landstingens och universitetssjukhusens montrar och aktiviteter. Det var där hugade spekulanter kunde få godis, frukt och delta i tips- och golfputtningstävlingar. Där var det snygga fräscha montrar med action och spänning.
Om industrin tidigare kritiserats för överdådiga montrar och tveksamma aktiviteter borde nu samma kritik riktas mot landstingen och universitetssjukhusen när de förra sopat framför egen dörr. Läkemedelsföretagen är ju ?bara? finansierade till cirka 75 procent av skattemedel, medan landstingen och universitetssjukhusen till 100 procent är skattefinansierade.
Stärka varumärket
Läkemedelsvärlden utser varje år Riksstämmans bästa och sämsta monter. Men det var svårt den här gången. Bästa monter var svårt för att de var så få, och sämsta för att de var så många. Till slut faller dock valet för bästa monter på Akademibokhandeln, för deras rena, raka och enkla monter med ett bra sakligt innehåll ? litteratur.
Priset för mässans sämsta monter tillfaller utan konkurrens Uppsala Akademiska sjukhus. De hade dessutom två montrar, den ena snurrade runt dagarna i ända och visade bilder på folk som jobbade på sjukhuset. I den andra hade man placerat en av sjukhusets ambulanshelikoptrar. Mellan de båda montrarna, säkert 100 meters avstånd, löpte en blåblinkande plastslang med en megafon i vardera änden.
På frågan varför sjukhuset hade två montrar och en helikopter, svarade en av helikopterläkarna:
? Det är viktigt för oss att marknadsföra vårt varumärke.
Jaha?!
Som tur var hade man lånat in en extra helikopter när den ordinarie var på utflykt i Göteborg. Upplandsborna kunde känna sig säkra …
Svag beskrivning av plågsam uppväxt
Julie Gregory drog absolut fullt hus när hon föreläste på Riksstämman i Göteborg i november. Arrangören tvingades låsa dörrarna. Dessutom placerades en högtalare i korridoren utanför där ännu fler åhörare stod och satt, i stolar eller direkt på golvet.
Hon berättade om sin egen uppväxt i USA, med en mamma som misshandlade henne genom att hitta på sjukdomstillstånd och symtom och krävde ständigt nya läkarundersökningar och behandlingar ? ett fenomen som kallas Münchhausen by proxy, MBP.
Trots en hemsk uppväxt med en grym mamma och en passiv pappa, lyckas inte Julie Gregory förmedla detta på ett fängslande sätt i sin självbiografiska bok. Första delen är en stundtals fascinerande men mestadels enformig uppradning av undersökningar och läkarbyten, problemen med fosterbarnen, föräldrarnas ständiga gräl, den ständiga utbyggnaden av huset och shoppingturerna med mamman efter läkarbesöken.
Det är först på slutet som boken blir riktigt gripande, när Julie Gregory av egen kraft lyckats komma ur sin mors grepp. Under en längre tid har hon känt på sig att något är väldigt fel, men inte kunnat peka på det direkt. Det är först under en psykologiföreläsning, när hon är runt 25 år gammal, som hon sätter sig käpprak upp i bänken då föreläsaren förklarar Münchhausen by proxy. ?Jag försöker ruska dimman ur huvudet. Glasskärvor flyger in från alla sidor. Ljudet när de slår ihop är bedövande. Sedan tystnad? Jag rusar upp ur stolen och ut ur rummet? Benen viker sig under mig? Nu har jag alla pusselbitarna till sanningen som jag har saknat.?
Därefter följer bokens korta höjdpunkt, hennes egen analys av sig själv och modern, deras destruktiva förhållande och moderns manipulation av omvärlden. Men tyvärr räcker det inte för att lyfta boken.
Optimala doser kan ligga ännu lägre
Många slutar att ta sina antipsykotiska läkemedel beroende på de besvärande motoriska biverkningarna eller den sederande effekten. Forskare vid Karolinska institutet har kunnat visa att man får en antipsykotisk effekt när cirka 70 procent av dopaminreceptorerna D2 är blockerade. De extrapyramidala biverkningarna kommer vid en blockad av receptorerna som ligger mellan 80 och 85 procent, oavsett preparat.
Den optimala graden av D2-blockad ligger alltså i intervallet 70 till 80 procent vilket för haloperidolbehandling innebär två till fyra mg per dygn. När haloperidol introducerades låg den vanliga dosen mellan sex och 12 mg per dygn.
? För den antipsykotiska effekten lönar det sig inte att gå upp i dos, däremot ökar den sederande effekten, säger Mirjam Talvik, läkare vid Karolinska institutet.
Kunskapen om effektiva doser av haloperidol har haft svårt att få genomslag och internationellt ligger man fortfarande mellan 20 och 40 mg. En forskargrupp i Toronto, Kanada, som gjort liknande studier har kommit fram till samma resultat och nu börjar kunskapen slå igenom i USA. Men fortfarande ligger det som där kallas lågdos runt tio mg per dygn.
? Mycket tyder också på att de metabola biverkningar, som åtminstone vissa neuroleptika ger, är dosberoende, säger Mirjam Talvik.
Etiska frågetecken
Det finns alltså mycket att vinna på att hitta rätt doser. Men en sådan studie måste vara ganska omfattande och för att kunna titta på lågdosintervallet måste det ingå en grupp patienter som behandlas med doser som man vet är alldeles för låga för att ge effekt. Här kan man naturligtvis fråga sig om det är etiskt riktigt att patienterna har symtom och mår dåligt längre än nödvändigt, påpekar Mirjam Talvik.
Omfattande studier
Det blir under alla omständigheter en ganska dyr studie som det inte finns ett industriellt intresse för att finansiera.
? Men ur samhällsekonomiskt perspektiv skulle det vara väldigt viktigt, säger hon.
Hon skulle vilja undersöka både klassiska och nya neuroleptika och stöder hypotesen att de gamla preparaten är ungefär lika bra som de nya om man använder rätt dos. Det är en omdiskuterad fråga och vissa hävdar att de nyare läkemedlen skulle vara effektivare för att komma tillrätta med de negativa symtomen vid schizofreni ? en uppfattning som inte delas av Mirjam Talvik.
Flera felkällor
? Det finns en mängd studier som visar att det är så, men i nästan alla jämförs ett nytt preparat med ett klassiskt i hög dos. Hittills finns det bara två eller tre studier där man använt haloperidol i dosintervallet fem till tio mg och då vet man att även fem mg haloperidol ger biverkningar. För att få en rättvis bild bör man jämföra det med tre mg haloperidol, säger hon.
Man kan också få en felkälla beroende på att det finns kvar rester av en tidigare överbehandling, påpekar hon.
? I vissa studier har patienter som tidigare stått på ett klassiskt neuroleptikum bytt till ett nytt medel efter en vecka. För någon som stått på 20 mg haldol räcker det inte för att tvätta ur läkemedlet. När man sedan sätter in en normaldos av ett nytt medel verkar det som om patienten förbättras allt eftersom det gamla läkemedlet går ur kroppen.
Patienter med schizofreni mår allt sämre
Schizofrena patienter har betydligt sämre hälsa än normalbefolkningen. Det visar en hälsoundersökning vid Norrlands univer-sitetssjukhus i Umeå. Förekomsten av det metabola syndromet undersöktes hos ett hundratal patienter med schizofreni och relaterade tillstånd som behandlades med neuroleptika.
Det metabola syndromet definierades som minst tre eller flera förhöjda värden för blodtryck, midjemått, fasteglukos och triglycerider. Frekvensen av syndromet hos schizofrenipatienter var cirka 40 procent högre än i normalpopulationen. Dessutom var mer än hälften av patienterna överviktiga.
Rolf Adolfsson, professor i psykiatri i Umeå, anser att någon form av hälsoscreening av schizofrenipatienter måste komma till stånd för att fånga upp högriskpatienter. Det ska man ta fram förslag på i Umeå.
? Flera av riskfaktorerna kan åtgärdas genom viktreduktion och ökad aktivitet. Det är något som kräver samordnande resurser av alla inblandade i vård och omsorg av dessa patienter, säger han.
Metabol koppling granskas
Enligt Rolf Adolfsson kan problemet delvis bero på patienternas användning av neuroleptika. Det finns starkt stöd i litteraturen för att särskilt viktökningen påverkas av läkemedlen.
I början av året kom en varning från fyra amerikanska medicinska läkarorganisationer till personer som använder läkemedel för schizofreni att vara observanta på tecken på diabetes, fetma och höga kolesterolvärden. Det amerikanska läkemedelsverket FDA varnade förra året för en möjligt ökad risk för att insjukna i stroke och TIA vid användning av läkemedlet risperidon.
Sedan våren har det inom EU-samarbetet pågått ett arbete med att granska data om utveckling av diabetes och försämrad glukoskontroll hos diabetiker vid behandling med atypiska neuroleptika.
? Det saknas emellertid stora, kontrollerade studier som syftar till att kvantifiera förekomsten av dessa biverkningar, samt att jämföra olika atypiska neuroleptika med varandra i det avseendet, säger Rolf Adolfsson.
Varningar finns redan kring detta för vissa atypiska neuroleptika.
Stor överdödlighet
I en studie vid Karolinska Institutet undersöktes dödsorsak och dödsdatum hos invånare med diagnosen schizofreni i Stockholms läns landsting under de två sista decennierna under 1900-talet. Där konstaterades en markant ökning av dödligheten, den hjärtkärlrelaterade dödligheten nästan femdubblades bland männen i gruppen och tredubblades hos kvinnorna.
Även dödsfallen på grund av självmord och ospecificerat våld ökade markant. Under studieperioden skedde genomgripande förändringar av den psykiatriska vården och öppenvård ersatte i stor utsträckning slutenvård. Denna utveckling är den mest troliga förklaringen till den ökade dödligheten, menar läkaren Urban Ösby som lett studien.
Störd filtreringsfunktion i talamus kan ge hallucinationer
Dopamin är en av hjärnans viktigaste signalsubstanser och hittills har man identifierat fem receptorer för dopamin i hjärnan. Alla läkemedel med antipsykotisk effekt blockerar dopaminreceptorn D2 mer eller mindre. Det har stärkt hypotesen att dopamin har stor betydelse för psykos och särskilt schizofreni och är idag en av de viktigaste förklaringsmodellerna till sjukdomen.
Forskning tyder på att antalet D2-receptorer generellt är lägre hos patienter med schizofreni än friska liksom att de fördelar sig på ett annat sätt i hjärnan.
Även bland psykiskt friska personer kan förekomsten av D2 variera mellan olika individer. Man har till exempel visat att människor som har svårt att knyta varma sociala kontakter har betydligt färre D2-receptorer än andra.
Med positronemissionstomografi, PET, har läkaren Mirjam Talvik vid Karolinska Institutet visat att schizofrena patienter har signifikant färre D2-receptorer i hjärnans talamus jämfört med friska. Talamus fungerar som en omkopplingsstation och filtrerar information som via nervsignaler skickas mellan olika områden i hjärnan. Den försämrade filtreringsfunktionen gör att patienterna har svårt att skilja verklighet från fantasi och kan uppleva vanföreställningar och hallucinationer.
Mirjam Talviks hypotes var att schizofrena patienters sämre filtreringsförmåga skulle motsvaras av färre D2-receptorer. Hypotesen stämde och hon kunde tillsammans med sina medarbetare som första forskargrupp visa att det finns signifikant färre D2-receptorer i höger sida av mediala talamus hos personer med schizofreni än friska.
? Några sådana skillnader kunde vi däremot inte se i andra delar av hjärnan, säger hon.
Klozapin unikt
Mirjam Talvik har också studerat effekten av läkemedlet klozapin (Leponex) som blockerar D2-receptorerna i mindre utsträckning än traditionella antipsykotiska läkemedel.
Generellt krävs att 65 procent av D2-receptorerna är blockerade för att uppnå en antipsykotisk effekt, men klozapin kan ge en bra klinisk effekt redan vid 20 till 60 procents blockad.
Andra forskargrupper har föreslagit att det skulle bero på att klozapin skulle blockera D2 på olika sätt i olika delar av hjärnan.
? Men vår forskning talar för att läkemedlet blockerar på samma sätt över hela hjärnan, säger hon.
Att andra har kommit till andra slutsatser kan enligt Mirjam Talvik bero på att de använt en äldre teknik. Man har också spekulerat i att effekten skulle bero på signalsubstansen serotonin, men hon tror inte att det är hela sanningen. Den hypotesen ligger bakom utvecklingen av nya neuroleptika som risperidon och olanzapin som har en hög serotoninblockad. De har däremot inte lika låg D2-blockad som klozapin, vilket hävdades från början.
? Ur den aspekten är klozapin fortfarande unikt. Det som hittills är mest klozapinliknande är ett nytt läkemedel, sertindol, säger Mirjam Talvik.
? Det är viktigt att ta reda på om det är andra mekanismer eller andra receptorer än D2 som är verksamma och kan förklara effekten av klozapin. Det kan ge ökad kunskap som underlättar utvecklingen av nya läkemedel.
Mirjam Talvik har inte undersökt de nya dopaminstabiliserande läkemedlen (se artikel på sid 27) som fungerar som partiella agonister, vilket innebär att de i låg dos kan stimulera receptorerna och i hög dos blockera.
? De skulle vi gärna titta närmare på, men det är inte lika lätt att mäta en stimulerande effekt som en blockerande. Det finns en förhoppning att de har en mer biologisk effekt och inte bara en bromsande.
Hon tror att det kommer att finnas utrymme för en mer differentierad läkemedelsbehandling av patienter med schizofreni i framtiden. Vissa patienter mår bra av lagom stora doser av selektiva D2-receptorblockerare, men andra inte.
Rivastigmin förbättrar demenssymtom vid Parkinson
Med dagens behandling kan man komma till rätta med rörelsesymtom vid Parkinsons sjukdom relativt bra. Men demens som drabbar cirka två av fem patienter med sjukdomen är ett område där det hittills inte har funnits någon vetenskapligt erkänd behandling.
Denna problematik belystes i den så kallade Express-studien, som publicerades i slutet av förra året i New England Journal of Medicine (351:2509-2518). Det var en multicenterstudie med tio deltagande länder, där 541 patienter randomiserades till att under 24 veckor få en daglig dos av 3-12 mg rivastigmin (Exelon) eller placebo.
Patienter som behandlades med rivastigmin visade i slutet av studien en genomsnittlig förbättring med 2,1 punkter mot 0,7 punkters försämring i placebogruppen enligt ADAS-cog-skalan. Den genomsnittliga placeringen på ADCS-CGIC, som mäter allmän funktionsförmåga, var 3,8 för rivastigmin mot 4,3 för placebo. Specifika test för minne, uppmärksamhet, uppträdande och verbal förmåga visade också signifikant bättre resultat i rivastigmingruppen jämfört med placebo.
Ett års fördel
Forskarna räknar med att förbättringen enligt ADAS-cog med aktiv behandling representerar omkring ett års fördel i sjukdomförloppet.
Biverkningarna av rivastigmin var enligt studien måttliga och bestod av illamående och kräkningar. Utvärdering av motoriska symtom visade ingen försämring med aktiv behandling.
Enligt Johan Lökk, docent och överläkare vid Geriatriska kliniken på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, är det den största studien hittills som visat att rivastigmin kan ge effekt på kognitivt sviktande parkinsonpatienter. Han tror att studien kommer att få stor betydelse för patientgruppen. Man räknar med att
40 procent av alla parkinsonspatienter också har en demensproblematik och eftersom det finns cirka 20 000 som har Parkinsons sjukdom i Sverige så är det en stor grupp.
Huvudindikationen för rivastigmin är Alzheimerdemens. Läkarna har naturligtvis en viss frihet att använda det även hos parkinsonpatienter, men hittills har det inte funnits ett vetenskapligt underlag för behandlingen. Det har också funnits en misstanke om att patienterna kan bli stelare när man tar den här typen av läkemedel. Teoretiskt borde det vara så, eftersom man ökar produktionen av acetylkolin som gör att patienterna kan få försämrad motorik.
? Men studien har visat att det inte var någon skillnad motoriskt mellan grupperna och det är väldigt intressant. Det innebär att man har större frihet att sätta in preparatet, säger Johan Lökk.
Han menar att för patienter och anhöriga är det ett stort framsteg, främst för livskvaliteten.
? Den kognitiva svikten är ett stort problem och en fasa för många, samt en av de största anledningarna till sjukhusinläggningar.
I en kommentar i samma nummer av NEJM menar Daniel Press att resultaten i studien inte är så imponerande som han hade hoppats på. Men han påpekar samtidigt att måttet ADAS-cog, som använts i studien, är utformat för att mäta kognitiva funktioner hos patienter med Alzheimers sjukdom och att man därför kan ha undervärderat den kliniska förbättringen hos parkinsonpatienter.
Olika effekt
Han betonar också att det är viktigt att patienter och anhöriga blir medvetna om att dessa läkemedel inte bromsar sjukdomsutvecklingen utan bara ger en måttlig förbättring av minne och allmän funktionsförmåga. Vissa patienter kan svara bra på behandlingen medan den har liten effekt på andra.
Om läkemedlen inte har gett effekt efter åtta till 12 veckor bör patienten sluta med behandlingen. Han påpekar också att det inte finns några övertygande bevis för att den ena kolinesterashämmaren är bättre än den andra.
Daniel Press betonar vikten av att söka efter förklaringar till de kognitiva aspekterna av Parkinsons sjukdom, eftersom många av de senaste behandlingarna av motoriska symtom kan försämra kognitiva funktioner.
Generellt är målet för dagens terapi att uppnå acceptabel motorisk funktion med hjälp av lägsta möjliga dos av levodopa och att kontrollera besvärande hallucinationer genom att lägga till låg dos av atypiska neuroleptika som olanzapin eller klozapin. Flera andra studier tyder också på att ökad kolinerg funktion kan vara av särskilt värde både för kognitiv och allmän funktionsförmåga hos patienter med Parkinson demens.
Sammanfattningsvis menar Press att kolinesterashämmare som rivastigmin nu kan läggas till listan av läkemedel som parkinsonpatienter kan ha nytta av.
Test visar nyttan av kemoterapi vid bröstcancer
Enligt en amerikansk studie som publicerades i New England Journal of Medicine (2004;351:2817-26) kan hälften av alla kvinnor i USA som diagnosticeras med hormonberoende ej spridd bröstcancer slippa cytostatikabehandling utan risk. Det motsvarar cirka 25 000 huvudsakligen äldre kvinnor varje år i USA.
Studiens resultat baseras på analys av gener i bröstcancertumörer. Dr Soonmyung Paik och kolleger vid universitetet i Pittsburgh, USA, använde vävnad från kvinnor som deltagit i tidigare kliniska studier på läkemedlet tamoxifen som blockerar effekten av östrogen i bröstcancerceller. Man räknar med att cirka 80 procent av alla bröstcancerpatienter har den typ av cancer som svarar på hormonbaserad terapi. Men frågan har varit vem som säkert kan klara sig med enbart kirurgi och tamoxifen.
Paiks forskargrupp använde prov från 668 patienter som behandlats med kirurgi och tamoxifen och analyserade 16 olika cancerrelaterade gener. Sedan undersökte de vilka kvinnor som fått tillbaka cancern efter kirurgi och fick fram vissa genavvikelser som korrelerade med återfallen.
?Enligt generna? bedömdes 51 procent av kvinnorna ha låg risk för återfall, 22 procent medelhög risk och 27 procent hög risk. Tio år efter operation hade 6,8 procent av kvinnorna i lågriskgruppen fått återfall jämfört med 14,3 procent i medelriskgruppen och 30,5 procent i högriskgruppen.
Forskarna undersökte sedan 645 kvinnor som förutom kirurgi fått både tamoxifen och kemoterapi och fann att lika många kvinnor hade fått tillbaka cancern trots att de fått cytostatika.
Forskarna drar slutsatsen att kvinnor med bröstcancer som anses ha låg risk för återfall troligen inte har så stor nytta av kemoterapi.
Övervikt kan försämra effekten av p-piller
Studien är den största fallkontrollerade studien hittills som undersökt sambandet mellan BMI och utebliven effekt av
p-piller. Enligt den amerikanska studien, som leddes av epidemiologen Victoria Holt, blir två till fyra kvinnor av 100 som använder p-piller under ett år gravida beroende på fetma. Förutom en högre risk för graviditet har kvinnorna en rad fetmarelaterade komplikationer under graviditeten som diabetes och högt blodtryck.
Ingen vet idag säkert varför fetma leder till sämre effekt av p-piller, men det finns ett antal tänkbara förklaringar.
En sådan är att metabolismen ökar vid fetma, vilket gör att varaktigheten av läkemedelseffekten förkortas. En annan förklaring är att tyngre personer har mer leverenzym, vilket kan orsaka en nedgång i cirkulerande blodnivåer av läkemedlet. En tredje teori baseras på det faktum att de aktiva substanserna i p-piller, östrogen och progesteron, lagras i kroppsfett. Desto mer kroppsfett en person har, desto större andel av läkemedlet lagras i fettet i stället för att cirkulera i blodet.
En annan orsak till den dåliga effekten kan enligt Victoria Holt vara att dagens p-piller innehåller relativt låga hormonnivåer jämfört med de p-piller som introducerades för 40 år sedan. Nivåerna är fem gånger lägre idag för att kunna minska graden av biverkningar som viktuppgång och risk för blodpropp.
Betyder då resultaten att överviktiga kvinnor som inte vill riskera en oplanerad graviditet bör ges p-piller med högre hormondoser? Det anser inte Victoria Holt, eftersom fetma i sig ger en högre risk för kardiovaskulär sjukdom. Däremot kan man rekommendera någon form av kompletterande preventivmetod eller sterilisering för de som inte vill ha fler barn.
WHO definierar övervikt som ett BMI på 25 till 29,9 och fetma 30 och över. Det var i gruppen med BMI över 30 som risken för graviditet ökade drastiskt. n
Primperan även mot smärta
Metoklopramid (Primperan) har sedan länge använts för att behandla illamående vid migrän. Många obekräftade rapporter har indikerat att det även kan lindra huvudvärken.
Därför analyserade brittiska forskare data från 13 randomiserade kontrollerade studier och kom fram till att en av fyra patienter fick tillräcklig smärtlindring med metoklopramid.
Fem studier bekräftade att metoklopramid är effektivare än placebo för smärtlindring, illamående och återfall av huvudvärk. Metoklopramid var jämförbart med ibuprofen och sumatriptan i två studier medan tre studier visade att det ger mindre lindring av smärta och illamående än andra fentiazin-antiemetika. Flera studier visade god smärtlindring med metoklopramid-kombinationer.
Diuretika ger mer plus än minus
Diuretika används av miljontals äldre personer för att sänka blodtrycket och därmed minska risken för hjärtinfarkt och stroke. Under de senaste åren har det blivit allt mer uppmärksammat att läkemedlen kan öka risken för diabetes, som ger ökad risk för hjärtsjukdom.
För att ta reda på om fördelarna överväger riskerna gjorde amerikanska forskare en långtidsstudie på 4 732 patienter med högt blodtryck som följdes under 14 år. De kom fram till att den totala dödligheten var 15 procent lägre hos de patienter som fått diuretika jämfört med placebo. Studien publicerades i januarinumret av American Journal of Cardiology.
Akut infektion ökar risken för hjärtinfarkt
En brittisk studie visar att akut luftvägsinfektion och urinvägsinfektion kan kopplas till en ökad risk för vaskulära händelser. I en databas identifierades totalt 20 486 personer med en första hjärtinfarkt och 19 063 med en första stroke.
Analysen visade att risken för både hjärtinfarkt och stroke var förhöjd efter diagnos av luftvägsinfektion och högst under de tre första dagarna. Risken minskade sedan gradvis under de följande veckorna. Risken var även signifikant förhöjd men inte lika stor efter urinvägsinfektion.
Samtliga patienter hade dessutom fått influensavaccin, men det gav ingen ökad risk för hjärtsjukdomar.