Årlig arkivering 2003

Intresset för följsamhetsfrågor är ganska lågt på fakulteten. De anses som udda. Flumstämpeln sitter kvar trots att det nu är en vetenskapligt baserad verksamhet, säger Chris Bingefors, universitetslektor i farmakoepidemiologi på Uppsala universitet.
Även Abla-gruppen pekar i sina rapporter på att motivationen bland sjuksköterskor, farmacevter och läkare för arbete med följsamhetsproblematik är mycket lågt.
? Ingen har haft ambitionen att jobba med detta. Det finns inget engagemang, förklarar Lars G Nilsson, ordförande i stiftelsen Nepi, Nätverk för läkemedelsepidemiologi.
En av uppgifterna för Abla-gruppen är därför att skapa en större medvetenhet och ett engagemang för dessa frågor hos professionerna. Ett mål är att försöka påverka de medicinska och farmacevtiska fakulteterna samt vårdutbildningarna att skriva in detta i studieplanerna för grundutbildningarna.

Följsamhet i teori och praktik
Hur ser det då ut idag på utbildningarna? En rundringning som Läkemedelsvärlden har gjort till några utbildningsplatser visar att många redan nu har undervisning på ämnet. Allt mellan 20 minuters föreläsning till en dags genomgång förekommer. På många håll har ansvariga svårt att uppge exakta eller ens ungefärliga mått på hur mycket tid som ägnas åt detta då tanken är att ämnet ska belysas på flera olika kurser. Läkarstudenter i Umeå och Göteborg erbjuds till exempel enstaka föreläsningar i följsamhet medan utbildningsansvariga också förlitar sig på att problemet behandlas igen när studenterna arbetar praktiskt med patienter.
På receptarie- och sjuksköterskeprogrammen i Göteborg får studenterna ett par timmars föreläsning om följsamhet och också på dessa båda utbildningar är det meningen att frågeställningen ska tas upp i den praktiska studieverksamheten. Ansvariga för undervisning i följsamhet på receptarieutbildningen i Göteborg och på apotekarprogrammet i Uppsala poängterar att det också är viktigt att förmedla en del av den forskning som bedrivs på respektive universitet inom ämnet.
Givet de förutsättningar som finns med tid och resurser och andra ämnen som också ska behandlas på utbildningarna är flera utbildningsansvariga ändå nöjda med insatserna.
? Vi gör nog det vi kan göra i utbildningen idag. Många sjuksköterskor är medvetna om problemet men saknar strategier för att hantera det, säger Karin Kjellgren, universitetslektor i omvårdnad, Sahlgrenska akademin, Göteborg.
Enligt Lars G Nilsson kan detta vara en av förklaringarna till att engagemanget att arbeta med följsamhetsfrågor är så lågt.
? Det kan bero på att problemet är så svårt att ge sig på och att när man väl gör det så misslyckas man. Jag känner till 5 000 publikationer på detta och alla har i stort sett misslyckats, menar han.

Få bra studier
Både Chris Bingefors från Uppsala universitet och Thomas Hedner, professor i klinisk farmakologi vid Göteborgs universitet menar att bristen på lyckade forskningsstudier försvårar undervisningen i ämnet på grundutbildningarna.
? Problemet för oss är att det skrivs mycket om det här men det görs väldigt få bra studier, förklarar Chris Bingefors.
För Thomas Hedner innebär bristen på evidensbaserad kunskap om följsamhetsproblem att det är svårt att veta hur problemet ska värderas i förhållande till andra ämnen som också ska behandlas inom läkarprogrammet. Följsamhet är ett problem bland många. Upptäckt, behandling och uppföljning är alla viktiga delar.
?Det finns tusen områden att förbättra i den praktiska vården, säger han.

I Gislaved drivs sedan april 2001 ett projekt som kallas ?Apotekare på vårdcentral?. Apotekaren har arbetat med läkemedelsgenomgångar, utbildningsverksamhet och fungerat som rådgivare och farmakologisk expert.
Projektet avslutas i april 2003 och slutrapporteras den 27 maj.
Enligt en IHE-rapport som publicerades i december förra året tycker både läkare och patienter att det är positivt att apotekaren finns på vårdcentralen. Läkarna uppskattar apotekarens anteckningar över läkemedelsrelaterade problem och förslag på åtgärder. Patienterna tycker att deras kunskaper om behandlingen har förbättrats.
Enligt Owe Lind, ordförande i läkemedelskommittén i Jönköpings län och medlem i projektgruppen, är alla inblandade positiva till att projektet fortsätter.
? Intresset är stort och jag skulle vilja utvidga projektet till hela primärvårdsområdet. Framförallt till patienter med diabetes och de som har många läkemedel.

Receptstudie nästa steg

I kölvattnet till Gislavedsprojektet bedriver Abla tillsammans med Nepi en receptstudie.
? Vi har samlat in itererade recept på 16 apotek i området. Syftet är att försöka hitta ett mått på följsamhet, säger Owe Lind.
Lars G Nilsson, ordförande i Nepi, berättar att receptstudien ska ses som ett försök till att se hur det ser ut i dagsläget. Utifrån den ska man sen arbeta vidare.
? Tanken är att skapa utbildningar för läkare, sköterskor och patienter i Jönköpings län.
Materialet är precis inmatat och redo för analys. Men enligt Lars G Nilsson är det för tidigt att säga något om utfallet.

Vissa patienter säger nja, vi får se, när man frågar dem om de tänker ta medicinen. Vid sådana tillfällen skulle det kunna vara bra att göra en koll på om patienten hämtar ut läkemedlet på apoteket.
Det säger läkaren Thomas Ihre som ingår i Abla-projektet. Men som det ser ut idag finns det inga möjligheter för läkaren att kontakta apoteket för att göra denna koll. Sekretesslagstiftningen innebär att apoteken och sjukvården inte har möjlighet att kommunicera om den enskilda patienten utan dennes tillstånd. Däremot kan läkaren självklart kontakta patienten direkt och fråga om detta eller be om patientens tillstånd att tala med apoteket. Men enligt Thomas Ihre är detta inte alltid praktiskt möjligt.
? Det är en känslig fråga för det är ett misstroende som läkaren visar patienten. Därför ska man inte heller göra kontrollen med apoteken kontinuerligt. Någon gång kunde det ändå vara bra att veta.

Morot för läkarna
Thomas Ihre menar också att möjligheten för läkaren att kunna vända sig direkt till apoteket skulle kunna användas som en morot för läkarna att arbeta med följsamhetsproblem. Ett av bekymren för Abla-kampanjen är nämligen att det är svårt att motivera doktorerna att ändra sitt beteende.
? Om man frågar läkare om de vet att hälften av deras patienter inte tar medicinen säger de att det gäller inte mina patienter. Om de då kunde testa detta genom att prata med apoteket skulle de upptäcka att 35 till 40 procent av deras patienter faktiskt inte hämtat ut medicinen.
Tanken är förstås att denna upptäckt skulle leda till förståelse för och vilja att arbeta med problemet.
Ett nationellt register över läkemedelsanvändningen skulle kunna vara ett sätt för läkarna att få veta om patienten har hämtat ut sitt läkemedel. På ungefär samma sätt som i de läkemedelsprofiler som just nu prövas på olika håll i landet kunde också samtliga läkemedel som patienten står på registreras. Därmed kan läkaren undgå att skriva ut mediciner som interagerar vilket ju kan vara en anledning till dålig följsamhet.
Svenska Läkaresällskapet vill gärna se ett sådant register. Även på Sveriges läkarförbund är man för ett register men på ett villkor: apoteken får inte vara involverade. Att det då blir svårt att få med uppgifter på om patienten har hämtat ut läkemedlet spelar ingen större roll enligt Bernhard Grewin, ordförande i läkarförbundet.
? Det har mindre betydelse. Även om patienten har hämtat ut medicinen vet man inte om patienten verkligen har tagit läkemedlet.
Ett av målen för Abla-projektet är att sjuksköterskor, läkare och farmacevter ska samverka för att förbättra följsamheten. Sune Pettersson, apotekare i Abla-projektet, menar att också detta samarbete kan försvåras genom sekretesslagstiftningen.
? Enligt hälso- och sjukvårdslagen har alla professioner ansvar att stötta patienten i läkemedelsanvändningen. Vi bör därför samverka och samordna vår information. Men sekretesslagstiftningen upphäver all kommunikation som inte patienten givit sitt medgivande till, säger han.

Försök påverka utredning
Sune Pettersson vill också ha ett register där läkemedelsanvändningen registreras på individnivå. Kanske inte så mycket för att användas på individnivå men för att det underlättar uppföljningen av läkemedelsbehandlingen på gruppnivå. De data som Apoteket sparar idag kan inte användas för ändamålet därför att databasen inte sparas längre än tre månader, vilket kan vara ett hinder för att kontrollera följsamheten för itererade recept.
För att få igenom önskemålen om mer öppenhet i sekretessfrågor och ett individbaserat register har Abla-gruppen därför uppvaktat den pågående utredningen om uppföljning av förskrivning och användning av läkemedel. Utredningen ska vara klar i slutet av maj och tittar på både medicinska och ekonomiska möjligheter till uppföljning. Om utredningen ger klartecken för ett forskningsregister återstår att se. Utredaren Leif Ekberg vill dock ha krav på patientens samtycke för kontroll av den individuella läkemedelsanvändningen.
? För att en läkare på en plats i vården ska få ta del av innehållet i journaler från ett annat ställe måste vi idag ha patientens samtycke. Vi hade tänkt oss att spinna vidare på samma sak.

Rubriken till Lars Werkös artikel (LMV 1-2/03) är utformad som en retorisk fråga och omöjlig att besvara: ?Vilken forskning betyder mest för framsteg i vården?? Inget speciellt forskningsområde kan på förhand sägas ge bästa utdelning i form av bättre hälsa för befolkningen. Däremot kan man diskutera hur modern biomedicinsk och klinisk forskning bäst borde bedrivas.

Under de senaste åren har vi fått vänja oss vid många nya forskningstermer som genomics, transcriptomics, proteomics, informatics etcetera. Gemensamt för dem är att de alla representerar nya vetenskapsområden som odlas i plogfårorna efter kartläggningen av det humana genomet. Den massiva satsningen av offentliga och privata forskningsmedel på de nya molekylära vetenskaperna har gett många nya möjligheter till genombrott i forskningen kring viktiga sjukdomar. Nya receptorpopulationer i hjärnan att påverka i behandlingen av psykiska sjukdomar, nya receptorer att blockera i behandlingen av reumatoid artrit och Crohns sjukdom och cytokiner i behandlingen av vissa virussjukdomar och multipel skleros är bara några exempel på nya terapier som inte hade kunnat utvecklas utan boomen i de molekylära biomedicinska vetenskaperna. Märkligt nog har allt detta skett inom loppet av bara 15-20 år.

Vad kommer kartläggningen av det humana genomet att få för genomslag i sjukvården? Många har uttryckt förhoppning att det skall underlätta upptäckten av nya proteinstrukturer (enzym, receptorer, transportproteiner, med mera) som kan angripas med läkemedelsbehandling. Man kan säga att denna forskningsansats går ?från genotyp till fenotyp?. Ännu har dock inget läkemedel som tagits fram enligt denna princip blivit godkänt. ?In- silico? arbete med teoretiska modeller måste kompletteras med experimentellt arbete både på molekylärbiologisk och cellulär nivå, på organnivå samt i organismen, det vill säga djurexperimentellt eller kliniskt. Det reduktionistiska molekylärbiologiska paradigmet är således inte tillräckligt för att utveckla nya läkemedel utifrån våra kunskaper om genomet. Om man betänker att det finns inemot 30 000 genprodukter att söka bland inser man snabbt att utsikterna är relativt små att några nya läkemedelsprodukter kan tas fram på denna väg inom de närmaste åren.

Den kliniske forskarens arbete med att söka samband mellan sjukdomar och ärftliga faktorer följer i princip samma väg men i motsatt riktning, det vill säga ?från fenotyp till genotyp?. Utifrån patientens sjukdomsbild, sjukdomsförlopp och riskprofil söker klinikerna genetiska och molekylärbiologiska korrelatet till vad man ser hos patienten. Detta ställer stora krav på kliniskt kunnande och noggrann diagnostik. Under det att de molekylärgenetiska och molekylärbiologiska metoderna har en hög känslighet och reproducerbarhet är den kliniska sjukdomsklassificeringen den svagaste länken när man skall visa sambandet mellan en genetisk avvikelse eller variation och det kliniska sjukdomsuttrycket (fenotypen). Forskningen blir aldrig bättre än den svagaste länken i kedjan av observationer. Den är dock viktig då den kan leda till nya sätt att diagnostisera och behandla sjukdomar.

Hur skall man då på bästa sätt förena dessa två viktiga forskningsmetodiker? Vetenskapssamhället måste inse betydelsen av att bägge ansatserna får möjlighet att samverka. En ensidig prioritering av endera metodiken leder inte till några kliniska medicinska framsteg eller förbättring av folkhälsan. Werkö påpekar riktigt att inte bara klinikerna behöver mer kunskap om genforskningen, molekylärbiologin och dess metodiker. De prekliniska forskarna behöver också kunskaper om hur respektive sjukdom yttrar sig, vilka underliggande faktorer eller delsymtom som är kopplade till sjukdomen samt hur fenotypen kan beskrivas (sjukdomsklassificering och subklassificering). Med dagens kunskapsexplosion är det omöjligt att förena dessa kunskaper i en och samma person, vare sig han/hon är en klinisk eller molekylär forskare. De båda måste samarbeta och mötas på vägen. Sjukvårdsorganisationen måste skapa utrymme och en plattform för molekylära forskare inom sjukvården. Omvänt måste det finnas möjlighet för kliniskt verksamma doktorer att verka och samarbeta med molekylärbiologer inom det akademiska systemet. På universitetssjukhusen är tanken att dessa två grupper skall sammanstråla och god forskning uppstå. Om tjänstekonstruktionerna vore mindre stelbenta skulle man kunna skapa kombinationstjänster och andra möjligheter för att förbättra kunskapsutbytet mellan dessa forskarkategorier. Inser vi inte detta kommer det att få negativa konsekvenser för den biomedicinska forskningen vars yttersta syfte är att förbättra människors hälsa.
Anders Rane
Professor, klinisk farmakologi,

Huddinge universitetssjukhus

Läkemedelsvärldens ledare om läkemedelsförpackningar (LMV 3/03) pekar på ett för reumatiker stort problem. Den uppmanar också till aktion och frågar vad gjordes efter Apotekets kartläggning av problemen. Bra fråga ? här kommer svaret.

Reumatikerförbundet i samarbete med Apoteket AB, Hjälpmedelsinstitutet och Läkemedelsindustriföreningen, LIF, startar nu ett arbete för att öka förpackningarnas tillgänglighet. Under en förstudie ska intressenter som förpackningstillverkare, packare/kontraktsfyllare, läkemedelsföretag, grossister, detaljister, förskrivare och konsumenter kontaktas. Förstudien ska ge svar på vad som styr tillverkningen av förpackningar idag och hur påverkbar den är.

Om förutsättningar finns ska därefter ett utvecklingsarbete ta vid som på sikt ska ge reumatiker och andra möjlighet till lättillgängliga läkemedelsförpackningar.

Läkemedelskostnaderna ökar med cirka 10 procent per år och tar en allt större del av sjukvårdsbudgeten ? i dag nära 30 procent. Om ett år kanske 35 procent, om två år 40 procent? Och hur ser det ut om 10 år?
För att om möjligt hejda denna utveckling arbetar läkemedelskommittéerna med läkemedelslistor och rekommenderade preparat. Trots detta ökar kostnaderna ständigt för nya dyra läkemedel som ej rekommenderas. Vi har dessutom ett förmånssystem som starkt uppmuntrar till hamstring av läkemedel. Ett utmärkt förslag från den Edhagska utredningen om att lägga på en mindre expeditionsavgift klubbades ned av socialministern innan bläcket ens hunnit torka.

Enbart i Skåne spenderar industrin cirka 500 miljoner kronor årligen på marknadsföringsaktiviteter. Man ges tillträde till vårdcentraler och kliniker för säljmöten och agerar smörgåsnissar medan braskande OH-bilder och bildspel poppar fram ur datorn. Läkare med ena foten i industrivärlden fungerar också som agenter och skriver i brev och interkollegiala frågespalter till förskrivarna om nya preparats förträfflighet. För inte så länge sedan såg vi ett flagrant exempel på detta när man även hade använt Göteborgs universitets logo i brevhuvudet. Industrin fyller dessutom sjukvårdens väntrum med informativa broschyrer så att patienterna kan be doktorn om just det senaste i medicinväg.
När det gäller förskrivarnas utbildning betalar landstingen snällt kostnader för förlorad arbetsprestation och ledighet med lön, utan att ställa krav på fortbildningen. Övriga kostnader ?bjuder? industrin på.

Men det finns även andra anledningar till att läkemedelskostnaderna kan drivas i höjden. Ett exempel på sådana är register som räknar insättning av olika läkemedel till hjärtpatienter som en hög kvalitetsfaktor, oavsett hur patienten mår. Om en sjukvårdsenhet inte förskriver en viss procentandel av vissa läkemedel får den dåligt betyg. Gardera med kryss så höjer du kvaliteten!

Varje dag kommer patienter till akutmottagningarna med symtom förorsakade av felanvändning av läkemedel. Kasserade läkemedel till ett värde av cirka 4-500 000 kronor lämnas dagligen till apoteken bara i Skåne, motsvarande mer än 100 miljoner kronor per år. Hur mycket spolas dessutom ut i avloppet?
Den förskrivande läkaren har oftast ingen kontroll på patientens totala läkemedelsförbrukning på grund av att många går till olika doktorer för att få hjälp. Lagen förbjuder oss att få den information vi behöver, till exempel vilka receptbelagda läkemedel patienten har tagit ut, hur mycket och när samt vem som förskrivet dem. Det är av integritetsskäl sekretessbelagt ? vem bryr sig om säkerheten för patienten?
Om vi skall ha minsta chans att åstadkomma ett trendbrott avseende de stigande läkemedelskostnaderna måste vi snarast ta nya och kraftfulla initiativ:

? Återta informations- och utbildningsansvaret från industrin. Gör väntrummen till vårdens egen arena.

? Agera så att vi snarast får läkemedelsprofil på alla patienter. Detta är grundförutsättningen för kvalité i och kontroll av läkemedelsförskrivningen.

? Vi behöver ett bra förskrivarstöd och datajournaler kopplade till läkemedelsrekommendationer.

? Synliggör läkemedelskostnaden med en tydlig budgetering på varje enhet. Förskrivarna måste lära sig att välja mellan läkemedel och andra kostnader. Vi skriver fortfarande ut coxiber, ACE-hämmare, kalciumflödeshämmare, betablockerare, dyra trombocytaggregationshämmare och statiner i situationer när det är klart visat att de inte tillför något mervärde för patienten, snarare tvärtom.

? Se till att vi får generisk förskrivning ? enklare och mer adekvat än generiskt utbyte.

? Ställ krav på doktorerna att skriva ut provförpackningar!

Hur mycket mer pengar skall slösas bort innan någon vågar fatta beslut?

Någon har sagt att Gud gav oss två öron men bara en mun. Samma någon menar med det att människan bör lyssna mer än hon pratar.

Richard Bergström, vd på Läkemedelsindustriföreningen (Lif) sedan den 1 september 2002, har anammat det synsättet genom hela sin yrkesverksamma tid. Trots att han i tretton års tid jobbat på avdelningar som arbetar med regulatoriska frågor har han inte själv arbetat med regulatoriska frågor. Han har i stället fått människor att lyssna på varandra.

På sitt första jobb på Läkemedelsverkets registreringsverksamhet fick han i uppdrag att avbyråkratisera verksamheten och göra den snabbare och smidigare. Det gjorde han genom att vara kontaktpersonen ut mot läkemedelsföretagen. Och in mot myndigheten.

? Jag fick industrin att lyssna på myndigheten och förstå dess situation. Samtidigt fick jag Läkemedelsverket och dess medarbetare att förstå industrins situation.
Richard Bergström fick verket att röra sig bort ifrån en situation som präglades av vaga svar, otydliga besked och en ibland överlägsen attityd, mot dagens situation som präglas av det motsatta ? öppenhet, tydliga krav och raka besked. Ett resultat som i dag märks av att tiden hos verket för att godkänna ett läkemedel sjönk från ibland flera år till i dag max 270 dagar.
Efter några år på Läkemedelsverket ville en av cheferna på schweiziska Roche att han skulle flytta dit och göra samma sak, att få registreringsproceduren att flyta smidigare.
? Min chef där, som visste vad det handlade om, sa att vi som företag ska tillfredsställa myndigheternas behov. Han låg före många andra.
Några år senare ville Novartis ha honom till samma uppgift.
? När jag bodde i Schweiz var jag ute och flög och träffade folk varje dag. Jag sov oftast i min egen säng men var sällan på kontoret. Jag var på språng hos olika myndigheter ? Spanien ena dan, Grekland andra dan och i London på Emea varje vecka. I längden var det naturligtvis ohållbart, speciellt när vi fick vår dotter Nora.

Katalyserar förändring

Dotterns ankomst, förra våren, gjorde att föräldrarna började tänka på vad som var bäst för henne. Som på beställning, efter nio år i Schweiz, kom erbjudandet om vd-jobbet på Lif. Men det var egentligen för tidigt.
? Vi kunde tänka oss att bo kvar några år till och flytta hem när Nora skulle börja skolan.
Första reaktionen på jobbförfrågan var förvåning. Han var tveksam till att de ville ha någon med en teknisk bakgrund ? apotekare, jobbat på verket, jobbat med regulatoriska frågor och lagstiftningsfrågor. Richard Bergström hade ingen erfarenhet av marknadsföring eller försäljning.
? Mitt arbete har snarare varit den sociala och politiska sidan av det tekniska, både på Läkemedelsverket och i industrin. Jag har arbetat med relationer till andra, inte med den interna driften. Jag har fungerat som ambassadör.
Men en tekniker var precis vad Lifs styrelse ville ha. Medlemsföretagen och styrelsen var medvetna om den generationsväxling som blev aktuell när företrädaren, Ulf Edstedt, gick i pension. De såg Richard som en utmärkt person att leda Lifs förändringsarbete. Richard själv svarar ungdom, initiativkraft och internationell erfarenhet när jag undrar vilka hans kvalifikationer för jobbet är.
? Jag är en katalysator i ett förändringsarbete och det driver mig. Jag är bra på att känna av omvärlden, fånga upp idéer, plocka ner dem och göra dem till Lif-frågor.

Tuffare klimat

Richard Bergströms rum ligger på åttonde våningen i Lifs kontorsbyggnad på Medborgarplatsen på Södermalm i Stockholm. Hörnrummet har utsikt dels mot Fatbursparken och de södergående halvt underjordiska järnvägsspåren, dels mot Södra Latin där hustrun Elisabeth gick i gymnasiet. Rummets stil är en blandning av 70-talskitschiga takarmaturer, modernt snittade kontorsmöbler, en slimmad datorskärm av nyare årgång och en sliten whiteboard på ena kortväggen.
Det är inte helt fel att säga att rummet speglar den organisation han är satt att leda. Läkemedelsindustriföreningen står kvar med ena benet i ett äldre tänkande medan det andra benet drar iväg mot modernare tankebanor.
? Det är många jobb jag skulle kunna göra men det är få som verkligen stimulerar mig. Detta är ett sånt jobb.
Han berättar vidare att chansen att flytta hem till Sverige igen lockade. Liksom möjligheten att bidra till Lifs förändring.
? Jag vill återställa den samsyn, ton och anda som fanns när jag lämnade Sverige för nio år sen. Debatten var inte så polariserad och man respekterade varandras åsikter och drog åt samma håll. Det har blivit ett tuffare klimat.
Konkreta samarbetsprojekt mellan industrin och samhället för att se till att läkemedel används på rätt sätt, inte minst i äldreomsorgen, lyfter han också fram som exempel på vad han vill åstadkomma.
? En annan ambition jag har är hur vi ska säkerställa en fortsatt svensk profil på läkemedelsområdet internationellt sätt. Där hoppas jag att svensk klinisk forskning, biverkningsuppföljning och läkemedelskontroll ? sånt som vi är duktiga på ? förs fram internationellt. Här behövs en svensk samsyn och det ska Lif driva.
Han menar att om det inte lyckas kommer kvaliteten att sjunka, de smarta människorna kommer att flytta och vi tappar vår särställning inom områden där vi är duktiga.
? Vi svenskar ställer oss frågan ?Varför då?? En fransman eller amerikan skulle aldrig fråga så. Vi är alldeles för lite nationalistiska i Sverige.

Fallerat kapitalt

Richard Bergström tycker att Lif, och det 60-tal medlemsföretag som Lif representerar, måste ändra attityd. Det håller inte att likt en tjur på en tjurfäktningsarena rusa mot alla som kommer innanför planket. Han menar att man måste stanna upp, lyssna av, tänka efter, analysera situationerna och agera som det förväntas av ett storföretag i början av 2000-talet.
Ett mål är att göra Lif till en mjukare organisation, att ta bort hornen i pannan och fila av de utåtriktade taggarna. Det är nödvändigt eftersom han anser att läkemedelsindustrin kollektivt och globalt har satt sig självt i ett väldigt svårt läge.
? Vi har fallerat kapitalt, och det är konstigt för en så framgångsrik och duktig bransch där folk tycker om våra produkter. Vi har totalt misslyckats med att lyssna på samhället. Vi har bara tuffat på, med skygglappar för ögonen, och inte förstått varför vi har blivit kritiserade.
Därför ska han än en gång få en organisation att förstå medaktörer och motparter ? med andra ord hela systemet ? och få Lif att lyssna på dem.
? Inom Lif ska vi lyssna av vad som rör sig ute i branschen, vilka som drar åt rätt håll och hjälpa dem att driva de frågorna. Det räcker att plocka ihop en del kloka individer och fråga dem ?vad tycker ni om det här, hur ska vi hantera detta?? så finns det en massa tankar där ute.
På min fråga nämner han också den offentliga läkemedelsdebatten, som han tycker att industrin länge har undvikit.
? Vi måste våga ta debatten, vi måste våga stå för våra åsikter men vi måste också lyssna på dem vi ska hjälpa, nämligen sjukvården.
Han tog tag i det från allra första början. Han skrev en debattartikel om de nya läkemedelsförmånerna som trädde i kraft den 1 oktober förra året, och kastades bokstavligt talat rakt in i hetluften.
Men det var inte förändringen han kritiserade, snarare hur den infördes med sena besked och flera oklarheter in i det sista. Egentligen är han positiv till förändringen och skapandet av Läkemedelsförmånsnämnden, LFN.
? Jag tycker att tankarna bakom LFN är riktiga, inklusive det hälsoekonomiska. Det är bra att Emea och Läkemedelsverket gör en teknisk bedömning som följs av en nyttobedömning av en annan instans. Företagen måste tydligare visa varför deras preparat är bättre. Jag förstår inte hur man kan vara emot det.

Måste gilla läget

Långsiktigt är den viktigaste frågan att skapa en ökad förståelse för läkemedels betydelse i samhället och att få en nyanserad diskussion om kostnader och nytta av läkemedel. Han tycker sig se en fundamentalism, både bland företagen men även i sjukvården, som han tycker är olycklig.
? På det viset att man har glömt vad man pratar om. Förändringen i höstas handlar egentligen om att spara pengar, att få ner kostnaderna. Om ett företag med originalläkemedel sänker sina priser är ju det bra. Men då får de istället höra kommentarer från vården om snikenhet och att de försöker slå ut de stackars generikaföretagen. Vi måste se den stora bilden.
Han menar att industrin måste gilla läget i nytänkandet. Men då måste även sjukvården gilla det nya läget. Och acceptera att vissa företag har tänkt om.
? Tidigare skulle originalpreparat premieras men nu har samhället sagt att så är det inte längre. De företag som tar det till sig, och sänker sina priser, förtjänar att bemötas på ett professionellt sätt.
Samtidigt menar han att fundamentalismen finns även inom industrin.
? Det är inte alla individer och företag som har förstått det ? att det idag är fullt legitimt med generisk substitution.
Richard Bergström har en positiv inställning till generika. Genom att preparaten blir billigare frisätter det resurser som kan användas till nyare och dyrare läkemedel. Däremot är han mer negativ till parallellhandel med läkemedel.
? Men det har sitt berättigande eftersom det utnyttjar en imperfektion i systemet. Inom industrin vill vi ha enhetliga priser i Europa. Men det går inte eftersom myndigheterna i södra Europa pressar ner priserna.

Mer europé än svensk

Svaren kommer snabbt och är välformulerade ? inga långa betänketider. Han är pratglad, men är samtidigt en aktiv lyssnare som lever med i frågorna. Han svävar lätt iväg i långa resonemang men kommer alltid tillbaks till och besvarar frågan.
Han ger ett filosofiskt intryck utan att slänga sig med vanliga managementfloskler. Däremot kommer en hel del ord på engelska ? kanske ett resultat av att ha bott utomlands i nio år och arbetat i framför allt engelskspråkiga miljöer.
Hur har du förändrats under dina nio år utomlands?
? Jag ser inte längre allt i svart eller vitt. Jag har upptäckt de grå nyanserna emellan. Jag har också lärt mig mycket om det internationella samhället och hur ekonomin hänger ihop. Och där är det grått alltihop.
Han har kommit att uppskatta, och fått starka värderingar för, den europeiska kulturen.
? Jag har blivit mer svensk men egentligen ännu mer europé. Jag älskar att sitta på ett möte med greker, italienare, spanjorer, svenskar, finnar, danskar och se hur olika alla är.
Internationell har han alltid varit. Inför universitetet valde han mellan internationell ekonomi med franska som språk, journalist eller apotekare. Det sistnämnda var långt ifrån ett självklart val men tack vare ett analytiskt sinne, stort intresse för matematik, formler och strukturer blev det så.
? En hel utbildning som bara handlade om systematisering och formler tilltalade mig då. Jag är otroligt glad att jag valde apotekarutbildningen men är också lika glad att jag inte började jobba på apotek eller började forska. Det är inte min grej.
Är det din grej att vara pappaledig?
? Nej, men jag skulle så gärna vilja. Det skulle bli ett alltför stort avbräck i det här förändringsarbetet om jag skulle vara borta i sex månader.
Därför är det viktigt för Richard att ha helgerna fria från arbete. Samt att Elisabeth lämnar Nora hos Richard på kontoret varje fredag eftermiddag för att få några egna timmar på stan.
? Jag får faktiskt jättemycket gjort när Nora är här, speciellt när jag pratar i telefon. De jag pratar med hör att hon är i bakgrunden så det blir korta effektiva samtal.
Nora kryper runt på golvet några timmar, leker lite och har det bra. Under tiden som pappa pratar i telefon. Eller snarare lyssnar i telefon, enligt sin egen MBL-filosofi ? ?Management by listening?.

? Ja det är Bert.
? Tjena Bert, Lasse från Landstinget Stockholm här. Jag tänkte vi skulle gå vidare med såpan vi snackade om. Det börjar verkligen bli akut.
? Just det ja, ni ville göra en Health Factory.
? Precis. Ledningen är mycket positiv och tanken att patienterna äntligen ska kunna skapa intäkter låter intressant.
? Oja, oja. Det blir det. Vita rockar, blod, människoöden, det säljer vet du. Du har väl sett tittarsiffrorna för Cityakuten.
Landstingsrådet såg för första gången på månader ett ljus i mörkret.
? Underbart Bert, du kan det här.
? Självklart, jag älskar politik, och kan man få med svenska folket så kommer stålarna, så funkar det vet du.
Bert fortsatte entusiastiskt:
? Då behöver vi sätta upp auditions för personalen. Vi vill ha en blandning av folk, då händer det grejer vet du. Några stjärndoktorer, snygga, smarta, några doktorer som ofta gör fel, syrror med korta rockar, någon homokille, ja, du förstår ungefär va.
? Doktorer som gör fel, hur menar du?
? Ja men alltså det måste bli lite drama, om alla gör rätt hela tiden blir det inte bra TV.
? Nej? det är klart?
? Och så måste vi ha patienter. Ni har väl listor med folk på tur vi kan ta av, operationer, några hopplösa cancerfall, gärna barn. Några kändisar. Varför inte dra ner på stan och hämta några uteliggare också, så får vi kommunfolket på vår sida. Misär säljer, så är det vet du.
? Jaha?
? Och sen får svenska folket vara med och rösta vart pengarna ska gå. Avgiftning till Berra från bänken, Viagra till Sune eller ny höftled till Agda.
? Det låter ju lite?
? Oroa dig inte, dom som har pengar klarar sig alltid. Och dom andra tar svenska folket hand om, det kommer samlas pengar och ordnas kampanjer. Folk gillar att engagera sig, lita på mig.
? Ja, pengar behövs ju verkligen.
? Sen har vi veckofinal där personalen röstas ut.
? Men vad säger facket om vi börjar avskeda folk?
? Facket? alltså, vi skriver ju avtal med folk innan dom börjar. Lasse, du har ju alltid sagt att ni har svårt att konkurrera med näringslivets löner. Nu löser ni ju det. Vem vill inte bli känd från TV? Du har väl sett hur populär George Clooney, läkaren från Cityakuten blivit? Vi snackar kändisfester, reklam, löpet på kvällstidningarna, kom igen nu. Personalen kommer att jobba ihjäl sig för att få vara kvar.
? Men om vi har för lite personal, patienterna då?
? Ja, dom patienter som blir av med sin personal får ju inte vård, så dom får köra kampanjer för att tävla om rösterna. Populära patienter klarar sig alltid, det ser svenska folket till, oj oj oj, ni blir nerringda, vänta bara.
? Men dom andra då?
? Självklart finns det ju dom som ingen bryr sig om, men då spelar det ändå ingen roll för programmet. Och för den delen, en död patient är en billig patient, glöm inte det.

Aventis oblimersen (Genasense) ligger i slutspurten av fas III och företaget ska lämna in en ansökan under sommaren. För närvarande testas preparatet mot malignt melanom, multipelmyelom och kronisk lymfocytleukemi. Tanken är att det också ska vara verksamt mot många andra cancertyper, som prostata- och lungcancer.

Aventis har nyligen licensierat oblimersen av Genta, ett amerikanskt bioteknikföretag inriktat på cancerforskning. Substansen hindrar tillverkningen av Bcl-2, ett protein som hindrar apoptos.

Apoptos är cellernas mekanism för självdestruktion. Mekanismen används för att skadade celler ska lämna plats för nya. Kroppen förnyas ständigt genom apoptos av skadade celler och delning av friska. Processen styrs av förhållandet mellan koncentrationen av olika proteiner i cellen. Bcl-2 ger en signal om att cellen inte ska genomgå apoptos.

Vanlig måltavla
Vid många vanliga cancertyper har man upptäckt att 60-90 procent av tumörerna överuttrycker Bcl-2. Därigenom blir cancercellerna delvis immuna mot cytostatika, strålning och immunoterapi. Trots att cellerna skadats av behandlingen genomgår de inte apoptos, eftersom de höga koncentrationerna av proteinet skyddar.

Syftet med oblimersen är att förstärka effekten av behandlingen. Substansen består av en DNA-sträng, som har modifierats något för att förhindra nedbrytning och få bättre farmakokinetiska egenskaper. Antisense innebär att nukleotidsekvensen hos oblimersen är komplementär till en del av sekvensen hos den mRNA-molekyl som utgör ritningen till Bcl-2. Molekylerna binds därför ihop (hybridiserar). Då kan mRNA-molekylen inte fästa till ribosomerna och bilda Bcl-2. Dessutom finns det enzymer i cellen som bryter ner bundet mRNA.

Kompletterande terapi
De kända biverkningarna är måttliga med trötthet och feber som de vanligaste. En fördel är att biverkningarna inte överlappar de som finns för cytostatika, eftersom tanken är att preparaten ska användas tillsammans.

Aventis och Genta har stora förhoppningar för preparatet, eftersom det kan användas vid de flesta stora cancerformer och inte konkurrerar med nuvarande behandling. En typisk behandling skulle innebära att patienten först får oblimersen några dagar direkt följt av en konventionell behandling med till exempel cytostatika.

Apotekaren Tommy Westerlund disputerade den 10 december 2002 på en avhandling i Göteborg med titeln Drug-Related Problems ? Identification, Characteristics and Pharmacy Interventions. Westerlund är därmed ännu en farmacevt, som skrivit en betydelsefull avhandling inom ett i Sverige nytt socialfarmacevtiskt område och där avhandlingen tillkommit utanför farmacevtisk fakultet.
Läkemedelsrelaterade problem (LRP), som den svenska översättningen kommit att heta, är ett snabbt växande forskningsområde i Sverige, inom vilket anställda inom Apoteket AB spelar en ledande roll med stöd av företaget. Svagheten i tidigare rapporter har ibland varit att populationen varit för liten och jämförelser med vad andra funnit saknats.
Westerlunds avhandling omfattar drygt 2 500 LRP och innehåller rikligt med referenser till tidigare arbeten. För att kunna hantera den stora mängden registreringar utformade Westerlund en datarutin med webgränssnitt, som fortsätter att vara tillgänglig på alla apotek.

Ny standard för klassifikation

En svårighet vid registrering av LRP är frågan om dessas klassifikation. Hur många problemtyper skall man registrera och hur avgränsas de mot varandra? Finns det skäl att ha subgrupper? Westerlund valde 1996 att ha 13 kategorier och inga subgrupper. Han tillhör även konstruktörerna av den 6-klassiga indelningen med subgrupper, som tagits fram av Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) under senare år. Framtida forskning bör relatera sin klassifikation till denna ?standard?.

Forskningen omfattade såväl receptbelagda som receptfria läkemedel. I förra fallet upptäcktes ett problem med vart 40:e recept! Westerlund har också undersökt vilka yrkesgrupper på apoteken, som upptäcker flest problem och funnit att apotekare är den grupp, som upptäcker flest. Det är inte förvånande för dem, som alltjämt tror att utbildning inte bara är en jämlikhetsfråga. Fyndet bör få genomslag i Apoteket AB:s framtida personalpolitik.

Magproblem vanligast

Vanligaste LRP var patientens osäkerhet om syftet med läkemedlet, doseringsproblem och utebliven effekt. Omfattningen varierar förstås mellan Rx och OTC, mellan sjukdomstyper och om det är farmaceuten eller kunden, som upptäckt problemet. Det vanligaste symtomet, som orsakar LRP bland receptfria läkemedel är behandling av magproblem (dyspepsi). I ett arbete omfattande 1 020 patienter utgjorde biverkningar den största andelen av de patientrapporterade problemen.

Den vanligaste åtgärden farmacevten vidtog var patientinformation och utbyte av receptfri medicin. I de fall läkaren kontaktades om interventionen instämde dessa i 97 % av fallen. 87 % av alla interventioner bedömdes ha löst det underliggande problemet enligt uppföljande telefonintervjuer.

Westerlund har lagt en solid grund för det fortsatta arbetet med LRP. Endast ett urval av forskningsresultaten har behandlats i denna anmälan. Avhandlingen bör vara obligatorisk litteratur för alla, som avser att starta egna LRP-undersökningar. Annars riskerar vi att få många rapporter, som inte håller användbar vetenskaplig standard.

Avhandlingen ställer också en obesvarad fråga utifrån funna resultat. Vad är det som orsakar den stora skillnaden i rapportfrekvens mellan olika apotek? Det tycks inte ha med arbetsbelastning att göra. Kanske beror den på verksamhetschefernas olika intresse för läkemedelfrågor.