Pillerhärvan i äldrevården

Dags att förskriva omvårdnad istället för medicin till våra äldre.

4 Jun 2012, kl 17:58
0

Berättelserna om egna erfarenheter blir många när min omgivning får höra att jag håller på med en artikel om äldre och deras läkemedelsbehandling. Det handlar om lätt dementa svärmödrar som återupptagit pianospelandet när medicinerna minskats, mammor som bokstavligen rest sig med hjälp av rullator när sömnmedlet ersatts med frisk luft och kvällsmacka, skräckhistorier om apotekspåsar med både öppnade och oöppnade läkemedelsförpackningar »fyllda med gud vet vad« efter att anhöriga avlidit eller tagits in på sjukhus och farmacevter som vittnar om expeditioner av läkemedel som inte verkar rimliga.

Väninnan, som ännu inte räknas till de gamla tänker dock först på sig själv och den lätta förvirring som uppstod när farmacevten frågade henne vilken medicin som skulle expedieras. Hon skulle ju bara hämta ut det läkaren sagt att hon skulle börja med eftersom blodtrycket fortfarande var för högt. Men vad den hette? Det stod väl på receptet?

Nu blev hon varse att hon hade flera möjligheter. I receptdepån, det vill säga i registret över hennes sparade recept, fanns förutom en gammal förskrivning på antibiotika som hon aldrig hämtat ut »då det verkade onödigt« också flera månaders behandling med några tidigare blodtrycksmediciner och så det som läkaren skrivit ut för dryga veckan sedan.
– Men inte kom jag ihåg vad den hette, bara att den skulle vara bättre, säger hon och ser både lite skamsen och förvånad ut.
Förvånad över att de andra medicinerna låg där och skvalpade, de trodde hon liksom bara »försvann«. Och skamsen över att hon inte visste bättre och inte kom ihåg namnet på den nya.

Väninnan fick den senaste förskrivningen expedierad av en pedagogisk farmacevt som förklarade hur det kom sig och strök antibiotikan och den tidigare blodtrycks-behandlingen ur registret.
För väninnan blev det här, säger hon, en nyttig lektion och förberedelse inför det som komma skall. Det vill säga när åldern tar ut sin rätt och läkemedlen troligen blir fler.
– Då gäller det att ha koll förstår jag.
Så sant, så sant, enligt Anders Ekedahl, docent i praktisk läkemedelsanvändning vid Linnéuniversitetet i Kalmar, men det återkommer vi till.

Sverige lär ha världens äldsta befolkning, sett till andelen som är 80 år eller äldre, cirka 500?000 av de 1,8 miljoner som fyllt 65 år. Cirka en halv miljon av dem som firat sin 65-årsdag behandlas med fem eller fler läkemedel, medan 200?000 inte använder några receptbelagda läkemedel alls. Äldre i särskilda boenden eller multisjuka som har hemsjukvård har i snitt tio läkemedel.
Att antalet läkemedel ökar i takt med stigande ålder beror förstås på att nästan alla sjukdomar som demens, stroke, kronisk hjärtsvikt eller diabetes är åldersrelaterade, samtidigt som möjligheterna till behandling ökar. Med stigande ålder blir sjukdomarna fler liksom läkemedlen, den i särklass vanligaste behandlingen.
För cirka 185?000 sjuka äldre distribueras läkemedelsbehandlingen dospaketerad. Kanske blir de också fler i och med att hanteringen med dos nu upphandlas och priset blir därmed, tycks det, betydligt lägre. Fler dospatienter alltså, till samma pris.

Apodos är förstås sett ur ett följsamhetsperspektiv en säker distributionsform till personer som annars skulle ha svårt att hantera sina läkemedel. Och på äldreboenden förenklar den rutinerna. Men Läkemedelsverket har, liksom tidigare SBU, konstaterat att det saknas evidens för att påsförpackade läkemedel gör behandlingen bättre och säkrare för patienterna. Studier som Christina Sjöberg, geriatriker på Mölndals sjukhus gjort visar tvärtom att det är lägre kvalitet på behandlingen om man tittar på till exempel olämpliga läke-medel och antalet.

Hennes teori är att den mekaniska distributionen bidrar till att ingen riktigt behöver bry sig. Det fungerar liksom av sig självt, med ett enkelt klick förnyas patientens alla läkemedel.
– Det gör det lätt att förnya mellan två patienter på mottagningen och tänka att »Jag tittar igenom och kollar nästa gång istället.
Däremot är det krångligt att ta sig in i och lära sig hantera systemet. Speciellt för läkare som till vardags inte använder verktyget.
– Därför väljer ibland läkare att skriva ut ett vanligt recept istället för att föra in behandlingen på dosreceptet. Men det innebär att läkaren inte heller ser vilka
läkemedel patienten har för övrigt.

I Christina Sjöbergs studie såg man till exempel att av de elva läkemedel som patienterna hade i medeltal låg sex på dosreceptet och i påsen. Av de fem övriga var två stående ordinationer och tre vid behovsordinationer. Nu tror inte Christina Sjöberg att lösningen är att förpassa sjuksköterskorna till läkemedelsförråd på äldreboenden för att dispensera alla läkemedel. Däremot att det är hög tid att inse att läkemedel i påsar långt ifrån garanterar en bra behandling.
– Problemet är ju också rädslan för att sätta ut läkemedel, tänk om patienten blir sämre. Man får också respektera att det är svårt.

Hon liksom många andra, till exempel Helena Gustafsson som arbetat många år som kommunsjuksköterska och MAS, medicinskt ansvarig sjuksköterska, pläderar inte oväntat för mer av ickefarmakologisk behandling.
– Idag går tusentals till jobbet på våra äldreboenden och vet att de gör fel, konstaterar Helena Gustafsson.

Med det menar hon att såväl omsorgspersonal som sjuksköterskor har både utbildning och kunskap om bristerna. Men utrymmet att använda den saknas. Omvårdnadskunskap, det vill säga sådant som att göra en extra nattmacka, sitta ned på sängkanten och prata en stund är så basalt att det liksom inte räknas.
– Att ge ett läkemedel att sova på om någon är orolig har liksom högre status. Det är sådant man dokumenterar, men stunden på sängkanten eller att man vädrade rummet skriver man kanske inte in.

Helena Gustafsson talar om en medikalisering av de äldre, speciellt när det gäller tillstånd som oro, sömnproblem och ibland smärta.
– Det finns ju så mycket annat man också kan försöka, som sjukgymnaster och arbetsterapeuter kan hjälpa till med, till exempel när det handlar om smärta. Och det finns behandlingar som taktil beröring och elektrostimulering.
Kanske skulle man också skriva omvårdnad, »en kvart på sängkanten«, på recept, precis som man börjat göra med fysisk aktivitet, funderar Helena Gustafsson mer på skämt.

Att den myckna läkemedelsanvändningen bland äldre är ett medicinskt problem är sannerligen ingen ny upptäckt. Åtminstone sedan mitten av 1990-talet har problematiken varit på agendan. Det har drivits diverse projekt inom området och Socialstyrelsen har kommit med förslag på åtgärder och vikten av att följa upp användningen med läkemedelsgenomgångar och att använda sig av indikatorer på vad man ska se upp med när det gäller behandling av sjuka äldre. Liksom utbildning av omsorgspersonal. Till exempel hade Lif, läkemedelsbranschen tillsammans med Sveriges Kommuner och landsting, SKL en utbildningskampanj under några år. Tidigare regeringar har avsatt ett antal miljoner för att baspersonal skulle utbildas på området. Allt för att förbättra läkemedelsbehandlingen av de äldre med många sjukdomar.

Man kan alltså inte påstå att det är okänt att läkemedelsbehandling av äldre är ett delikat problem – å ena sidan många sjukdomar – å andra sidan en skörare kropp som tål medicinerna sämre och vars effekt man inte vet så mycket om när de ges tillsammans. Eller som Yngve Gustafson, professor i geriatrik beskrivit ett av sjukvårdens grundfel: Läkemedel testas ett och ett på unga friska män, men används många tillsammans av sjuka äldre damer.

En del förbättringar har förstås skett, till exempel har användningen av långverkande bensodiazepiner minskat. Men samtidigt har behandling med andra bensodiazepinliknande ökat liksom med antipsykotika och förstås antidepressiva läkemedel. Men också andra behandlingar som hjärt-kärlmedel har ökat påtagligt under senare år.
Under samma tidsperiod som felbehandlingen av äldre diskuterats, de senaste två decennierna, har läkemedelsanvändningen i gruppen ökat med över 60 procent.
Att det bakom mängden enskilda erfarenheter och anekdoter finns en krass verklighet tyder den forskning som beräknar att närmare 30 procent av alla akutinläggningar av äldre beror på läkemedelsbiverkningar, varav åtminstone hälften hade varit möjliga att undvika. Och Arbetsgruppen för bättre läkemedelsanvändning, Abla uppskattade för några år sedan den årliga kostnaden för brister i användningen till cirka 20 miljarder kronor. Om det stämmer skulle den felaktiga behandlingen kosta nästan lika mycket som samhället betalar för de receptbelagda läkemedlen som hämtas ut på apotek under ett år.

Maria Axelsson psykiatriker och överläkare vid Äldrepsykiatrin i Stockholm säger att hon närmast känner sig som kemist.
Hon har arbetat inom de flesta specialiteter inom psykiatrin, men nu för första gången specifikt med äldre.
– De yngre patienter som jag har erfarenhet av har ju ofta varit rätt omedicinerade i övrigt. Så med den erfarenheten går jag in och slår upp de äldres medicinlista. Då handlar det om att skaffa sig en uppfattning om den kemiska sörjan. Det kräver mycket kunskap och att man har tillgång till patientens alla mediciner, annars kan det bli tokigheter.

Många av patienterna som kommer till henne har förutom behandling mot en del somatiska krämpor, också redan insatta psykiatriska läkemedel.
– När vartenda sånt här kemiskt kopplingsställe så att säga är upptaget, då finns det ju inte något man kan lägga till.
Att istället för att fundera över vad som eventuellt kan sättas in börja med att ta ställning till vad som kan sättas ut, var en ny erfarenhet, berättar Maria Axelsson.
– Det är ju att tänka lite utanför kartongen, eller out of the box som det heter på svenska. Då gäller det förstås att hålla i patienterna och tydligt berätta att de kan bli sämre och oroligare en tid eftersom vi ändrar på medicineringen. Men sedan blir det bättre.

Och nu ska det bli bättre? Inte bara för de äldre multisjuka på Maria Axelssons mottagning eller de som bor på boenden där man också tänker utanför kartongen. Förutom arbetet med den nationella läkemedelstrategin satsar regeringen extra på en bättre vård av multisjuka äldre. Bland annat ska 325 miljoner kronor användas som morot till län som förbättrar läkemedelsanvändningen. Och Socialstyrelsen drar sitt strå till stacken. Nu ska farmacevters paradgren, läkemedelsgenomgångar, som Socialstyrelsen under flera år rekommenderat, bli obligatoriska. Sedan 1990-talet har de använts för att analysera, följa upp och ompröva en patients läkemedel. Här i Läkemedelsvärlden har de genom åren varit beskrivna och debatterade i många artiklar.

Men genomslaget kan väl beskrivas som sådär, cirka 70?000 individer beräknar Socialstyrelsen fick en genomgång 2009. Lars-Erik Holm, Socialstyrelsens generaldirektör medgav på en konferens i våras att arbetet gick trögt. Men nu sätter man ned foten och Lars-Erik Holm sa sig hoppas på en ketchupeffekt. Alla som är 75 år eller äldre och ordinerade fem eller fler läkemedel ska erbjudas en läkemedelsgenomgång enligt en tvåstegsprincip; först en enklare och om eventuella problem kvarstår, en fördjupad.

Genomgången ska ske vid påbörjad hemsjukvård, nybesök i öppenvård, vid inskrivning i slutenvård och vid inflyttning i särskilt boende. Socialstyrelsen beräknar att det handlar om cirka 400?000 personer. Multisjuka i äldreboenden eller som har hemsjukvård bör erbjudas en genomgång varje år, anser myndigheten. Att målgruppen begränsats till patienter som fyllt 75 år, även om Socialstyrelsen påpekar att även andra också kan vara i behov av en genomgång, beror på att det i den gruppen förekommer många läkemedelsrelaterade problem på grund av den höga medicinanvändningen, men att det också är i den gruppen äldre-äldre som åldersförändringarna i kroppen påtagligt ökar känsligheten för läkemedel.

 

Ansvarig för genomgångarna ska en läkare vara. Men den enkla genomgången kan utföras av andra professioner. Den enkla genomgången beskrivs som en kartläggning av en patients alla ordinerade och använda läkemedel för att identifiera och lösa eventuella problem med medicineringen, dokumentera dessa och skapa en fullständig och korrekt lista över patientens aktuella läkemedelsbehandling. Vid en fördjupad genomgång samlas också en del fysiologiska värden in som till exempel blodtryck, njurfunktion och symtomskattningar.
Nepi, Nätverk för läkemedelsepidemiologi varnar för att Socialstyrelsens bestämmelse om att det i vissa situationer ska göras en enkel genomgång de facto kan bli kontraproduktiv.
– Eftersom det man beskriver som en enkel läkemedelsgenomgång är sådant som normalt bör utföras vid varje vårdkontakt. Som läkare ska du ta ställning till en patients alla eventuella sjukdomar och läkemedel. Det är ju argumentet till varför just läkare förskriver läkemedel, säger Mikael Hoffman, överläkare i klinisk farmakologi och chef för Nepi.

Om ortopeden på akuten inte anser att det åligger honom eller henne att ta ställning till helheten då ska han eller hon inte heller sätta in något smärtstillande för den stukade tummen argumenterar han.
– Man hummar om läkarnas ansvar. Egentligen tycker jag det är konstigt att Socialstyrelsen går med på att läkarna inte gör sitt jobb.
Läkemedelsgenomgångar behövs, men handlar egentligen om att stämma nedströms, det vill säga att upptäcka redan begångna fel, påpekar Mikael Hoffman.
– De hjälper ju inte mot grundproblemet som att det normalt inte finns en lista som talar om för patienten vilken behandling som är aktuell.
Exemplet är extremt, så apotekaren Ulla Abrahamsson minns förstås kunden som för en tid sedan kom in och ville hämta ut sina läkemedel innan högkostnadsskyddet gick ut.
– Det låg 62 läkemedel i depån för expediering. Och kunden har ju som vi säger i princip alltid rätt.

Men Ulla Abrahamsson har jobbat i många år och har en viss vana att »ta kunder«.
– Det finns ju inte tid att gå igenom en sådan lista ordentligt. Då hade jag haft att göra i åtminstone 40 minuter. Vem betalar för det? Men på 20 minuter tittade vi igenom listan och kunde stryka en hel del så att han bara fick med sig det blodtrycksmedel som senast var insatt.
– Så här många recept brukar det inte ligga i depån. Men jag expedierade alldeles nyss 15 olika läkemedel till en person och naturligtvis for det genom mitt huvud om det kunde vara riktigt.

Problemet är att i receptregistret »Mina samlade läkemedel« finns en patients förskrivna recept sparade i ett år, oberoende av om behandlingen ändrats eller avbrutits.
På läkemedelslistan som hör till patientens journal ska patientens aktuella behandling stå, förutsatt förstås att läkare ändrar i den när de ändrar i behandlingen. Läkemedelslistan ska enligt läkemedelskommitterna också vara patientens information om vilka läkemedel hon eller han ska ta. Men så fungerar det inte i praktiken. Om patienter känner till någon lista över huvudtaget så är det den i receptdepån över sparade recept, som man relativt ofta får med sig från apoteket. En lista som alltså inte säger något om den aktuella behandlingen, bara vilka recept som är aktuella.

Men läkemedelslistan i patientjournalen är idag inte heller ett korrekt underlag för patienten. Runt 30 procent av det som står i den stämmer inte med den aktuella behandlingen, det vill säga läkare har inte fört in ändringar.
Anders Ekedahl som tillsammans med Mikael Hoffman gjort de här studierna beskriver möjligheterna att det ska bli rätt från början som inte direkt lysande.
– För patienter med bara ett par läkemedel eller en stabil medicinering går det väl an. Men för många äldre eller med ordinationsförändringar till och från är det inte lätt att hålla reda på vad man ska ta.

Så den ännu inte så ålderstigna väninnan hade alldeles rätt: Det är nog bra att hon lär sig hålla koll.