Bristande rutiner bakom läkemedelsförgiftning

Bristande rutiner bakom läkemedelsförgiftning

Ivo har granskat ett lex Maria-ärende där felaktiga receptförnyelser ledde till en allvarlig vårdskada.

17 sep 2020, kl 09:50
0

Annons

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, har utrett en lex Maria-anmälan om läkemedelsförgiftning från ett universitetssjukhus. Anmälan handlar om en patient som blev förgiftad av det narkotikaklassade läkemedlet diazepam.

Patienten, som bland annat hade en neuropsykiatrisk diagnos och tidigare missbruksproblem, hade under flera år återkommande besökt sjukhusets neurologmottagning. Där hade patienten en patientansvarig läkare som fast vårdkontakt. Denna satte in regelbunden behandling med ångestdämpande läkemedlet diazepam, som patienten tidigare bara haft vid behov.

Fick ingen ny vårdkontakt

När läkaren slutade sin anställning på mottagningen utsågs inte omedelbart någon ny patientansvarig läkare för patienten som i stället fördes in i vårdenhetens ”allmänna patientpopulation”. Så småningom uppmärksammade mottagningen behovet av en ny fast vårdkontakt, men uppdraget att utse en sådan gick till en sjuksköterska vilket enligt anmälan var fel vårdnivå.

Under tiden som en fast vårdkontakt saknades, började patienten ringa till mottagningen för att få receptet på diazepam förnyat. Receptförnyelse skedde vid flera tillfällen över telefon utan att patienten besökte mottagningen. Vissa gånger antecknades receptförnyelsen inte heller i journalen.

Till sjukhus med läkemedelsförgiftning

Detta pågick en tid tills patienten till slut kom in till akuten på ett annat sjukhus med förgiftning av diazepam. Enligt en anhörig hade patienten då tagit omkring 90 tabletter. Patienten återhämtade sig och har inga kvarstående men. Om patienten inte kommit till sjukhus hade dock konsekvenserna, enligt anmälan, kunnat bli allvarliga.

Sjukhuset konstaterar i sin interna utredning att läkemedelsförgiftningen orsakades av bristfälliga rutiner vid den aktuella mottagningen. Det handlar både om rutinerna för receptförnyelse och för att utse en ny patientansvarig läkare när en sådan slutar.

Mottagningen har nu infört nya rutiner på dessa områden. Ivo konstaterar att sjukhuset har fullgjort sin skyldighet att anmäla och utreda händelsen samt att förhindra en upprepning. Ivo avslutar därför ärendet utan ytterligare åtgärder.

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng