Arkivering

Förväntningarna på nationell läkemedelslista, NLL, är stora. Från patienter, från farmaceuter, från vårdpersonal, från apoteken och naturligtvis från myndigheter och politiker. Men många av förväntningarna kommer inte att infrias i närtid och det kan skapa nya risker.

Många patienter, farmaceuter och personer i vården tror att informationen i nationell läkemedelslista blir bättre, säkrare och mer korrekt i och med de delar av NLL som införs de närmaste åren. En del kommer också att bli lite bättre. Men informationen i sig kommer inte att bli mer korrekt förrän förskrivarna – i första hand läkarna – aktivt arbetar i NLL. För detta krävs att NLL är integrerad i patientjournalerna. Och detta kommer inte att hända än på ett antal år. Inte till 2023, snarare först några år senare.

Beror inte på ovilja

Det finns flera orsaker till att läkarna inte kommer kunna arbeta som tänkt i NLL via sina patientjournalsystem. Den enklaste att förklara är att 13 regioner ska byta hela sina patientjournalsystem de närmaste åren. Det tar fokus, tid och resurser från läkemedel. Den mest problematiska orsaken är dock att NLL är byggd på receptlogik och inte på den informatik med ordinationskedjor som vårdens journalsystem arbetar med. Därför är det svårt att bygga samman NLL med patientjournalerna.

Detta har påpekats flera gånger sedan 2019 då de åtta regioner som har systemet Cambio cosmic gemensamt lyfte problemet. Vill du veta mer om den bakomliggande frågan så höll jag ett inledningsanförande på e-hälsokonferensen Vitalis i Göteborg i våras som du kan se här.

Det är alltså inte ovilja eller ”tröghet” från de 21 regionerna som gör det svårt att integrera NLL i patientjournalerna. Snarare beror det på att E-hälsomyndigheten underskattat det problem det innebär att anpassa två skilda informationsmängder till varandra.

Manuellt dubbelarbete ökar risken för fel

Varför kan då läkarna inte bara dokumentera läkemedel i öppenvård i webbtjänsten Förskrivningskollen? Förskrivningskollen är en ny webblösning där läkarna kan se NLL med alla giltiga utfärdade recept kopplade till expedierade läkemedel och även ändra i befintliga ordinationer. Det är bra att den informationen vid behov finns tillgänglig vid beslut. Säkert kommer detta användas för att få information om patientens recept till exempel vid ordination av beroendeframkallande läkemedel. Det innebär också att om läkaren loggar in i Förskrivningskollen så kan läkaren se över recepten och makulera sådana som är inaktuella eller dubblerade.

Men att arbeta i Förskrivningskollen gör i dagsläget däremot inte att patientjournalen uppdateras, inte förrän ovan nämnda integrering sker. Innan det skett måste läkaren ordinera – sätta in, ändra dos, sätta ut, förlänga behandling, makulera recept och så vidare – två gånger. En gång i Förskrivningskollen och en gång i patientjournalen. Annars saknas information i patientjournalen om ordinationer och kopplingar mellan patientanteckningar och läkemedel. Alla läkemedel och inte bara de som får ändrad ordination måste dessutom ordineras från grunden i patientjournalen vid inläggning, och dessutom både i patientjournalen och Förskrivningskollen vid utskrivning.

All manuell dubbeldokumentation tar tid och ökar risken för fel. Att använda Förskrivningskollen för alla patienter med behov av recept vore att hantera alla dessa patienter på samma mycket osäkra sätt som vi idag hanterar patienter med dosförpackade läkemedel (där ordinationer i systemet Pascal egentligen också ska göras i patientjournalen parallellt).

E-hälsomyndigheten bör vara tydlig

Eftersom läkarna inte, annat än i undantagsfall, kommer att arbeta i NLL förrän NLL är integrerad (och inte bara en eventuell läskopia) i patientjournalen så kommer informationen där sannolikt inte att uppdateras bättre än idag. Då blir informationen i NLL inte heller bättre. Då blir det inte enklare för farmaceuten att expediera läkemedel. Och än viktigare: Det blir inte säkrare för patienten.

Det här är viktigt för alla farmaceuter som expedierar läkemedel på apotek att förstå.  Annars ökar sannolikheten för misstag istället för att minska. Det är också viktigt för patienterna att förstå att Läkemedelskollen (patientens sätt att nå NLL) visserligen kommer ha ett bättre gränssnitt men inte automatiskt vara mer korrekt än dagens alternativ, som underlag för att ta sina läkemedel.

Det är förstås också viktigt för E-hälsomyndigheten att i sin kommunikation vara tydlig med detta. Samt för E-hälsomyndigheten och regionerna att gemensamt så snart som möjligt finna lösningar på det gemensamma problemet att få NLL och patientjournalerna att fungera tillsammans.

Till synes små beslut kan över tid få stora effekter som inte förutsågs. Men då har förändringarna i samhället redan blivit så stora att det kan vara svårt att riva upp beslutet, eller ens modifiera det. Alltför många har redan vant sig vid det ”nya” och företag med nya intäkter har resurser som gör det möjligt för dem att påverka effektivt genom egen lobbying och andra kanaler.

Som med elsparkcyklarna

Först syntes det några enstaka av dem på centrala platser i staden. De stod och lockade med glada färger och en till synes enkel lösning för längre promenader i staden. De var en sinnebild för framtid och teknikoptimism och som sådana omhuldades de av beslutsfattare villiga att ses som nydanande.

Allt eftersom vi vande oss vid dem så blev elsparkcyklarna fler och fler. Allt fler började använda sig av dem. Framför allt unga. För dem blev det en uppskattad lösning. För andra började de bli störande i trafiken, på trottoarer, i trappor i det offentliga rummet.

Sedan började olyckorna rapporteras. Först för de som hyrde dem. Sedan av funktionshindrade, särskilt de med synnedsättning, som snavade på dem där de var lämnade där det var bekvämast för användaren.

Självklara lösningar som att kräva teknisk begränsning av hastighet vid vissa tidpunkter och kvarter, ansvar för användare och i förlängningen företagen vid slarvig parkering med mera, hade svårt att få genomslag. Tillräckligt många användare tyckte annorlunda och företagen hade både ekonomiska incitament och resurser för att kunna påverka via olika kanaler.

Kvar fanns alla de som undrade hur det kom sig att det blev som det blev och framför allt alla de med olika typer av funktionsnedsättning och särskilda behov att kunna ta sig fram säkert i den offentliga miljön.

Och som med apoteken som äger vård

När jag tänker efter så finns det många liknande små beslut med stora konsekvenser över tid. Konsekvenser som dessutom inneburit att vi fått stora förändringar av offentligt finansierade system. Närmast till hands ligger nog inte själva beslutet om friskolor, men däremot den senare förändringen att ersättningen skulle vara densamma för dessa som för kommunala skolor – trots att de senare har ett större uppdrag.

Och även inom vården finns flera liknande erfarenheter. Idag associerar jag till omregleringen av apoteksmarknaden. Då bedömdes det som viktigt att med lag förhindra att vårdgivare och läkemedelsföretag också skulle kunna äga apotek. Varför? För att det – i Sverige som i många andra länder – ansågs olämpligt att de som ordinerar läkemedel också ska ha ett ekonomiskt intresse i försäljningen av dem.

Däremot så innebar beslutet att det inte fanns några hinder för apotek att äga vårdgivare, eller för den delen att ett företag kunde äga både apotek och vårdgivare.

Vi bygger in oss i ett nytt system

Få om ens någon remissinstans kommenterade denna fråga 2008. Och under många år hände inte så mycket. Men nu har vi en situation där apotek äger vårdgivare och där de hänvisar patienter till varandra. Vi håller långsamt på att bygga in oss i ett annat system, en annan princip för hur vi organiserar vård och apoteksverksamhet – något som inte diskuterades när det avgörande beslutet togs i riksdagen 2009.

I debattartikeln ”Förbjud apoteken att äga vårdgivare” i Expressen 11 augusti lyftes frågan. Denna gång av Magnus Isacson, ordförande i Svensk förening för allmänmedicin, tillsammans med Irene Svenonius, finansregionråd i Region Stockholm (M).

Oavsett vad du tycker i sakfrågan så visst är det intressant att de långsiktiga effekterna av beslutet inte sågs när det togs och att det nu verkar ta tid att få en förändring? Trots att till exempel Läkemedelsverket i en rapport 2019 beställd av regeringen bland annat föreslog att begränsningen också ska gå åt andra hållet, det vill säga att apotek och apoteksaktörer inte ska få äga vårdföretag. Och trots att socialminister Lena Hallengren redan i februari 2020 innan covid-19-pandemin som svar på en skriftlig fråga från farmaceut och riksdagsledamot Lina Nordqvist (L) meddelade att rapporten analyserades vid socialdepartementet.

Vad ska en nyutbildad läkare kunna om läkemedel? Det är en fråga som besvarats olika över tid och utifrån skilda utgångspunkter. Nära kopplat till det är frågan om hur utbildningen ska utformas och om det behövs en nationell examen i läkemedelskunskap – något som nyligen åter lyfts i Läkartidningen.

Grundläggande farmakologi, receptskrivningsregler samt lite om än något om galenisk farmaci var nog det vanligaste svaret när jag läste på läkarlinjen ett annat århundrade. Sedan dess har det hänt mycket i kraven på grund- och efterutbildning kring hur läkemedel bör användas, hur vi skriver recept (när jag läste behövdes ingen särskild receptblankett men väl lite latinska uttryck) samt under vilka förutsättningar läkemedelsförmånen gäller. Inte så konstigt kanske med tanke på att läkemedel blivit så mycket mer potenta och effektiva över tid.

Frågan egentligen fel ställd

Men den inledande frågan är egentligen både otydlig och felställd. Läkare får man inte kalla sig innan man har legitimation – oavsett om man är förordnad som AT-läkare, som underläkare efter läkarexamen eller som underläkare på särskilt förordnande innan läkarexamen (i princip först efter termin 9 eller 10). Så låt oss formulera frågan bättre. Hur mycket ska en läkarstuderande kunna om läkemedel efter läkarexamen samt hur mycket ska en läkare kunna efter legitimation respektive specialistkompetens?

Men även den frågan är inom några år felställd. Hösten 2021 startar som en nödvändig EU-anpassning det nya läkarprogrammet som kommer vara tolv terminer i stället för elva och där läkarexamen ger möjlighet att söka svensk legitimation som läkare direkt. Allmäntjänstgöringen (AT) i 18-21 månader avskaffas alltså och i stället kommer specialiseringstjänstgöringen (ST) att inledas med en särskild bastjänstgöring (BT).

BT är en introduktionstjänstgöring i minst 6 men normalt 12 månader. Syftet med BT är att öka den kliniska färdigheten men också att introducera legitimerade läkare till svensk sjukvård på ett likvärdigt sätt, dels för läkare som utbildats inom den nya läkarutbildningen som påbörjas 2021 och för läkare med legitimation utfärdad i annat land.

Så i framtiden kommer de med svensk läkemedelsexamen att få legitimation utan AT. Det är i grunden problematiskt eftersom läkemedelskunskap för läkare till stor del handlar om hur läkemedel ska användas i praktiken, hur läkemedelsbehandling beror på och påverkar andra behandlingar hos patienten med mera. Allt det som omfattas av WHO:s begrepp ”rationell läkemedelsanvändning” som innebär att rätt läkemedel ges till rätt patient, i en individuellt avpassad dosering och behandlingstid, och till lägsta möjliga kostnad för patienterna och samhället.

I grunden är detta till största delen en praktisk färdighet som blivande läkare utvecklar under verkligt patientarbete under annan läkares ansvar inom utbildningstjänsten AT. Läkaren får en egen förskrivarkod från Socialstyrelsen först i och med legitimation. Ännu ej legitimerade läkare får en gruppförskrivningskod tilldelad från arbetsgivaren/vårdgivaren eftersom annan läkare är huvudansvarig för bedömningarna.

Allvarligt med otrygghet kring läkemedelskunskap

Eftersom den tillkommande 12:e terminen på läkarprogrammet kommer att behövas för att täcka mycket annat – både teoretiskt och praktiskt – som krävs för en svensk legitimation är det fåfängt att tro att det inom det nya läkarprogrammet kommer att kunna rymmas allt kring läkemedelskunskap som i dag ingår i AT. Det är utifrån det här perspektivet som frågan om det behövs en gemensam normgivande examen i läkemedelskunskap i slutet av läkarutbildningen – såväl det gamla som det nya läkarprogrammet – ska ses.

Sedan tidigare är det känt att läkemedel och mikrobiologi varit två områden som nyblivna läkare själva upplevt en stor diskrepans mellan utbildning och verklighetens krav. För läkemedel har det tidigare på gott och ont funnits längre kurser i farmakologi tidigt i utbildningen som över tid till stora delar ersatts av integrerad utbildning kring läkemedel i de särskilda ämneskurserna. Det har lett till bredare förståelse men större risk att detaljer faller mellan ansvarsområdena.

En studie över vilka läkemedelskunskaper studerande har i början av termin 11 på läkemedelsprogrammet publicerades i Läkartidningen. Deltagande var frivilligt och någon särskild förberedelse/inläsningsperiod fanns inte. Frågorna var av flervalstyp och baserade sig huvudsakligen på den nederländska nationella examen i läkemedelskunskap för läkarstuderande i slutet av sin utbildning. Medianen var hälften rätt vilket naturligtvis väcker många frågor. Allvarligare var kanske ändå att de läkarstuderande uttryckte otrygghet i flertalet aspekter kring läkemedelskunskap och läkemedelsbehandling.

Mycket att diskutera inför ny läkarutbildning

Det här resultatet (som är i linje med en tidigare internationell studie där bland annat svenska läkarstuderande deltog) har lett till diskussion om behovet av en nationell examen i läkemedelskunskap i slutet av både det nuvarande och det framtida läkarprogrammet. Motivet skulle dels vara att säkerställa en gemensam och grundläggande nivå i kunskaper kring hur läkemedel kan och ska användas i vården inför BT/ST och för att tydligare signalera till de studerande kring målen med en läkemedelsutbildning utspridd över alla terminer och många kliniska ämneskurser.

Men det finns också ett annat skäl. Rätten för läkare att ordinera och förskriva (med få undantag alla) läkemedel på recept under eget ansvar är en rätt som tilldelas av Socialstyrelsen i samband med legitimation, men som kan återkallas eller begränsas skiljt från legitimationen. För Socialstyrelsen finns ett behov av att pröva rätten till svensk legitimation för läkare med examen utanför EU, och i vissa fall inom EU, och samtidigt också pröva rätten att ordinera och förskriva läkemedel. Det arbetet skulle underlättas med en gemensam och tydlig nationell examen i läkemedelskunskap inför svensk läkarexamen.

Men allra viktigast att inse är de stora behoven av att förbättra och fördjupa utbildning i rationell läkemedelsanvändning under läkarprogrammen, men samtidigt också inse att detta inte kan kompensera för att från och med år 2027 så kommer läkare att bli legitimerade efter genomgången läkarexamen utan AT. Vad det kommer att kräva i form av förhållningssätt och mer strukturerad efterutbildning diskuterar man nu inom både grund- och efterutbildning av läkare.

I mina mörkaste stunder som läkemedelschef i Östergötland för mer än tio år sedan fann jag kraft i att det fanns de som hade det värre än jag – företrädarna för läkemedelsföretag som var tvungna att försöka förstå och förhålla sig till inte bara ett landstings sätt att arbeta utan till 21 stycken landsting/regioner.

Tanken får ny aktualitet när jag läser apotekare Tommy Westerlunds och läkaren Bertil Marklunds översikt över den svenska läkemedelskedjan i Pharmacy Practice. Artikeln är en god sammanfattning av hur både den svenska hälso- och sjukvården och det svenska apoteksväsendet är organiserat. Poängen är förstås att beskriva båda perspektiven samtidigt och artikeln är en bra introduktion till en utländsk betraktare som behöver förstå området.

Viktigare än så är förstås analyserna mot slutet. Westerlund och Marklund för fram vikten att apoteken ser möjligheterna till en mer långsiktig och stabil roll i läkemedelskedjan. Detta om de ska förmå bli trovärdiga partner i det ökade fokus på primärvården som signaleras från politiker, och nu senast i Anna Nergårdhs utredning ”God och nära vård”.

Författarnas analys är att ”community pharmacy currently faces a golden opportunity to establish a significant role in the present evolution of local and digi-physical primary care.”

Det här är dock inte så lätt, dels apropå min inledande reflektion apropå en splittrad vård, dels för att i nationella policydokument saknas apoteksväsendet som partner. Hur kan man då bredda perspektivet kring detta – utan att begränsa sig till särskild ersättning för enskilda farmaceutiska tjänster?

Ett första steg är förstås att agera så långt som möjligt som en trovärdig partner till hälso- och sjukvården. Det är inte så lätt, särskilt inte när det finns kortsiktiga avkastningskrav på den egna verksamheten samtidigt som marknaden är hårt reglerad då läkemedelsdistribution ses som en samhällskritisk verksamhet.

Korsvis ägande eller organiserat samarbete mellan privata vårdaktörer och apoteksaktörer kan på kort sikt ge intäkter och expansionsmöjligheter för framför allt de privata vårdaktörerna. Problemet är att om detta sker utan koordination med vården i övrigt riskerar förtroendet hos regionpolitiker och vårdpersonal för apoteksaktörer att skadas.

Om den vård som ges kopplat till detta samarbete är sådan som de offentliga vårdgivarna, på grund av politiska beslut om omfattning och inriktning inte fullt ut kan prioritera, blir det lätt konflikter. Oavsett hur efterfrågad vården är av kunderna.

Det handlar inte i sig om tjänsten är bra eller dålig eller om vården överreagerar, det har i vilket fall som helst inte underlättat en förtroendefull samverkan.

Nu senast reagerade jag – och flera andra inom vården – på att flera apoteksaktörer tillsammans med privata vårdgivare tillhandahåller snabbtester för antikroppar mot covid-19. De aktuella testmetoderna avrådde vid tillfället både Läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten vården från att använda för att i det enskilda fallet avgöra om personen genomgått covid-19 eller ej och om detta i sådana fall innebär skydd mot ny infektion.

Det är alltså inte fel på snabbtesterna i sig, de kan användas för epidemiologisk övervakning och kan ge viss information till individen, men det finns stor risk att den tolkas fel. Som vårdpersonal känns det då problematiskt att företrädare för apotek avfärdar kritiken med att säga att ”vi känner oss trygga med kvaliteten på de tester vi erbjuder”.

Apotea är såvitt jag känner till den enda apoteksaktören som utnyttjar ett laboratoriebaserat test (Werlab) som bedömts som mer tillförlitligt. Men i grunden handlar det inte om testens sensitivitet eller specificitet utan mer om deras positiva och negativa prediktiva värden i varje given situation, och framför allt hur provsvaret ska tolkas utifrån detta och patientens anamnes.

Jag kan inte släppa tanken att just här, just nu hade apoteksaktörerna ett utmärkt tillfälle att i samråd med regionerna mejsla ut hur just apotek hade kunnat användas som en del i en nationellt sammanhållen strategi för testning för i första hand epidemiologisk övervakning men med individuella provsvar kvalitetsgranskade av vården. Det hade varit förtroendeskapande i stället för motsatsen. Det smärtar mig. Fast det smärtar mig förstås ännu mer att myndigheterna och de 21 sjukvårdshuvudmännen inte samlats kring en sådan strategi och samverkan, ihop med apoteksaktörer. Det är inte heller förtroendeskapande milt sagt.

Apoteken blev inte uppbjudna av regionerna och de olika apoteksaktörerna hade alltför många regioner med skilda förhållningssätt att förhålla sig till. De saknade helt enkelt andra danspartners än privata vårdgivare där samverkan dessutom innebar intäkter i närtid.

Men kanske det finns möjligheter till en sådan diskussion mellan myndigheter, regioner och apoteksaktörer framöver – om den goda viljan finns från alla håll? Frågan som Westerlund och Marklund ställer är vart apoteken är på väg: Quo vadis? Den frågan ställer jag mig också. Men ännu mer frågan om vem eller vad du som farmaceut vid ett öppenvårdsapotek med ditt viktiga uppdrag är (eller vill vara): Qui es?

År 2007 köpte jag den då nyutkomna boken ”The Black Swan” med undertiteln ”The Impact of the Highly Improbable”. Författaren, ekonomen och hedgefondförvaltaren Nassim Nicholas Taleb blev senare känd efter det att han korrekt förutsagt kraschen på bolånemarknaden i USA 2008.

Även om jag tyckte att författaren var pretentiös så gillade jag boken då den direkt anknöt till ämnet för min doktorsavhandling några år tidigare – hur vi förstår och kommunicerar risk i hälso- och sjukvård.

Det finns många problem med att beskriva risk. Inte minst att skilja risk i betydelsen sannolikhet för ett utfall från risk som ett sammansatt mått av sannolikheten och konsekvensen av samma utfall.

Risken för en stroke kan beskrivas som en procentsiffra i en viss situation eller som en sammansatt beskrivning av denna sannolikhet och vad en stroke kan betyda för den som drabbas och för närstående. Ett annat sätt att beskriva detta är att inte bara sannolikheten att få en stroke utan även vilka erfarenheter en individ har av till exempel en stroke hos närstående som kraftigt påverkar hur individen ser på sin situation.

Sannolikt att något osannolikt händer

En annan insikt var att det finns ett begränsat antal sannolika utfall, men närmast obegränsat antal osannolika utfall. Enkelt sammanfattat innebär detta att det visserligen är osannolikt att en specifik ovanlig händelse inträffar, men inte osannolikt att någon av alla de många osannolika händelserna kommer att inträffa. Vi vet bara i förväg inte vilken.

Boken The Black Swan kan enkelt sammanfattas precis så. En svart svan är en oväntad händelse med extrema konsekvenser som sker utan varning och är omöjlig att förutse. Men de finns. Precis som att Europa faktiskt till slut upptäckte svarta svanar när Australien koloniserades.

Ett exempel är att vi för ett nytt vaccin som godkänts för bred användning vet att sannolikheten för ett visst specifikt ovanligt utfall är mycket låg eller närmast obefintlig. Men sannolikheten att något helt oväntat kan dyka upp är inte försumbart och det behöver man ta höjd för i riskbedömningen. Tänk narkolepsi vid vaccination mot svininfluensa. Narkolepsi var inte en förutsägbar konsekvens, däremot så gjordes riskbedömningen mot bakgrund att det fanns en viss om än låg risk för att någon okänd biverkan skulle kunna uppstå.

Det är mot bakgrund av detta som att alla som säger att ingen kunde förutse att en pandemi med ett coronavirus skulle drabba oss 2020 har rätt. Men ändå har de fel. För alla kunde enkelt förutse att vi med stor sannolikhet i vår livstid skulle drabbas av en stor pandemi – igen. Bara inte just coronavirus nu i år.

Det är denna insikt som jag – och tror jag de allra flesta som arbetar eller arbetat inom infektionsmedicin – burit under hela yrkeslivet. Insikten som ung underläkare att en pandemi sannolikt kommer drabba Sverige under mitt yrkesliv.

Har väntat på en pandemi

Jag började arbeta inom infektionsmedicin 1984 och mötte de tidiga hiv-patienterna när det fortfarande fanns stor rädsla inom vården och samhället. Forskare, utbytesstuderande, missbrukare, tågluffande tonåring som alla var döda några år senare men innan dess inneburit livsomvälvande möten för en ung underläkare. Möten som på många sätt definierat mig som människa.

Sedan dess har jag och många andra väntat på en pandemi. Mest sannolikt med luftvägsvirus typ influensa A som spanska sjukan 1917-20, Asiaten 1956 och Hongkong-influensan 1968. Sars och mers blev inte pandemier. Men nu är vi där.

Med fascination ser jag hur samhället och vården är oförberedda trots stora upprepade pandemiövningar. Men jag ser också vilken stark förmåga till omställning och innovation som finns hos vårdens medarbetare när de ges förtroende att styra omställningen.

Minnet är kort och följer uppenbarligen mandatperioder oavsett politisk tillhörighet. Det som slår mig är några saker:

Hamstring blir onödig om befolkningen har ett förtroende för att samhället har en tillräcklig beredskap.

Beredskap innebär inte enbart beredskapslager. Enbart beredskapslager räcker inte. Vi kan inte lagra och omsätta allt för alla eventualiteter och för en uthållig försörjning. Inte så sällan är det till slut – framför allt i vården – de personella resurserna som sätter gränser. Men beredskapslager kan köpa oss tid, och har naturligtvis dubbel nytta om hanteringen samtidigt kan lösa problem inom områden där vi redan normalt har problem med tillgänglighet. Men det är också viktigt med att planera i förväg för vem som gör vad, hur man kan ställa om produktion och vem som fattar de besluten, samt hur resurser ska distribueras utifrån behov.

Finland ett föredöme

Finland ses ofta som ett föredöme i beredskap. Det kan jag hålla med om efter att ha arbetat som läkare på invärtesmedicin på Mariehamns centralsjukhus på Åland under 90-talet har. Men det är viktigt att inse att i deras beredskap kring livsmedel ingår inte bara lagring och omsättning av till exempel baslivsmedel utan även detaljerade (och förhoppningsvis uppdaterade) planer på vem ska odla och tillverka vad, vem som behöver drivmedel till jordbruk och distribution, hur distributionen ska ske och till vem. Och det finns regelverk färdiga att aktivera när situationen uppstår.

Det är också viktigt att inse att det har varit enkelt för Finlands politiker att besluta om en helt annan beredskap – även kring läkemedel och personlig skyddsutrustning – än i Sverige. I motsats till Sverige så arbetar Finland med ett krisscenario där Finland inte kan importera varor eftersom Östersjön kan blockeras. Sverige har i sin planering alltid haft med västkustens hamnar och tillförsel från EU. Och vi har nog haft en blåögdhet i en tro att de politiker i andra länder som slutit överenskommelser om fri handel inte kan komma att göra en annan kortsiktig kalkyl när den egna befolkningen upplever sig hotad.

Beredskap handlar om att ha förberedd kommunikation. Att under brinnande pandemi tvingas förklara att ”ska” (lag) och ”rekommenderas” (starkt grundad uppmaning från en expert om att göra på visst sätt) i myndighetsspråk innebär mycket skarpare meddelande än i vardagsspråk är förvånande. Även här finns en skillnad jämfört med Finland där tilltalet till och mellan medborgarna i både vardag och kristid är mycket mer direkt och tydligt. Minst lika viktigt är att medborgarna i stor utsträckning också förväntar sig ett sådant tilltal.

Beredskap för desinformation

Beredskap i kommunikation innebär slutligen hos oss alla också en beredskap att förvänta sig och motarbeta desinformation. Att fejkkontot @TegnellAnders på twitter som startats i mars på några veckor kunde få 1500 följare – allt från trollkonton till generaldirektörer, från forskare till journalister och kommunikatörer – innan det anmäldes och stängdes av förskräcker. Även här upplever jag en större medvetenhet och beredskap i det finländska samhället att kritiskt granska och ifrågasätta information innan man sprider den vidare.

Till slut hoppas jag att när vården nu tar in studerande i patientarbete eller på apotek att de används för att ersätta erfaren vårdpersonal inom ordinarie verksamhet så att dessa i sin tur kan frigöras för de mer påfrestande och potentiellt kaotiska arbetssituationer som kommer på akutmottagningar och särskilda covid-19-enheter. Det är arbetsgivarens ansvar att se till att unga ej färdigutbildades inte kastas in i de mest utmanande situationerna trots deras vilja att hjälpa till där de största behoven finns.

Den nationella läkemedelslistan kommer dela information om förskrivna och uthämtade receptbelagda läkemedel mellan patienter, vården och apotek. I samband med detta lyfts förstås frågorna om beslutsstöd. Bland annat utreds åter igen vid E-hälsomyndigheten hur elektroniskt expertstöd, EES, avsett för stöd vid expedition på apotek ska kunna ge nytta inte bara på alla apotek utan även i hälso- och sjukvården.

Som förskrivare och tidigare ansvarig för en patientjournal i en region kan jag på en gång säga att EES är fel väg att gå för vården. Däremot behöver vi gemensamma digitala kunskapskällor. Och i läkemedelskedjan behöver vi kunna utbyta mer information, till exempel om hur ett problem redan lösts.

I vården finns helt andra möjligheter för smarta beslutsstöd än på apotek – helt enkelt därför att patientjournalen innehåller mycket patientspecifik information som är nödvändig för att beslutsstöd ska kunna ge större nytta. Uppgifter om andra sjukdomar och behandlingar, uppmärksamhetsinformation, laboratorievärden inklusive njurfunktion är bara några exempel på information som kan göra beslutsstöd bättre på att signalera problem, och ännu viktigare, stödja andra och bättre beslut.

Vården hanterar läkemedel inte bara på recept utan även på avdelningar och mottagningar. Där finns ofta de allra största behoven av beslutsstöd och här kommer ett stöd utvecklat för farmaceutisk kontroll till korta. Allra viktigast för vården är nog ändå beslutsstöd som kan sätta läkemedel i ett sammanhang som en av flera behandlingsåtgärder och som stödjer patientmedverkan i vården.

En ofta förbisedd, men väldigt viktig del för vården är att beslutsstöden behöver kunna generera automatanteckningar i patientjournalerna kring signaler och vidtagna åtgärder. Det behövs både för att undvika onödigt merarbete med manuell dokumentation och för att åtgärderna ska vara sökbara, inte bara för vårdpersonal utan även för beslutstödssystem som då inte behöver signalera längre (tills omständigheterna förändras).

Vården har redan integrerade beslutstödssystem införda på bred front, till exempel:

• Cambio Cosmic (nu 8 snart 17 regioner) har ett generiskt anpassningsbart system.
• Region Skåne och Region Västra Götaland har upphandlat ett nytt vårdinformationssystem med avancerade beslutsstödsfunktioner.
• Region Stockholm har Janusfunktionerna i Take Care och håller också som Skåne och Västra Götaland på att upphandla ett nytt vårdinformationssystem.

Dessa beslutstödssystem är i dag delar av patientjournalerna; de kräver ingen kostsam integration med separat mjukvara; de kan dra nytta av patientspecifik information i patientjournalerna; de hanterar inte bara läkemedel; och de fungerar i både öppen och sluten vård. De har stor utvecklingspotential.

Men användningen bromsas av att vi saknar ett nationellt beslut kring hur vi ska använda beslutstödssystem. Än viktigare är att vi i dag inte ens har enats om hur vi nationellt ska ta fram, förvalta och distribuera/tillgängliggöra de digitala kunskapskällor samt beslutsregelverk som beslutsstöden behöver. Här har till exempel Finland kommit längre, mycket längre.

Så EES har vi ingen direkt nytta av i vården. Däremot kan delar av de kunskapskällor som EES arbetar utifrån och som förvaltas av E-hälsomyndigheten gärna ingå i en nationell sammanhållen satsning på kunskapskällor på samma sätt som EES fått tillgång till vårdens kunskapskälla om läkemedelsinteraktioner (Sfinx). Men det är då också viktigt att påpeka att flera av kunskapskällorna i EES i dag är information som tas fram av andra aktörer än E-hälsomyndigheten – framför allt Socialstyrelsen i samverkan med vården.

Det är antagligen effektivare och mer framtidssäkert att redan från början distribuera rekommendationer (som de om läkemedel och äldre från Socialstyrelsen) direkt från myndigheter, i ett format lämpligt för beslutsstöd i både vård och på apotek. Socialstyrelsen arbetar också med detta.

Än viktigare än vilket beslutsstöd med vilka funktioner som används var är förstås att beslut som tas utifrån signaler i beslutsstöden kan följa med som information i läkemedelskedjan. Då behöver inte vårdgivare i andra regioner, eller för den delen farmaceuter som använder EES, fundera över en signal som redan är omhändertagen.

Typexemplet är förstås läkemedelsinteraktioner som redan kontrolleras i vårdens patientjournal (i dag ofta med en sammanhållen regional läkemedelslista). Där hanteras interaktioner oftast genom dosjustering eller uppföljning, men den informationen följer inte med till expedierande farmaceut och genererar då en onödig signal om ett läkemedelsrelaterat problem som inte är problem för förskrivare eller patient – men väl i form av informationsbrist för farmaceuten.

Det finns mycket mer att säga om detta. Men jag tror att en bra slutkläm är att framöver inte diskutera beslutsstöd utifrån vilka tekniska lösningar som finns i vården och på apotek utan att utgå ifrån vilka behoven är hos de som arbetar i vård och apotek. Då är chansen större att vi både i vård och apotek får beslutsstöd som hjälper till att lösa problem som är viktiga.

Kan vi sedan enas om en nationell plan för hur vi ska försörja dessa beslutsstöd med strukturerad kunskap och beslutsalgoritmer med en sammanhållen terminologi och informatik kan vi spara inte bara tid och pengar. Vi kan då också hoppas på att få en bättre och säkrare läkemedelsbehandling.

Det finns förstås mycket att säga apropå Apotekstjänsts – eller ska vi säga upphandlingsgruppen Femklöverns debacle? Det är det säkert många som kommer att göra. Men jag som har en grundläggande säkerhet i att kunna dra med familjen till Finland om det blir rejäl kris kan kosta på mig en helt annan reflektion: Vad är kärnan i en verksamhet?

Första gången frågan var aktuell för mig var som läkemedelschef i Östergötland för 20 år sedan. Mitt (delvis självpåtagna) uppdrag var att decentralisera kostnadsansvaret för läkemedel på recept; utveckla kvalitetsarbetet kring läkemedel samt bidra till arbetet med prioriteringar i vården (1).

En fråga som direkt väckte tankar hos mig var distributionen av läkemedel och läkemedelsrelaterade produkter till sjukvårdsinrättningarna via avtal med dåvarande Apoteket AB. Hälsan teg still. Ingen klagade. De gröna lådorna och fakturering fungerade ju? Men fanns det sådant som kunde bli bättre som inte var lika lätt att mäta som att varorna kom fram som de skulle?

En sak var uppenbar. Landstinget saknade helt kunskap om dessa beställningar och leveranser, eller om du vill logistiken kring läkemedel. Det ledde till svårigheter att samordna och styra inför och efter upphandling, men innebar också praktiska svårigheter att varje dag arbeta på ett sätt som både sparade tid hos avdelningspersonal och gav möjlighet till bättre samordning mellan upphandlingar.

Jag ställde också tingens ordning mot det sjukhus i Finland där jag tidigare arbetat några år som avdelningsläkare i inre medicin (invärtesmedicin alltså). Där var chefapotekaren en självklar deltagare vid kliniköverskridande möten oavsett vad de handlade om. Det mentala avståndet från avdelningen till apoteket var litet. Det betydde helt enkelt mycket att vi upplevde att vi arbetade i samma organisation.

Apotekets uppgift var inte att leverera de beställda medicinerna utan att på ett helt annat sätt hjälpa avdelningen att beställa rätt läkemedel och hantera dem rätt – ibland genom att på ett finländskt rättframt sätt ifrågasätta vad vi egentligen sysslade med …

Det var naturligtvis inte bara fördelar med arrangemanget, men det gick inte att glömma den tanke som fanns bakom detta. Logistik kan vara så mycket mer än beställning och leverans. Det handlar ytterst om optimering av varuflöden och därmed den egna verksamheten.

Men det är också en viktig funktion att säkra leveranser till exempel genom egna lager. Därför var det enkelt att tänka tanken att landstinget borde ta över den sjukhusinterna distributionen i egen regi, anställa farmaceuter och ha en särskild division som samarbetade med de egna logistikerna i organisationen.

Nu blev det inte så. Mest för att vi var så upptagna av frågorna kring decentraliserat kostnadsansvar och kvalitetsarbete att vi insåg att vi inte mäktade med att också driva frågan om sjukhusdistribution i egen regi. Särskilt som det inte handlade primärt om lägre kostnader för distributionen i sig utan andra effektivitetsvinster. Exempel på sådant var att om avdelningsförråd sågs som del av sjukhusapoteket och sköttes av farmaceuter så skulle dessa farmaceuter också kunna vara tillgängliga på ett helt annat sätt i det patientnära läkemedelsarbetet på avdelningarna.

Sedan dess har flera sjukvårdshuvudmän gjort delar av den resan – med varierande erfarenheter kan väl sägas. Men frågan kvarstår: Vad är kärnan i en verksamhet? Eftersom läkemedel är en kritisk del av hälso- och sjukvård har jag svårt att förstå varför regionerna inte ser logistiken vid sjukvårdsinrättningar kring läkemedel och läkemedelsrelaterade produkter som en del av kärnverksamheten.

Ett sådant synsätt skulle också kunna katalysera helt andra disruptiva tankar som att till exempel ställa frågan varför en patient som skrivs ut från en vårdavdelning ska gå till ett apotek som kanske det första hen gör efter att ha lämnat avdelningen? Varför kommer inte apoteksverksamheten direkt till vårdavdelningen och ordnar en sömlös övergång från sjukhusvårdens läkemedelsadministration till hemmets egenadministration?

Enda hindren är vår fantasi och att vi i samhället delar upp läkemedelsverksamhet utifrån vilket hus patienten befinner sig i och inte utifrån patientens behov. I dag är regionerna inte tillåtna att driva apotek med expedition av läkemedel i öppen vård och det finns många goda skäl till det. I och med omregleringen går det i dag inte heller att en region upphandlar en sådan tjänst från en av de många apoteksaktörerna. Men finns det verkligen inga möjligheter att lösa frågan smart i en nationell samsyn med patientens bästa för ögonen?

I vilket fall som helst tror jag att det finns många frågor kring läkemedel i hälso- och sjukvården som skulle må bra av fler farmaceuter i vården som arbetar med just läkemedelslogistik. Det är en kärna inom farmaceutyrket men också, som jag ser det, en central fråga i hälso- och sjukvården.

Om inget annat så har problemen med distribution av förbrukningsmaterial i dagarna visat att logistik är avgörande för den komplexa vårdverksamheten. Och den insikten får för mig gärna spilla över till läkemedel också.

(1) För den som undrar har jag min arbetsplats rent fysiskt på avdelningen för hälso- och sjukvårdsanalys vid Linköpings universitet. Avdelningen består av Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMT) samt Prioriteringscentrum. Så rent fysiskt har jag en fot kvar i prioriteringsarbete.

Det är lätt att förstå att en expedierande farmaceut dagligen konfronteras med problem som har med bristande kommunikation eller tillgänglighet i vården att göra; stelbenta regelverk gällande både medicinskt ansvar och förmånsregler och, inte minst, svårigheter att vid behov nå förskrivande läkare eller någon annan vid samma vårdenhet som kan ta ansvar för nödvändiga anpassningar.

I dagens hälso- och sjukvård vill vi inte prata så mycket om recept. Recept är bara ett sätt att till apoteket kommunicera det medicinska beslutet – ordinationen – att behandla med läkemedel i öppenvård. En ordination innebär att den som tar det medicinska ansvaret för läkemedelsbehandlingen för en viss tid också kontrollerar att läkemedlet fungerar tillsammans med patientens övriga läkemedel, med övriga behandlingar, samt att det är lämpligt inte bara för det tillstånd som ska behandlas utan även hur det passar med patientens andra sjukdomar och egna önskemål.

Vid en ordination har alltså hälso- och sjukvårdspersonal det medicinska ansvaret för beslutet. Vid egenvård – vilket omfattar även receptfria läkemedel – handlar det däremot om behandling av enklare kortvariga åkommor där patienten själv ska kunna ställa diagnos och ta ansvar för beslut om behandling efter lämplig information.

Det här har bäring på två saker som jag sett diskuterats den senaste tiden – farmaceutsortiment i Norge respektive ”receptförnyelse” på apotek i Danmark.

Farmaceutsortiment ett alternativ

Det är ganska självklart att en del läkemedel i vissa förpackningsstorlekar kan säljas receptfritt utanför apotek. Det är också självklart att andra receptfria läkemedel måste säljas på apotek eller via apoteksombud med tillgång till legitimerad farmaceut att rådfråga. Och det är förstås självklart att en del läkemedel måste förskrivas på recept för att få expedieras på apotek.

Tänker man så är det förstås lika självklart att en del receptfria läkemedelsförpackningar ska kunna säljas på apotek enbart efter särskild rådgivning/genomgång av checklista från legitimerad farmaceut. Det skulle dels kunna gälla en del läkemedel i små förpackningar som i dag är receptbelagda (som sildenafil i Storbritannien och nu Norge). Det skulle också kunna gälla en del läkemedel som i dag är helt receptfria. Kanske borde protonpumpshämmare inte säljas receptfritt utan att en farmaceut alltid rådfrågats för att bland annat säkerställa att patienten vet hur behandlingen behöver trappas ut om den pågått längre tid och vid behov hänvisa till vård?

Men min poäng med detta exempel är att det inte handlar om att på apotek kunna ordinera läkemedel. Blanda inte ihop farmaceutsortiment, som är egenvård, med att apoteken skulle bli vårdgivare genom att farmaceuter skulle ordinera behandling. Det norska exemplet handlar om egenvård och därmed farmaceutsortiment.

”Receptförnyelse” mer än att förnya recept

Jag använder med flit citattecken kring ”receptförnyelse” för det finns egentligen inget som heter det. Varje recept innebär att den som utfärdat det har tagit det fulla medicinska ansvaret för ett beslut – en ordination – av en viss behandling för en viss tid.

Att påbörja, avsluta, ändra dos eller förlänga en behandling är alla en ordination med samma ansvar enligt Socialstyrelsen. Att ”förnya ett recept” är alltså en helt ny ordination med allt ansvar som följer på det, även om det i praktiken i vården ofta går snabbare och enklare att förlänga det medicinska ansvaret för en behandling än att påbörja en helt ny.

Det är märkligt att så mycket av ansvaret för att hålla koll på alla läkemedelsbehandlingar vilar på patienten. Vi arbetar fortfarande som på papperstiden samtidigt som vi i vården inte automatiskt tar tillbaka alla patienter varje år för bedömning och då också nya recept. I stället sker uppföljning mycket mer utifrån aktuella behov, trots att risken för patienten att falla mellan stolarna vad gäller recept då också är större.

Men för att lösa detta behöver vi inte lösa det hela på apotek med ”receptförnyelse”. Det danska förslaget handlar om att ”receptförlängningen gäller för ett uttag av medicinen i den minsta förpackningen” för vissa läkemedel i vissa situationer och bara om läkaren inte motsatt sig detta. Det är alltså inte en fråga om ordination och därför inte heller något vi bör kalla vare sig ”receptförlängning” eller ”receptförnyelse” (ens om termen vore definierad).

Det vi behöver diskutera är en rad andra åtgärder. Läkare kan ta ansvar för en behandling under längre tid än ett år i patientjournalen. Kanske det vore möjligt också för vissa läkemedelsbehandlingar i hemmet? Till exempel vid behandling av högt blodtryck och diabetes i de fall uppföljning sköts på annat sätt än med läkaråterbesök.

Och för en del läkemedel vid vissa tillstånd (ordinationsorsak på recept!) borde det vara möjligt för en expedierande farmaceut att lämna ut inte bara minsta förpackning utan lämplig förpackning upp till max tre månaders behandling, bara detta meddelas till den vårdenhet som receptet kom från. Inte minst för att de ska känna till att deras patient fallit mellan stolarna.

Det ska vi inte kalla ”receptförnyelse” för det är inte en fullständig ordination. Det innebär inte att farmaceuten tagit ansvar för att ha kontrollerat patientens tillstånd, till exempel om något i status eller en sjukdom förändrat lämpligheten med behandlingen. Det här är också skälet till att många läkare – inklusive jag själv – ifrågasätter ”enkla receptförlängningar” från läkare till patienter som man inte tidigare behandlat eller har tillgång till journal på.

Tänk stort – tänk fritt

Vi lever – och kommer även med Nationell läkemedelslista – leva kvar i ett sätt att arbeta som fastlades på pappersrecept-tiden. I det sättet ska läkaren fatta en rad beslut som denne egentligen inte kan påverka och som ofta handlar om förmånsregler: Antal uttag, förpackningsstorlek, val av produkt även om avsikten är att denna ska bytas ut, reumatikerförpackning, startförpackning. Listan kan göras lång.

Det vore mycket enklare om läkaren/sjuksköterskan/tandläkaren i normalfallet ordinerade läkemedel och expedierande farmaceut hade som uppdrag att göra det möjligt för patienten att genomföra behandlingen i hemmet som vården avser. Förmånsregler (itereringar, förpackningsstorlek, förpackningsutformning) skulle för de flesta läkemedel bättre kunna skötas på apotek.

Jag har skrivit om det här flera gånger tidigare, bland annat här i denna gästblogg. Det är något vi nu försöker samverka mellan läkare, sjuksköterskor och farmaceuter i gruppen ROAr. Det är viktigt att vi talar ihop oss. Dels för att det är lättare få till stånd förändringar då. Men också för att vi gemensamt över yrkesgränserna kanske kan se det verkliga problemet och åtgärda det från grunden i stället för att lappa och laga.

I varje fall är det så jag tycker vi ska starta diskussionerna.

• Se recept som vad det är – ett sätt att kommunicera ett medicinskt beslut, en ordination.
• Identifiera grundproblemet. Diskutera över yrkesgränser hur det faktiska problemet kan lösas smidigast.
• Ge ökad frihet vid expedition att möjliggöra läkemedelsbehandlingen, men var tydlig med vad som är en ordination och vad som krävs för att ta det ansvaret.

För mig som medborgare, patient, personal och forskare är det livsviktigt att alla beslutsfattare arbetar för att bevara förtroendet hos allmänheten för att använda hälsodata för forskning och utveckling. Därför störde det mig när jag nyligen läste en nyhet från Region Stockholm på regionens hemsida kring det i övrigt, såvitt jag kan förstå, viktiga initiativet Centrum för hälsodata.

Det detaljerade underlaget för regionens beslut har jag inga problem med – det beskriver såväl dagens problematik som vikten av att ha en regiongemensam policy för utlämning av data i stället för som i dag ett splittrat system. Presentationen för allmänheten är däremot knapphändig, otydlig och väcker snarare fler frågor än den besvarar.

Vi som arbetar med epidemiologi och registerforskning vet hur stort värde individdata har för att svara på viktiga frågor om hälsa, vård och behandlingar. Än viktigare blir dessa data om möjlighet finns att koppla uppgifter om en individs hälsa och behandlingar över tid med sådant som arvsanlag. Men det finns några stora hinder för denna utveckling, däribland risken för dataintrång och minskat förtroende för registerforskning.

Plötsligt har all data som genereras i hälso- och sjukvården och av patienten själv fått inte bara ett vetenskapligt värde utan även ett ekonomiskt värde för samhälle och olika aktörer. Vi ser det genom att mantrat överallt är frågan om tillgång till data – för forskning, för läkemedelsutveckling, för träning och testning av AI. Men hur ser vi till att nyttan kommer patienten och hälso- och sjukvården till nytta så att inte data är en fri nyttighet för att utveckla behandlingar som sedan får höga priser baserat på ett värde för samhället? Hur skyddar vi patientens integritet och allmänhetens förtroende för hur deras data hanteras?

Låt mig först lämna denna brasklapp: Jag är stor förespråkare för de möjligheter som finns för samhället och därmed patienterna genom att utnyttja den rika datamängd som genereras i vården och samhället. Jag är också övertygad om att en vital life science-sektor är viktig för att utveckla hälso- och sjukvården och att Sverige kan dra stor nytta av att satsa på detta.

Men jag skulle vara mycket tryggare om jag upplevde att de grundläggande frågorna kring patientintegritet alltid uttrycktes så att det är tydligt att de tas på fullt allvar hos förespråkare av att dela och samla information på individnivå. Ett sådant vanligt problem är att pseudonymisering av individdatabaser beskrivs med ord som ”avidentifiering” eller ”anonymisering” trots att detta inte är korrekt. Att pseudonymisera – att till exempel ersätta personnumret med ett löpnummer per individ – gör inte att databasen blir anonym. Bakvägsidentifiering av enskilda individer är ofta möjlig. Därför är en pseudonymiserad databas alltid ett personregister och ska hanteras som ett sådant.

Att så inte är fallet har vi kvitton på från flera håll. Nyligen genom JO:s kritik mot Region Hallands utlämning av pseudonymiserade patientdata över en halv miljon vårdtillfällen till en organisation i USA för analys, trots att det inte är tillåtet enligt personuppgiftslagen. Uppenbarligen förstod inte ansvariga att en pseudonymiserad databas är ett personregister eftersom uppgifterna inte kan betraktas som helt avidentifierade.

I Storbritannien förstod inte heller ansvariga – däribland folkhälsominister Jane Ellison – skillnaden mellan pseudonymiserade data eller data som inte är personregister. Därför såldes för dryga fem år sedan en pseudonymiserad individdatabas med flera års uppgifter kring alla slutenvårdstillfällen i England och Wales till en kommersiell aktör som sedan sålde dessa data vidare.

Det finns fler exempel. Därför var det nog klokt av regeringen att nyligen dra i bromsen och inte deltaga i OECD:s “Patient-Reported Indicators Survey initiative” efter en delvis kritisk rapport från Socialstyrelsen som lyfte oklarheter kring vem som skulle äga data och hur tillgång till data skulle regleras. Och Region Stockholm? Viktigt att samordna hanteringen och förhoppningsvis får vi genom detta också större transparens, till exempel kring vilka avnämare av data som finns och hur regionen följer upp att hanteringen är korrekt utifrån etikprövningen.

De begränsningar av läkemedelsstatistik som E-hälsomyndigheten och Socialstyrelsen meddelade i januari innebär att uppgifter om volym – bland annat kronor och definierad dygnsdos – inte längre alltid kommer att lämnas ut som statistik. Med detta beslut från myndigheterna så går Sverige in i 2020-talet med en återgång till 1970-talets läkemedelsstatistik för många läkemedel. I stället för att satsa på att utveckla läkemedelsstatistiken med hjälp av nya mått som skulle ge Sverige fördelar så går vi bakåt in i framtiden. I stället för att få fördelar för Sverige så halkar vi efter.

Det här är inte bara en teknisk justering. Ställningstagandet från E-hälsomyndigheten och Socialstyrelsen innebär att vi inte kommer att kunna följa användningen av bland annat alla nya läkemedel (tills patentet går ut eller parallellimport tillkommer), av riktigt gamla läkemedel och av särläkemedel!

Det är mycket oroande att E-hälsomyndigheten i sin efter beslutet genomförda konsekvensanalys inte på ett enkelt sätt kan uttrycka dessa begränsningar så att de är lätta att förstå för allmänhet och beslutsfattare. Det är också mycket oroande att E-hälsomyndigheten på sin hemsida inte alls nämner allmänheten och patienterna eller deras behov av tillgång till statistik över hur nya läkemedel introduceras. Fokus är uppenbarligen på enskilda aktörer och deras behov, och tentativa lösningsförslag till stora delar därför abrovinker som lindrar vissa problem men inte löser de stora och viktiga frågorna:

Vad innebär det om Sverige går från att vara bäst till att bli nästan sämst i EU på öppet tillgänglig statistik över hur vi använder nya läkemedel

…för patienter och allmänhet med krav på snabb och jämlik introduktion?

…för förskrivare och regionernas kvalitetsarbete?

…för dynamiken på läkemedelsmarknaden?

Det här är viktiga frågor. Rubriken på E-hälsomyndighetens hemsida om resultatet av konsekvensanalysen ”Flera alternativ för framtidens läkemedelsstatistik” är direkt vilseledande och riskerar invagga våra beslutsfattare i falsk säkerhet. Det går inte att sitta still i båten och tro att det går att undvika allvarliga skadeverkningar och kostnader genom att till exempel ”andra aktörer som inte är bundna av statistiksekretess tar en ny roll i arbetet med att sammanställa statistiken”. I stället behöver våra politiker få en mycket stark varningssignal att de måsta agera nu – och inte om några månader.

Extra frustrerande är att vad vi verkligen skulle behöva är en genomlysning av hur vi i Sverige skulle kunna arbeta offensivt med helt nya mått som blivit möjliga genom individdata. Stiftelsen NEPI har i samarbete med Sveriges kommuner och landsting, SKL, och Socialstyrelsen till exempel visat hur mycket känsligare mått kan menprövas och rapporteras som månadsvis uppdaterad statistik.

Exempel är nya användare av ett läkemedel per månad respektive användare som skiftar terapi inom en läkemedelsgrupp per månad och tertialprevalenser som bättre beskriver faktiskt behandlingstryck. Nya metoder att visualisera och analysera sådana uppgifter kan också utvecklas.

I flera år har NEPI föreslagit en sådan satsning på läkemedelsstatistik (eller deskriptiv läkemedelsepidemiologi) inom myndigheterna i samverkan med vården som komplettering till forskning i form av mer avancerad analytisk läkemedelsepidemiologi, bland annat inom ramen för nationell läkemedelsstrategi.

Nu när möjligheterna att använda vanlig läkemedelsstatistik till stora delar raseras är det extra viktigt att inte bara arbeta för en återställare. I stället bör vi samtidigt också peka på möjligheten att i Sverige genom nya typer av läkemedelsstatistik följa och styra mot en effektivare och mer jämlik läkemedelsanvändning samtidigt som vi bevarar fyra decenniers öppenhet kring läkemedelsanvändning.

Det var en gång ett land där staten hade haft ett apoteksmonopol som avvecklades. Landet tog med öppen famn emot ett stort antal flyktingar som i många fall hade god utbildning inom farmaci och vård. Det var bra, för så fort de lärt sig lite svenska kunde de börja ta aktiv del i samhället. Blivande kollegor, både på apotek och inom vård, tog emot de nyanlända socialt och hjälpte till med arbetsträning samt övning inför nödvändiga examina för att kunna börja arbeta och bidra till landets utveckling.

Staten satsade mångmiljonbelopp i form av ”främjandemedel” via sin arbetsförmedling för att hjälpa yrkesorganisationerna att ta fram utbildningar och undervisningsmaterial särskilt anpassade för de nya medarbetarna på apotek och i vården. Allt detta gjordes för att de snabbt skulle kunna ta till sig hur vård och apotek arbetade med läkemedel i landet.

Samtidigt sökte sig många av landets egna invånare till utbildningar inom vård, framför allt till läkare, i andra länder i världsdelen. Till slut så hade mer än hälften av alla läkare som varje år fick legitimation i landet tagit examen i ett annat land med en annan läkemedelstradition. Bland farmaceuterna var det också vanligt med en utländsk utbildning.

Både de som flytt till landet och de egna invånare som utbildat sig utomlands mötte en vård där de inom läkemedelsområdet kunde få hjälp av en app i den egna mobilen och surfplattan, respektive en hemsida via datorn, som sammanfattade och beskrev hur läkemedel användes i landets vård vid olika tillstånd och till olika patientgrupper.

Tidigare hade informationen också funnits i tryckt form men nya tider ställde nya krav och därför uppdaterades tekniken så att kunskapen blev lätt att hitta via internet. Låt oss kalla den Läkemedelsboken. Från början var den framtagen i samverkan mellan det dåvarande apoteksmonopolet och företrädare för hälso- och sjukvården. Men vid apoteksomregleringen bedömdes den så viktig att den ansvariga läkemedelsmyndigheten fick förtroendet att förvalta och utveckla Läkemedelsboken och betalt för detta direkt från staten.

Inte nog med det. I boken fanns också de allra flesta och viktigaste föreskrifterna från de myndigheter som fattade beslut om läkemedel och om läkemedelsförmån. Föreskrifterna var pedagogiskt beskrivna och presenterade i ett kliniskt sammanhang. Personer som aldrig i sitt liv skulle ha läst en föreskrift fick dem nu presenterade när de sökte efter väsentlig medicinsk information.

Särskilt uppskattat och viktigt för alla dessa nya medarbetare var att Läkemedelsboken inte var något särskilt projekt för nytillkomna utan något för alla i vården. Den var något som användes i grund- och efterutbildning av vårdpersonal inom landet, inom AT- och ST-utbildning av läkare samt vid efterutbildning. Inom allmänmedicin var den förstås en självklarhet. Även erfarna specialistläkare vid sjukhus använde sig av samma källa för att snabbt lära sig och förstå hur läkemedel användes utanför deras egna smala specialområde. Den var helt enkelt en gemensam uppdaterad ingång till hur man använde läkemedel i olika situationer i svensk hälso- och sjukvård, dessutom anpassad för behoven hos flera olika yrken och specialitetsområden.

Som ansvarsfulla medarbetare i den offentligt finansierade vården så tyckte många nya och gamla yrkesutövare att det var självklart att använda sig av den helt obundna och helt annonsbefriade Läkemedelsboken som den nationella läkemedelsmyndigheten ansvarade för.

Ända fram hit var det en saga.

Sedan meddelade Läkemedelsverket att de har för avsikt att lägga ned Läkemedelsboken.

Men eftersom en saga ändå behöver ha ett lyckligt slut så hoppas jag att Läkemedelsverket efter en djupare diskussion med alla berörda organisationer omprövar sitt beslut. Eller i annat fall aktivt medverkar till att ge Läkemedelsboken en möjlighet att leva vidare som en obunden annonsfri källa med annan ansvarig utgivare utan egna intressen i sakfrågorna.

Så länge jag har arbetat inom vården har jag fått höra att vi rapporterar för få biverkningar till Läkemedelsverket. Som medlem av Läkemedelsverkets vetenskapliga råd har jag lätt att inse vikten av att biverkningar – särskilt allvarliga sådana och sådana som uppträder hos nyare läkemedel – rapporteras in.

Hur ska Läkemedelsverket, tillsammans med andra länders motsvarande organisationer, annars kunna följa upp nytta-risk-förhållande hos nyare läkemedel? För möjligheten är liten att identifiera biverkningar som förekommer hos mindre än en procent av patienterna i de kliniska prövningarna inför ett marknadsgodkännande.

Där jag börjar få problem är de gemensamma europeiska föreskrifterna om vilka läkemedel som ska rapporteras. På Läkemedelsverkets hemsida framhävs det enkla budskapet i Läkemedelsverkets föreskrifter 2012:14, 19§: ”Den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården ska snarast rapportera samtliga misstänkta biverkningar [min markering] av läkemedel till Läkemedelsverket.”

Inte blir det enklare av informationen att ”det är särskilt viktigt att rapportera allvarliga och/eller okända misstänkta biverkningar eller de som tycks öka i frekvens. Även biverkningar i samband med felanvändning, förgiftningar, överdoseringar, missbruk eller användning utanför godkänd indikation ska rapporteras enligt EU:s regler.”

Men det som stör mig allra mest är inte att ”samtliga misstänkta biverkningar” ska rapporteras, trots att det innebär en helt orimlig arbetsinsats i vården och att det blir väldigt mycket brus i förhållande till viktiga signaler. Det som stör mig mest är att det är så bakvänt. Att vi försöker spänna vagnen framför hästen. Det är klart att det blir en låg rapporteringsfrekvens på det här sättet.

Det rimliga vore att göra tvärtom. Att börja i andra änden. Att konstatera att det i många fall är viktigt för den enskilde patienten att en misstänkt eller en manifest biverkan dokumenteras strukturerat i patientjournalen.

Det är dels något som är viktigt för att andra som möter patienten ska förstå varför patienten inte får en viss behandling utan ett annat alternativ. Men det är också viktigt som en uppmärksamhetsinformation, så att patienten inte i onödan utsätts för den risk det kan innebära att få samma behandling igen om biverkningen var allvarlig. Är informationen dessutom dokumenterad på ett strukturerat sätt kan beslutsstöd hjälpa till att undvika förnyad behandling.

Men den allra viktigaste poängen är förstås att vårdens medarbetare är motiverade att dokumentera information som är viktig, kanske livsviktig, för patienten man ansvarar för. Särskilt om det är enkelt att göra detta som en strukturerad och sökbar daganteckning kopplad till aktuell ordination.

Och har vi kommit så långt så skulle vi väl kunna enas om att kliniskt viktiga biverkningar som dokumenterats i patientjournalen också borde kunna rapporteras elektroniskt direkt till Läkemedelsverket med minimal handpåläggning.

Läkemedelsverkets regeringsuppdrag med SEBRA (Sjukvårdens elektroniska biverkningsrapportering) är ett steg framåt att förenkla biverkningsrapportering. Men ännu bättre vore om vi i vården faktiskt dokumenterade biverkningar som var viktiga för patienten. Och då också kunde rapportera dem. Då har vi gjort saker i rätt ordning.

Det finns många kartor som hjälper besökaren hitta rätt bland Almedalens event. Men den viktigaste saknas – den med vilka frågor en besökare bör ställa till paneldeltagare. Att Almedalen kommer att handla mycket om e-hälsa i år lär inte förvåna någon. Inte heller att läkemedel har en framträdande plats i vårdarrangemangen.

Just för läkemedel är det snarast legio att blanda ihop tre olika dimensioner – jämlik vård, var beslut om läkemedel som omfattas av samhällets åtagande ska tas, samt nivå på ekonomistyrning. De hör ihop, men inte så självklart som de flesta verkar förutsätta.

Framför allt löser man inte det ena genom att enbart fatta beslut om det andra. Därför har jag formulerat en fråga om just detta som jag tycker bör ställas till paneldeltagare – och ännu viktigare den följdfråga som alltför sällan ställs.

Men först en bakgrund. Det är ganska självklart att när man inom vården delegerar kostnadsansvar för läkemedel från stat till sjukvårdshuvudmän, och från sjukvårdshuvudmän till sjukhuskliniker/centra samt vårdcentraler så måste vissa principer beaktas.

1. God vård innebär enligt Socialstyrelsen vård som är kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, individanpassad, effektiv, jämlik samt tillgänglig.
2. Kostnadsansvar är bara baksidan av myntet. Kvalitet är framsidan. Kostnadsansvar begränsar kostnader och behöver balanseras av tydliga krav på kvalitetsarbete.
3. Ansvar för kostnader bör, om möjligt, ligga på den nivå där de faktiska besluten som avgör kvalitet tas. Det är särskilt viktigt för sådant som är prioriterat men kostar mycket.
4. Hög kostnad per patient och patienter som är få och därför ofta snedfördelade ställer krav på skild hantering. För billiga och vanliga läkemedel kan kostnadsansvar hanteras av kliniker och vårdcentraler. För dyrare läkemedel krävs samordning på landsting/regionnivå och för de allra dyraste samordning på nationell nivå. Det är inget konstigt med det.

Summa summarum – det går inte att låta beslut om dyra läkemedel fattas på klinik/vårdcentralsnivå – antingen direkt eller genom att budgetera dessa på den nivån. I varje fall inte om vi vill ha lika förutsättningar mellan olika kliniker/vårdcentraler, vilket är en av flera saker som krävs för jämlik vård. En del kan hanteras på landstings/regionnivå om de samordnar sina beslut. För ytterligare en del mycket dyra behandlingar måste beslut fattas – och alltså resurser följa – på nationell nivå.

Problemet är förstås att Sverige inte har en samlad nationell nivå där beslut kopplas till resurser. TLV beslutar bara om förmån, det vill säga vid receptförskrivna läkemedel, och saknar mandat att förhandla om pris. Dessutom är TLV:s beslut inte direkt kopplade till resurser och säger inte heller (annat än vid terapiområdesgenomgångar) vilka läkemedel som inte ska användas.

Sverige saknar därför, i motsats till många andra länder, en nationell reglementerad process för prisförhandling kring läkemedel. Det behövs för det är uppenbart att ett företag kan välja att acceptera ett avsevärt lägre pris under vissa förutsättningar:

1. Att det är kopplat direkt till motprestationer, till exempel åtagande att behandla i en viss utsträckning.
2. Att priset genom koppling till motprestationer inte automatiskt kan avropas av andra länder.

I denna situation har Sverige tills vidare en ad-hoc lösning: Landstingens samverkansmodell för läkemedel.

En viktig del av denna är rådet för nya terapier, NT-rådet. Men arbetet är inte bindande för landstingen som dels behöver teckna separata avtal per landsting med företag, och inte heller behöver allokera resurser i sin ekonomistyrning för det som överenskommits.

Varför denna långa utläggning? Jo, nu kommer kärnan i det hela. Det är viktigt för en jämlik vård att man lägger kostnadsansvar på rätt nivå. Och det är värdefullt att hantera kostnader för mycket dyra läkemedel nationellt. Men inget av detta hanterar frågan vilket pris samhället ska acceptera för ett läkemedel.

Inget blir lättare av att lyfta det beslutet nationellt (även om det är rätt att göra det). Snarare kan jag misstänka att det kan vara svårare att få genomslag för mycket höga priser i en nationell process som kan tänkas hanteras mer enligt ett fastslaget regelverk än vid ett antal decentraliserade beslut där det mest tillåtande beslutet automatiskt kommer att bli det nya golvet.

Så frågan som bör ställas är: ”Om vi är överens om att fatta beslut om mycket dyra läkemedel på nationell nivå – finns det en prisnivå som inte går att acceptera, trots att patienterna som berörs är mycket svårt sjuka?”

Om svaret är ja blir följdfrågan: ”Vilken är i sådana fall den nivån, och hur ska vi fastställa den?” Och om svaret är nej: ”Hur ska vi då resonera för patienter med mycket svåra sjukdomar där behandlingsalternativen inte är, eller inte enbart är, läkemedel? Till exempel svåra psykiska sjukdomar? Allvarlig anorexia nervosa? Varför i sådana fall acceptera resursbegränsningar för de patientgruppernas vård?”

För dig som vill fördjupa dig i den etiska debatten kring detta så rekommenderar jag två aktuella artiklar i Läkartidningen som beskriver de två diametralt skilda tolkningarna av de etiska konsekvenserna av kostnadseffektivitetsprincipens roll i den etiska plattform som Sveriges riksdag fattade beslut om 1996. Ja-lägret representeras av Sandman och medförfattare. Nej-lägret av Hermerén och Sahlin.

För några månader sedan arrangerade jag ett kvällsmöte med ett trettiotal bekanta – alla män – och en urolog i samma ålder, även han man. Mötet var föranlett av alla frågor som fanns kring vår gemensamma körtel – prostata. Medierapportering om screening och några bekanta med diagnostiserad prostatacancer hade satt sina spår hos oss 50-plussare och jag hade tröttnat på att svara på frågorna i möte på tu man hand.

Det visade sig att bland dessa ganska medvetna och välutbildade herrar var det snarare regel än undantag att PSA-prov tagits. Mestadels genom eget initiativ eller inom ramen för privata vårdkontakter eller företagshälsovård. Generellt var denna selekterade grupp väldigt positiv till att detta gjorts. Jag sade inget utan väntade stilla på den förväntade frågan om jag och urologen själv, även han närmare 60, hade kontrollerat PSA hos oss själva. Jag var ganska viss om att hans svar skulle bli detsamma som mitt. Och visst, svaret var ”nej, jag har ingen ärftlighet och inga besvär från urinvägarna – och jag vet inte vad jag skulle göra med ett enstaka provsvar. Jag är hellre ovetande.”

Jag säger inte att hans och min inställning nödvändigtvis är rätt. I dag står det och väger kring screening för prostatacancer eller ej och det är upp till varje patient att själv ta ställning efter att ha fått information. Jag bara noterar att det väckte stor förvåning bland mina bekanta att vi, de enda läkarna den kvällen, inte såg mer och fler provtagningar och utredningar som något i allmänhet välgörande. Särskilt inte som det fanns kollegor som aktivt marknadsförde att mer var bättre.

Det här med att mer vård oftast är bra, det är naturligtvis en tanke som kan kännas ganska självklar. Det finns förstås också ekonomiska intressen i att erbjuda mer vård, särskilt om det finns en betalningsvillig kundkrets. Det innebär i sig inte att det är fel att göra det, men kanske bör det lända till viss eftertanke.

Tanken slår mig ofta i dag när jag har anledning att gå in på ett apotek. Visst är det bättre att möjligheten till provtagning för ditt och datt finns tillgänglig på apotek i stället för hos frisören eller på stormarknaden. Men jag hoppas att de apoteksaktörer som introducerar dessa möjligheter också för en djupare diskussion med sin personal kring problematiken att undersöka för sjukdom, eller riskfaktor för sjukdom, för den enskilde kunden. Och att det upplyses om att ej genomtänkt screening inte avlastar vården utan riskerar att skapa merarbete samt risker för patienten genom onödiga utredningar.

En obligatorisk del i vårdutbildningar är att lära sig vilka krav som måste vara uppfyllda för att en screening ska vara meningsfull att göra. Det finns en internationell konsensus kring detta inom epidemiologi. Men det är förvånansvärt sällan man refererar till dessa krav i kommersiell information om erbjudande eller debatt kring hälsokontroller. SBU har sammanfattat dem så här:

• Tillstånden som man letar efter ska vara klart definierade.
• Tillstånden ska innebära ett stort hälsoproblem för både individen och samhället i stort.
• Det ska finnas verksam behandling.
• Sjukdomens naturliga förlopp ska vara känt, liksom övergången från latent till symtomgivande stadium.
• Det ska finnas ett latent, symtomfritt stadium som kan definieras.
• Det ska finnas en adekvat metod som går att använda i stora befolkningsgrupper.
• Det ska finnas resurser tillgängliga för att ställa slutlig diagnos och för att behandla tillståndet.
• Det ska finnas en definierad gräns mellan behandlingsbara och friska individer.
• Man ska veta att behandling i det tidiga skedet har gynnsam effekt på sjukdomens vidare förlopp och prognos.
• Undersökningsverksamheten ska kunna pågå kontinuerligt och ska inte behöva avbrytas.

Om du är intresserad av området så anordnas i sommar två internationella konferenser om riskerna för överutnyttjande av hälso- och sjukvård i Norden:

Den 6:e konferensen kring Preventing overdiagnosis anordnad av bland annat British Medical Journal i Köpenhamn 20-22 augusti

Too Much Medicine anordnat av den estnisk-finska stiftelsen Paolo Foundation i Helsingfors 15-17 augusti i samarbete med föregående möte.