Arkivering

Varför det osannolika är sannolikt och en pandemi var förväntad

0

År 2007 köpte jag den då nyutkomna boken ”The Black Swan” med undertiteln ”The Impact of the Highly Improbable”. Författaren, ekonomen och hedgefondförvaltaren Nassim Nicholas Taleb blev senare känd efter det att han korrekt förutsagt kraschen på bolånemarknaden i USA 2008.

Även om jag tyckte att författaren var pretentiös så gillade jag boken då den direkt anknöt till ämnet för min doktorsavhandling några år tidigare – hur vi förstår och kommunicerar risk i hälso- och sjukvård.

Det finns många problem med att beskriva risk. Inte minst att skilja risk i betydelsen sannolikhet för ett utfall från risk som ett sammansatt mått av sannolikheten och konsekvensen av samma utfall.

Risken för en stroke kan beskrivas som en procentsiffra i en viss situation eller som en sammansatt beskrivning av denna sannolikhet och vad en stroke kan betyda för den som drabbas och för närstående. Ett annat sätt att beskriva detta är att inte bara sannolikheten att få en stroke utan även vilka erfarenheter en individ har av till exempel en stroke hos närstående som kraftigt påverkar hur individen ser på sin situation.

Sannolikt att något osannolikt händer

En annan insikt var att det finns ett begränsat antal sannolika utfall, men närmast obegränsat antal osannolika utfall. Enkelt sammanfattat innebär detta att det visserligen är osannolikt att en specifik ovanlig händelse inträffar, men inte osannolikt att någon av alla de många osannolika händelserna kommer att inträffa. Vi vet bara i förväg inte vilken.

Boken The Black Swan kan enkelt sammanfattas precis så. En svart svan är en oväntad händelse med extrema konsekvenser som sker utan varning och är omöjlig att förutse. Men de finns. Precis som att Europa faktiskt till slut upptäckte svarta svanar när Australien koloniserades.

Ett exempel är att vi för ett nytt vaccin som godkänts för bred användning vet att sannolikheten för ett visst specifikt ovanligt utfall är mycket låg eller närmast obefintlig. Men sannolikheten att något helt oväntat kan dyka upp är inte försumbart och det behöver man ta höjd för i riskbedömningen. Tänk narkolepsi vid vaccination mot svininfluensa. Narkolepsi var inte en förutsägbar konsekvens, däremot så gjordes riskbedömningen mot bakgrund att det fanns en viss om än låg risk för att någon okänd biverkan skulle kunna uppstå.

Det är mot bakgrund av detta som att alla som säger att ingen kunde förutse att en pandemi med ett coronavirus skulle drabba oss 2020 har rätt. Men ändå har de fel. För alla kunde enkelt förutse att vi med stor sannolikhet i vår livstid skulle drabbas av en stor pandemi – igen. Bara inte just coronavirus nu i år.

Det är denna insikt som jag – och tror jag de allra flesta som arbetar eller arbetat inom infektionsmedicin – burit under hela yrkeslivet. Insikten som ung underläkare att en pandemi sannolikt kommer drabba Sverige under mitt yrkesliv.

Har väntat på en pandemi

Jag började arbeta inom infektionsmedicin 1984 och mötte de tidiga hiv-patienterna när det fortfarande fanns stor rädsla inom vården och samhället. Forskare, utbytesstuderande, missbrukare, tågluffande tonåring som alla var döda några år senare men innan dess inneburit livsomvälvande möten för en ung underläkare. Möten som på många sätt definierat mig som människa.

Sedan dess har jag och många andra väntat på en pandemi. Mest sannolikt med luftvägsvirus typ influensa A som spanska sjukan 1917-20, Asiaten 1956 och Hongkong-influensan 1968. Sars och mers blev inte pandemier. Men nu är vi där.

Med fascination ser jag hur samhället och vården är oförberedda trots stora upprepade pandemiövningar. Men jag ser också vilken stark förmåga till omställning och innovation som finns hos vårdens medarbetare när de ges förtroende att styra omställningen.

Minnet är kort och följer uppenbarligen mandatperioder oavsett politisk tillhörighet. Det som slår mig är några saker:

Hamstring blir onödig om befolkningen har ett förtroende för att samhället har en tillräcklig beredskap.

Beredskap innebär inte enbart beredskapslager. Enbart beredskapslager räcker inte. Vi kan inte lagra och omsätta allt för alla eventualiteter och för en uthållig försörjning. Inte så sällan är det till slut – framför allt i vården – de personella resurserna som sätter gränser. Men beredskapslager kan köpa oss tid, och har naturligtvis dubbel nytta om hanteringen samtidigt kan lösa problem inom områden där vi redan normalt har problem med tillgänglighet. Men det är också viktigt med att planera i förväg för vem som gör vad, hur man kan ställa om produktion och vem som fattar de besluten, samt hur resurser ska distribueras utifrån behov.

Finland ett föredöme

Finland ses ofta som ett föredöme i beredskap. Det kan jag hålla med om efter att ha arbetat som läkare på invärtesmedicin på Mariehamns centralsjukhus på Åland under 90-talet har. Men det är viktigt att inse att i deras beredskap kring livsmedel ingår inte bara lagring och omsättning av till exempel baslivsmedel utan även detaljerade (och förhoppningsvis uppdaterade) planer på vem ska odla och tillverka vad, vem som behöver drivmedel till jordbruk och distribution, hur distributionen ska ske och till vem. Och det finns regelverk färdiga att aktivera när situationen uppstår.

Det är också viktigt att inse att det har varit enkelt för Finlands politiker att besluta om en helt annan beredskap – även kring läkemedel och personlig skyddsutrustning – än i Sverige. I motsats till Sverige så arbetar Finland med ett krisscenario där Finland inte kan importera varor eftersom Östersjön kan blockeras. Sverige har i sin planering alltid haft med västkustens hamnar och tillförsel från EU. Och vi har nog haft en blåögdhet i en tro att de politiker i andra länder som slutit överenskommelser om fri handel inte kan komma att göra en annan kortsiktig kalkyl när den egna befolkningen upplever sig hotad.

Beredskap handlar om att ha förberedd kommunikation. Att under brinnande pandemi tvingas förklara att ”ska” (lag) och ”rekommenderas” (starkt grundad uppmaning från en expert om att göra på visst sätt) i myndighetsspråk innebär mycket skarpare meddelande än i vardagsspråk är förvånande. Även här finns en skillnad jämfört med Finland där tilltalet till och mellan medborgarna i både vardag och kristid är mycket mer direkt och tydligt. Minst lika viktigt är att medborgarna i stor utsträckning också förväntar sig ett sådant tilltal.

Beredskap för desinformation

Beredskap i kommunikation innebär slutligen hos oss alla också en beredskap att förvänta sig och motarbeta desinformation. Att fejkkontot @TegnellAnders på twitter som startats i mars på några veckor kunde få 1500 följare – allt från trollkonton till generaldirektörer, från forskare till journalister och kommunikatörer – innan det anmäldes och stängdes av förskräcker. Även här upplever jag en större medvetenhet och beredskap i det finländska samhället att kritiskt granska och ifrågasätta information innan man sprider den vidare.

Till slut hoppas jag att när vården nu tar in studerande i patientarbete eller på apotek att de används för att ersätta erfaren vårdpersonal inom ordinarie verksamhet så att dessa i sin tur kan frigöras för de mer påfrestande och potentiellt kaotiska arbetssituationer som kommer på akutmottagningar och särskilda covid-19-enheter. Det är arbetsgivarens ansvar att se till att unga ej färdigutbildades inte kastas in i de mest utmanande situationerna trots deras vilja att hjälpa till där de största behoven finns.

Ett nytt läkemedel i dag är inte samma sak som tidigare

1

Att blogga är spännande på flera sätt. Det mest uppenbara är förstås chansen att få uttrycka sina tankar och resonemang utan något säkerhetsnät från en redaktör, och att få göra detta från ett personligt perspektiv och inte från den roll som uppdrag inom yrkesrollen medför.

Det andra mindre uppenbara är möjligheten att betrakta frågan på distans och därigenom överraska sig själv genom att finna nya perspektiv.

I Läkemedelsvärlden har en debatt i 5 akter utspelat sig med huvudaktörerna Louise Olsson från Camtö, Johan Brun från Läkemedelsindustriföreningen samt Maria Palmetun Ekbäck från Sveriges läkemedelskommittéer, Freddi Lewin, Nationella arbetsgruppen för cancerläkemedel samt Gerd Lärfars, NT-rådet.

Läkemedel introduceras för tidigt?

Bara från namnen och organisationerna så är det lätt att förstå att de vridit och vänt på frågan som Louise Olsson inledde med och ungefär kan sammanfattas med: Vad har hänt? Läkemedel, medicintekniska produkter och nya metoder (till exempel digitala lösningar) introduceras utan att det finns ett klart underlag för att de gör klinisk nytta och inte medför några undanträngningseffekter.

De som saknas i just den här debattråden är förstås patienterna själva och etiker. Samt de som beslutar om horisontella prioriteringar – politikerna.

Och jag? Jag tänker inte ge mig in i just det här meningsutbytet. En blogg är inte en debattartikel. Däremot kan jag på en armlängds avstånd i soffan framför öppna spisen reflektera över hur man skulle kunna dela upp den stora frågan i många mindre som kan vara lättare att försöka förstå och få samsyn kring.

Se bortom prioriteringar

Det första jag gör är att lyfta bort allt tal om prioriteringar, undanträngningseffekter, kostnader och prismodeller. Jag ställer mig helt enkelt frågan vad jag som patienten skulle vilja veta om en ny behandling.

Självklart skulle jag vilja veta så mycket som möjligt om effekter och risker med behandlingen för mig. Samtidigt kan jag förstås sänka ribban på hur mycket jag kräver om jag inte har några andra rimliga alternativ.

Det är uppenbart att vad det innebär att vara ett läkemedel har ändrats radikalt över de senaste decennierna. Nya läkemedel är normalt inte längre en enkel molekyl som ges till många för att i de flesta fall i genomsnitt ge en viss effekt.

I dag är det som alla i debatten framhåller något helt annat. Och utvecklingen bara accelererar. Det är viktigt att alla – även patienter – fullt ut förstår att ett nytt läkemedel i dag inte är samma sak som tidigare och måste bedömas annorlunda.

Alternativkostnaden måste vägas in

När det gäller prioriteringar är i sig inte priset eller kostnaden i kronor problemet. Problemet är alternativkostnaden, alltså den vård som vi inte kan ge på grund av undanträngningseffekter.

Vården har en etisk plattform fastställd av Sveriges riksdag för 25 år sedan. En hel generation sedan. Två tredjedelar av ett yrkesliv. Mer än sex mandatperioder. Den tjänar oss väl. Men oavsett hur väl den fungerar så behöver vi en återkommande diskussion kring tolkningar, och konsekvenser av dessa tolkningar i samhället.

Något som stör mig i annan debatt än den här är när det hävdas att ovanliga tillstånd måste kunna få kosta mer än mindre ovanliga tillstånd. Dels för argumentet att totalkostnaden för varje sådan grupp blir låg ändå, och dels för att har man ett ovanligt tillstånd så uppfattas man som missgynnad på så sätt att utvecklingskostnaderna inte kan slås ut på många olycksbröder och systrar med samma åkomma.

Jag kan förstå tankarna men det huvudsakliga problemet är förstås att ”ovanlighet” inte enkelt kan kopplas till de tre etiska principerna för hälso- och sjukvård.

Förhandling om priset

Egentligen är det nog så enkelt att man med ovanligt oftast menar mycket allvarliga tillstånd. Mycket allvarliga tillstånd är i princip per definition inte vanliga. Och för mycket allvarliga tillstånd, särskilt om alternativ behandling helt saknas, har nya behandlingar potentialen att bli kostnadseffektiva trots högt pris.

Men framför allt så innebär förstås allvarliga tillstånd att det är viktigt utifrån människovärdes- och solidaritets/behovssolidaritetsprinciperna att behandla dessa patienter. Då återstår egentligen bara frågan i denna situation kring om vi från samhället ska säga ”vi betalar vad som helst” eller på något sätt gå in i en hård förhandling.

Och i en förhandling så är förstås kunskap om effekt och säkerhet viktiga, och osäkerheten kring detta är viktigt att väga in. Jag upplever att debattråden som startade de här reflektionerna hos mig i mångt och mycket handlar om hur vi i en förhandling mellan samhället och leverantören av ett nytt läkemedel, medicinteknisk produkt eller (som Louise Olsson inledningsvis också lyfter) digitala tekniska lösningar, ska balansera kunskap mot osäkerheten i denna kunskap.

Sverige inte ensamt

Så om vi utgår från att läkemedel är en mycket mer heterogen grupp än tidigare så måste vi se annorlunda på evidensen som behövs för beslut utan att må dåligt av detta. Med andra ord ungefär som Johan Brun argumenterar.

Samtidigt måste vi mycket tydligare än i dag peka på konsekvensen att osäkerheten blir mycket större, och kräva att denna osäkerhet faktiskt får genomslag i det som är – eller borde vara – en förhandling kring pris eller prismodell mellan samhället och läkemedelsföretaget. I detta är Sverige inte ensamt. Frågeställningen är lika relevant i alla utvecklade hälsovårdssystem.

 

Lästips för den som vill fördjupa sig:
Liliemark J, Befrits G, Sandman L. Landstingens samverkansmodell för läkemedel. Policy för NT-rådets uppskattning av samhällets betalningsvilja. 2019. Se särskilt s. 15-17

Juth N. For the Sake of Justice: Should We Prioritize Rare Diseases? Health Care Analysis 2017;25:1-20. (Kräver biblioteksinloggning)

Gustavsson E, Sandman L. The (Ir)relevance of Group Size in Health Care Priority Setting: A Reply to Juth. Health Care Analysis 2017;25:21–33. (Open access)

EES är inte tillräckligt bra som beslutsstöd för vården

0

Den nationella läkemedelslistan kommer dela information om förskrivna och uthämtade receptbelagda läkemedel mellan patienter, vården och apotek. I samband med detta lyfts förstås frågorna om beslutsstöd. Bland annat utreds åter igen vid E-hälsomyndigheten hur elektroniskt expertstöd, EES, avsett för stöd vid expedition på apotek ska kunna ge nytta inte bara på alla apotek utan även i hälso- och sjukvården.

Som förskrivare och tidigare ansvarig för en patientjournal i en region kan jag på en gång säga att EES är fel väg att gå för vården. Däremot behöver vi gemensamma digitala kunskapskällor. Och i läkemedelskedjan behöver vi kunna utbyta mer information, till exempel om hur ett problem redan lösts.

I vården finns helt andra möjligheter för smarta beslutsstöd än på apotek – helt enkelt därför att patientjournalen innehåller mycket patientspecifik information som är nödvändig för att beslutsstöd ska kunna ge större nytta. Uppgifter om andra sjukdomar och behandlingar, uppmärksamhetsinformation, laboratorievärden inklusive njurfunktion är bara några exempel på information som kan göra beslutsstöd bättre på att signalera problem, och ännu viktigare, stödja andra och bättre beslut.

Vården hanterar läkemedel inte bara på recept utan även på avdelningar och mottagningar. Där finns ofta de allra största behoven av beslutsstöd och här kommer ett stöd utvecklat för farmaceutisk kontroll till korta. Allra viktigast för vården är nog ändå beslutsstöd som kan sätta läkemedel i ett sammanhang som en av flera behandlingsåtgärder och som stödjer patientmedverkan i vården.

En ofta förbisedd, men väldigt viktig del för vården är att beslutsstöden behöver kunna generera automatanteckningar i patientjournalerna kring signaler och vidtagna åtgärder. Det behövs både för att undvika onödigt merarbete med manuell dokumentation och för att åtgärderna ska vara sökbara, inte bara för vårdpersonal utan även för beslutstödssystem som då inte behöver signalera längre (tills omständigheterna förändras).

Vården har redan integrerade beslutstödssystem införda på bred front, till exempel:

  • Cambio Cosmic (nu 8 snart 17 regioner) har ett generiskt anpassningsbart system.
  • Region Skåne och Region Västra Götaland har upphandlat ett nytt vårdinformationssystem med avancerade beslutsstödsfunktioner.
  • Region Stockholm har Janusfunktionerna i Take Care och håller också som Skåne och Västra Götaland på att upphandla ett nytt vårdinformationssystem.

Dessa beslutstödssystem är i dag delar av patientjournalerna; de kräver ingen kostsam integration med separat mjukvara; de kan dra nytta av patientspecifik information i patientjournalerna; de hanterar inte bara läkemedel; och de fungerar i både öppen och sluten vård. De har stor utvecklingspotential.

Men användningen bromsas av att vi saknar ett nationellt beslut kring hur vi ska använda beslutstödssystem. Än viktigare är att vi i dag inte ens har enats om hur vi nationellt ska ta fram, förvalta och distribuera/tillgängliggöra de digitala kunskapskällor samt beslutsregelverk som beslutsstöden behöver. Här har till exempel Finland kommit längre, mycket längre.

Så EES har vi ingen direkt nytta av i vården. Däremot kan delar av de kunskapskällor som EES arbetar utifrån och som förvaltas av E-hälsomyndigheten gärna ingå i en nationell sammanhållen satsning på kunskapskällor på samma sätt som EES fått tillgång till vårdens kunskapskälla om läkemedelsinteraktioner (Sfinx). Men det är då också viktigt att påpeka att flera av kunskapskällorna i EES i dag är information som tas fram av andra aktörer än E-hälsomyndigheten – framför allt Socialstyrelsen i samverkan med vården.

Det är antagligen effektivare och mer framtidssäkert att redan från början distribuera rekommendationer (som de om läkemedel och äldre från Socialstyrelsen) direkt från myndigheter, i ett format lämpligt för beslutsstöd i både vård och på apotek. Socialstyrelsen arbetar också med detta.

Än viktigare än vilket beslutsstöd med vilka funktioner som används var är förstås att beslut som tas utifrån signaler i beslutsstöden kan följa med som information i läkemedelskedjan. Då behöver inte vårdgivare i andra regioner, eller för den delen farmaceuter som använder EES, fundera över en signal som redan är omhändertagen.

Typexemplet är förstås läkemedelsinteraktioner som redan kontrolleras i vårdens patientjournal (i dag ofta med en sammanhållen regional läkemedelslista). Där hanteras interaktioner oftast genom dosjustering eller uppföljning, men den informationen följer inte med till expedierande farmaceut och genererar då en onödig signal om ett läkemedelsrelaterat problem som inte är problem för förskrivare eller patient – men väl i form av informationsbrist för farmaceuten.

Det finns mycket mer att säga om detta. Men jag tror att en bra slutkläm är att framöver inte diskutera beslutsstöd utifrån vilka tekniska lösningar som finns i vården och på apotek utan att utgå ifrån vilka behoven är hos de som arbetar i vård och apotek. Då är chansen större att vi både i vård och apotek får beslutsstöd som hjälper till att lösa problem som är viktiga.

Kan vi sedan enas om en nationell plan för hur vi ska försörja dessa beslutsstöd med strukturerad kunskap och beslutsalgoritmer med en sammanhållen terminologi och informatik kan vi spara inte bara tid och pengar. Vi kan då också hoppas på att få en bättre och säkrare läkemedelsbehandling.

I kölvattnet av Apotekstjänst – vad är kärnan i en verksamhet?

1

Det finns förstås mycket att säga apropå Apotekstjänsts – eller ska vi säga upphandlingsgruppen Femklöverns debacle? Det är det säkert många som kommer att göra. Men jag som har en grundläggande säkerhet i att kunna dra med familjen till Finland om det blir rejäl kris kan kosta på mig en helt annan reflektion: Vad är kärnan i en verksamhet?

Första gången frågan var aktuell för mig var som läkemedelschef i Östergötland för 20 år sedan. Mitt (delvis självpåtagna) uppdrag var att decentralisera kostnadsansvaret för läkemedel på recept; utveckla kvalitetsarbetet kring läkemedel samt bidra till arbetet med prioriteringar i vården (1).

En fråga som direkt väckte tankar hos mig var distributionen av läkemedel och läkemedelsrelaterade produkter till sjukvårdsinrättningarna via avtal med dåvarande Apoteket AB. Hälsan teg still. Ingen klagade. De gröna lådorna och fakturering fungerade ju? Men fanns det sådant som kunde bli bättre som inte var lika lätt att mäta som att varorna kom fram som de skulle?

En sak var uppenbar. Landstinget saknade helt kunskap om dessa beställningar och leveranser, eller om du vill logistiken kring läkemedel. Det ledde till svårigheter att samordna och styra inför och efter upphandling, men innebar också praktiska svårigheter att varje dag arbeta på ett sätt som både sparade tid hos avdelningspersonal och gav möjlighet till bättre samordning mellan upphandlingar.

Jag ställde också tingens ordning mot det sjukhus i Finland där jag tidigare arbetat några år som avdelningsläkare i inre medicin (invärtesmedicin alltså). Där var chefapotekaren en självklar deltagare vid kliniköverskridande möten oavsett vad de handlade om. Det mentala avståndet från avdelningen till apoteket var litet. Det betydde helt enkelt mycket att vi upplevde att vi arbetade i samma organisation.

Apotekets uppgift var inte att leverera de beställda medicinerna utan att på ett helt annat sätt hjälpa avdelningen att beställa rätt läkemedel och hantera dem rätt – ibland genom att på ett finländskt rättframt sätt ifrågasätta vad vi egentligen sysslade med …

Det var naturligtvis inte bara fördelar med arrangemanget, men det gick inte att glömma den tanke som fanns bakom detta. Logistik kan vara så mycket mer än beställning och leverans. Det handlar ytterst om optimering av varuflöden och därmed den egna verksamheten.

Men det är också en viktig funktion att säkra leveranser till exempel genom egna lager. Därför var det enkelt att tänka tanken att landstinget borde ta över den sjukhusinterna distributionen i egen regi, anställa farmaceuter och ha en särskild division som samarbetade med de egna logistikerna i organisationen.

Nu blev det inte så. Mest för att vi var så upptagna av frågorna kring decentraliserat kostnadsansvar och kvalitetsarbete att vi insåg att vi inte mäktade med att också driva frågan om sjukhusdistribution i egen regi. Särskilt som det inte handlade primärt om lägre kostnader för distributionen i sig utan andra effektivitetsvinster. Exempel på sådant var att om avdelningsförråd sågs som del av sjukhusapoteket och sköttes av farmaceuter så skulle dessa farmaceuter också kunna vara tillgängliga på ett helt annat sätt i det patientnära läkemedelsarbetet på avdelningarna.

Sedan dess har flera sjukvårdshuvudmän gjort delar av den resan – med varierande erfarenheter kan väl sägas. Men frågan kvarstår: Vad är kärnan i en verksamhet? Eftersom läkemedel är en kritisk del av hälso- och sjukvård har jag svårt att förstå varför regionerna inte ser logistiken vid sjukvårdsinrättningar kring läkemedel och läkemedelsrelaterade produkter som en del av kärnverksamheten.

Ett sådant synsätt skulle också kunna katalysera helt andra disruptiva tankar som att till exempel ställa frågan varför en patient som skrivs ut från en vårdavdelning ska gå till ett apotek som kanske det första hen gör efter att ha lämnat avdelningen? Varför kommer inte apoteksverksamheten direkt till vårdavdelningen och ordnar en sömlös övergång från sjukhusvårdens läkemedelsadministration till hemmets egenadministration?

Enda hindren är vår fantasi och att vi i samhället delar upp läkemedelsverksamhet utifrån vilket hus patienten befinner sig i och inte utifrån patientens behov. I dag är regionerna inte tillåtna att driva apotek med expedition av läkemedel i öppen vård och det finns många goda skäl till det. I och med omregleringen går det i dag inte heller att en region upphandlar en sådan tjänst från en av de många apoteksaktörerna. Men finns det verkligen inga möjligheter att lösa frågan smart i en nationell samsyn med patientens bästa för ögonen?

I vilket fall som helst tror jag att det finns många frågor kring läkemedel i hälso- och sjukvården som skulle må bra av fler farmaceuter i vården som arbetar med just läkemedelslogistik. Det är en kärna inom farmaceutyrket men också, som jag ser det, en central fråga i hälso- och sjukvården.

Om inget annat så har problemen med distribution av förbrukningsmaterial i dagarna visat att logistik är avgörande för den komplexa vårdverksamheten. Och den insikten får för mig gärna spilla över till läkemedel också.

(1) För den som undrar har jag min arbetsplats rent fysiskt på avdelningen för hälso- och sjukvårdsanalys vid Linköpings universitet. Avdelningen består av Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMT) samt Prioriteringscentrum. Så rent fysiskt har jag en fot kvar i prioriteringsarbete.

”Receptförnyelse” på apotek ingen lösning på det verkliga problemet

1

Det är lätt att förstå att en expedierande farmaceut dagligen konfronteras med problem som har med bristande kommunikation eller tillgänglighet i vården att göra; stelbenta regelverk gällande både medicinskt ansvar och förmånsregler och, inte minst, svårigheter att vid behov nå förskrivande läkare eller någon annan vid samma vårdenhet som kan ta ansvar för nödvändiga anpassningar.

I dagens hälso- och sjukvård vill vi inte prata så mycket om recept. Recept är bara ett sätt att till apoteket kommunicera det medicinska beslutet – ordinationen – att behandla med läkemedel i öppenvård. En ordination innebär att den som tar det medicinska ansvaret för läkemedelsbehandlingen för en viss tid också kontrollerar att läkemedlet fungerar tillsammans med patientens övriga läkemedel, med övriga behandlingar, samt att det är lämpligt inte bara för det tillstånd som ska behandlas utan även hur det passar med patientens andra sjukdomar och egna önskemål.

Vid en ordination har alltså hälso- och sjukvårdspersonal det medicinska ansvaret för beslutet. Vid egenvård – vilket omfattar även receptfria läkemedel – handlar det däremot om behandling av enklare kortvariga åkommor där patienten själv ska kunna ställa diagnos och ta ansvar för beslut om behandling efter lämplig information.

Det här har bäring på två saker som jag sett diskuterats den senaste tiden – farmaceutsortiment i Norge respektive ”receptförnyelse” på apotek i Danmark.

Farmaceutsortiment ett alternativ

Det är ganska självklart att en del läkemedel i vissa förpackningsstorlekar kan säljas receptfritt utanför apotek. Det är också självklart att andra receptfria läkemedel måste säljas på apotek eller via apoteksombud med tillgång till legitimerad farmaceut att rådfråga. Och det är förstås självklart att en del läkemedel måste förskrivas på recept för att få expedieras på apotek.

Tänker man så är det förstås lika självklart att en del receptfria läkemedelsförpackningar ska kunna säljas på apotek enbart efter särskild rådgivning/genomgång av checklista från legitimerad farmaceut. Det skulle dels kunna gälla en del läkemedel i små förpackningar som i dag är receptbelagda (som sildenafil i Storbritannien och nu Norge). Det skulle också kunna gälla en del läkemedel som i dag är helt receptfria. Kanske borde protonpumpshämmare inte säljas receptfritt utan att en farmaceut alltid rådfrågats för att bland annat säkerställa att patienten vet hur behandlingen behöver trappas ut om den pågått längre tid och vid behov hänvisa till vård?

Men min poäng med detta exempel är att det inte handlar om att på apotek kunna ordinera läkemedel. Blanda inte ihop farmaceutsortiment, som är egenvård, med att apoteken skulle bli vårdgivare genom att farmaceuter skulle ordinera behandling. Det norska exemplet handlar om egenvård och därmed farmaceutsortiment.

”Receptförnyelse” mer än att förnya recept

Jag använder med flit citattecken kring ”receptförnyelse” för det finns egentligen inget som heter det. Varje recept innebär att den som utfärdat det har tagit det fulla medicinska ansvaret för ett beslut – en ordination – av en viss behandling för en viss tid.

Att påbörja, avsluta, ändra dos eller förlänga en behandling är alla en ordination med samma ansvar enligt Socialstyrelsen. Att ”förnya ett recept” är alltså en helt ny ordination med allt ansvar som följer på det, även om det i praktiken i vården ofta går snabbare och enklare att förlänga det medicinska ansvaret för en behandling än att påbörja en helt ny.

Det är märkligt att så mycket av ansvaret för att hålla koll på alla läkemedelsbehandlingar vilar på patienten. Vi arbetar fortfarande som på papperstiden samtidigt som vi i vården inte automatiskt tar tillbaka alla patienter varje år för bedömning och då också nya recept. I stället sker uppföljning mycket mer utifrån aktuella behov, trots att risken för patienten att falla mellan stolarna vad gäller recept då också är större.

Men för att lösa detta behöver vi inte lösa det hela på apotek med ”receptförnyelse”. Det danska förslaget handlar om att ”receptförlängningen gäller för ett uttag av medicinen i den minsta förpackningen” för vissa läkemedel i vissa situationer och bara om läkaren inte motsatt sig detta. Det är alltså inte en fråga om ordination och därför inte heller något vi bör kalla vare sig ”receptförlängning” eller ”receptförnyelse” (ens om termen vore definierad).

Det vi behöver diskutera är en rad andra åtgärder. Läkare kan ta ansvar för en behandling under längre tid än ett år i patientjournalen. Kanske det vore möjligt också för vissa läkemedelsbehandlingar i hemmet? Till exempel vid behandling av högt blodtryck och diabetes i de fall uppföljning sköts på annat sätt än med läkaråterbesök.

Och för en del läkemedel vid vissa tillstånd (ordinationsorsak på recept!) borde det vara möjligt för en expedierande farmaceut att lämna ut inte bara minsta förpackning utan lämplig förpackning upp till max tre månaders behandling, bara detta meddelas till den vårdenhet som receptet kom från. Inte minst för att de ska känna till att deras patient fallit mellan stolarna.

Det ska vi inte kalla ”receptförnyelse” för det är inte en fullständig ordination. Det innebär inte att farmaceuten tagit ansvar för att ha kontrollerat patientens tillstånd, till exempel om något i status eller en sjukdom förändrat lämpligheten med behandlingen. Det här är också skälet till att många läkare – inklusive jag själv – ifrågasätter ”enkla receptförlängningar” från läkare till patienter som man inte tidigare behandlat eller har tillgång till journal på.

Tänk stort – tänk fritt

Vi lever – och kommer även med Nationell läkemedelslista – leva kvar i ett sätt att arbeta som fastlades på pappersrecept-tiden. I det sättet ska läkaren fatta en rad beslut som denne egentligen inte kan påverka och som ofta handlar om förmånsregler: Antal uttag, förpackningsstorlek, val av produkt även om avsikten är att denna ska bytas ut, reumatikerförpackning, startförpackning. Listan kan göras lång.

Det vore mycket enklare om läkaren/sjuksköterskan/tandläkaren i normalfallet ordinerade läkemedel och expedierande farmaceut hade som uppdrag att göra det möjligt för patienten att genomföra behandlingen i hemmet som vården avser. Förmånsregler (itereringar, förpackningsstorlek, förpackningsutformning) skulle för de flesta läkemedel bättre kunna skötas på apotek.

Jag har skrivit om det här flera gånger tidigare, bland annat här i denna gästblogg. Det är något vi nu försöker samverka mellan läkare, sjuksköterskor och farmaceuter i gruppen ROAr. Det är viktigt att vi talar ihop oss. Dels för att det är lättare få till stånd förändringar då. Men också för att vi gemensamt över yrkesgränserna kanske kan se det verkliga problemet och åtgärda det från grunden i stället för att lappa och laga.

I varje fall är det så jag tycker vi ska starta diskussionerna.

  • Se recept som vad det är – ett sätt att kommunicera ett medicinskt beslut, en ordination.
  • Identifiera grundproblemet. Diskutera över yrkesgränser hur det faktiska problemet kan lösas smidigast.
  • Ge ökad frihet vid expedition att möjliggöra läkemedelsbehandlingen, men var tydlig med vad som är en ordination och vad som krävs för att ta det ansvaret.

Viktigt med hälsodata men värna patientintegriteten

0

För mig som medborgare, patient, personal och forskare är det livsviktigt att alla beslutsfattare arbetar för att bevara förtroendet hos allmänheten för att använda hälsodata för forskning och utveckling. Därför störde det mig när jag nyligen läste en nyhet från Region Stockholm på regionens hemsida kring det i övrigt, såvitt jag kan förstå, viktiga initiativet Centrum för hälsodata.

Det detaljerade underlaget för regionens beslut har jag inga problem med – det beskriver såväl dagens problematik som vikten av att ha en regiongemensam policy för utlämning av data i stället för som i dag ett splittrat system. Presentationen för allmänheten är däremot knapphändig, otydlig och väcker snarare fler frågor än den besvarar.

Vi som arbetar med epidemiologi och registerforskning vet hur stort värde individdata har för att svara på viktiga frågor om hälsa, vård och behandlingar. Än viktigare blir dessa data om möjlighet finns att koppla uppgifter om en individs hälsa och behandlingar över tid med sådant som arvsanlag. Men det finns några stora hinder för denna utveckling, däribland risken för dataintrång och minskat förtroende för registerforskning.

Plötsligt har all data som genereras i hälso- och sjukvården och av patienten själv fått inte bara ett vetenskapligt värde utan även ett ekonomiskt värde för samhälle och olika aktörer. Vi ser det genom att mantrat överallt är frågan om tillgång till data – för forskning, för läkemedelsutveckling, för träning och testning av AI. Men hur ser vi till att nyttan kommer patienten och hälso- och sjukvården till nytta så att inte data är en fri nyttighet för att utveckla behandlingar som sedan får höga priser baserat på ett värde för samhället? Hur skyddar vi patientens integritet och allmänhetens förtroende för hur deras data hanteras?

Låt mig först lämna denna brasklapp: Jag är stor förespråkare för de möjligheter som finns för samhället och därmed patienterna genom att utnyttja den rika datamängd som genereras i vården och samhället. Jag är också övertygad om att en vital life science-sektor är viktig för att utveckla hälso- och sjukvården och att Sverige kan dra stor nytta av att satsa på detta.

Men jag skulle vara mycket tryggare om jag upplevde att de grundläggande frågorna kring patientintegritet alltid uttrycktes så att det är tydligt att de tas på fullt allvar hos förespråkare av att dela och samla information på individnivå. Ett sådant vanligt problem är att pseudonymisering av individdatabaser beskrivs med ord som ”avidentifiering” eller ”anonymisering” trots att detta inte är korrekt. Att pseudonymisera – att till exempel ersätta personnumret med ett löpnummer per individ – gör inte att databasen blir anonym. Bakvägsidentifiering av enskilda individer är ofta möjlig. Därför är en pseudonymiserad databas alltid ett personregister och ska hanteras som ett sådant.

Att så inte är fallet har vi kvitton på från flera håll. Nyligen genom JO:s kritik mot Region Hallands utlämning av pseudonymiserade patientdata över en halv miljon vårdtillfällen till en organisation i USA för analys, trots att det inte är tillåtet enligt personuppgiftslagen. Uppenbarligen förstod inte ansvariga att en pseudonymiserad databas är ett personregister eftersom uppgifterna inte kan betraktas som helt avidentifierade.

I Storbritannien förstod inte heller ansvariga – däribland folkhälsominister Jane Ellison – skillnaden mellan pseudonymiserade data eller data som inte är personregister. Därför såldes för dryga fem år sedan en pseudonymiserad individdatabas med flera års uppgifter kring alla slutenvårdstillfällen i England och Wales till en kommersiell aktör som sedan sålde dessa data vidare.

Det finns fler exempel. Därför var det nog klokt av regeringen att nyligen dra i bromsen och inte deltaga i OECD:s “Patient-Reported Indicators Survey initiative” efter en delvis kritisk rapport från Socialstyrelsen som lyfte oklarheter kring vem som skulle äga data och hur tillgång till data skulle regleras. Och Region Stockholm? Viktigt att samordna hanteringen och förhoppningsvis får vi genom detta också större transparens, till exempel kring vilka avnämare av data som finns och hur regionen följer upp att hanteringen är korrekt utifrån etikprövningen.

Läkemedelsstatistik: Dubbelfel att backa in i framtiden

0

De begränsningar av läkemedelsstatistik som E-hälsomyndigheten och Socialstyrelsen meddelade i januari innebär att uppgifter om volym – bland annat kronor och definierad dygnsdos – inte längre alltid kommer att lämnas ut som statistik. Med detta beslut från myndigheterna så går Sverige in i 2020-talet med en återgång till 1970-talets läkemedelsstatistik för många läkemedel. I stället för att satsa på att utveckla läkemedelsstatistiken med hjälp av nya mått som skulle ge Sverige fördelar så går vi bakåt in i framtiden. I stället för att få fördelar för Sverige så halkar vi efter.

Det här är inte bara en teknisk justering. Ställningstagandet från E-hälsomyndigheten och Socialstyrelsen innebär att vi inte kommer att kunna följa användningen av bland annat alla nya läkemedel (tills patentet går ut eller parallellimport tillkommer), av riktigt gamla läkemedel och av särläkemedel!

Det är mycket oroande att E-hälsomyndigheten i sin efter beslutet genomförda konsekvensanalys inte på ett enkelt sätt kan uttrycka dessa begränsningar så att de är lätta att förstå för allmänhet och beslutsfattare. Det är också mycket oroande att E-hälsomyndigheten på sin hemsida inte alls nämner allmänheten och patienterna eller deras behov av tillgång till statistik över hur nya läkemedel introduceras. Fokus är uppenbarligen på enskilda aktörer och deras behov, och tentativa lösningsförslag till stora delar därför abrovinker som lindrar vissa problem men inte löser de stora och viktiga frågorna:

Vad innebär det om Sverige går från att vara bäst till att bli nästan sämst i EU på öppet tillgänglig statistik över hur vi använder nya läkemedel

…för patienter och allmänhet med krav på snabb och jämlik introduktion?

…för förskrivare och regionernas kvalitetsarbete?

…för dynamiken på läkemedelsmarknaden?

Det här är viktiga frågor. Rubriken på E-hälsomyndighetens hemsida om resultatet av konsekvensanalysen ”Flera alternativ för framtidens läkemedelsstatistik” är direkt vilseledande och riskerar invagga våra beslutsfattare i falsk säkerhet. Det går inte att sitta still i båten och tro att det går att undvika allvarliga skadeverkningar och kostnader genom att till exempel ”andra aktörer som inte är bundna av statistiksekretess tar en ny roll i arbetet med att sammanställa statistiken”. I stället behöver våra politiker få en mycket stark varningssignal att de måsta agera nu – och inte om några månader.

Extra frustrerande är att vad vi verkligen skulle behöva är en genomlysning av hur vi i Sverige skulle kunna arbeta offensivt med helt nya mått som blivit möjliga genom individdata. Stiftelsen NEPI har i samarbete med Sveriges kommuner och landsting, SKL, och Socialstyrelsen till exempel visat hur mycket känsligare mått kan menprövas och rapporteras som månadsvis uppdaterad statistik.

Exempel är nya användare av ett läkemedel per månad respektive användare som skiftar terapi inom en läkemedelsgrupp per månad och tertialprevalenser som bättre beskriver faktiskt behandlingstryck. Nya metoder att visualisera och analysera sådana uppgifter kan också utvecklas.

I flera år har NEPI föreslagit en sådan satsning på läkemedelsstatistik (eller deskriptiv läkemedelsepidemiologi) inom myndigheterna i samverkan med vården som komplettering till forskning i form av mer avancerad analytisk läkemedelsepidemiologi, bland annat inom ramen för nationell läkemedelsstrategi.

Nu när möjligheterna att använda vanlig läkemedelsstatistik till stora delar raseras är det extra viktigt att inte bara arbeta för en återställare. I stället bör vi samtidigt också peka på möjligheten att i Sverige genom nya typer av läkemedelsstatistik följa och styra mot en effektivare och mer jämlik läkemedelsanvändning samtidigt som vi bevarar fyra decenniers öppenhet kring läkemedelsanvändning.

Hur har läkarkåren kunnat sälja ut kärnan i sin yrkesutövning?

0

Tänk hur snabbt det gick för en hel yrkeskår att genom passivt agerande sälja ut det som varit kärnan i yrkesutövning, grund- och efterutbildning för alla nu yrkesverksamma. Tänk hur snabbt det gick att i tysthet acceptera nya arbetssätt utan evidens bara för att det var det som efterlystes av kommersiella aktörer och influencers. Tänk hur snabbt det gick för beslutsfattare att acceptera nya stora tankar som en lösning för framtidens utmaningar – utan att protesterna från de som arbetade nära patienterna blev så högljudda och utbredda att de nådde fram.

Det här är tankar som slog mig när jag gick ner från podiet på Mellansvenskt läkemedelsforum i Västerås häromveckan. Vi hade talat om evidensen för ”digital vård”. Jag sätter citattecken för all vård är ju mer eller mindre beroende av digitala verktyg och tjänster i dag. Det som avsågs var snarare vård på distans, men med nya verktyg som chat och videosamtal. Intressant eftersom asynkron chat har avsevärt smalare bandbredd – överför mindre information – än vanlig telefoni. Men logiken är ju inte alltid det som styr styrning.

Innan mitt eget framförande hade Louise Olsson från Centrum för utvärdering av medicinsk teknik i Örebro, CAMTÖ, precis redovisat vilken vetenskaplig evidens som ändå finns kring det, som i CAMTÖ:s rapport kallas ”medicinsk bedömning och diagnostik av nytillkomna symtom via digitala vårdbesök”. Resultatet i korthet – i princip ingen.

Malin Bengnér, smittskyddsläkare i Jönköping, hade också redovisat Region Jönköpings läns uppföljning av de nätläkare som arbetar via avtal med vårdcentraler i deras län (framför allt Kry och Min Doktor).

I sin presentation visade hon Stramas bedömning om när diagnos kan ställas/uteslutas av nätläkare, respektive när man kan fatta beslut om antibiotikabehandling som nätläkare (se bild).

En fråga man naturligtvis ställer sig är om patienterna som tror att de får en fullgod bedömning av läkare har fått informationen om att de som är kunnigast på området säger att antibiotika inte kan förskrivas i ett sådant möte om det skulle behövas, utan ett kompletterande fysiskt besök? Har de fått information om att om de inte blir bättre, eller till och med sämre, är det viktigt att kunna jämföra med ett fysiskt status från en tidigare bedömning?

Jag ställer frågan till publiken på Mellansvenskt läkemedelsforum: Hur har läkarkåren kunnat acceptera att det som varit kärnan i bedömningen av en patient – det personliga mötet med den fysiska undersökningen – så lättvindigt blivit ovidkommande i så många fall? Att det till exempel i många fall uppges att det är oviktigt att bedöma trumhinnestatus inklusive rörlighet, svalgstatus, lymfkörtlar, lungorna hos febrila barn? Att det i stället går bra att nöja sig med det symtom som föräldrarna rapporterar?

Ja, enskilda debattörer har ifrågasatt, men det har då bara blivit en fråga i media om att en del tycker si och andra tycker så. Allra värst är förstås det faktum att alla diskuterar nätläkare i stället för hur de nya teknikerna med rätt ersättningssystem kan förändra hela handläggningen av de svagaste, de sjukaste och de med störst behov.

Var är det stora upproret till försvar för en viktig del i läkarens yrkesutövning? Kanske den frågan kan ställas också till andra än läkarkåren? Vad är viktigast för en farmaceut och i vilken grad är det något som yrkeskåren aktivt försvarar?

Det var en gång ett land med en Läkemedelsbok

0

Det var en gång ett land där staten hade haft ett apoteksmonopol som avvecklades. Landet tog med öppen famn emot ett stort antal flyktingar som i många fall hade god utbildning inom farmaci och vård. Det var bra, för så fort de lärt sig lite svenska kunde de börja ta aktiv del i samhället. Blivande kollegor, både på apotek och inom vård, tog emot de nyanlända socialt och hjälpte till med arbetsträning samt övning inför nödvändiga examina för att kunna börja arbeta och bidra till landets utveckling.

Staten satsade mångmiljonbelopp i form av ”främjandemedel” via sin arbetsförmedling för att hjälpa yrkesorganisationerna att ta fram utbildningar och undervisningsmaterial särskilt anpassade för de nya medarbetarna på apotek och i vården. Allt detta gjordes för att de snabbt skulle kunna ta till sig hur vård och apotek arbetade med läkemedel i landet.

Samtidigt sökte sig många av landets egna invånare till utbildningar inom vård, framför allt till läkare, i andra länder i världsdelen. Till slut så hade mer än hälften av alla läkare som varje år fick legitimation i landet tagit examen i ett annat land med en annan läkemedelstradition. Bland farmaceuterna var det också vanligt med en utländsk utbildning.

Både de som flytt till landet och de egna invånare som utbildat sig utomlands mötte en vård där de inom läkemedelsområdet kunde få hjälp av en app i den egna mobilen och surfplattan, respektive en hemsida via datorn, som sammanfattade och beskrev hur läkemedel användes i landets vård vid olika tillstånd och till olika patientgrupper.

Tidigare hade informationen också funnits i tryckt form men nya tider ställde nya krav och därför uppdaterades tekniken så att kunskapen blev lätt att hitta via internet. Låt oss kalla den Läkemedelsboken. Från början var den framtagen i samverkan mellan det dåvarande apoteksmonopolet och företrädare för hälso- och sjukvården. Men vid apoteksomregleringen bedömdes den så viktig att den ansvariga läkemedelsmyndigheten fick förtroendet att förvalta och utveckla Läkemedelsboken och betalt för detta direkt från staten.

Inte nog med det. I boken fanns också de allra flesta och viktigaste föreskrifterna från de myndigheter som fattade beslut om läkemedel och om läkemedelsförmån. Föreskrifterna var pedagogiskt beskrivna och presenterade i ett kliniskt sammanhang. Personer som aldrig i sitt liv skulle ha läst en föreskrift fick dem nu presenterade när de sökte efter väsentlig medicinsk information.

Särskilt uppskattat och viktigt för alla dessa nya medarbetare var att Läkemedelsboken inte var något särskilt projekt för nytillkomna utan något för alla i vården. Den var något som användes i grund- och efterutbildning av vårdpersonal inom landet, inom AT- och ST-utbildning av läkare samt vid efterutbildning. Inom allmänmedicin var den förstås en självklarhet. Även erfarna specialistläkare vid sjukhus använde sig av samma källa för att snabbt lära sig och förstå hur läkemedel användes utanför deras egna smala specialområde. Den var helt enkelt en gemensam uppdaterad ingång till hur man använde läkemedel i olika situationer i svensk hälso- och sjukvård, dessutom anpassad för behoven hos flera olika yrken och specialitetsområden.

Som ansvarsfulla medarbetare i den offentligt finansierade vården så tyckte många nya och gamla yrkesutövare att det var självklart att använda sig av den helt obundna och helt annonsbefriade Läkemedelsboken som den nationella läkemedelsmyndigheten ansvarade för.

Ända fram hit var det en saga.

Sedan meddelade Läkemedelsverket att de har för avsikt att lägga ned Läkemedelsboken.

Men eftersom en saga ändå behöver ha ett lyckligt slut så hoppas jag att Läkemedelsverket efter en djupare diskussion med alla berörda organisationer omprövar sitt beslut. Eller i annat fall aktivt medverkar till att ge Läkemedelsboken en möjlighet att leva vidare som en obunden annonsfri källa med annan ansvarig utgivare utan egna intressen i sakfrågorna.

Bakvänt med krav på fullständig biverkningsrapportering

2

Så länge jag har arbetat inom vården har jag fått höra att vi rapporterar för få biverkningar till Läkemedelsverket. Som medlem av Läkemedelsverkets vetenskapliga råd har jag lätt att inse vikten av att biverkningar – särskilt allvarliga sådana och sådana som uppträder hos nyare läkemedel – rapporteras in.

Hur ska Läkemedelsverket, tillsammans med andra länders motsvarande organisationer, annars kunna följa upp nytta-risk-förhållande hos nyare läkemedel? För möjligheten är liten att identifiera biverkningar som förekommer hos mindre än en procent av patienterna i de kliniska prövningarna inför ett marknadsgodkännande.

Där jag börjar få problem är de gemensamma europeiska föreskrifterna om vilka läkemedel som ska rapporteras. På Läkemedelsverkets hemsida framhävs det enkla budskapet i Läkemedelsverkets föreskrifter 2012:14, 19§: ”Den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården ska snarast rapportera samtliga misstänkta biverkningar [min markering] av läkemedel till Läkemedelsverket.”

Inte blir det enklare av informationen att ”det är särskilt viktigt att rapportera allvarliga och/eller okända misstänkta biverkningar eller de som tycks öka i frekvens. Även biverkningar i samband med felanvändning, förgiftningar, överdoseringar, missbruk eller användning utanför godkänd indikation ska rapporteras enligt EU:s regler.”

Men det som stör mig allra mest är inte att ”samtliga misstänkta biverkningar” ska rapporteras, trots att det innebär en helt orimlig arbetsinsats i vården och att det blir väldigt mycket brus i förhållande till viktiga signaler. Det som stör mig mest är att det är så bakvänt. Att vi försöker spänna vagnen framför hästen. Det är klart att det blir en låg rapporteringsfrekvens på det här sättet.

Det rimliga vore att göra tvärtom. Att börja i andra änden. Att konstatera att det i många fall är viktigt för den enskilde patienten att en misstänkt eller en manifest biverkan dokumenteras strukturerat i patientjournalen.

Det är dels något som är viktigt för att andra som möter patienten ska förstå varför patienten inte får en viss behandling utan ett annat alternativ. Men det är också viktigt som en uppmärksamhetsinformation, så att patienten inte i onödan utsätts för den risk det kan innebära att få samma behandling igen om biverkningen var allvarlig. Är informationen dessutom dokumenterad på ett strukturerat sätt kan beslutsstöd hjälpa till att undvika förnyad behandling.

Men den allra viktigaste poängen är förstås att vårdens medarbetare är motiverade att dokumentera information som är viktig, kanske livsviktig, för patienten man ansvarar för. Särskilt om det är enkelt att göra detta som en strukturerad och sökbar daganteckning kopplad till aktuell ordination.

Och har vi kommit så långt så skulle vi väl kunna enas om att kliniskt viktiga biverkningar som dokumenterats i patientjournalen också borde kunna rapporteras elektroniskt direkt till Läkemedelsverket med minimal handpåläggning.

Läkemedelsverkets regeringsuppdrag med SEBRA (Sjukvårdens elektroniska biverkningsrapportering) är ett steg framåt att förenkla biverkningsrapportering. Men ännu bättre vore om vi i vården faktiskt dokumenterade biverkningar som var viktiga för patienten. Och då också kunde rapportera dem. Då har vi gjort saker i rätt ordning.

Dyra läkemedel till svårt sjuka – här är frågorna som måste ställas

4

Det finns många kartor som hjälper besökaren hitta rätt bland Almedalens event. Men den viktigaste saknas – den med vilka frågor en besökare bör ställa till paneldeltagare. Att Almedalen kommer att handla mycket om e-hälsa i år lär inte förvåna någon. Inte heller att läkemedel har en framträdande plats i vårdarrangemangen.

Just för läkemedel är det snarast legio att blanda ihop tre olika dimensioner – jämlik vård, var beslut om läkemedel som omfattas av samhällets åtagande ska tas, samt nivå på ekonomistyrning. De hör ihop, men inte så självklart som de flesta verkar förutsätta.

Framför allt löser man inte det ena genom att enbart fatta beslut om det andra. Därför har jag formulerat en fråga om just detta som jag tycker bör ställas till paneldeltagare – och ännu viktigare den följdfråga som alltför sällan ställs.

Men först en bakgrund. Det är ganska självklart att när man inom vården delegerar kostnadsansvar för läkemedel från stat till sjukvårdshuvudmän, och från sjukvårdshuvudmän till sjukhuskliniker/centra samt vårdcentraler så måste vissa principer beaktas.

  1. God vård innebär enligt Socialstyrelsen vård som är kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, individanpassad, effektiv, jämlik samt tillgänglig.
  2. Kostnadsansvar är bara baksidan av myntet. Kvalitet är framsidan. Kostnadsansvar begränsar kostnader och behöver balanseras av tydliga krav på kvalitetsarbete.
  3. Ansvar för kostnader bör, om möjligt, ligga på den nivå där de faktiska besluten som avgör kvalitet tas. Det är särskilt viktigt för sådant som är prioriterat men kostar mycket.
  4. Hög kostnad per patient och patienter som är få och därför ofta snedfördelade ställer krav på skild hantering. För billiga och vanliga läkemedel kan kostnadsansvar hanteras av kliniker och vårdcentraler. För dyrare läkemedel krävs samordning på landsting/regionnivå och för de allra dyraste samordning på nationell nivå. Det är inget konstigt med det.

Summa summarum – det går inte att låta beslut om dyra läkemedel fattas på klinik/vårdcentralsnivå – antingen direkt eller genom att budgetera dessa på den nivån. I varje fall inte om vi vill ha lika förutsättningar mellan olika kliniker/vårdcentraler, vilket är en av flera saker som krävs för jämlik vård. En del kan hanteras på landstings/regionnivå om de samordnar sina beslut. För ytterligare en del mycket dyra behandlingar måste beslut fattas – och alltså resurser följa – på nationell nivå.

Problemet är förstås att Sverige inte har en samlad nationell nivå där beslut kopplas till resurser. TLV beslutar bara om förmån, det vill säga vid receptförskrivna läkemedel, och saknar mandat att förhandla om pris. Dessutom är TLV:s beslut inte direkt kopplade till resurser och säger inte heller (annat än vid terapiområdesgenomgångar) vilka läkemedel som inte ska användas.

Sverige saknar därför, i motsats till många andra länder, en nationell reglementerad process för prisförhandling kring läkemedel. Det behövs för det är uppenbart att ett företag kan välja att acceptera ett avsevärt lägre pris under vissa förutsättningar:

  1. Att det är kopplat direkt till motprestationer, till exempel åtagande att behandla i en viss utsträckning.
  2. Att priset genom koppling till motprestationer inte automatiskt kan avropas av andra länder.

I denna situation har Sverige tills vidare en ad-hoc lösning: Landstingens samverkansmodell för läkemedel.

En viktig del av denna är rådet för nya terapier, NT-rådet. Men arbetet är inte bindande för landstingen som dels behöver teckna separata avtal per landsting med företag, och inte heller behöver allokera resurser i sin ekonomistyrning för det som överenskommits.

Varför denna långa utläggning? Jo, nu kommer kärnan i det hela. Det är viktigt för en jämlik vård att man lägger kostnadsansvar på rätt nivå. Och det är värdefullt att hantera kostnader för mycket dyra läkemedel nationellt. Men inget av detta hanterar frågan vilket pris samhället ska acceptera för ett läkemedel.

Inget blir lättare av att lyfta det beslutet nationellt (även om det är rätt att göra det). Snarare kan jag misstänka att det kan vara svårare att få genomslag för mycket höga priser i en nationell process som kan tänkas hanteras mer enligt ett fastslaget regelverk än vid ett antal decentraliserade beslut där det mest tillåtande beslutet automatiskt kommer att bli det nya golvet.

Så frågan som bör ställas är: ”Om vi är överens om att fatta beslut om mycket dyra läkemedel på nationell nivå – finns det en prisnivå som inte går att acceptera, trots att patienterna som berörs är mycket svårt sjuka?”

Om svaret är ja blir följdfrågan: ”Vilken är i sådana fall den nivån, och hur ska vi fastställa den?” Och om svaret är nej: ”Hur ska vi då resonera för patienter med mycket svåra sjukdomar där behandlingsalternativen inte är, eller inte enbart är, läkemedel? Till exempel svåra psykiska sjukdomar? Allvarlig anorexia nervosa? Varför i sådana fall acceptera resursbegränsningar för de patientgruppernas vård?

För dig som vill fördjupa dig i den etiska debatten kring detta så rekommenderar jag två aktuella artiklar i Läkartidningen som beskriver de två diametralt skilda tolkningarna av de etiska konsekvenserna av kostnadseffektivitetsprincipens roll i den etiska plattform som Sveriges riksdag fattade beslut om 1996. Ja-lägret representeras av Sandman och medförfattare. Nej-lägret av Hermerén och Sahlin.

Problematiskt när vård blir en vanlig handelsvara

5

För några månader sedan arrangerade jag ett kvällsmöte med ett trettiotal bekanta – alla män – och en urolog i samma ålder, även han man. Mötet var föranlett av alla frågor som fanns kring vår gemensamma körtel – prostata. Medierapportering om screening och några bekanta med diagnostiserad prostatacancer hade satt sina spår hos oss 50-plussare och jag hade tröttnat på att svara på frågorna i möte på tu man hand.

Det visade sig att bland dessa ganska medvetna och välutbildade herrar var det snarare regel än undantag att PSA-prov tagits. Mestadels genom eget initiativ eller inom ramen för privata vårdkontakter eller företagshälsovård. Generellt var denna selekterade grupp väldigt positiv till att detta gjorts. Jag sade inget utan väntade stilla på den förväntade frågan om jag och urologen själv, även han närmare 60, hade kontrollerat PSA hos oss själva. Jag var ganska viss om att hans svar skulle bli detsamma som mitt. Och visst, svaret var ”nej, jag har ingen ärftlighet och inga besvär från urinvägarna – och jag vet inte vad jag skulle göra med ett enstaka provsvar. Jag är hellre ovetande.”

Jag säger inte att hans och min inställning nödvändigtvis är rätt. I dag står det och väger kring screening för prostatacancer eller ej och det är upp till varje patient att själv ta ställning efter att ha fått information. Jag bara noterar att det väckte stor förvåning bland mina bekanta att vi, de enda läkarna den kvällen, inte såg mer och fler provtagningar och utredningar som något i allmänhet välgörande. Särskilt inte som det fanns kollegor som aktivt marknadsförde att mer var bättre.

Det här med att mer vård oftast är bra, det är naturligtvis en tanke som kan kännas ganska självklar. Det finns förstås också ekonomiska intressen i att erbjuda mer vård, särskilt om det finns en betalningsvillig kundkrets. Det innebär i sig inte att det är fel att göra det, men kanske bör det lända till viss eftertanke.

Tanken slår mig ofta i dag när jag har anledning att gå in på ett apotek. Visst är det bättre att möjligheten till provtagning för ditt och datt finns tillgänglig på apotek i stället för hos frisören eller på stormarknaden. Men jag hoppas att de apoteksaktörer som introducerar dessa möjligheter också för en djupare diskussion med sin personal kring problematiken att undersöka för sjukdom, eller riskfaktor för sjukdom, för den enskilde kunden. Och att det upplyses om att ej genomtänkt screening inte avlastar vården utan riskerar att skapa merarbete samt risker för patienten genom onödiga utredningar.

En obligatorisk del i vårdutbildningar är att lära sig vilka krav som måste vara uppfyllda för att en screening ska vara meningsfull att göra. Det finns en internationell konsensus kring detta inom epidemiologi. Men det är förvånansvärt sällan man refererar till dessa krav i kommersiell information om erbjudande eller debatt kring hälsokontroller. SBU har sammanfattat dem så här:

  • Tillstånden som man letar efter ska vara klart definierade.
  • Tillstånden ska innebära ett stort hälsoproblem för både individen och samhället i stort.
  • Det ska finnas verksam behandling.
  • Sjukdomens naturliga förlopp ska vara känt, liksom övergången från latent till symtomgivande stadium.
  • Det ska finnas ett latent, symtomfritt stadium som kan definieras.
  • Det ska finnas en adekvat metod som går att använda i stora befolkningsgrupper.
  • Det ska finnas resurser tillgängliga för att ställa slutlig diagnos och för att behandla tillståndet.
  • Det ska finnas en definierad gräns mellan behandlingsbara och friska individer.
  • Man ska veta att behandling i det tidiga skedet har gynnsam effekt på sjukdomens vidare förlopp och prognos.
  • Undersökningsverksamheten ska kunna pågå kontinuerligt och ska inte behöva avbrytas.

Om du är intresserad av området så anordnas i sommar två internationella konferenser om riskerna för överutnyttjande av hälso- och sjukvård i Norden:

Den 6:e konferensen kring Preventing overdiagnosis anordnad av bland annat British Medical Journal i Köpenhamn 20-22 augusti

Too Much Medicine anordnat av den estnisk-finska stiftelsen Paolo Foundation i Helsingfors 15-17 augusti i samarbete med föregående möte.

Dags för farmaceuter och apoteksbransch att vara tydliga

2

Det är dags för farmaceuter och apoteksbransch att vara tydliga – är ni en del av vården eller inte? Nya apoteksmarknadsutredningens förslag om reglerad handelsmarginal ställer frågan på sin spets. Socialstyrelsen anser att skilda priser på apotek för samma receptbelagda läkemedel utan förmån innebär risk för ojämlik vård.

Att distribuera och expediera receptbelagda läkemedel är en samhällskritisk verksamhet. Det är en del av vårdkedjan. Det anser ansvariga myndigheter, bland annat Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, och Socialstyrelsen. Det anser hälso- och sjukvården. Och det är också det som hävdas från apoteksbranschen och farmaceuter. Eftersom det är en samhällskritisk verksamhet så finns en rad regler kring vem som får expediera receptbelagda läkemedel och hur det får gå till. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, ansvarar bland mycket annat också för att ersättningen till apoteksaktörerna är rimlig i förhållande till uppdraget.

Receptbelagda läkemedel innebär en helt annan situation än receptfria läkemedel. Vid receptfritt avgör individen själv behov, väljer själv behandling och tar själv ställning till vilken rådgivning han/hon anser sig behöva.

Men för receptbelagda läkemedel är det inte patienten som fattar beslut om det medicinska behovet av ett receptläkemedel. Beslutet måste fattas av en legitimerad förskrivare i hälso- och sjukvården utifrån en rad regler. Det är därför kravet på recept som är avgörande för apotekens roll, inte om receptet omfattas av förmån.

För en patient kan det hända att viktig, ja till och med livsviktig, läkemedelsbehandling inte kan omfattas av förmån vid receptförskrivning/expediering. Alla nya läkemedel saknar till exempel förmån de första månaderna tills TLV hunnit fatta beslut. Dessutom saknar flera läkemedel som huvudsakligen administreras vid avdelningar och mottagningar förmånsbeslut, läkemedelsföretag kan av affärsmässiga skäl välja att inte söka, eller att avstå, från förmån, TLV kan fatta beslut att ett läkemedel inte kan få förmån utifrån begärt pris och samhällets behov av prioriteringar.

Så vad mynnar detta ut i? Jo, om expedition av receptbelagda läkemedel (oavsett förmånstatus) är en samhällskritisk verksamhet och en del av hälso- och sjukvården – då gäller Hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf om en vård på lika villkor. Detta är i sådana fall inte förhandlingsbart. Socialstyrelsen konstaterade i sitt remissvar till TLV:s utredning 2015 att dagens situation där apoteken själv kan bestämma sitt pris – och priset därmed kan variera mellan apotek – är ”ett avsteg från principen om jämlik hälso- och sjukvård”.

Patienter med många sjukdomar, nedsatt kognitiv förmåga, nedsatta sinnesförmögenheter, språkproblem med mera, måste förlita sig på stöd och hjälp från vården.  Konsumentverket kom därför i sitt remissvar fram till att en patient med ett behov av ett receptförskrivet läkemedel inte kan agera som en medveten konsument.

Att enbart reglera handelsmarginalen är vad en epidemiolog kallar en ”nödvändig men inte tillräcklig” åtgärd för att få bästa effekt. Det är ett nödvändigt steg för att göra prismedvetna val möjliga, såväl mellan substanser som mellan handelsnamn. Men det är inte tillräckligt för att få bästa effekt.

För det krävs en liknande prispress som för systemet med periodens vara genom att patienten kan välja den tillverkare som satt det lägsta priset. En sådan prispress är för fullgod effekt å andra sidan beroende av tydlig prisinformation och alltså är reglering av handelsmarginalen en nödvändig förutsättning.

Det är därför Socialstyrelsen 2015 föreslog en kombination av dessa åtgärder, något som också Nepi förordat sedan 2013. Socialstyrelsen och Konsumentverket lyfte också båda 2015 att en sådan kombination skulle spara tid inte bara för patienterna, utan också för förskrivande läkare och expedierande farmaceut. De skulle i stället kunna fokusera mer på medicinska respektive farmaceutiska frågor i mötet med patienten.

Så vad vill farmaceuter och apoteksbranschen? Ska expediering av receptbelagda läkemedel vara en del av hälso- och sjukvården eller inte? Om ni anser att det är en del av hälso- och sjukvården så är det bara att välkomna Nya apoteksmarknadsutredningens förslag om en reglerad handelsmarginal för läkemedel utan förmån. Sedan kan vi gemensamt påskynda förslaget i utredningen att även ge möjlighet till utbyte för receptläkemedel utan förmån.

Varför särskilja läkemedel från annan behandling?

1

Läkemedel och läkemedelsmarknaden beskrivs ofta som något unikt. Något separat från hälso- och sjukvård i övrigt, och för den delen från samhället i övrigt. Utmaningarna och frågeställningarna beskrivs som speciella. Paralleller med andra företeelser ses sällan som relevanta. Men i själva verket är det förstås tvärt om. Läkemedel är bara en av många olika behandlingar, något som Kunskapsstödsutredningen också lyfter i sitt betänkande där läkemedelskommittéerna föreslås få ett vidgat uppdrag som ”vårdkommittéer”.

Varför har det blivit så här? Den största skulden har nog alla vi läkemedelsexperter, utnämnda eller självutnämnda, som jag själv. Vi finns i vård, läkemedelsföretag, myndigheter, media, och i samhället i övrigt. Som experter har vi både skygglappar och ett gemensamt egenintresse av att skydda vårt fackområde från andra som kan komma att ifrågasätta oss.

Men varför se läkemedel som något väsensskilt från andra behandlingar? Varför ska läkemedel värdesättas på ett annat sätt än det möte i vården, inklusive apotek, som är en förutsättning för en framgångsrik läkemedelsbehandling? Varför ska en liten effekt av ett läkemedel värderas högt och tilldelas resurser medan en större effekt av bättre kommunikation inom vården med patienten inte värdesätts och ersätts på samma sätt?

Delvis är det naturligtvis en följd av ett tydligt regelverk kring godkännande och säkerhetsövervakning av läkemedel. Delvis en följd av de krav på randomiserade kliniska prövningar och den evidens som det innebär. Jag är den förste att vilja lyfta betydelsen av detta. Men jag vill också gärna peka på att vi silar mygg och sväljer kameler kring frågan om hur mycket vi egentligen vet om effekterna i vårdens verklighet.

Jag kan också se att fokus på kliniska prövningar inneburit att de större utmaningarna med att värdera andra behandlingsmetoder eller stöd till patienter med läkemedelsbehandling inte fått samma uppmärksamhet. Och att det därmed också funnits sämre förutsättningar för att utveckla nya verktyg och studieformer.

Även andra forskningsområden som hälsoekonomi påverkas av detta. Trots att hälsoekonomi har verktygen för att jämställa olika verktyg, interventioner och utfall så upplever jag att vi fokuserar mer på läkemedelseffekter i dag än för 20 år sedan.

God cancervård handlar till exempel om så mycket annat än läkemedel: Tillgång till resurser för att utbilda och anställa personal, utveckla diagnostik, strålbehandling, kirurgisk behandling för att inte tala om hur vi möter patienten och får vårdkedjan att fungera, eller för den delen ett värdigt omhändertagande när vården ändå inte räcker till. Ändå är det mest fokus på hur vi använder – eller inte använder – nya och dyra läkemedel inom cancervården.

Vi fokuserar på läkemedel till och med när den bakomliggande orsaken till ojämlik introduktion är brist på annat än resurser till läkemedel. Ett sådant tydligt exempel är introduktionen av de biologiska läkemedlen där brist på reumatologer var en viktig förklaring till variationerna.

Jag kan sympatisera med Kunskapsstödsutredningens förslag att avskaffa lag om läkemedelskommittéer, och i stället införa en lag om ”vårdkommittéer” av tre skäl:

  1. Om en verksamhet inte behövs så behövs inte heller en lag. Och behövs verksamheten så gör en lag varken från eller till.
  2. När lag om läkemedelskommittéer infördes 1996 diskuterades redan då om det inte var vad som då kallades ”terapikommittéer” som behövdes för att sätta läkemedel i ett sammanhang.
  3. Läkemedelsbehandling måste ses i ett sammanhang. Rekommendationer om läkemedel måste vara en del av vårdens samlade rekommendationer och rutiner.

Men jag kan ändå ha några betänkligheter:

  1. Det finns faktiskt en stor skillnad när det gäller läkemedel jämfört med annat i vården. Det finns en stark extern aktör – läkemedelsindustrin – som både på gott och ont påverkar vården och förskrivare. Här behövs därför en egen kraft inom vården som kan fungera, inte som en motkraft, men som en egen resurs kring viktiga frågor för patienter, förskrivare, verksamhetschefer och sjukvårdspolitiker.
  2. En viktig framgångsfaktor för läkemedelsarbetet har varit att lokala beslutsfattare och sakkunniga engagerats i arbetet. Såväl läkemedelsindustrin som myndigheter vet att det inte räcker att nationellt säga gör på ett visst sätt. Ska ett budskap nå ut och leda till förändring måste det förankras lokalt och handla både om kunskap och attityder. Att arbeta lokalt är alltså inte detsamma som dubbelarbete utan är snarare en nödvändig förutsättning för framgång. Om inte vetenskaplig evidens kring detta räcker så går det bra att fråga läkemedelsindustrin om hur de ser på vikten av att liera sig med lokalt förankrade särskilt kunniga läkare när de vill sprida ett budskap.

Med det sagt tror jag det är dags att gå i den riktning som Kunskapsstödsutredningen pekar, nämligen att ställa krav på sjukvårdshuvudmännen att arbeta mer integrerat med behandlingsrekommendationer. Men också att lära av det som varit framgångsrikt och evidensbaserat – den lokala förankringen. De lokala experterna i vården måste ändå ta del av och reflektera över nationella ställningstaganden. Det är smart och inget dubbelarbete att se till att de som ändå måste göra detta får en plattform för dialog med lokala kolleger. Men också att de får tillfälle sinsemellan att interagera över specialitetsgränser.

Det är därför värdefullt att inse att Kunskapsstödsutredningen inte föreslår att läkemedelskommittéerna ska avskaffas utan att med utredningens egna ord: ”särbehandlingen av läkemedelsområdet upphör därmed och läkemedelskommittéernas uppdrag vidgas [min markering] till att omfatta all vård. Kommittéerna byter namn till vårdkommittéer”.

Vad vill apoteken egentligen med receptexpedieringen?

8

Det går inte att undvika att vara uppriktig. Jag kliar mig i huvudet. Jag förstår inte riktigt. Å ena sidan agerar apoteksaktörer kraftfullt för att få utveckla nya – och särskilt ersatta – apotekstjänster. Å andra sidan finns missnöje i varje fall hos apoteksaktörer kring förslag från Nya apoteksmarknadsutredningen på kravet att enbart legitimerad personal, det vill säga apotekare och receptarier, ska få genomföra receptexpedieringar.

Å ena sidan betonas det vilken viktig verksamhet expediering är. Å andra sidan rapporterar farmaceuter att det ställs krav på att reducera tidsåtgång vid expediering. Å ena sidan ska känsliga saker avhandlas på apotek. Å andra sidan är miljön oftast så öppen så att alla runt omkring kan höra vad som sägs.

Samtidigt som alla farmaceuter jag talar med trycker på att apotek är en del av hälso- och sjukvården verkar det inte i praktiken lika viktigt att legitimerad personal genomför det som är apotekens kärnverksamhet – att expediera receptbelagda läkemedel.

Jag förstår fuller väl att det saknas apotekare och receptarier. Jag förstår mycket väl att apotekstekniker kan genomföra en expedition säkert under en legitimerad farmaceuts ansvar. Och det kan också vara inte bara en besparing utan också ett smidigt sätt att hantera kundströmmar, särskilt på mindre apotek. Men ger det möjlighet till att utveckla och fördjupa expedieringstillfället på de sätt som beskrivs i andra sammanhang?

Det är inte jag som läkare som ska säga vad som är rätt här. Det är i första hand farmaceuterna själva som ska göra det tillsammans med Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som har tillsynsansvar för den del av apotekens verksamhet som är en del av hälso- och sjukvården som till exempel expediering av receptbelagda läkemedel. Men jag kan inte frigöra mig från att det är något som skorrar lite här.

Kan det vara att misstaget vi gör är att vi talar om att ”expediera receptbelagda läkemedel”? Att vi använder en teknisk beskrivning av något som vore mycket bättre att beskriva som att ”göra det praktiskt möjligt för patienten att genomföra sin läkemedelsbehandling så som avsikten var vid beslutet av patient och ordinatör i vården”? Använder vi den senare beteckningen blir det också mycket tydligare att det där med att expediera förpackningar är den lilla delen, medan att det där med att stödja patienten är den stora och viktiga.

Kanske kan vi då också ta ett steg ifrån dagens recepttänk med inlåsning av farmaceuter kring itereringar, förpackningsstorlekar med mera som läkaren enligt dagens regelverk måste ange i receptet trots att det i flertalet fall styrs av läkemedelsförmånen som läkaren inte kan påverka.

Tänk om kärnverksamheten verkligen var att se till att patienten har tillräckligt av läkemedel hemma för att kunna genomföra behandlingen i drygt tre månader framöver, och att patienten förstod anvisningar och vilket läkemedel som var vilket? Tänk om apotek bokade återbesökstid för patienten hos samme farmaceut om 10-12 veckor så att patienter med många läkemedel kommer när det är lugnare på apotek och så att expedieringen kan förberedas dagen innan så att rätt läkemedel finns hemma? Tänk om vi tänkte mer fritt kring detta och mycket mera?

För att kunna utveckla kärnverksamheten i den riktningen tror jag det behövs fler apotekare och receptarier som möter patienten på apotek, inte färre. Men det är bara vad jag tror. Det är ni som arbetar på apotek som måste formulera behov och målsättningar – i samråd med övrig hälso- och sjukvård. Än viktigare för mig som utomstående är att förstå vad å ena sidan farmaceuterna själva står för och vad å andra sidan apoteksaktörerna står för, och en tydlighet från er båda när era uppfattningar skiljer sig åt.

Det är inte lätt att samverka om vi inte är överens om roller

0

Stiftelsen Nätverket för läkemedelsepidemiologi, NEPI, har under 2015 och 2016 genomfört ett projekt som vi kallar ”Samverkansprojektet” där syftet har varit att redovisa en diskussion mellan patienter och berörda yrkesgrupper – apotekare, läkare, receptarier och sjuksköterskor – kring vilka hinder de ser i läkemedelskedjan och vad som kan göras åt dessa hinder.

Något som förvånat många som läst rapporten är att de problem som projektet redovisar till stora delar inte finns beskrivna inom den nationella läkemedelsstrategin. Men det är förstås inte så konstigt. Den nationella läkemedelsstrategin utgår från en inventering kring vilka problem organisationer – sjukvårdshuvudmännen, apoteksföreträdare, myndigheter och yrkesorganisationer – lyfter fram. Samverkansprojektet försökte identifiera hinder i vardagen som stör de som dagligdags arbetar i läkemedelskedjan, eller förväntas genomföra behandlingen själva i hemmet. Det hade varit konstigt om så skilda ansatser skulle landa i samma hinder.

Det är klart att det finns viss överlappning. Behovet av en nationell läkemedelslista är tydligt framhävt i nationella läkemedelsstrategin. Samma behov är framträdande i samverkansprojektet, men då mer utifrån att patienten behöver veta vilka läkemedel hen ska ta, hur, när och varför, samt att den personal som möter patienten vid vårdinrättningar och på apotek också behöver veta samma sak.

Deltagarna i samverkansprojektet tar dock frågan ett steg vidare och beskriver ett behov av att kunna dela annan information mellan ordinatör, expedierande farmaceut och patient och att detta måste kunna ske dubbelriktat – fast med patientens tillstånd förstås.

En av de viktigaste slutsatserna från samverkansprojektet är att vi faktiskt saknar en gemensam och organisations- och yrkesöverskridande beskrivning av processen läkemedelsordination – beredning/expedition – administrering/egenadministrering. Det är inte lätt att samverka om vi inte är överens om roller och ansvar och vilket ansvar vi tar över i det vi i projektrapporten lite slarvigt kallar läkemedelskedjan (läkemedelspiralen vore ett bättre namn eftersom patienten går från vård till apotek och åter till vård och till apotek och så vidare). Många i projektet, och det gällde även farmaceuterna själva, anger en stor osäkerhet kring den farmaceutiska rollen och detta vare sig vi talar om öppenvårds- eller sjukhusfarmacin.

Det är inte lätt att samverka om läkare inte förstår vad farmaceutisk kontroll innebär och vilken frustration man som expedierande farmaceut kan uppleva över brist på information och brist på tid för att kunna göra ett bättre jobb. Det är inte lätt att samverka om farmaceuter och läkare inte menar samma sak med att ordinera och att följa upp. Det är inte lätt att samverka om vi inte diskuterar även sjuksköterskors roll, sjuksköterskor som inte bara administrerar läkemedel utan även träffar patienter i flera skilda sammanhang men också ibland ordinerar läkemedel.

Vill du bidra till samverkan? Läs gärna slutrapporten för samverkansprojektet som du hittar på NEPI:s hemsida. Den redovisar hur 57 farmaceuter, läkare, sjuksköterskor och patienter beskriver sin verklighet. Enbart det faktum att alla tillfrågade ville vara med och att de enstaka som inte kunde vara med under hela projekttiden över två år själva rekryterade efterträdare visar hur viktigt de tyckte arbetet var.

Har du tankar eller frågor efter att ha läst rapporten är du välkommen att höra av dig till mikael.hoffmann@nepi.net

 

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng