Arkivering

Det är dags för farmaceuter och apoteksbransch att vara tydliga – är ni en del av vården eller inte? Nya apoteksmarknadsutredningens förslag om reglerad handelsmarginal ställer frågan på sin spets. Socialstyrelsen anser att skilda priser på apotek för samma receptbelagda läkemedel utan förmån innebär risk för ojämlik vård.

Att distribuera och expediera receptbelagda läkemedel är en samhällskritisk verksamhet. Det är en del av vårdkedjan. Det anser ansvariga myndigheter, bland annat Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, och Socialstyrelsen. Det anser hälso- och sjukvården. Och det är också det som hävdas från apoteksbranschen och farmaceuter. Eftersom det är en samhällskritisk verksamhet så finns en rad regler kring vem som får expediera receptbelagda läkemedel och hur det får gå till. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, ansvarar bland mycket annat också för att ersättningen till apoteksaktörerna är rimlig i förhållande till uppdraget.

Receptbelagda läkemedel innebär en helt annan situation än receptfria läkemedel. Vid receptfritt avgör individen själv behov, väljer själv behandling och tar själv ställning till vilken rådgivning han/hon anser sig behöva.

Men för receptbelagda läkemedel är det inte patienten som fattar beslut om det medicinska behovet av ett receptläkemedel. Beslutet måste fattas av en legitimerad förskrivare i hälso- och sjukvården utifrån en rad regler. Det är därför kravet på recept som är avgörande för apotekens roll, inte om receptet omfattas av förmån.

För en patient kan det hända att viktig, ja till och med livsviktig, läkemedelsbehandling inte kan omfattas av förmån vid receptförskrivning/expediering. Alla nya läkemedel saknar till exempel förmån de första månaderna tills TLV hunnit fatta beslut. Dessutom saknar flera läkemedel som huvudsakligen administreras vid avdelningar och mottagningar förmånsbeslut, läkemedelsföretag kan av affärsmässiga skäl välja att inte söka, eller att avstå, från förmån, TLV kan fatta beslut att ett läkemedel inte kan få förmån utifrån begärt pris och samhällets behov av prioriteringar.

Så vad mynnar detta ut i? Jo, om expedition av receptbelagda läkemedel (oavsett förmånstatus) är en samhällskritisk verksamhet och en del av hälso- och sjukvården – då gäller Hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf om en vård på lika villkor. Detta är i sådana fall inte förhandlingsbart. Socialstyrelsen konstaterade i sitt remissvar till TLV:s utredning 2015 att dagens situation där apoteken själv kan bestämma sitt pris – och priset därmed kan variera mellan apotek – är ”ett avsteg från principen om jämlik hälso- och sjukvård”.

Patienter med många sjukdomar, nedsatt kognitiv förmåga, nedsatta sinnesförmögenheter, språkproblem med mera, måste förlita sig på stöd och hjälp från vården.  Konsumentverket kom därför i sitt remissvar fram till att en patient med ett behov av ett receptförskrivet läkemedel inte kan agera som en medveten konsument.

Att enbart reglera handelsmarginalen är vad en epidemiolog kallar en ”nödvändig men inte tillräcklig” åtgärd för att få bästa effekt. Det är ett nödvändigt steg för att göra prismedvetna val möjliga, såväl mellan substanser som mellan handelsnamn. Men det är inte tillräckligt för att få bästa effekt.

För det krävs en liknande prispress som för systemet med periodens vara genom att patienten kan välja den tillverkare som satt det lägsta priset. En sådan prispress är för fullgod effekt å andra sidan beroende av tydlig prisinformation och alltså är reglering av handelsmarginalen en nödvändig förutsättning.

Det är därför Socialstyrelsen 2015 föreslog en kombination av dessa åtgärder, något som också Nepi förordat sedan 2013. Socialstyrelsen och Konsumentverket lyfte också båda 2015 att en sådan kombination skulle spara tid inte bara för patienterna, utan också för förskrivande läkare och expedierande farmaceut. De skulle i stället kunna fokusera mer på medicinska respektive farmaceutiska frågor i mötet med patienten.

Så vad vill farmaceuter och apoteksbranschen? Ska expediering av receptbelagda läkemedel vara en del av hälso- och sjukvården eller inte? Om ni anser att det är en del av hälso- och sjukvården så är det bara att välkomna Nya apoteksmarknadsutredningens förslag om en reglerad handelsmarginal för läkemedel utan förmån. Sedan kan vi gemensamt påskynda förslaget i utredningen att även ge möjlighet till utbyte för receptläkemedel utan förmån.

Läkemedel och läkemedelsmarknaden beskrivs ofta som något unikt. Något separat från hälso- och sjukvård i övrigt, och för den delen från samhället i övrigt. Utmaningarna och frågeställningarna beskrivs som speciella. Paralleller med andra företeelser ses sällan som relevanta. Men i själva verket är det förstås tvärt om. Läkemedel är bara en av många olika behandlingar, något som Kunskapsstödsutredningen också lyfter i sitt betänkande där läkemedelskommittéerna föreslås få ett vidgat uppdrag som ”vårdkommittéer”.

Varför har det blivit så här? Den största skulden har nog alla vi läkemedelsexperter, utnämnda eller självutnämnda, som jag själv. Vi finns i vård, läkemedelsföretag, myndigheter, media, och i samhället i övrigt. Som experter har vi både skygglappar och ett gemensamt egenintresse av att skydda vårt fackområde från andra som kan komma att ifrågasätta oss.

Men varför se läkemedel som något väsensskilt från andra behandlingar? Varför ska läkemedel värdesättas på ett annat sätt än det möte i vården, inklusive apotek, som är en förutsättning för en framgångsrik läkemedelsbehandling? Varför ska en liten effekt av ett läkemedel värderas högt och tilldelas resurser medan en större effekt av bättre kommunikation inom vården med patienten inte värdesätts och ersätts på samma sätt?

Delvis är det naturligtvis en följd av ett tydligt regelverk kring godkännande och säkerhetsövervakning av läkemedel. Delvis en följd av de krav på randomiserade kliniska prövningar och den evidens som det innebär. Jag är den förste att vilja lyfta betydelsen av detta. Men jag vill också gärna peka på att vi silar mygg och sväljer kameler kring frågan om hur mycket vi egentligen vet om effekterna i vårdens verklighet.

Jag kan också se att fokus på kliniska prövningar inneburit att de större utmaningarna med att värdera andra behandlingsmetoder eller stöd till patienter med läkemedelsbehandling inte fått samma uppmärksamhet. Och att det därmed också funnits sämre förutsättningar för att utveckla nya verktyg och studieformer.

Även andra forskningsområden som hälsoekonomi påverkas av detta. Trots att hälsoekonomi har verktygen för att jämställa olika verktyg, interventioner och utfall så upplever jag att vi fokuserar mer på läkemedelseffekter i dag än för 20 år sedan.

God cancervård handlar till exempel om så mycket annat än läkemedel: Tillgång till resurser för att utbilda och anställa personal, utveckla diagnostik, strålbehandling, kirurgisk behandling för att inte tala om hur vi möter patienten och får vårdkedjan att fungera, eller för den delen ett värdigt omhändertagande när vården ändå inte räcker till. Ändå är det mest fokus på hur vi använder – eller inte använder – nya och dyra läkemedel inom cancervården.

Vi fokuserar på läkemedel till och med när den bakomliggande orsaken till ojämlik introduktion är brist på annat än resurser till läkemedel. Ett sådant tydligt exempel är introduktionen av de biologiska läkemedlen där brist på reumatologer var en viktig förklaring till variationerna.

Jag kan sympatisera med Kunskapsstödsutredningens förslag att avskaffa lag om läkemedelskommittéer, och i stället införa en lag om ”vårdkommittéer” av tre skäl:

1. Om en verksamhet inte behövs så behövs inte heller en lag. Och behövs verksamheten så gör en lag varken från eller till.
2. När lag om läkemedelskommittéer infördes 1996 diskuterades redan då om det inte var vad som då kallades ”terapikommittéer” som behövdes för att sätta läkemedel i ett sammanhang.
3. Läkemedelsbehandling måste ses i ett sammanhang. Rekommendationer om läkemedel måste vara en del av vårdens samlade rekommendationer och rutiner.

Men jag kan ändå ha några betänkligheter:

1. Det finns faktiskt en stor skillnad när det gäller läkemedel jämfört med annat i vården. Det finns en stark extern aktör – läkemedelsindustrin – som både på gott och ont påverkar vården och förskrivare. Här behövs därför en egen kraft inom vården som kan fungera, inte som en motkraft, men som en egen resurs kring viktiga frågor för patienter, förskrivare, verksamhetschefer och sjukvårdspolitiker.
2. En viktig framgångsfaktor för läkemedelsarbetet har varit att lokala beslutsfattare och sakkunniga engagerats i arbetet. Såväl läkemedelsindustrin som myndigheter vet att det inte räcker att nationellt säga gör på ett visst sätt. Ska ett budskap nå ut och leda till förändring måste det förankras lokalt och handla både om kunskap och attityder. Att arbeta lokalt är alltså inte detsamma som dubbelarbete utan är snarare en nödvändig förutsättning för framgång. Om inte vetenskaplig evidens kring detta räcker så går det bra att fråga läkemedelsindustrin om hur de ser på vikten av att liera sig med lokalt förankrade särskilt kunniga läkare när de vill sprida ett budskap.

Med det sagt tror jag det är dags att gå i den riktning som Kunskapsstödsutredningen pekar, nämligen att ställa krav på sjukvårdshuvudmännen att arbeta mer integrerat med behandlingsrekommendationer. Men också att lära av det som varit framgångsrikt och evidensbaserat – den lokala förankringen. De lokala experterna i vården måste ändå ta del av och reflektera över nationella ställningstaganden. Det är smart och inget dubbelarbete att se till att de som ändå måste göra detta får en plattform för dialog med lokala kolleger. Men också att de får tillfälle sinsemellan att interagera över specialitetsgränser.

Det är därför värdefullt att inse att Kunskapsstödsutredningen inte föreslår att läkemedelskommittéerna ska avskaffas utan att med utredningens egna ord: ”särbehandlingen av läkemedelsområdet upphör därmed och läkemedelskommittéernas uppdrag vidgas [min markering] till att omfatta all vård. Kommittéerna byter namn till vårdkommittéer”.

Det går inte att undvika att vara uppriktig. Jag kliar mig i huvudet. Jag förstår inte riktigt. Å ena sidan agerar apoteksaktörer kraftfullt för att få utveckla nya – och särskilt ersatta – apotekstjänster. Å andra sidan finns missnöje i varje fall hos apoteksaktörer kring förslag från Nya apoteksmarknadsutredningen på kravet att enbart legitimerad personal, det vill säga apotekare och receptarier, ska få genomföra receptexpedieringar.

Å ena sidan betonas det vilken viktig verksamhet expediering är. Å andra sidan rapporterar farmaceuter att det ställs krav på att reducera tidsåtgång vid expediering. Å ena sidan ska känsliga saker avhandlas på apotek. Å andra sidan är miljön oftast så öppen så att alla runt omkring kan höra vad som sägs.

Samtidigt som alla farmaceuter jag talar med trycker på att apotek är en del av hälso- och sjukvården verkar det inte i praktiken lika viktigt att legitimerad personal genomför det som är apotekens kärnverksamhet – att expediera receptbelagda läkemedel.

Jag förstår fuller väl att det saknas apotekare och receptarier. Jag förstår mycket väl att apotekstekniker kan genomföra en expedition säkert under en legitimerad farmaceuts ansvar. Och det kan också vara inte bara en besparing utan också ett smidigt sätt att hantera kundströmmar, särskilt på mindre apotek. Men ger det möjlighet till att utveckla och fördjupa expedieringstillfället på de sätt som beskrivs i andra sammanhang?

Det är inte jag som läkare som ska säga vad som är rätt här. Det är i första hand farmaceuterna själva som ska göra det tillsammans med Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som har tillsynsansvar för den del av apotekens verksamhet som är en del av hälso- och sjukvården som till exempel expediering av receptbelagda läkemedel. Men jag kan inte frigöra mig från att det är något som skorrar lite här.

Kan det vara att misstaget vi gör är att vi talar om att ”expediera receptbelagda läkemedel”? Att vi använder en teknisk beskrivning av något som vore mycket bättre att beskriva som att ”göra det praktiskt möjligt för patienten att genomföra sin läkemedelsbehandling så som avsikten var vid beslutet av patient och ordinatör i vården”? Använder vi den senare beteckningen blir det också mycket tydligare att det där med att expediera förpackningar är den lilla delen, medan att det där med att stödja patienten är den stora och viktiga.

Kanske kan vi då också ta ett steg ifrån dagens recepttänk med inlåsning av farmaceuter kring itereringar, förpackningsstorlekar med mera som läkaren enligt dagens regelverk måste ange i receptet trots att det i flertalet fall styrs av läkemedelsförmånen som läkaren inte kan påverka.

Tänk om kärnverksamheten verkligen var att se till att patienten har tillräckligt av läkemedel hemma för att kunna genomföra behandlingen i drygt tre månader framöver, och att patienten förstod anvisningar och vilket läkemedel som var vilket? Tänk om apotek bokade återbesökstid för patienten hos samme farmaceut om 10-12 veckor så att patienter med många läkemedel kommer när det är lugnare på apotek och så att expedieringen kan förberedas dagen innan så att rätt läkemedel finns hemma? Tänk om vi tänkte mer fritt kring detta och mycket mera?

För att kunna utveckla kärnverksamheten i den riktningen tror jag det behövs fler apotekare och receptarier som möter patienten på apotek, inte färre. Men det är bara vad jag tror. Det är ni som arbetar på apotek som måste formulera behov och målsättningar – i samråd med övrig hälso- och sjukvård. Än viktigare för mig som utomstående är att förstå vad å ena sidan farmaceuterna själva står för och vad å andra sidan apoteksaktörerna står för, och en tydlighet från er båda när era uppfattningar skiljer sig åt.

Stiftelsen Nätverket för läkemedelsepidemiologi, NEPI, har under 2015 och 2016 genomfört ett projekt som vi kallar ”Samverkansprojektet” där syftet har varit att redovisa en diskussion mellan patienter och berörda yrkesgrupper – apotekare, läkare, receptarier och sjuksköterskor – kring vilka hinder de ser i läkemedelskedjan och vad som kan göras åt dessa hinder.

Något som förvånat många som läst rapporten är att de problem som projektet redovisar till stora delar inte finns beskrivna inom den nationella läkemedelsstrategin. Men det är förstås inte så konstigt. Den nationella läkemedelsstrategin utgår från en inventering kring vilka problem organisationer – sjukvårdshuvudmännen, apoteksföreträdare, myndigheter och yrkesorganisationer – lyfter fram. Samverkansprojektet försökte identifiera hinder i vardagen som stör de som dagligdags arbetar i läkemedelskedjan, eller förväntas genomföra behandlingen själva i hemmet. Det hade varit konstigt om så skilda ansatser skulle landa i samma hinder.

Det är klart att det finns viss överlappning. Behovet av en nationell läkemedelslista är tydligt framhävt i nationella läkemedelsstrategin. Samma behov är framträdande i samverkansprojektet, men då mer utifrån att patienten behöver veta vilka läkemedel hen ska ta, hur, när och varför, samt att den personal som möter patienten vid vårdinrättningar och på apotek också behöver veta samma sak.

Deltagarna i samverkansprojektet tar dock frågan ett steg vidare och beskriver ett behov av att kunna dela annan information mellan ordinatör, expedierande farmaceut och patient och att detta måste kunna ske dubbelriktat – fast med patientens tillstånd förstås.

En av de viktigaste slutsatserna från samverkansprojektet är att vi faktiskt saknar en gemensam och organisations- och yrkesöverskridande beskrivning av processen läkemedelsordination – beredning/expedition – administrering/egenadministrering. Det är inte lätt att samverka om vi inte är överens om roller och ansvar och vilket ansvar vi tar över i det vi i projektrapporten lite slarvigt kallar läkemedelskedjan (läkemedelspiralen vore ett bättre namn eftersom patienten går från vård till apotek och åter till vård och till apotek och så vidare). Många i projektet, och det gällde även farmaceuterna själva, anger en stor osäkerhet kring den farmaceutiska rollen och detta vare sig vi talar om öppenvårds- eller sjukhusfarmacin.

Det är inte lätt att samverka om läkare inte förstår vad farmaceutisk kontroll innebär och vilken frustration man som expedierande farmaceut kan uppleva över brist på information och brist på tid för att kunna göra ett bättre jobb. Det är inte lätt att samverka om farmaceuter och läkare inte menar samma sak med att ordinera och att följa upp. Det är inte lätt att samverka om vi inte diskuterar även sjuksköterskors roll, sjuksköterskor som inte bara administrerar läkemedel utan även träffar patienter i flera skilda sammanhang men också ibland ordinerar läkemedel.

Vill du bidra till samverkan? Läs gärna slutrapporten för samverkansprojektet som du hittar på NEPI:s hemsida. Den redovisar hur 57 farmaceuter, läkare, sjuksköterskor och patienter beskriver sin verklighet. Enbart det faktum att alla tillfrågade ville vara med och att de enstaka som inte kunde vara med under hela projekttiden över två år själva rekryterade efterträdare visar hur viktigt de tyckte arbetet var.

Har du tankar eller frågor efter att ha läst rapporten är du välkommen att höra av dig till mikael.hoffmann@nepi.net