Strax innan sommaren avgjordes ett fall i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, där en läkemedelsgenomgång sannolikt bidrog till att en patient avled. På uppdrag av socialnämnden genomförde en överläkare och en apoteksanställd apotekare läkemedelsgenomgångar på ortens kommunala särskilda boenden. Genomgångarna gjordes utan att de behandlingsansvariga läkarna var närvarande, och man hade därför inte tillgång till vare sig journalanteckningar eller fullständiga diagnoser för patienterna. Vid den aktuella läkemedelsgenomgången gjorde överläkaren och apotekaren rekommendationer på utsättning av fyra av fem läkemedel mot cirkulatoriska besvär hos en 82-årig kvinna. Rekommendationer som den behandlingsansvarige läkaren senare följde genom att sätta ut alla fyra läkemedlen på en gång. Två veckor senare avled patienten av hjärtsvikt orsakad av en hjärtinfarkt.
Läkaren vid det kommunala boendet som satte ut läkemedlen anmäldes till HSAN av en anhörig, liksom även överläkaren och apotekaren som genomförde läkemedelsgenomgången.
Vare sig den ansvarige läkaren eller apotekaren vill ställa upp och prata om händelsen, processen eller känslorna kring dem. Överläkaren har avlidit och kan inte frågas.
I handlingarna från HSAN framgår det tydligt att ingen vill ta på sig ansvaret för det inträffade utan försöker skjuta över det på någon annan. Den behandlande läkaren menar att han inte hade någon anledning att ifrågasätta bedömningen som överläkaren och apotekaren gjorde vid läkemedelsgenomgången och att han därför bara var följsam till förslagen. Han menar också att det tidsmässiga sambandet mellan hjärtinfarkten och utsättningen är en tillfällighet.
Apotekaren menar å sin sida att ansvaret helt ligger på den behandlande läkaren som har hela bilden och kan göra den slutliga bedömningen. Han framhåller att förslagen vid läkemedelsgenomgången skrevs med frågetecken efter, just för att understryka att de var förslag och att det tydligt framgick att förändringar bör göras stegvis. Apotekaren menar också att förslagen till förändringar var skäliga med tanke på de uppgifter de hade vid läkemedelsgenomgången.
Ansvarsnämnden anser i sitt beslut att det är märkligt att läkemedelsgenomgångarna utfördes utan tillgång till patientjournaler och att förslagen borde ha formulerats annorlunda. Äldreapotekare Michael Borg på landstinget i Halland, som själv gör många läkemedelsgenomgångar på äldreboenden, går ännu längre.
? Detta fall visar vikten av att man som apotekare har tillgång till journaluppgifterna vid läkemedelsgenomgångar. När jag gör läkemedelsgenomgångar utgår jag alltid ifrån journalerna eftersom jag vill att mina förslag ska vara väl underbyggda. Det som teoretiskt kan se ut som en bra behandling utifrån läkemedelslistan kan ju vara direkt livsfarlig när man har tillgång till all information, säger han.
Samtidigt menar han att en apotekare ändå bara bidrar med frågeställningar som den ansvarige läkaren måste ta ställning till och att apotekaren därför inte kan ha något eget ansvar för utfallet. Samma uppfattning har den ansvarige läkaren Per Gyllén på Bukärrsgården i Särö som genomför läkemedelsgenomgångar tillsammans med Michael Borg.
? Skulle något gå tokigt med behandlingen kan jag inte under några omständigheter undandra mig det medicinska ansvaret. Apotekaren ger mig råd, men jag har det medicinska ansvaret. Jag kan inte se det på något annat sätt, säger han.
Men någon sådan tydlig gränslinje för ansvaret finns egentligen inte menar Lars-Åke Johansson, domare och ordförande i HSAN som medverkade i bedömningen av de anmälda personerna i den aktuella läkemedelsgenomgången.
? Alla som arbetar i sjukvården har ett yrkesansvar, särskilt tydligt är det för legitimerad personal, säger han.
Det innebär att apotekare som genomför läkemedelsgenomgångar mycket väl kan fällas för de råd de ger, menar han. Men i det aktuella fallet blev utfallet ändå ett annat. Den ansvarige läkaren fälldes och fick en erinran, anmälan mot överläkaren lades ned eftersom han avlidit och apotekaren slapp prickning helt.
? Teoretiskt hade det naturligtvis funnits utrymme att ålägga apotekaren disciplinansvar. Har man medverkat på något sätt i vården av en patient kan man fällas till ansvar för det. Men nämndens bedömning var i detta fall att huvudansvaret låg på den behandlande läkaren, säger Lars-Åke Johansson.
Skribenten är själv ansvarig för det hen skriver i kommentatorsfälten på www.lakemedelsvarlden.se. Läs mer
Det är väl självklart att det ska finnas en koppling mellan apotekares yrkesutövning inom hälso- och sjukvården och det ansvar som kan utkrävas av denne. Det är liksom en av poängerna med att ha ett legitimationssystem överhuvudtaget. Ska man ha någon form av trovärdighet i en vårdgivarroll, så måste detta ansvar axlas (därmed ska systemet i första hand bygga på att förbättra vården, och inte att straffa enskilda yrkesutövare).
Inom det biomedicinska området talar man ibland om fyra etiska principer: Självbestämmandeprincipen, godhetsprincipen, rättviseprincipen och människovärdesprincipen. Dessa fyra principer ställs emellanåt emot varandra och kan tillmätas olika vikt i enskilda fall, men de kan kränkas både genom aktiva handlingar och genom försummande av handling.
Det är inte orimligt att ställa krav på den legitimerade apotekaren att se till att han eller hon har tillgång till de uppgifter som behövs för att utföra sin uppgift, eller att de rekommendationer som ges, ges på ett sådant sätt att de inte äventyrar patientsäkerheten. Att inte göra detta är att riskera att försumma att handla i enlighet med godhetsprincipen. Det är också ett brott mot farmaceutkårens egna etiska riktlinjer, utgivna av Sveriges farmacevtförbund (genom att inte tillräckligt samarbeta med övriga vårdproffesioner)
Det är också intressant att notera att man enligt artikelförfattaren försöker lägga ansvaret på någon annan. Genast infinner sig frågan om en yrkesutövare per automatik befrias från ansvar om någon annan tar det? Självklart är det inte så, utan varje yrkesutövare är som det heter i lagen, ansvarig för sin egen yrkesutövning. Det vill säga att alla inblandade i en incident bör kunna dömas till disciplinpåföljd, eller frias, utifrån hur professionellt de agerat, utan hänsyn till hur andras ansvarssituation ser ut.
Om det enskilda fallet kan jag inte uttala mig, men om en apotekare undgår ansvar därför att deras beslut, åtgärder eller brist på åtgärder ändå måste sanktioneras av en läkare, så är det ett underkännande av apotekaren som självständig yrkesutövare.
Tobias Renberg, leg. apotekare