I Sverige uppskattas knappt tre procent av befolkningen ha förmaksflimmer, vilket är en riskfaktor för stroke. Enligt Mårten Rosenqvist, överläkare och professor i hjärtsjukdom vid Karolinska institutet, skulle tio fall av stroke per dag i Sverige kunna förebyggas med bättre behandling.
– Vi har en betydande underbehandling av förmaksflimmer i Sverige. Sannolikt behandlas bara hälften, medan Socialstyrelsens mål är 80 procent. Många får också acetylsalicylsyra, som är en ren felbehandling. Vi ser dock en klar ökning av blodförtunnande behandling, men det är stora regionala skillnader.
Underbehandlingen är professionen överens om. Men man är inte överens om vilka medel som ska användas. Waran, warfarin, har under många år varit det vanligaste behandlingsalternativet för de patienterna. För några år sedan kom nya orala antikoagulantiska medel, NOAK, som tas en eller två gånger om dagen. Pradaxa, dabigatran, introducerades först, 2011, därefter följde Xarelto, rivaroxaban, under 2012 och Eliquis, apixaban, under 2013. Då de nya orala antikoagulantia inte kräver dosjustering på samma sätt som warfarin, skulle behandlingen underlättas och leda till färre besök hos sjukvården, sades det. De nyare medlen har också färre interaktioner med födoämnen och andra läkemedel.
Men warfarin är fortfarande det vanligaste blodförtunnande läkemedlet i Sverige. Under 2013 behandlades 202 000 patienter i Sverige med warfarin. Under de senaste åren har tre nya orala antikoagulantia gradvis börjat användas. Förra året behandlades omkring 10 000 patienter med dabigatran, 8 500 med rivaroxaban och 2 100 med apixaban. Siffrorna är däremot inte helt jämförbara då några preparat har flera indikationer än strokeprevention. När det gäller nyinsättningar är warfarin klart störst, men det skiljer sig stort åt mellan landstingen.
I början av nästa år kommer Socialstyrelsen att uppdatera de nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård. De nuvarande är från 2008, men uppdaterades i slutet av 2013 specifikt för antikoagulationsbehandling vid förmaksflimmer för att förebygga stroke. Rekommendationerna är preliminära, men säger attr behandling med dabigatran, rivaroxaban eller apixaban likvärdigt med warfarin. Men de patienter som redan har en fungerande behandling med warfarin ska inte byta.
I många landsting är warfarin ett förstahandsval 2014. Det finns flera anledningar till att warfarin används mest, menar Paul Hjemdahl, professor i klinisk farmakologi vid Karolinska institutet och överläkare vid Karolinska universitetssjukhuset. Resultaten från de kliniska studier som visar att dabigatran, rivaroxaban och apixaban är likartade eller bättre än warfarin är inte direkt överförbara till svensk sjukvård, tycker han.
– Studierna är gjorda runt om i världen, där warfarinbehandlingen i flera länder har varit dålig och det påverkar analyser av skillnader mellan warfarin och de nya läkemedlen. Sverige är i topp för god warfarinbehandling, då är det svårt att direkt överföra resultaten från studierna, säger han.
Där kvaliteten på warfarinvården varit sämre ser man så klart ett bättre resultat för något av de nya orala antikoagulantia, håller Mårten Rosenqvist med om.
– När man däremot har studerat olika populationer med olika kvalitet på vården ser man att där kvaliteteten på vården var som högst hade man likvärdiga effekter mellan warfarin och de nya preparaten. Men de nya läkemedlen minskade risken för hjärnblödning, oavsett kvalitet på vården.
Paul Hjemdahl undrar hur väl de nya läkemedlen fungerar i vanlig sjukvård.
– Patienter som ingår i kliniska prövningar är välmotiverade, välinformerade och mycket noggrannt uppföljda. Under de förhållandena får man bästa möjliga effekt och compliance.
– När koagulationsmottagningar följer upp de patienter som behandlas med något av de nyare läkemedlen, så ser man samma förbättringar jämfört med warfarin som i de kliniska studierna, säger Lars Wallentin, senior professor i kardiologi vid Uppsala universitet. Han har publicerat två studier där apixaban och dabigatran ger bättre resultat även jämfört med en välinställd warfarinbehandling.
Ett argument för trotjänaren warfarin är att det ännu saknas antidot mot de nya medlen. Men det är på gång. Bland annat har andaxanet alfa testats som antidot mot rivaroxaban och idarucizumab mot dabigatran på friska patienter. Antidoterna testas nu på patienter som drabbas av en allvarlig blödning under behandling med något av de aktuella nya antikoagulantia.
– Det är ingen ovanlig situation att inte ha en antidot mot läkemedel. Vi saknar till exempel antidot mot andra rutinmässigt använda läkemedel mot blodproppsbildning som ASA och Plavix. Dessutom vet vi inte hur stor nytta vi har av K-vitamin som antidot mot warfarin. I de genomförda kliniska prövningarna går det inte sämre för patienter som får en blödning under behandling med nya antikoagulantia jämfört med dem som får en blödning under warfarinbehandling, säger Lars Wallentin.
Paul Hjemdahl tycker att det är viktigt att veta hur man ska hantera blödningar hos patienterna. Det finns antidoter och väl inarbetade rutiner för warfarin men ännu inte för de nya preparaten.
Det råder även oenighet om säkerheten hos de nya blodförtunnarna. En nyligen publicerad studie i Jama visade en högre blödningsrisk för dabigatran än för warfarin. Samtidigt har en stor FDA-studie på fler än 134 000 patienter visat större nytta med dabigatran än warfarin, där det nyare preparatet gav minskad risk för hjärnblödning, ischemisk stroke eller död.
– Pradaxa i högre dos verkar öka risken för gastrointestinala blödningar, men den risken kunde minskas med en lägre dos. Hjärnblödningar är ett större problem, och alla tre nya preparaten minskar de intrakraniella blödningarna jämfört med warfarin, säger Mårten Rosenqvist.
Warfarin låg högst upp på Läkemedelsverkets lista för rapporterade allvarliga biverkningar från hälso- och sjukvården under 2013. Totalt rapporterades 152 fall av allvarliga biverkningar för läkemedlet. Myndigheten fick samma år totalt in 63 allvarliga biverkningsrapporter för nya orala antikoagulantia. Av dem var 30 för rivaroxaban, 28 för dabigatran och 5 för apixaban. Enligt Läkemedelsverket var biverkningarna liknande dem för warfarin, med olika typer av blödningar som vanligast förekommande allvarlig biverkning.
I USA är Pradaxa föremål för flera tusen rättsprocesser, där läkemedlet anklagas för att ha orsakat allvarliga eller dödliga blödningar. Den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA beslutade i början av året att göra en ny säkerhetsbedömning av läkemedlet. Anledningen var de många biverkningsrapporterna för Pradaxa. I EU har EMA tidigare gjort en liknande utredning, men kom fram till att nyttan med läkemedlet var större än riskerna. Trots att myndigheten fann att förekomsten av allvarliga blödningar var lägre efter introduktionen på marknaden än i de kliniska studierna som låg till grund för godkännandet, uppdaterades ändå produktinformationen med mer specifika riktlinjer för när medlet inte ska användas.
Enligt vad Paul Hjemdahl läst om rättsprocesserna verkar det mest handla om att patienterna eller de anhöriga inte varit informerade om den ökade blödningsrisken som all antikoagulantiabehandling innebär.
– Patienterna kände sig förda bakom ljuset, men att det finns en blödningsrisk även med NOAK ska inte vara okänt för behandlande läkare. Det kan ha varit så att man i marknadsföring och skriverier gett en skev bild.
Detta känner Paul Hjemdahl igen även från vissa fall i Sverige, där patienten och/eller doktorn inte vetat om att hen behandlats med ett antikoagulantia. Det slarvas en del med antikoagulantiabrickor som alla patienter ska bära oavsett läkemedel. Man har även missat pågående NOAK-behandling av patienter som opererats trots att det funnits i läkemedelslistan – kunskaperna är ännu ofullständiga i sjukvården, menar han.
– Vi brukar säga att man ska ha samma respekt för nya antikoagulantia som warfarin. Folk säger att de är säkrare, men det är en sanning med modifikation.
Paul Hjemdahl tycker att de nyare medlen bör införas med försiktighet, till väl valda patienter som förväntas ha god compliance och får god uppföljning, anser han.
– Hela sjukvården, inte bara de som sätter in behandlingen, måste också lära sig att hantera NOAK-behandlade patienter. Man kan inte göra sig av med warfarin eller med koagulationsexpertisen. De får många frågor om all antikoagulantiabehandling.
NOAK kan ännu inte ersatt warfarin i alla behandlingsfall, till exempel för att förhindra blodproppsbildning på mekaniska hjärtklaffsproteser. Alla sjukhus har därför ett behov av att kunna hantera warfarin framöver, men i betydligt mindre utsträckning än idag, anser Lars Wallentin.
– När fler patienter behandlas med de nya blodförtunnarna, kommer det dock att avsevärt minska behovet av laboratoriekontroller. Vid användning av NOAK räcker det med kontroller var sjätte till var tolfte månad och då främst av patienternas njurfunktion.
Han tror därför att det på sikt skulle räcka med ett kompetenscentrum per region som kan ge råd om hantering av NOAK i olika situationer och dessutom dosering av warfarinbehandling.
Han tycker att de nya läkemedlen införs för långsamt, vilket inte stämmer med de nationella riktlinjerna.
– Det är läkemedel som är bättre, säkrare och bekvämare för patienterna. Dessutom är de kostnadseffektiva. Idag informeras alla patienter om för- och nackdelar med olika antikoagulationsläkemedel, så de själva kan delta i valet av det lämpligaste just för dem? Särskilt vid nyinsättning av antikoagulation bör de användas avsevärt oftare än idag.
Lars Wallentin tycker att farhågorna med de nyare blodförtunnande läkemedlen är överdrivna och att det istället är ekonomiskt underliggande motiv bakom den fortsatta förskrivningen av warfarin.
– Det är många patienter som ska behandlas, och det ökar så klart läkemedelskostnaden. Men det ska jämföras med vad det kostar att bedriva warfarinbehandling inkluderande ett 15-tal laboratoriekontroller varje år och att behandla de onödiga strokefall som uppkommer genom att inte utnyttja de nya enklare och säkrare behandlingsalternativen.
Mårten Rosenqvist tycker att det viktigaste är att behandla, oavsett vilket av preparaten som används. Men att det är bra med flera alternativ för patienterna.
– Vi vet att 20-30 procent av patienterna som behandlas med warfarin slutar efter några år, det är ganska låg compliance. Vi har ännu inga uppgifter om compliance för de nya preparaten. Men med ökad valfrihet kanske vi får upp behandlingen. Det viktigaste är att behandla och att patienten får en behandling som den kan sköta.
Trots Socialstyrelsens riktlinjer har få landsting anammat dem helt. När landstingen uppdaterar behandlingsrekommendationerna efter årsskiftet kan det bli förändringar, men diskussionerna om vilka preparat som ska användas är stundtals heta.
– Vi har använt warfarin sedan 50-talet, och nu ska vi lära oss något nytt. Det finns ett visst motstånd i vissa landsting, säger Mårten Rosenqvist.
