Det nya läkemedlet mot hepatit C, Sovaldi, ingår inte i läkemedelsförmånen. I alla fall inte ännu. För patienterna spelar det inte någon roll, eftersom smittskyddsbehandling alltid är kostnadsfri för patienten. Landstinget står för hela kostnaden. Men skillnaden i pris för landstinget kan däremot bli avsevärd, beroende på vilket apotek som expedierar receptet. (För tabell med exempel se här)
Apoteket AB tar till exempel enbart ut en ordinarie expeditionsavgift på 167 kronor för en behandling med Sovaldi, 28 tabletter á 400 mg som kostar 121 800 kronor för apoteken att köpa in. På Apoteksgruppens apotek tar man däremot ut en avgift på 6 140 kronor, en skillnad på drygt 3000 procent, medan Kronans apotek nöjer sig med ett påslag på drygt 200 kronor.
Prisskillnaderna gäller för läkemedel som inte ingår i förmånen. När ett läkemedel inte gör det är det upp till apoteksägarna att själva bestämma vilken förtjänst man vill ha på expeditionen.
– Då kan de slå på vad de vill, konstaterar apotekaren Mikael Svensson som delar sin tid mellan Sveriges Kommuner och Landsting, SKL och landstinget i Östergötland. SKL har tagit fram uppgifter om vissa apoteks prispåslag för en handfull läkemedel utan förmån, där landstingen i regel betalar hela kostnaden.
Mikael Svensson beskriver det som en dold galenskap.
– Prisskillnaderna är orimliga och även om det inte drabbar patienten direkt så gör det ju det i förlängningen. Men landstingen eller läkarna kan ju inte kräva av en patient att hen ska hämta ut läkemedlen hos en speciell kedja.
På Apoteksgruppen som sticker ut när det gäller påslaget på de läkemedel SKL jämfört, säger företagets presskontakt, Maria Mårfelt att det rekommenderade påslaget för läkemedel utanför förmånen i princip bygger på den ersättningsmodell som gäller för läkemedel som ingår i förmånen.
– Men vi beaktar om det handlar om väldigt dyra eller väldigt ovanliga läkemedel. Inköp av sådana innebär ju en större risk för de enskilda bolagen.
Ett sätt att komma förbi det här är förstås att lämna ut medicinen direkt på kliniken, istället för via receptförskrivning och omvägen över apotek. Enligt föreskrifterna ska perorala läkemedel där behandlingen pågår en tid och där patienten inte träffar sin läkare så ofta förskrivas på recept. Men apotekens skiftande och ibland höga marginal på vissa läkemedel utanför förmånen stärker tendensen att dela ut läkemedlen på kliniken istället för att skriva recept.
Nackdelen med det är att det blir svårare att nationellt följa upp förskrivningen. Vill man till exempel ta reda på hur många som behandlas med läkemedel mot hepatit C nationellt och den geografiska, ålders- eller könsfördelningen, blir det betydligt svårare om varje landsting delar ut behandlingen än om man kan följa upp förskrivningen via det nationella Läkemedelsregistret. I det registret samlas alla receptförskrivningar.
Landstingen är inte så glada över en utveckling som, enligt Mikael Svensson, gjort dem till TLVs räddningsplanka. Det vill säga när TLV anser att en ny mycket dyr behandling inte ska subventioneras kan det finnas med en brasklapp om att den för vissa enskilda patienter kan vara kostnadseffektivt.
– Det här kallas för landstingens undantagshantering, men att vi ska stå bakom en ordning med en sådan hantering när marknaden ser ut som den gör. Det är inte riktigt rimligt, menar Mikael Svensson.
Men landstingen och TLV jobbar på att stärka samarbetet. Bland annat finns en idé om att landstingen ska komma in tidigare i arbetet med eventuell subventionering och genom att lova en viss användning av ett dyrt läkemedel kunna förmå företaget att sänka priset. Mikael Svensson tror att det ska minska liknande problem i framtiden.
Den fria prissättningen för läkemedel utanför förmånen är dock inte något som TLV, enligt regeringen, ska ha några synpunkter på när man nu på deras uppdrag ska analysera konsekvenserna med läkemedel utanför förmånen för patienter och hälso- och sjukvården
– Nej, regeringen har varit tydlig med att det inte ingår i uppdraget att utreda den fria prissättningen, konstaterar Ann Einerth på TLV och på vars bord uppdraget ligger. Men, tillägger hon, det är inget som hindrar att utredningen diskuterar eller kommer med förslag kopplade till prissättningen.
Mikael Svensson menar att den fria prissättningen, med stora prisskillnader, ger högst påtagliga konsekvenser för patienter men också för sjukvården. Det senaste exemplet är en ny behandling mot prostatacancer Xtandi, enzalutamid, som TLV inte anser är kostnadseffektiv till företagets begärda pris. I praktiken innebär det troligen att landstingen kommer att förhandla med företaget om ett hemligt, lägre pris, knutet till vissa villkor.
Och trots att det här egentligen är en behandling avsedd att expedieras på apotek kommer en eventuell uppgörelse sannolikt innebära att de flesta landsting delar ut läkemedlet via sjukvården. Gör man inte det vet man inte vad notan från apoteket blir.
För tabell med exempel på hur priserna varierar mellan olika apotekskedjor se här eller under Relaterat till höger om artikeln.
