Årlig arkivering 2004

Den grundläggande behandlingen av astma är sedan länge antiinflammatoriska läkemedel i kombination med luftrörsvidgande, korttidsverkande beta 2-stimulerare vid akuta besvär. Utöver dessa läkemedel finns bland annat långtidsverkande beta 2-stimulerare, antikolinergika och leukotrienhämmare i tablettform att tillgå för lungläkarna och deras patienter.

Behandlingsalternativen är alltså många. Enligt en rapport från amerikanska Research and Markets, som refererar flera opinionsledare, kan uppemot 95 procent av astmapatienterna uppnå en tillfredsställande effekt med hjälp av de befintliga läkemedlen, om de används på rätt sätt.

Ska nya läkemedel bli annat än nischprodukter gäller följaktligen höga krav på effekt, biverkningsprofil och användarvänlighet.

? Dessutom är astma ett mångfacetterat syndrom som ofta har olika karaktär hos olika patienter. Det gör det svårt att ta fram ?blockbusters? som fungerar för majoriteten av patienterna, säger Pär Gyllfors, läkare vid lungkliniken på Karolinska universitetssjukhuset i Solna.

Biologiska läkemedel

I en ny rapport från analysföretaget Pharmalicensing bedöms den sena forskningspipelinen på såväl astma- som kolområdet som ganska svag. Ett av de forskningsspår som är på väg ut i klinisk praxis är, som på flera andra terapiområden, biologiska läkemedel i form av monoklonala antikroppar. På indikationen astma är de inriktade på allergiska former av sjukdomen, vilket grovt räknat hälften av astmapatienterna lider av.

? Det här är ett helt nytt sätt att angripa astmasjukdomen som är mycket intressant. Men det är också ett dyrt sätt. Mot bakgrund av vår nuvarande ekonomiska situation lär antikroppar bara bli aktuella för de svårast sjuka patienterna, säger Pär Gyllfors.

Xolair på väg

Flera antikroppar befinner sig i fas III-studier. Det läkemedel som hunnit längst i utvecklingsprocessen är omalizumab (Xolair), som har immunglobulinet IgE som måltavla. Läkemedlet är godkänt i USA sedan i juni 2003. I juni i år lämnade man in en ansökan om godkännande till den europeiska läkemedelsmyndigheten.

Omalizumab är indicerat vid lindrig till kraftig allergisk astma när inhalerade steroider inte ger adekvat effekt, och ges via subkutana injektioner.

Enligt Anders Kärnell, medicinsk direktör på Novartis, får idag 9 000 patienter i USA läkemedlet.

? Produkten är smal och bara avsedd för de riktigt svåra fallen av allergisk astma, när annan terapi inte fungerar. Mot den bakgrunden är vi mycket nöjda med det genomslag som Xolair fått hittills.

De mest lovande aktuella läkemedelskandidaterna i sen klinisk fas, vid sidan av de monoklonala antikropparna, redovisas i rutan nedan.

Läkemedelsverket vill att sjukvården ska införliva biverkningsrapporteringen i det dagliga arbetet. Det är bra.

Studie efter studie visar ju att läkarna är en svag länk i det nuvarande systemet. Men vad skall man tro om ett säkerhetsövervakningsarbete som konsekvent glömmer den kunskap och det engagemang som finns bland patienter ? konsumenter?

Det verkar som Läkemedelsverket har en patriarkalt förhållningssätt till kunskap och engagemang från andra än den innersta kretsen! Ärligt talat, läkemedelsbiverkningar och skador är ett stort problem i vårt samhälle, det handlar för patienternas del om liv och död ? och för samhälle och individ om en massa pengar. För att öka säkerheten behöver alla hjälpas åt med olika erfarenheter och perspektiv. En konsumenternas biverkningsenhet OCH en professionernas dito ? och ett samarbete enheterna emellan ? skulle förbättra säkerhetsövervakningsarbetet avsevärt.

Lena Westin
Konsumentinstitutet Kilen

Hans Liedholm och Agneta Björck Linné har i en översiktsartikel i Läkartidningen kritiserat den dokumentation som legat bakom registrering av insulin glargin (Lantus).

Vi vill dock framhålla att Lantus har dokumenterade fördelar jämfört med NPH-insuliner.

I artikeln saknas diskussion om den kliniska betydelsen av skillnaden mellan NPH-insuliner och Lantus. För en insulinbehandlad patient är det ofta en svår balansgång mellan väl kontrollerat blodsocker och risk för hypoglykemi (insulinkänning). Nya typer av insuliner är därför välkomna.

Lantus är ett nytt basinsulin som verkar upp till 24 timmar utan insulintoppar. Enligt många patienter har det inneburit en ökad trygghet med mindre risk för hypoglykemier, vilket också har dokumenterats i studier. Ord som ökad flexibilitet och högre livskvalitet återkommer ofta i samtal med dessa patienter.

Margareta Olsson Birgersson
Medicinsk chef, Aventis Pharma

Sedan fortsätter det med det ena pillret efter det andra ? mot felaktig livsstil, prevention mot diverse risker och så småningom mot åldersrelaterade symtom och kanske också mot rena sjukdomar! Alla dessa recept ska numera förlängas med minsta möjliga ?byråkrati? och på enklast möjliga sätt ? ett mail till ?primärvården? ska omedelbart resultera i itererade recept direkt till apoteket! På ålderns höst har man då nått en ansenlig mängd piller och läkemedelsgenomgångar pekar på rent astronomiska siffror, ordinerade av den ena läkaren efter den andra.

Då plötsligt ? är det fult med mediciner. Då plötsligt ska läkaren sätta ut piller ? en konst som inte finns utlärd och definitionsmässigt är svårare än att sätta in. Varje sväng till sjukhuset som den gamle, sjuke personen sedan gör leder till fler mediciner ? en e-doslista kan vem som helst fylla på!

Servicehusens läkare ställs på svåra prov. Förväntningarna är höga ? mycket står på spel, patientens hälsa, biverkningsrisker och samhällets ekonomi.

?Servicehusläkare?/allmänläkare är ju i dessa tider inte direkt ett högstatusyrke, så kanske är det bristen på kontinuitet och läkarbemanning över huvud taget på servicehusen som orsakar en hel del av dessa medicinska problem?

Det kanske är för många sjukhusläkare som gör för mycket (sätter in mediciner) och för få allmänläkare som efter övervägande och reflektion sätter ut läkemedel? Kanske vore det av intresse att anställa fler ?riktiga? distriktsläkare ? det kanske rent av skulle ?löna sig??

Den lösning som nu förepråkas är att låta farmacevter läsa journaler och kolla interaktioner, men är det den bästa lösningen?

Robert Svartholm

Informationsläkare/distriktsläkare

Every man?s life lies within the present, for the past is spent and done with, and the future is uncertain.? Denna kvasifilosofiska utsaga finner jag då jag en måndagsmorgon råkar öppna ett av helgens alla näterbjudanden om en vackrare kropp, ett lyckligare jag och hetare sexliv. Versalerna skriker. ?We?ve got EVERYTHING that you will ever WANT!?

Ja, vem vill inte var skön och potent? Allt annat kan tyckas vara depressiv fantasilöshet eller asketiskt självplågeri. Det är som om vi är besatta av drömmen att vara friska, lyckliga och obesmittade. Livet finns bara här och nu. Bara en gång. Därför gäller det att optimera jagets möjligheter. Det som stör ska bort med hjälp av kirurgi, tabletter och medicinsk hightech.

Det finns de som oroar sig. Alltför mycket biomedicinskt mixtrande riskerar att skapa brist på autenticitet och mening. Ett slags brist på mänsklig erfarenhet. Vi kanske känner oss bättre med hjälp av piller, ingrepp och stimuli, men är i själva verket allt mindre friska eftersom vår känsla av att må bra har blivit programmerad, artificiell och oäkta.

I allt detta är ett särskilt stråk särskilt oroande: att kvinnor inte bara är mer exponerade för drömmen om det förvandlingsbara jaget, utan tycks också mer mottagliga. Jag läser i rapporten ?Behandling av depressionssjukdomar? (Statens beredning för medicinsk utvärdering). Den är dyster bakom omslagets gladgula yta. Entydighet saknas på de flesta punkter utom en: en dubbelt så hög frekvens depressioner hos kvinnor som hos män. Enligt Lundbystudien riskerar 45 procent av alla kvinnor att utveckla depression någon gång under livet. Var tolfte kvinna står på någon form av antidepressivum.

Kvinnan som storkonsument av läkemedel är ett gammalt tema. Till förra sekelskiftets många kvinnliga hotbilder ? hysterikan, nymfomanen, kleptomanen ? hörde just den drogberoende kvinnan. Temat innehöll en hel kulturs negativa bild av det kvinnliga. Det stod för den svaga kvinnans flykt in i rus och bedövning, den begärande kvinnans beroendeframkallande konsumism eller den frigjorda kvinnans brist på självkontroll.

Temat upplevde en andra våg med 1950-talets (amerikanska) hemmafruideal där leda i en passiviserad och förtingligad kvinnoroll gjorde läkarbesöket till en tröst och pillerasken till en ikon. Allt detta fick bland andra feministen Betty Friedan att gå till motattack i Den feminina mystiken (1963).

Och i början av det 21:a århundradet ser vi en tredje våg av kvinnlig maktlöshet definierad av alarmerande ohälsosiffror och hög läkemedelskonsumtion allt längre ner i åldrarna. Allt exponerat i mediala bekännelseromaner, seriestrips och såpor där depressioner och kokett pillerknaprande har blivit ett slags självuppfyllande profetior. I varje tidning varieras dagligen temat om unga kvinnors vanmakt inför otillräcklighetskänsla och heta drömmar om just det förvandlingsbara jaget.

Med andra ord ett slags jättelik backlash för den kvinnliga frigörelsen. Jag önskar oss uppror.

Jakten på läkemedelsrelaterade problem har under senare år ersatt farmacevtisk omsorg som en ansats att förbättra läkemedelsanvändningen. Åtskilliga projekt har genomförts för att kartlägga problem och hitta vägar att åtgärda dem.

Tyvärr är många projekt små och av låg kvalitet. Olika definitioner av läkemedelsrelaterade problem används, vilket gör det svårt att jämföra projekt och dra slutsatser. Utvärderingarna har ofta gjorts av undersökarna själva och mer fokuserat på kollegors och patienternas attityder än på medicinska framsteg. Däremot har projekten en fäbless för att räkna upp sina fynd till läns- eller riksskala och peka på omfattande potentiella samhällsbesparingar.

Ett snabbt överstökat problem i många projekt är att reda ut de definierade problemens beroende av varandra. Det är dock självklart att dålig effekt kan bero på dålig följsamhet, som i sin tur kan bero på biverkningar. Dessa kan i sin tur bero på fel diagnos, fel dos, felanvändning och fel preparatval och så vidare. Det behövs en akademisk insats för att försöka bringa reda i problemdjungeln!

När klarare definitioner och relationer skapats bland begreppen är det dags att värdera problemen. Att patienter inte förstår hur läkemedel verkar eller vet exakt vad de är bra för är allvarligt, men av lägre dignitet än till exempel felaktig terapi eller biverkningar. De senare framkommer som ett huvudproblem i de flesta studier och leder ofta till avbrutna behandlingar. Bristande följsamhet är också i sig ett stort problem och beror ofta på glömska eller avsiktlig dosjustering. Det gäller dock att sätta in resurserna för bättre följsamhet inom behandlingsområden där de gör störst medicinsk nytta.

En diskussion om vilka åtgärder som ger mest patientnytta för insatta resurser är nödvändig. På 1990-talet drev Apoteket ett projekt  som kallades 4+ och fokuserade på patienter med fler än fyra läkemedel. Det var rätt tänkt. Successivt uppbyggd polyfarmaci ger stora läkemedelsproblem med risk för såväl oklara interaktioner som svårbemästrade doseringfrågor. Sjukvårdpersonal skulle även kunna göra större insatser mot biverkningar ? merparten av dessa uppskattas kunna undvikas ? men det kräver bättre kunskaper hos all personal.

Att upptäcka och rapportera biverkningar i användarledet är i grunden ett nederlag. Fler skulle kunna ha eliminerats innan de når patienten. Läkemedelsforskningen borde lägga mer krut på att finna metoder att minimera dem, LFN borde tydligt premiera produkter med förbättrad biverkningsprofil och läkarna förbättra sina diagnoser och sin förskrivning.

Mest patientnytta i arbetet med läkemedelsrelaterade problem har åstadkommits vid läkemedelsgenomgångar i äldreomsorgen. Samarbetet mellan farmacevter, läkare och sköterskor har dessutom ökat i arbetet med de gemensamma problemen. Det är väsentliga steg framåt, men fler måste tas. 

Bortezomib blev det första nya cancerläkemedlet som fått klartecken i hela det utvidgade EU-området. Läkemedlet är indicerat för patienter med benmärgscancer (myelom) som tidigare genomgått minst två behandlingar och vars sjukdom förvärrats efter den senaste. Det är alltså de allra svårast sjuka myelompatienterna som fått en ny behandlingsmöjlighet.

Trots att patienter blir bättre på sin behandling är det inte ovanligt att de då slutar ta den eller minskar dosen. Därför blir följsamheten så låg som mellan 30 och 50 procent för astmabehandling. Om patienterna bara fick känna full symtomfrihet skulle de behandla sig mycket bättre, menar personer som Läkemedelsvärlden talat med.

Inom många områden finns ett stort antal läkemedel och företag att välja mellan. Så är det inte på astma- och kolområdet.

I Sverige domineras astmamarknaden av två företag; Astrazeneca och Glaxosmithkline (GSK). Tillsammans har de runt 80 procent av läkemedelsmarknaden. För kol, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, är dominansen liknande, med tre aktörer; Boehringer- Ingelheim, Pfizer och Schering-Plough.

Egentligen är det inte så konstigt eftersom dessa också har varit längst inom området.

Minimal konkurrens

2003 förskrevs det astmaläkemedel för cirka 940 miljoner kronor i Sverige. Av detta står Astrazeneca och GSK tillsammans för runt 750 MSEK. På steroidsidan är konkurrensen ännu mindre. Inhalerat budesonid (Pulmicort) står för 80 procent av marknaden för inhalationssteroider.

? Astrazeneca och GSK är aggressiva i sin marknadsföring och har stora resurser. Konkurrensen är minimal på området, säger Erik Holgén, produktchef för Asmanex på Schering Plough.

? De stora företagen blockerar marknaden. De har helt andra möjligheter än vad vi har.

Lars Wengström är marknadschef på Orion Pharma. Han har försökt introducera Beclomet Easyhaler (beklometason) och Buventol Easyhaler (salbutamol) på den svenska marknaden ? utan framgång.

? Vi har satsat pengar på marknadsföring, men Astrazeneca och GSK är så stora och dominerande så vi hade inte en chans. Trots att vi har en bra produkt, ett lågt pris, en större dosnoggrannhet och inhalator med räkneverk, lyckades vi inte slå igenom.

Enligt Lars Wengström känner sig både läkare och patienter trygga med det de har. Därför blir det ännu svårare för nya företag att slå sig in på den dominerade marknaden.

? De leder och driver utvecklingen. De har en bredare produktportfölj och erbjuder vad marknaden tycker att den behöver.

Orion Pharma startade sin lansering år 2000. Försäljningen tog aldrig den fart Lars Wengström hade hoppats och satsningen lades ner efter ett och ett halvt år. I dag håller Orion Pharma på att förhandla med andra företag om en försäljning av produkterna.

Fler aktörer på väg

Men det räcker kanske inte att komma med ett läkemedel som är lite bättre, lite billigare och lite smartare förpackat. När det gäller att introducera ett nytt läkemedel krävs tålamod och lång tid.

? Det tar tid att ta sig in. För ett företag som vill in på en ny marknad är det viktigt att kunna bjuda på ett kunskapstillskott. Företagen förbiser oftast att det inte räcker att bara ha en bra produkt, säger Thomas Sandström, professor i lungmedicin i Umeå.

Enligt Lena Strömberg, affärsområdesansvarig på GSK, är deras och Astrazenecas dominans inte så konstig.

? Vi har tagit fram bra läkemedel och vi har varit länge på marknaden. Då är det tufft att komma in som trea eller fyra.

Hon menar att anledningen till att andra misslyckas med sina lanseringar kan vara att man har en tilltro till den egna produkten som är större än vad marknaden har.

? Behovet ute på marknaden var inte så stort som man trodde eller hoppades.

Lena Strömberg menar att så länge sjukvårdens och patienternas behov tillgodoses, är inte dominansen hos ett par stora företag något problem.

? Annars hade vi inte varit så stora som vi är i dag.

Några stora företag må dominera försäljningen. Men den dominansen påverkar inte forskning och utveckling, menar Thomas Sandström. Astrazeneca och GSK dominerar i Sverige, men så ser det inte ut i resten av världen. MSD:s Singulair är det största astmapreparatet i USA. I Europa är Novartis med Foradil betydligt större än i Sverige och på kol är Boehringer Ingelheim med Spiriva stora.

Bedrövlig följsamhet

Med dagens läkemedel har vi enligt vissa i princip nått så långt vi kan nå.

? Det går att nå fullständig symtomfrihet när de tas som de ska, framför allt vid mild till måttlig astma, men även hos många med svår astma, säger Bengt Arne Hermansson, medicinsk rådgivare på GSK.

De flesta som Läkemedelsvärlden har talat med är dock överens om att vi inte klarar oss med de läkemedel som finns i dag. Nya läkemedel måste vara ännu enklare och smidigare att administrera. Astmastudier visar att lokal administrering en gång om dagen ger bättre effekt än två, tre eller fyra gånger om dagen.

Anledningen stavas följsamhet.

? Det måste bli ännu enklare, eftersom följsamheten är bedrövlig, mellan 30 och 50 procent. För att uppnå bättre astmahälsa måste vi driva förenklingen så långt det går. Önskemålet är en behandlingsprincip som påverkar både symtom och underliggande sjukdomsprocess samtidigt, säger Tommy Ekström, medicinsk chef på Astrazeneca.

Många patienter märker att de blir bättre av behandlingen, men fortsätter då inte att ta den eller drar ner på dosen istället.

? De vänjer sig vid att ha vissa inskränkningar i sitt dagliga liv. Om patienterna bara fick känna full symtomfrihet skulle de behandla sig bättre, säger Bengt Arne Hermansson.

Kräver täta besök

Thomas Sandström menar att det tar några år att utbilda och ställa in astmapatienter på behandling, för att uppnå livskvalitet. Samtidigt ska man ställa kraven högt.

? En lyckad behandling kräver täta besök och att patienten känner efter i sin sjukdom.

Det som fortfarande saknas för både astma och kol är en förenklad behandling som påverkar sjukdomen, inte bara symtomen. Studier pågår men Thomas Sandström tror att det nog tar tio år innan de finns ute.

Just nu händer det mest inom kolområdet. Enligt Tommy Ekström forskar alla stora företag inom området. Eftersom dödligheten i kol hela tiden ökar, är det på lång sikt ett viktigt terapiområde med ökad konkurrens som följd.

? Inom kol finns flera spännande tankar runt läkemedel som angriper den bakomliggande orsaken till sjukdomen och förhindrar emfysemutvecklingen. Men de läkemedlen kommer nog inte ut på marknaden förrän om åtta till tio år, säger Tommy Ekström.

Icke farmakologisk

? Rökstopp

Farmakologisk ? regelbunden

? Ipratropiumbromid (Atrovent) alternativt tiotropium (Spiriva) och långverkande beta 2-stimulerare kan prövas.

? Inhalationssteroider kan prövas vid frekventa exacerbationer.

? Vid svårare kol bör inhalationssteroider övervägas vid frekventa exacerbationer.

KÄLLA: Överläkare Alf Tunsäter, www.internetmedicin.se