Årlig arkivering 2004

Det finns mellan 300 och 400 proteomiklabb i världen. Kanske har fem av dem kapacitet att hantera så stora datamängder som vi, säger professor Peter James.

Han är chef för centret, som är ett av två närmast identiska. Det andra ligger i Göteborg, och båda är del av det fyra år gamla forskningskonsortiet Swegene (se även angränsande artikel).
Resurscentret i Lund är öppet för akademiska forskare från hela Sverige. Här finns robotar, datormjukvara, automatiska provmatare, masspektrometrar och mycket mer. Forskarna kommer med sina prover och får dem bearbetade och analyserade, till en kostnad som ska täcka förbrukningsmaterialet och slitaget på apparaterna.

?Please be VERY CAREFUL?? börjar den vädjande lappen på en provscanner i ett av rummen. ?This is a very expensive instrument.?
Maskinen kostar omkring en miljon kronor.
Och just nu är den faktiskt trasig.
? Vi tror vi vet vad som är fel, och det är inte så dyrt att ordna. Men det tar tid, säger Peter James.

Inga löjliga förväntningar

Han är biokemist, examinerad i Oxford och med doktorsgrad från Swiss Federal Institute of Technology (ETH), där han bland annat arbetade med nobelpristagarna Kurt Wüthrich och Richard Ernst.
Efter två år som post doc i USA och ytterligare några år i Schweiz ville Peter James närma sig medicinen. Då kontaktades han av Swegenes ledning, som undrade om han var intresserad av att komma till Lunds universitet och bygga upp ett helt nytt resurscentrum för proteomik.
? Swegene hade tillräckligt med pengar, centret skulle ligga nära ett stort sjukhus, och i Lund fanns flera skickliga personer som jag gärna ville arbeta med. Dessutom ville jag vara någonstans där förväntningarna inte var så löjligt höga, säger Peter James.
Så han valde Sverige framför USA, där flera universitet kommit med liknande erbjudanden.
? Det har tagit tre år att komma igång ordentligt här. I USA skulle jag aldrig ha fått en sådan inkubationstid.

Vill analysera fem gånger

Under sommaren har det varit lugnt i laboratoriet, men resten av året produceras data i ett enormt tempo. Mindre labb hanterar 10-20 gelbilder i veckan ? här är siffran omkring 150. Resurscentret i Lund producerar en kvarts terabyte information i månaden. Det motsvarar omkring 50 miljoner fullskrivna A4-sidor.
? Vi behöver bättre mjukvara. Det är det största problemet i dag, säger Peter James.
De flesta forskare som vänder sig till resurscentret vill jämföra proteininnehållet i friska och sjuka celler. Då måste man först bryta ner proteinerna till peptider ? upp till tio miljoner per cell. Framöver, hävdar Peter James bestämt, är det dessutom helt nödvändigt att parallellt analysera proteiner och RNA från samma cell. Bara då kan man få pålitliga svar.
Framtidens databaser måste alltså kunna hantera ännu mer information.
? Dessutom måste basen innefatta precis alla fakta kring försöket. Vem som gjorde det, vilken typ av chip man använde, hur gamla kemikalierna var, hur provet hade hanterats innan det matades in? Många tror att bara för att en process är automatiserad så är den pålitlig. Det stämmer förstås inte.
Peter James beskriver flera studier vid andra universitet där forskarna tyckt sig se tydliga resultat, bara för att senare upptäcka att de berodde på åldern på proteinchipen, eller slarv av labb-personalen.

? Jag tycker att alla analyser borde göras minst fem gånger. Men engångsmaterialet inom proteomiken är ofta så dyrt att forskare tvekar att upprepa ett försök. Här på centret gör vi i bästa fall en analys två gånger.

Låg kvalitet på artiklar

Peter James kan inte tvinga forskare som lämnar in prover att beställa en dubbel analys. Men när han granskar vetenskapliga artiklar före publicering ? något som han gör för fler tidskrifter än han kan hålla reda på ? ratar han omedelbart de han tycker bygger på för dålig statistik.
? Alldeles för många artiklar om RNA-analyser tas in i blindo. Ingen kollar rådata eftersom de är så svåröverskådliga. Vi skulle behöva ett system där alla författare matade in sina data, så att vem som helst kunde ladda ner dem och granska dem.

Helig gral

Ett sådant system kommer, det är han övertygad om. Ett antal stora bioinformatikgrupper i världen arbetar på en lösning. En av dem finns i Lund, under ledning av professorn i komplexa system, Carsten Peterson.
Vad kommer proteomiken kunna göra i framtiden?
? Den största utmaningen är att hitta sjukdomsmarkörer i blod. Det är proteomikens heliga gral, säger Peter James.
Hittills har mindre än 3 000 proteiner identifierats i blodet, men alla de kanske 100 000 som kroppen producerar måste finnas där. Det gäller att finna dem, och kunna dra säkra slutsatser av det man ser.
? I dag är den här vetenskapen alldeles för oprecis. Men när proteomiken i detalj kan följa cellens reaktioner, och skilja ut vilka förändringar som är relevanta, då kommer vi att kunna åstadkomma enorma förändringar. Då kan vi tillverka bra mediciner utan biverkningar.

Sverige har en god säkerhetsövervakning av läkemedel ? men möjligheterna för hälso-och sjukvården att rapportera biverkningar måste bli bättre.
Dagens Nyheter publicerade söndagen den 8 augusti en artikel med rubriken ?Läkare anmäler inte biverkningar?, där en studie om läkares bristande rapportering av läkemedels biverkningar beskrevs. Det är värdefullt att biverkningsrapporteringen uppmärksammas. Dock kan artikeln uppfattas som att säkerhetsbevakning av läkemedel i Sverige är bristfällig ? men så är inte fallet. Tvärtom har Sverige sedan en lång tid tillbaka ett väl utvecklat system för säkerhetsövervakning av läkemedel, med Läkemedelsverket som ytterst ansvarig myndighet. Centralt för systemet är det nätverk med sex regionala biverkningscentra som samlar in och bearbetar biverkningsrapporter från sjukvården.

Den studie från Norrlands universitetssjukhus i Umeå som låg till underlag för artikeln i DN är ett led i Umeås regionala biverkningscentrums arbete. Studien pekar på redan kända fakta: att trots att rapporteringsfrekvensen är väsentligt högre i Sverige jämfört med många andra länder, förekommer en underrapportering av biverkningar. Det nationella biverkningsregistrets främsta tillgång är dock att ge signaler och ökad kunskap om sällsynta och oväntade biverkningar snarare än redan kända biverkningar vilket även framhålles i den refererade studien.

För att bland annat öka rapporteringen av biverkningar, inledde Läkemedelsverket 2002 en extern utredning som ska belysa biverkningsfrågorna både nationellt och ur ett EU-perspektiv. En första delrapport lämnades till Läkemedelsverket i slutet av 2003. Delrapportens förslag är nu under bearbetning ? det handlar bland annat om att förbättra myndighetssamarbetet, att utvidga antalet biverkningsrapportörer och att integrera biverkningsrapporteringen i sjukvårdens journalsystem.

Samtidigt ska poängteras att sjukvårdens rapportering av läkemedelsbiverkningar endast utgör en byggsten ? om än en viktig sådan ? i det totala systemet för säkerhetsövervakning av läkemedel. Läkemedelsverket får kunskap om misstänkta läkemedelsbiverkningar från flera källor:

? Läkemedelsverket tar fortlöpande del av biverkningsinformation från andra myndigheter inom EU och även från (WHO). Samarbetet inom EU kommer att stärkas ytterligare genom att en gemensam biverkningsdatabas är under utveckling. Detta innebär att man får ett stort bidrag av biverkningsrapporter från hela EU som kan användas för säkerhetsuppföljning.
? Läkemedelsverket bevakar medicinsk litteratur samt konsulterar ämnesexperter.
? När misstanke om ökad säkerhetsrisk finns medverkar Läkemedelsverket i epidemiologiska studier, för närvarande exempelvis i den rikstäckande studien av immunhämmande behandling vid ledgångsreumatism och vid uppföljningen av hivläkemedel.
? Läkemedelsverket begär återkommande in säkerhetssammanställningar från läkemedelsföretagen.

En viktig aktör vid sidan av Läkemedelsverket och dess sex biverkningscentra, är sjukvården som har skyldighet att rapportera biverkningar och misstanke om biverkningar till Läkemedelsverket. Läkemedelsverket har också inlett ett samarbete med Socialstyrelsen i syfte att se över biverkningsarbetets betydelse i sjukvårdens kvalitetsarbete. Sjukvårdspersonalen är emellertid hårt pressad. Med underrapporteringen av biverkningar i åtanke, menar Läkemedelsverket att sjukvårdens ansvariga behöver initiera en översyn av rapporteringsrutinerna i syfte att underlätta, och därmed öka, rapporteringen av biverkningar. Förutsättningar för att uppnå en effektivare biverkningsrapportering bör finnas inom ramen för sjukvårdens interna kvalitetssäkringssystem.

Gunnar Alvan
Generaldirektör, Läkemedelsverket

Gunilla Sjölin-Forsberg
Enhetschef, biverkningsenheten,
Läkemedelsverket

Tom Mjörndal
Överläkare, lektor
Klinisk farmakologi,
Umeå Universitetssjukhus

Martin Bäckström
Leg. sjuksköterska, doktorand
Regionalt biverkningscentrum
Umeå Universitetssjukhus

I Läkemedelsvärldens förra nummer (sid 7) sägs att Sveriges Farmacevtförbund vill att ett ?gemensamt samtycke? ska räcka för att såväl förskrivare som farmacevter ska få tillgång till den förteckning som föreslås upprättas över förskrivna och uthämtade läkemedel.

Detta ska dock inte förväxlas med vad vi gett uttryck för i vårt remissyttrande, där beteckningen ?gemensamt samtycke? inte förekommer. Förbundet förespråkar däremot i olika sammanhang något som kunde kallas ?gemensamt arbete? inom läkemedelsområdet mellan farmacevter och förskrivare, ett samarbete som syftar till en säker och effektiv läkemedelsanvändning och -distribution för patienternas bästa. I detta arbete skulle tillgången till den aktuella förteckningen även för farmacevter vara ett viktigt instrument. Dock hela tiden på patientens villkor.

Förbundets väsentligaste invändning i remissyttrandet när det gäller utredningens förslag om direktåtkomst är av principiell art. Utredningens utgångspunkt uppges vara att sätta patienten i centrum. Förslaget att enbart ge ?förskrivaren? det vill säga i realiteten läkarkåren rätten att få direktåtkomst sätter inte patienten i centrum. Att sätta patienten i centrum gör man bara om man låter patienten bestämma vem som skall ha rätt till uppgifter ur förteckningen. Det kan finnas ett berättigat intresse hos patienten av att vilja göra en bedömning av riskerna med och rimligheten i den för honom eller henne aktuella läkemedelsprofilen.

Patienten är kanske i något fall betjänt av att någon annan än förskrivare gör en sådan bedömning. Avgörandet bör ligga hos patienten på samma sätt som då det gäller förfoganderätten över uppgifterna i en patientjournal. Det finns ingen anledning att göra åtskillnad för uppgifterna i läkemedelsregistret. Enda anledningen att begränsa åtkomstmöjligheterna är för att förhindra att uppgifterna missbrukas i andra än vårdsammanhang till exempel i samband med försäkringsärenden eller liknande. Syftet med inhämtande av uppgifterna och användning av dessa ska vara att säkra kvaliteten, säkerheten och effekten av läkemedelsanvändningen i patientens vård och behandling.

Jan Vikenhem
Jur. kand, Förbundssekreterare
Sveriges Farmacevtförbund

Äntligen en apotekare som talar ur skägget! Det är inte obekant att man ifrån apotekarehåll har denna inställning till sina kollegor inom farmaciområdet. Är det någon som undrar varför vi har brist på farmacevter (läs receptarier) på landets apotek?

En annan fråga: Hur ska vi lyckas med att samarbeta över professionsgränserna när vi inte förmår värna om varandra och respektera varandras kunnande inom det egna yrkesområdet?
Jämför till exempel med sjuksköterskor, undersköterskor, BMAs, medicintekniker och Ica-handlare. De är alla experter inom sina områden sjukdom, omvårdnad, provtagning, medicinsk apparatur och livsmedel.

Så vad är vi experter på om inte just ? läkemedel?

Receptarie

Högt värderade Lif:ar! Om man ska citera bör man göra det korrekt; det är faktiskt bara ?en av nästan 600 (närmare bestämt 556 medelålders män) som får sitt liv räddat? med primärpreventiv statinterapi. Och eftersom effekten inte är signifikant kan inte ens denne ende vara säker på sin sak. Man kan också uttrycka det så här i samtalet med en frisk person med hyperkolesterolemi: ?Om du tar det här medlet i 600 år kan det rädda ditt liv.? På grund av bristen på signifikans bör man dock tillägga ?kanske?.

Arne Melander
Professor, chef NEPI

PS: Och då har vi bortsett från riskerna, dels med sänkt livskvalitet som många upplever när de ställs på läkemedel, dels med somatiska biverkningar.

Läkemedlet, som kommenterats flitigt vid vetenskapliga kongresser på senare tiden, tycks utifrån inledande kliniska studieresultat ha potential inom flera användningsområden.
Ett av dessa är fetma. Vid kardiologkongressen ESC i München i augusti presenterades ettårsdata från den tvååriga fas III-studien RIO Europe (n=1507), som visade att överviktiga som fått rimonabant uppnått en signifikant minskning av kroppsvikt och midjemått.

Utöver detta observerades en i genomsnitt förbättrad lipid- och glykemisk profil hos patienterna som fått läkemedlet. Förändringen av lipidvärderna var till och med större än vad som kunde relateras till viktminskningen.

? Det här tyder på att läkemedlet har en direkt effekt på dessa viktiga metabola riskparametrar, säger Peter Myrenfors, läkare på Sanofi-Synthelabo.

Ettårsresultaten visade också på en signifikant minskning av antalet patienter med metabolt syndrom enligt den så kallade ATP III-definitionen.

Oklar indikation

Det är ännu oklart vilken indikation som Sanofi-Synthelabo kommer att ansöka om inledningsvis om de avslutande fas III-studierna går enligt planerna.

? Det är föremål för diskussion. Vi arbetar enligt fem inriktningar; dyslipidemi, viktnedgång, metabolt syndrom, typ 2-diabetes och förhindrande av viktuppgång i samband med rökavvänjning. Huvudspåret är att begränsa riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom. Det är viktigt att folk inte tror att det handlar om ett nytt bantningspiller, säger Peter Myrenfors.

Lovande biverkningsprofil

Studien tycks bekräfta att rimonabant har en acceptabel säkerhetsprofil; de vanligaste biverkningarna som hittills setts i RIO Europe är illamående, diarré och yrsel.

? Det ser lovande ut, men det finns naturligtvis risk för att något ofördelaktigt dyker upp i de återstående prövningarna, säger Peter Myrenfors.

Läkemedlet kommer i Europa att granskas enligt den centrala godkännandeproceduren, och enligt Peter Myrenfors är det möjligt att Sverige blir rapportörland.

Dagen innan jag skulle flyga hem från Japan i somras vaknade jag upp kanonförkyld. Jag visste att det var på väg, innan jag gick och la mig hade jag sagt lite försiktigt till min japanska mamma att jag hade ont i halsen. Hon har varit ?okasan? = mamma på japanska sedan jag var där som utbytesstudent för femton år sedan.

Okasan blev oroad över mitt halsont, och tog på sig skulden för att hon inte tagit bättre hand om mig. Fram åkte handdukar att vira runt halsen, och ett fantastiskt te spetsat med färskpressad ingefära som värmde halsen.

Men vid frukosten var förkylningen ett faktum. Okasan erkände att hon också faktiskt kände sig lite förkyld, och tyckte vi skulle gå till familjeläkaren. Som svensk känns det minst sagt främmande att besvära sjukvården första dagen av en okomplicerad förkylning. Jag var mer inne på att gå till apoteket och köpa något avsvällande inför flygresan. Okasan såg mycket skeptisk ut över att få hjälp från apoteket. Men artig som hon är lät hon mig gå dit och prova.

Det receptfria sortimentet på apoteket fick plats på några vägghyllor. Nässprayer lyste med sin frånvaro, och egenvårdsrådgivning verkade över huvudtaget inte ingå i konceptet. Utanför apoteket hängde ett försök i form av en handskriven vit skylt med texten ?Förstoppning? Fråga oss om råd?.

Så jag gick lydigt med till familjeläkaren.
Efter ungefär en kvart var det min tur. En sköterska uppenbarade sig i dörren med ett stomatolleende, och en sköterskeuniform som såg ut att vara hämtad från en gammal film. Allt från den utställda ljusblå kjolen till den stärkta hättan och det röda korset satt som en smäck. Rummet och de utlagda instrumenten gav inte heller ett direkt högteknologiskt intryck. Men läkaren verkade varken stressad eller trött, och tog mitt besök på allvar.
? Så du känner dig förkyld?
? Ja, jag ska ju flyga så jag skulle gärna vilja ha något avsvällande för slemhinnorna. I Sverige har vi också receptfri nässpray med kortison som jag använder förebyggande mot bihåleinflammation. Det är väl inte helt korrekt men det funkar.
? Hur känns halsen?
? Den gör inte ont längre.
? Feber?
? Tror inte det.

Han hummade på det där japanska sättet, allvarligt reflekterande och med nickande huvud.
Filmstjärnesystern drog plötsligt upp min tröja och behå så att läkaren kunde lyssna på lungorna. Breath, heavy please, sa läkaren. Sedan hyskade systern snabbt ihop behån med en precision jag sällan lyckas med själv.
? Ok, spray med kortison, ?three times a day ok?? och avsvällande tabletter ?morning and night ok??och så en annan sort som är ? (jag förstod ingenting)
? Makes easy to dispose, ?lättare ut? sa han på japanska och viftade med händerna framför näsan.
Aha, slemlösande, kändes inte som om jag behövde det direkt men det kunde väl inte skada.
? No antibiotic? frågade läkaren.
Läkaren verkade minst sagt förvånad när jag avböjde erbjudandet. Ett läkarbesök i Japan resulterar ofta i minst tre olika typer av tabletter. Det spelar inte så stor roll vad det är, men det ska liksom märkas när man varit hos doktorn.

På apoteket fick jag tabletterna i avklippta kartor i små apotekspåsar. Utanpå påsen hade farmacevten markerat doseringen i förtryckta rutor. Jag förstod hur många tabletter jag skulle ta och när. Men ingen försökte förklara vad det var jag hade fått, och att tabletterna var olämpliga att kombinera med alkohol eller att reaktionsförmågan kunde sänkas nämndes inte.
Där stod jag med en massa konstiga små påsar med tabletter i olika färger. Och ärligt talat kunde jag inte märka någon större skillnad efter att ha tagit dom heller.

När allt jag ville ha var lite nässpray?

Bröstcancer har beskrivits som ett terapiområde där relativt stora terapeutiska framsteg gjorts på senare år till patienternas fromma (se LMV 3/03). Du är kanske part i målet; men tycker du att bilden stämmer?
? Ja, den stämmer! I Storbritannien har överlevnaden på de senaste 15 åren ökat med i storleksordningen 30-40 procent.

Vad beror det på?
? Flera faktorer. Vi har idag fått bättre alternativ än tamoxifen och bättre understödjande kemoterapi. Dessutom har insikten om hur viktigt det är med tidig upptäckt och behandling vuxit. Flera länder har i likhet med Sverige startat nationella screeningprogram. De flesta är överens om att de nya läkemedlen antagligen har den största delen i utvecklingen.

Hur blir utvecklingen de närmaste åren på läkemedelssidan?
? Många nya preparat är på väg. Ett intressant medel är nya fulvestrant mot framskriden, hormonkänslig bröstcancer. Det har en annan verkningsmekanism jämfört med de antiöstrogener och aromatashämmare som är dagens standardbehandling. I övrigt förväntas bland annat aromatashämmarna successivt ersätta tamoxifen.

Hur ser utvecklingen ut inom kemoterapiområdet?
? Nya behandlingsregimer och läkemedelsgruppen taxanerna har inneburit mycket i form av ökad överlevnad. Ökade doser av kemoterapi tycks inte ge några större vinster, men tätare behandlingsintervall verkar vara en mer framkomlig väg. Det kan handla om behandling varannan istället för var tredje vecka.

Ny analysteknik förbättrar cancerterapi

Med hjälp av en ny analysteknik, som utvecklats i ett doktorsarbete vid Chalmers tekniska högskola i Göteborg av Charlotte Eliasson, ökar möjligheterna att mäta hur mycket det finns av ett visst cancerläkemedel inne i en cell.

Metoden bygger på ramanspektroskopi som är ett sätt att identifiera och mäta molekyler i olika prover. Charlotte Eliasson har förstärkt analysteknikens signal så att det är möjligt att detektera molekyler inne i cellen.

Det innebär ett första steg mot att kunna behandla patienter på individnivå.

Hormonterapi ökar överlevnaden i prostatacancer

En kortidsbehandling med hormonterapi kopplad till strålbehandling ökar överlevnaden signifikant vid prostatacancer.

I studien ingick 200 män med avancerad cancer som inte var spridd utanför prostata. Hälften fick två månaders strålbehandling medan resten fick lika lång strålbehandling plus sex månaders androgenblockerande läkemedel.

Efter närmare fem år hade 22 procent i gruppen som enbart fått strålning avlidit jämfört med 12 procent av dem som fått en kombinerad behandling.

KÄLLA: JAMA 2004;292:821-827

Bexaroten gav effekt på psoriasis

Ett läkemedel som används för behandling av lymfom i huden, bexaroten (Targretin) har även visat positiv effekt i behandling av psoriasis.

I en studie på 50 patienter med svår psoriasis, som sträckte sig över 12 till 24 veckor, fick 22 procent av patienterna en förbättring som var minst 50 procent. Enligt forskarna gav behandlingen inte några allvarligare biverkningar.

KÄLLA: Journal of the American Academy of Dermatology 2004;51