Årlig arkivering 2002

Nytt spännande upplägg
Ett välbesökt seminarium under Riksstämman 2000 var det som gick under titeln ?Vad kan svenska kardiologer lära sig av heta internationella nyheter ? dags att ändra behandlingsrutiner?? under ledning av professor Lars Rydén från Karolinska sjukhuset i Stockholm.
Leif Erhardt från Universitetssjukhuset MAS i Malmö inledde med att konstatera att jämfört med övriga Europa är Sverige dåligt på att ge rehabiliteringsprogram till hjärtpatienter. Sverige har också en låg användning av både ACE-hämmare och betablockad till hjärtsjuka patienter.
Leif Erhardt redogjorde för resultaten från en europeisk undersökning där 500 primärvårdsläkare hade tillfrågats varför inte behandlingen blir bättre. 38 procent av doktorerna svarade att de inte har tid, 30 procent angav kostnader som anledning, 17 procent sade patientens följsamhet (compliance) och åtta procent av läkarna påstod sig sakna motivation!
? Ökad kunskap räcker inte, folk måste vilja ändra sitt beteende, avslutade Leif Erhardt.
Mest intressant var själva upplägget. Fyra nya studier inom hjärtkärl-området presenterades under 15-20 minuter av någon med inblick i studien. Studierna var Euraspire II, Acute I, Copernicus och Val-HEFT. Efter varje presentation följde en genomgång av Hans Wedel, professor vid Nordiska hälsovårdshögskolan i Göteborg. Han inriktade sig mer på studiens upplägg, genomförande och de statistiska beräkningarna. Hans Wedel gav tips på hur man kan tänka när man läser en studie. Han rekommenderade bland annat att försöka ?titta bakom studien? och att ifrågasätta representativiteten.

Affärsområde Hälsa satsar på egenvård
Affärsområde Hälsa blir störst av de nya affärsområdena med 800 apotek och
8 000 anställda. Det omfattar alla apotek i landet utom sjukhusapoteken. Chef för Affärsområde Hälsa är Monica Hagman som fram till oktober 2000 var apoteksdirektör i Östergötland. Hon menar att den största skillnaden ? eller möjligheten ? med den nya organisationen jämfört med tidigare är att man kommer att kunna fokusera mer på olika kunders behov.
Det kommer för Affärsområde Hälsa att innebära en breddning och fördjupning av dialogen med kunden. Vi kommer att få se en ökad satsning på egenvårdsområdet och en vidareutveckling av den rådgivande rollen i förebyggande hälsovård. Det nya är att man knyter folkhälsofrågorna till själva receptexpeditionen eller expeditionen av ett receptfritt läkemedel.
? Man vet att intresset för hälsofrågor har ökat inte minst bland ungdomar och här måste apoteken bli bättre på att marknadsföra sig och sina tjänster, säger Monica Hagman.
Hälsodialogen en viktig del i arbetet och ute i landet har man redan kommit igång med olika projekt. I Lyckeby i Blekinge ligger man i startgroparna med ett ?hälsotorg?. Det är Apoteket Pantern som tillsammans med vårdcentralen startar en informationsplats där man ska ge råd om hälsa och även kunna hänvisa patienterna till apoteket, läkarmottagningen eller distriktssköterskemottagningen.
Läkemedelsprofiler införs
Monica Hagman vill också lyfta fram arbetet med Läkemedelsprofilerna som hon tror kommer att ge en fördjupning av rådgivningen till kunderna. De kommer att fungera så att kunden tar med sig alla recept till apoteket där man gör upp en lista över aktuell medicinering, ett ?ordinationskort?. Där kan man se vilka läkemedel man har, hur många gånger det är förskrivet och hur många gånger man har tagit ut.
? Vi har inte kommit till detaljutformningen än, men man kan tänka sig att registrera överkänslighet, om man är rökare ? i stort sett alla typer av uppgifter som har betydelse för läkemedelsbehandlingen. Det är också meningen att andra professioner inom sjukvården ska ha tillgång till profilerna, säger Monica Hagman. Men det är kunden/patienten som ?äger? sin läkemedelsprofil och väljer själv när de vill konsultera oss eller vården.
Målet med Läkemedelsprofilerna är en bra läkemedelsanvändning. Monica Hagman tror inte att det på sikt kommer att bli ett merarbete för apoteken utan att det kommer att underlätta och förbättra informationen till kunderna.
? Genom Läkemedelsprofilerna har man ett bra underlag för att föra en dialog runt medicineringen, säger hon. Det verkar vara en trend bland personalen att man värderar kundarbetet mer och mer. Vår personal har under ett antal år inte känt att de har fått använda sina kunskaper på ett optimalt sätt.
Personalfrågorna viktiga
Personalfrågorna kommer att vara viktiga för Monica Hagman. Det måste tas krafttag för att skapa en riktigt bra arbetsmiljö på apoteken ? att göra Apoteket till en riktigt attraktiv arbetsgivare, menar hon.
? Det finns en trend i samhället mot ökad sjukfrånvaro och det ser vi också på apoteket. Det måste vi ta tag i och se vad det finns för orsaker. Målet är att alla med glädje ska gå till jobbet varje dag.
Monica Hagman planerar en förändring av chefsstrukturen på apoteken. Hon vill ha en chef för apoteksverksamheten och en som är farmacevtiskt ansvarig. De som är chefer för apoteksverksamheten ska arbeta med frågor kring ekonomi, verksamhetsplanering och arbetsmiljö. De kommer att leda mellan ett och fem apotek var. På varje apotek ska det utses en farmacevtiskt ansvarig person som ska se till att apoteksservicen utvecklas.
Totalt kommer det att innebära ett mindra antal chefer ? cirka 300-400 jämfört med 800 idag.
Affärsområde Hälsas ledningsgrupp kommer att bestå av åtta personer. Monica Hagman kommer att utse två representanter för distrikten och dessutom kommer cheferna för de fem centrala stödfunktionerna att ingå. Ingrid Ström, tidigare apoteksdirektör i Gävleborg och Ingrid Jacobson, tidigare apoteksdirektör i Kronoberg har redan rekryterats till ledningsgruppen. N
 
Affärsområde Vård arbetar närmare patienterna

Affärsområde Vård omfattar landets alla sjukhusapotek som idag är omkring 100 till antalet. Chef för affärsområdet är Carina Mohlin som är sjuksköterska i botten och fram till årsskiftet var chef för Folktandvården i Skåne. Hon föreslår att Affärsområde Vård delas in i sju distrikt som i princip följer landstingsgränserna.
? Det är för att kunna fokusera på våra kunder som i huvudsak utgörs av landstingen, säger hon.
Carina Mohlin har genom sin erfarenhet sett både sjukhus och tandvård från insidan. Hon är övertygad om att man på många områden kan använda sig av den farmacevtiska kompetensen mycket bättre än man gör idag. Hon tycker också att det är ett mycket bra tillfälle att sälja in de farmaceutiska tjänsterna just nu.
? För alla som arbetar inom vården är brist på resurser och personal ett stort problem, säger hon. Det gör att det kan öppnas nya vägar där man kanske vill ha annan kompetens som kompletterar vårdpersonalen och kanske tar över vissa uppgifter. Därför är det viktigt att tala om vad vi på apoteken kan. Sjukvårdssystemet är oerhört komplext och jag är glad att jag har min erfarenhet, det gör det lättare att se vad man kan göra.
För de anställda inom Affärsområde Vård kommer det att innebära att man arbetar mer direkt på sjukhusen och i vården än tidigare. Det är olika projekt som handlar om att apoteket sköter läkemedelsförråden uppe på avdelningarna, att farmaceuter deltar i ronder och har läkemedelsgenomgångar tillsammans med läkare och sjuksköterskor. Det finns försök där farmacevter besöker patienter innan de skrivs ut för att gå igenom läkemedel och se till att patienten får med sig sina läkemedel hem.
Det här är inte några nyheter utan för Carina Mohlin handlar det mer om att få till stånd och vidareutveckla verksamheten. För att frigöra resurser för den klinikorienterade farmacin skulle delar av tillverkning och logistik kunna flytta ut från apoteken, menar hon. Till exempel genom att läkemedel kommer att kunna levereras direkt från logistikcentraler till vårdavdelningar. Man ska också se om det går att samordna tillverkningen mellan sjukhusapoteken på ett bättre sätt.
?Vissa läkemedel måste tillverkas på sjukhusapoteken, men de behöver kanske inte tillverkas överallt, säger Carina Mohlin. Digital överföring av recept kommer också att innebära en vinst både för kunder och personal genom att det blir färre moment i läkemedelsexpedieringen.
? Jag tror att det finns ett väldigt intresse bland personalen att arbeta närmare vården, säger hon.
Ledningsgrupp
Affärsområde Vård kommer att ledas från Stockholm. Carina Mohlin har tänkt sig en ledningsgrupp som dels består av några av distriktscheferna inom affärsområdet och sedan vill hon ha strateger inom ekonomi, personal och kompetensutveckling  samt kvalitéts- och verksamhetsutveckling, plus en informatör.  n
En nyhet när det gäller läkemedelsförsäljningen är att det i slutet av det här året ska bli möjligt att handla läkemedel på Internet.
? Anledningen till att vi skapar affärsområdet Apoteket Direkt är att vi vill öka tillgängligheten och valfriheten för kunderna, säger Tony Rydberg, chef  för det nya affärsområdet och tidigare apoteksdirektör i Skåne. När apoteket gör sina kundundersökningar får vi ibland kritik när det gäller öppethållandet och tillgängligheten på helger, kvällar och nätter.
Verksamheten inom Apoteket Direkt ska drivas från två kundcentra som håller på att byggas upp i Uppsala och Kalmar. I Uppsala startar man redan i mars/april i år, först med telefonrådgivning och sedan med e-handel. Fullt utbyggt ska det arbeta 110 personer där.
E-handel i år
? Vi har en del förseningar i projektet, men ambitionen är att få igång e-handel med receptfria läkemedel under det här året, säger Tony Rydberg. Vi vet inte idag om det kommer att bli hela det receptfria sortimentet eller bara delar av det. Eftersom det är en helt ny verksamhet kan vi inte heller räkna med att gå ut till hela svenska folket på en gång utan får börja succesivt.
Ännu återstår en hel del detaljer i systemet, men Tony Rydberg tänker sig någon form av standarderbjudande med läkemedelsleverans inom 48 timmar. Det ska också gå att få leveransen snabbare ? men då blir det dyrare. Tjänsten direktleverans kommer att benämnas Apoteket Kurir.
När det gäller receptbelagda läkemedel hoppas Tony Rydberg att man ska kunna starta verksamheten ett halvår senare. 
? Målet är naturligtvis att få igång e-handel med de receptbelagda läkemedlen, säger han. Där jag tror att kundbehovet är störst. Anledningen till att vi börjar med receptfria läkemedel är helt enkelt att det är enklare och att vi kan få mycket erfarenheter som vi har nytta av när vi börjar sälja receptläkemedel.
Tony Rydberg poängterar att man inte kommer att sjösätta något som inte är säkert. Den viktigaste frågan innan försäljningen kommer igång är: Hur identifierar man att det är rätt kund? Hur identifierar man att det är rätt förskrivare?
 ? Vi har inte råd med att det ska inträffa några incidenter och vi kommer att sätta kundernas säkerhet i högsta rummet, säger han.
Tony Rydberg tror inte att hela svenska folket kommer att välja internet ? många kommer att göra det medan andra fortsätter att besöka apoteket precis som vanligt. Men intresset för att köpa läkemedel och hämta information via nätet är väl undersökt, bland annat genom projekt som virtuellt apotek, apoteket direkt och distansfarmaciprojektet. Dessa tre projekt ligger som grund för verksamheten inom Apoteket Direkt. 
Elektroniska recept en viktig del
Ett ytterligare steg i en rationellare läkemedelshantering kommer med den elektroniska receptöverföringen. I Carelink, en organisation där Apoteket, Landstingförbundet och Kommunförbundet med flera samverkar, har man som ett av sina mest prioriterade projekt att försöka hitta en samsyn på elektronisk komunikation.
? Alla aktörer vill ha elektroniska recept och nu återstår bara att lösa de tekniska bitarna, säger Tony Rydberg. Vårt mål är att inom två till tre år ska 80 procent av alla recept i Sverige komma elektroniskt.
Rent praktiskt kommer det att fungera så att man redan hos läkare talar om hur man vill ha läkemedlet expedierat. Vill man ha det hem skickas receptet elektroniskt till ett av Apotekets nya kundcentra och patienten går hem och väntar på leverans. När man sedan vill ha receptet förnyat är det bara att ringa. Vill man hämta det på apoteket i stället skickar läkaren receptet dit och där ska det förhoppningsvis finnas klart att hämta när man kommer in.
Apoteket Direkt leds från Skåne
Ledningen för affärsområdet kommer att finnas i Skåne, sannolikt i Malmö. Att man inte sitter i Nacka Strand är ingen nackdel, menar Tony Rydberg.
? I det nya affärsområdet kommer vi att jobba lite virtuellt.
Ledningsgruppen kommer utöver Tony Rydberg att bestå av sex personer och av dessa är Bengt Åstrand, tidigare apoteksdirektör i Kalmargruppen, redan utsedd. Med tanke på att området ska utvecklas snabbt behöver Tony Rydberg någon som ska arbeta med strategiska personalfrågor. Han kommer också att anställa en marknadsperson och en person med strategiskt datakunnande. Webb-redaktion är viktig eftersom hemsidan konkurrerar med alla andra webb-sidor om kundernas uppmärksamhet.
På de två kundcentra i Uppsala och Kalmar kommer det att arbeta farmacevter, apotekstekniker, apoteksassistenter och sjuksköterskor.  n
Affärsområdet Konsult ska arbeta med producentobunden rådgivning, information och utbildning. Chef för Affärsområde Konsult är Annema Paus som under det senaste året arbetat på Apotekets huvudkontor med ansvar för receptkunder.
? Mycket av vårt fokus kommer att ligga på att förbättra läkemedelsanvändningen, säger hon. Det nya är att vi i ett affärsområde satsar framförallt på tjänsteförsäljning till externa kunder. Det handlar alltså mycket om att synliggöra den farmaceutiska kompetensen.
Inom affärsområdet ska man också ansvara för företagets kompetensutveckling inom farmaci. Den 25 januari invigdes  kompetenscentrat på Ryhov i Jönköping som är ett partnerskap mellan landstinget i Jönköpings län och Apoteket AB. Där ska sjukvårdspersonal och apotekspersonal fortbilda sig tillsammans.
Bidra till lägre kostnader
Exempel på tjänster som affärsområdet ska erbjuda är läkemedelsgenomgångar, utbildningar och statisktik. Det kan till exempel vara hela paketlösningar som syftar till att minska läkemedelskostnaderna för sjukvårdshuvudmännen. Man kan behöva utveckla tolkningen av statistiken för att göra den mer användbar, menar Annema Paus.
? En sak är siffrorna men en helt annan vad de betyder och vad de står för, säger hon. Statistiken ska också kopplas till vår forsknings och utvecklingsverksamhet.
Att arbeta i samarbete med och på uppdrag av sjukvården är viktigt, menar hon. Oberoende läkemedelsinformation är något som efterfrågas allt mer och samarbetet med Läkemedelskommittéerna kommer att utvidgas.
En fördel gentemot tidigare är att man kan bli tydligare genom att samordna verksamheten.
? Alla distrikt ska jobba brett, men man kan också koncentrera en del av verksamheten till vissa delar av landet, säger Annema Paus. Olika distrikt kan specialisera sig på en bit av verksamheten och sedan sprida erfarenhet och kunskap till övriga distrikt.
Till affärsområdet hör den forskning som kan betecknas som samhällsorienterad. Det är en forskning som syftar till att skapa och säkerställa en ändamålsenlig läkemedelsanvändning.
Personal
Annema Paus uppskattar att det kommer att arbeta 200-250 personer inom Affärsområde Konsult. Hon tror att många av dessa idag är informationsapotekare eller resursapotekare. Det kan också bli så att en och samma person arbetar halva sin tid på apotek och halva tiden med producentobunden information inom Apoteket Konsult.
 Två nya chefer är utsedda i ledningsteamet, Ann Marie Schaffrath, apoteksdirektör i Halland och Anders Carlsten, tidigare ordförande i Sveriges Farmacevtförbund.
När det gäller den geografiska indelningen kommer man att föreslå sju distrikt ? samma indelning som Affärsområdena Vård och Hälsa har.

Läkemedelsföretagen i Sverige står bakom läkemedelsförsäkringen (LF), som omfattar alla patienter som skadas i vården. För att ersättning ska bli aktuell måste bland annat ?övervägande skäl? tala för ett samband mellan läkemedelsintag och skada.
I ett aktuellt observandum från Läkemedelsverket beskrivs försäkringen som en underutnyttjad resurs som är ?sorgligt okänd? inom läkarkåren.
? De cirka 3 000 biverkningsrapporterna som årligen når Läkemedelsverket kan jämföras med de 300-400 ärenden som inkommer till oss årligen. Okunskapen om försäkringen bottnar säkerligen i att den nästan aldrig nämns under läkarnas grundutbildning, säger Ralf Blomgren vid Läkemedelsförsäkringsföreningen (LFF).
Utbetalningarna från läkemedelsförsäkringen, som erbjuder såväl drabbade patienter som läkemedelsindustrin möjlighet att slippa kostsamma och långdragna domstolsprocesser, uppgår totalt till drygt 340 miljoner kronor sedan försäkringens tillkomst 1978. Beviskraven är enligt LFF  lägre i försäkringen än i en domstolsprövning. Cirka en tredjedel av de drygt 6 000 skador som anmälts sedan försäkringens tillkomst har beviljats ersättning.

Ersättning möjlig
Det hundratal kvinnor som stämt företaget Organon för skador som de anser sig fått av företagets p-piller återkallade nyligen sin talan inför Göteborgs tingsrätt, och har istället vänt sig till Läkemedelsförsäkringen. Advokat Björn Rosengren, som företräder kvinnorna, anser att utredningen nu nått så långt att man kan vända sig till LF.
? Från industrins sida ser vi positivt på att man nu vänder sig till läkemedelsförsäkringen. Varje fall ska prövas enskilt men jag bedömer att kvinnorna har större chans att få ersättning genom LF än genom en rättslig process, säger Ralf Blomgren på Läkemedelsförsäkringsföreningen.

Kritik mot försäkringen
Försäkringsbolaget Zürich som handlägger skadeanmälningarna har dock fått kritik för sin behandling av ärenden rörande den så kallade Gammonativ-skandalen på 1980-talet. På grund av missnöje hos patienterna med ersättningsnivåer, en segdragen handläggning och det faktum att problematiken uppmärksammats i TV-program beslöt Pharmacia nyligen på eget initiativ att erbjuda de hepatitsmittade patienterna ersättning.
? Vi känner mycket starkt för de här patienterna och gör därför detta undantag, säger Håkan Åström, vd för Pharmacia i Sverige. 

En svensk-norsk expertgrupp har under ledning av Läkemedelsverket utarbetat nya behandlingsrekommendationer vid typ 2-diabetes.
Icke farmakologisk behandling är basen i all diabetesbehandling och omfattar råd om kost, motion, viktnedgång och rökstopp. Nytt sedan tidigare rekommendationer som publicerades 1990 är att inte endast blodsockerstegringen behöver behandlas utan även förhöjt blodtryck och förhöjda blodfetter när det förekommer. Dessa riskfaktorer bör behandlas intensivt då de i hög grad bidrar till risken för hjärt-kärlsjukdom.

Metformin till överviktiga
För blodsockerkontroll har det kommit flera nya läkemedel på senare år. Men eftersom nya studier har visat att metformin, ett medel som godkändes redan 1965, minskar risken för död och sjuklighet när det ges till överviktiga med typ 2-diabetes rekommenderas det i första hand. Till normalviktiga patienter rekommenderas i första hand metformin eller sulfonureid.
De nya så kallade glitazonerna rekommenderas bara för kombinationsbehandling med metformin eller sulfonureid. Eftersom kunskapen än så länge är begränsad när det gäller långtidseffekterna bör glitazonerna bara skrivas ut av läkare med stor erfarenhet av dessa, menar experterna bakom dokumentet.
Farmakologisk lipidbehandling bör övervägas hos flertalet patienter med typ 2-diabetes beroende på läkarens riskbedömning. Behandlingsindikationen stärks om patienten har flera riskfaktorer. Tillägg av ASA spelar stor roll för kardiovaskulär prevention hos patienter med typ 2-diabetes, med eller utan lipidrubbning.

Nya antipsykotiska läkemedel är inte effektivare eller bättre tolererade än äldre klassiska medel som haloperidol och klorpromazin i rekommenderad dos vid schizofreni. Det visar en metaanalys publicerad i Brittish Medical Journal  (2000;321:1371-76).
Analysen, som är gjord för en nationell rekommendations grupp för schizofreni i Storbritannien, omfattar 52 studier och mer än 12 500 patienter. Resultaten visar att när rekommenderad dos av haloperidol (6-12 mg/dag) eller dess ekvivalent användes hade de lika bra effekt som nya neuroleptika både när det gällde effekt och följsamhet till behandling trots att de nya har färre extrapyramidala biverkningar.

Ej förstahandsval
Konventionella neuroleptika bör därför i allmänhet användas som förstahandsval i behandling av schizofreni, om inte patienten tidigare har svarat dåligt på dessa läkemedel eller har fått extrapyramidala biverkningar, menar forskarna i studien.
Resultaten är en motgång för företagen som marknadsför de nya läkemedlen som klozapin, risperidon och olanzapin och kan komma att påverka behandlingsrekommendationer.

Begränsningar
med metaanalys
I en kommentar i samma nummer av BMJ pekar forskare i Kanada på en del brister i studien. De håller med om att marknadsföringen har gynnat användningen av nya medel och att deras överlägsenhet är tveksam. De anser emellertid att den lägre förekomsten av extrapyramidala biverkningar hos de nya medlen kan vara viktiga för patienterna. Dessa biverkningar ger i sig sämre effekt, sämre följsamhet och i det längre perspektivet risk för tardiva dyskenisier.
Dessutom påpekar de att en metaanalys som klumpar ihop många studier, skilda populationer och olika läkemedel kan missa olika nischeffekter. Det kan vara så att i verkliga livet är fördelarna med de nya medlen inte effektiviteten utan andra effekter av behandlingen som påverkar humör, uppfattningsförmåga eller aggressivitet. De påpekar dock att de nya medlen har sina problem som viktuppgång och diabetes.

Kostnadseffektiva?
De nya antipsykostiska medlen är betydligt dyrare än de gamla medlen och kostnaden brukar ofta debatteras. Det finns inga pålitliga kostnadseffektivitetsdata för dessa läkemedel i Storbritannien. De nya medlen har dock inte någon otvetydig fördel för förstahandsval som gör att det behöver sättas mot deras högre kostnad, skriver forskarna.
Ett problem är att konventionella läkemedel vanligtvis används i högre doser än som rekommenderas, både i klinisk praksis och i jämförande studier. I metaanalysen var också de nya och äldre medlen jämförbara endast när resultat från studier med högre doser sorterats bort. 

I Östergötlands landsting blåser just nu förändringens vindar i läkemedelsarbetet. I alla fall vad gäller organisationen av arbetet.
Sedan årsskiftet har man en läkemedelschef, Mikael Hoffman, som ska basa över en nyinrättad läkemedelsenhet vars arbete kommer igång under våren. Man har också förnyat sammansättningen i läkemedelskommittén som, förutom med ett par undantag, enbart består av verksamhetschefer från sjukhus och öppenvården, det vill säga läkare. Inga farmaceuter eller sjuksköterskor är längre med i kommittén.

Viktig markering
? Läkemedelsfrågorna kan inte längre sväva fritt. Det här är en viktig markering för att tydligt införliva läkemedelsarbetet i linjeorganisationen, förklarar Claes Hallert, ordförande i kommittén och den ende som, tillsammans med en representant för universitetet, inte är verksamhetschef.
Kommittén beskrivs i den nya organisationen som läkemedelsenhetens ?styrelse?.
? I kommittén ska man fatta viktiga principbeslut rörande till exempel rekommendationer för behandling, principfrågor om jäv, om och i så fall vilken egen forskning vi ska bedriva. Läkemedelsenheten ska ta fram underlag till besluten och verkställa dem.
Skälet till att enbart ha verksamhetschefer i kommittén förklarar Claes Hallert beror på att det är de som i praktiken lever med och inser de begränsade resurserna.
? Läkemedelsförsörjningen är trots allt en landstingsfråga, därför är det också följdriktigt att det är landstinget som har beslutanderätten.
I och med den här organisationen behövs inte längre olika yrkeskategorier i kommittén, säger Claes Hallert. Däremot ska den kompetensen användas i de olika expert- och arbetsgrupper som tillsätts för specifika frågor.
? Vad man gjort är att man kallar det som i praktiken fungerar som läkemedelsenhetens styrelse för läkemedelskommitté, eftersom det finns en lag som reglerar att varje län ska ha en sådan, säger Birgitta Kallenbäck, chef för sjukhusapoteket i Norrköping.
Att kalla styrelsen för läkemedelskommitté är egentligen ett sätt att komma runt lagen. I praktiken är det den nystartade läkemedelsenheten som ska göra det arbete som den tidigare läkemedelskommittén var tänkt att sköta.
Birgitta Kallenbäck säger att hon, trots att farmaceuter inte längre finns med i kommittén, så här långt är positiv till förändringen.
?Vi finns ju med i expertgrupperna och i informationsarbetet. Kommittén blir mer en intern angelägenhet. 

Två av doktoranderna hade varit inskrivna i ett år och den tredje hade nyligen börjat sina forskarstudier.
Uppgifter som Läkemedelsvärlden fått tillgång till talar för att personal- och ledningssituationen har varit ohållbar. Ingen av doktoranderna vill tala om vad som har hänt men det är känt sen tidigare att det har funnits problem inom forskargruppen.
? Det här är inget nytt. Jag har fått signaler tidigare att det inte har fungerat. Undervisning och forskning var det inget fel på, det var de arbetsledande egenskaperna som inte fungerade, säger Lennart Dencker, dekanus på Farmacevtiska fakulteten.
Enligt Ulf Heyman, avdelningsdirektör på kansliet för medicin och farmaci, är det inte ovanligt att doktorander säger upp sig.
? Att en doktorand slutar händer emellanåt. Men när tre gör det någorlunda samtidigt är det antingen miljön eller handledningen som det är fel på och som måste ändras.

Någon form av omflyttning
Dag Isacson, professor i farmakoepidemiologi vid Institutionen för Farmaci, säger att man i oktober hade ett möte med Uppsala universitets vice rektor Bengt Westermark, som också är chef för det nya vetenskapsområdet bestående av den medicinska och den farmacevtiska fakulteten.
? Mötet var påkallat av mig och Lennart Dencker för att diskutera en eventuell omflyttning inom vetenskapsområdet, av hela avdelningen alternativt en mindre forskargrupp, säger Dag Isacsson.
? Det är två forskare som omfattas men en sån här omflyttning är inte så dramatisk i vår värld. Vi räknar med att vara klara innan sommaren. Undervisningen inom samhällsfarmaci ska fortsätta men hur är ännu oklart, säger Bengt Westermark.
Eva Brittebo är samordnare för forskarutbildningen vid Farmaceutiska fakulteten. Hon framhåller att det är något speciellt som hänt men att det inte gäller hela fakulteten.
? I en studie av forskarutbildningen vid Uppsala universitet som gjordes 1999 var fakultetens doktorander de mest positiva vid hela universitetet.

Speciell situation
Jämfört med övriga universitetet är Farmacevtiska fakultetens forskarstuderande gynnade i sammanhanget. Fakulteten är liten, beslutsvägar är ofta korta och i princip alla forskarstuderande har en riktig doktorandtjänst till skillnad från andra fakulteter där finansieringen är mer osäker.
Inom fakulteten görs det varje år en uppföljning av doktorandernas studieplaner för att prefekten på ett tidigt stadium ska kunna uppmärksamma problem och vidta lämpliga åtgärder. Även relationsproblem mellan doktoranden och handledaren ska tas med här.
? Men här har antingen uppföljningen inte gjorts, prefekten har inte fått ta del av den eller inte gjort något åt den, säger Eva Brittebo.
Chris Bingefors, universitetslektor på Institutionen för Farmaci, säger att någon komplett utvärdering aldrig gjordes.
? Skriftlig redovisning enligt fakultetens regler har gjorts av doktoranderna till prefekten. Däremot har handledarna och doktoranderna inte hunnit gå igenom den tillsammans på grund av att olika kurser pågått.
Chris Bingefors anser att problemen på avdelningen beror på flyttning till nya lokaler, att ?alla har haft en jobbig tid?, olika ledigheter som inte har kunnat täckas och att avdelningens forskning fått för litet positiv uppmärksamhet.
Hon får medhåll av Dag Isacsson.
? Jag tycker att det är djupt beklagligt att doktoranderna säger upp sig. Det har varit en speciell situation på avdelningen eftersom vi har haft svårt att få tag på seniora forskare och handledare. Dessutom är vi en liten avdelning inom ett annorlunda område.
Andra anledningar till avdelningens problem är enligt Chris Bingefors tjänstledigheter och sjukskrivningar på grund av utbrändhet.

Ovanligt med uppsägningar
Enligt en undersökning som Läkemedelsvärlden gjort är det ovanligt att doktorander säger upp sig. En mailförfrågan som skickades ut till 125 professorer på de farmacevtiska och medicinska fakulteterna i Uppsala har besvarats av nästan 60. Det stora flertalet svarar att det händer att någon doktorand slutar sin tjänst före examen, men att det är ovanligt.
Under den senaste sexårsperioden har fem doktorander disputerat från samhällsfarmacigruppen. Under samma tid har minst sex sagt upp sig.

Kanske ska man se på utbrändhet som ett sundhetstecken, istället för ett sjukdomstillstånd? Som en markering av människans gräns ? hit men inte längre.
Det är en tolkning av diagnosen ?på modet? som medicinhistorikern Karin Johannisson menar att man kan ha. Hon är professor i idé och lärdomshistoria och har specialstuderat den medicinska historien ur det perspektivet.
Alla tider har sina namn för otillräcklighetstillstånd och också sina förklaringsmodeller.
Vid förra sekelskiftet som också var en tid av stora förändringar var beteckningen på det tillstånd vi idag kallar utbrändhet, neurasteni, och de nervpatologiska förklaringarna de förhärskande. När kronisk trötthet lanserades under 80-talet arbetade man först intensivt med våra dagars förklaringsmodeller; de virologiska och immunologiska.
? Vår längtan efter biologiska markörer är ju nästan gränslös, eftersom det egentligen bara är biomedicinen som ger en sjukdomskänsla legitimitet, säger Karin Johannisson. Även de som är kritiska mot dagens biomedicinskt inriktade medicin har egentligen inget riktigt alternativ, alla strävar efter bekräftelse från den vetenskapliga medicinen.

Viktig bekräftelse
? Medicinen är en av de få socialt accepterade former av avvikelse som kan ge bekräftelse på ett tillstånd av otillräcklighet och sårbarhet. Vi behöver medicinens namn på vår otillräcklighet. Det ger en bekräftelse inför sjukkassa, arbetsgivare och omgivning.
Sett så, behövs det kopplingar mellan till exempel kortisolhalter och utbrändhet. Diagnoser som man inte hittar biologiska markörer för har en tendens att försvinna efter ett tag, för att sedan dyka upp igen under nya namn.
? Det är sådana sjukdomar vi brukar beteckna som kulturella, säger Fredrik Svenaeus, medicinfilosof vid Linköpings universitetet.
Och liksom Karin Johannisson tror han att det troligen är vad diagnosen utbrändhet kommer att visa sig vara.
? Det är sjukdomar som beror av den kultur som människor lever i. Och som ändras när kulturen ändras.
? Dels kan miljön, den verkande kulturen, vara orsak till att kroppen förändras, till exempel för att du arbetar för mycket, inte sover osv.
Men fortsätter Fredrik Svenaeus, förutom att kulturen är en direkt orsak till sjukdomstillstånd bildar den också ett meningsmönster där du tänker kring ditt eget tillstånd och klassificerar det som något medicinskt. Kulturen spelar rollen både av direkt verkande orsak och som ett tolkningsmönster.
? Vad som händer i det senare fallet är att medicinarna sedan med hjälp av de här normerna skapar diagnoser. Då är det inte läkarna som sätter normerna för vad som ska betraktas som sjukt, utan de tar snarare över de normer som finns och försöker finna medicinska tolkningar på avvikelserna.
? Och här kan jag tycka att det måste finnas en gräns för hur mycket av kulturen som medicinen får tolkningsföreträde till. Mer och mer av avvikande beteenden tenderar att tolkas i medicinska termer istället för i termer av livskriser och livsproblem. Det tror jag är fallet med utbrändheten också.
Man skulle ju kunna tänka sig att man fortfarande talade om att människor var utbrända men att man förstod det på ett annat sätt än det medicinska, tycker Fredrik Svenaeus.

Ett gränsvärde
? Man skulle kunna tolka utbrändheten som ett gränsvärde för hur mycket av prestationskrav man kan lägga på en människa, utan att hon får tid för återhämtning, föreslår Karin Johannisson.
Sett så beskriver utbrändheten en individ som befinner sig i en snurrande samtidskultur, utan att kunna frigöra sig ifrån den. Och inte bara i någon sorts arbetsteknisk mening utan också värdemässigt. Det är också individen själv som värderar sina prestationer i arbetslivet och ser arbetet som en arena där hon kan få utlopp för sin personlighet.
Det speciella med den här diagnosen är att det är första gången som ett sjukdomstillstånd som kan räknas till gruppen psykiska ohälsotillstånd så öppet kopplats ihop med samhället självt  säger Karin Johannisson.
? Som diagnosen tolkas idag är den inte bunden till individen själv utan främst till den arbetsstruktur där individen befinner sig.
Men Karin Johannisson tycker inte det räcker med att se arbetsstrukturen som förklaring.
? Tempot och kraven finns inte bara i arbetet utan i varje dimension vi befinner oss i, familj, barn, fritid, hälsa, den egna kroppen. Vi får prestige och status av att ständigt vara på väg, symboliserat av att tiden inte räcker till.
? Vi ställer stora självförbrännande krav på oss idag och jag är inte säker på att det mest fruktbara är att så att säga förflytta skulden från individen till arbetsstrukturen. Jag tror att vi måste flytta den till det vi kallar livsstil och de värden vi premierar idag, värden som personlig utveckling, aktivitet, förändring, projekt.
Regeringen har tillsatt en arbetsgrupp som tittar på arbetsstrukturerna och det är lovvärt tycker Karin Johannisson .
? Men det är också viktigt att komma åt de livsvärden och normer i vår kultur som får oss att uppfatta prestationer och självförverkligande som mål i sig. Och det är trögrörliga processer. Det handlar om långa värdeprocesser när man ersätter ett värdesystem med ett annat.

Många drabbade
Det finns snart inte en yrkesgrupp som inte drabbats eller riskerar att drabbas av utbrändhet om man ska tro den strida ström av undersökningar som publicerats. Med den takten kommer Sverige snart att stå stilla och vi skulle alla med Karin Johannissons ord ?trängas i vårdens väntrum?.
Går man till sjukrivningarna finner man dock inte riktigt samma genomslag för den här diagnosen som i den allmänna debatten. Det är kanske mer en diagnos på tillståndet i samhället än antalet sjukskrivna med det medicinskt mätbara sjukdomstillståndet? Eller som en tjänsteman på riksförsäkringsverket säger:
? Vi hör mycket talas om den, utbrändheten, men det är få som sett den.
I Riksförsäkringsverkets senaste undersökning av de långtidssjukskrivna i december 1999 var tre procent (två procent kvinnor) klassificerade som utbrända. Eftersom utbrändhet inte fanns med som klassifikation för sjukdomar och hälsotillstånd i Socialstyrelsens förteckning förrän 1997 kan man inte jämföra den sjukskrivningsorsaken med jämförelseåret 1992.
Däremot kan man konstatera att sjukskrivningar på grund av psykiska besvär ökat drastiskt bland kvinnor jämfört med början av 90-talet. Från 13 procent till 18 procent medan den bland männen ökat från 16 till 17 procent. Totalt ökade långtidssjukskrivningarna från 154 000 till
175 000 mellan slutet av 80-talet och slutet av 90-talet. Hela den ökningen stod kvinnorna för. Om utbrändhet finns med som en diagnos vet man inte eftersom undersökningen bara registrerat huvuddiagnos.
Vid en genomgång av 3 850 långtidssjukskrivningar som försäkringskassan gjorde i Gävleborgs län hösten 1999 fann dock professorn i hälsovetenskap, Marcello Ferrada Noli, 272 diagnoser (sju procent) i vilka utbrändhet stod som huvuddiagnos eller som en del av diagnosen.
? Min iakttagelse från det materialet är att man inte hade tydliga eller homogena diagnostiska kriterier för att ge en sådan diagnostisk rubricering kallad utbrändhet. Exempelvis handlade drygt 37 procent av sjukskrivningarna om till rörelseorgan relaterade symtom, 16 procent tillhörde hjärt- och fysiska symtom osv.
Eftersom man saknar diagnostiska kriterier är det lätt att samla ihop en mängd olika symptom och kalla det utbrändhet eller vad som ligger närmast för tillfället rådanade praxis, menar Marcello Ferrada Noli.
? Och kanske mest anmärkningsvärt var att 13 procent av de som fick den här diagnosen var arbetslösa! Hur kan det komma sig om utbrändhet endast är relaterat till arbetet?
Om det finns några specifika medicinska symtom som skulle motivera att klassificera utbrändhet som ett eget syndrom pågår det för tillfället en diskussion om. I USA och Skandinavien vill säga. Övriga Europa och världen förefaller inte drabbat på samma sätt.
Marcello Ferrada Noli hävdar bestämt att det inte finns några kända vetenskapliga belägg för att tala om utbrändhet som ett syndrom unikt annorlunda andra etablerade åkommor. Han är skeptisk bland annat därför att, enligt honom, den negativa stress som en person eventuellt upplever är en integrerad upplevelse som innefattar andra än till arbetet relaterade stressorer medan utbrändhetens teoretiska proposition har en uteslutande koppling i patogens till ?de höga känslomässiga krav? som man kan uppleva i arbetet.
Men han hävdar också att faktorer som skulle finnas bakom de tre utbrändhetsdimensionerna; höga känslomässiga krav som leder till bristande empati som i sin tur leder till otillräcklighetskänslor inte nödvändigtvis är kopplade till varandra.

En skuldbefriande diagnos
Men även Gävleborgsundersökningens sju procent kan i förhållande till utbrändhetens utbredning som begrepp i vardagen förefalla lågt.
Troligen är det så, menar Fredrik Svenaeus, att diagnosen idag utgör en viss attraktionskraft. Vi vill gärna benämna vårt tillstånd som utbränt.
? Idag tenderar den som tidigare var stressad eller deprimerad att istället kalla sig utbränd. Jag tror att det både är patienten som tolkar sitt tillstånd i dessa termer och läkaren som beskriver det så även om det kanske inte är vad som står i journalen.
Det finns en positiv laddning i det här begreppet menar han.
? Den indikerar att patienten lever ett betydelsefullt liv, det vill säga måste arbeta väldigt mycket. Vilket ju premieras i vår kultur. Eftersom det tycks råda koncensus om att sjukdomen är arbetsrelaterad. Sett så har den också under en tid varit något av en statusdiagnos, säger Fredrik Svenaeus.
Karin Johannisson säger att det var först när utbrändheten också kom att förknippas med samhällets front till exempel läkarna och IT-folket som diagnosen började tas på allvar och blev intressant. Då hade den funnits i över tjugo år som etablerad diagnos utan att ha vunnit någon större framgång, eftersom den främst förknippades med kvinnor i människorelaterade yrken.
? Det tycks vara så att om en diagnos kan förknippas med en samhällsbärande grupp fokuseras ett starkt intresse och resurser till det fältet.

Redan på väg bort
Karin Johannisson tycker sig dock märka att utbrändheten redan haft sin topp som högstatusdiagnos som signalerar att det handlar om en person som legat på hög ambitionsnivå.
? Man kan förstås fundera över om utbrändhetsbegreppet medgivit att allt fler kunnat bejaka sitt tillstånd av sårbarhet och otillräcklighet, eftersom namngivningen är så central.
? Men det kan också vara tvärtom, att vårt samhälle producerar så mycket psykisk ohälsa att kravet på att namnge detta tillstånd ökat. Och då fanns utbrändhetsdiagnosen redan tillgänglig.
Om nu utbrändheten som begrepp snart bara återfinns i idéhistorien kan man fundera över vilket tillstånd av obalans i kulturen man kommer att  ha behov av att namnge härnäst. Fredrik Svenaeus har ett förslag:
? Jag skulle kunna tänka mig att vi får en diagnos som på ett än mer genomgripande sätt än bildskärmsallergin är kopplat till datorerna. En diagnos som inte bara handlar om magnetiska fält utan snarare något om att ?ha umgåtts för mycket vid och med datorerna?.
? En sorts alienationsdiagnos alltså. 

De biokemiska förloppen i människokroppen vid stress är jämförbara med de vid depressioner, tillstånden kan inte skiljas från varandra om man bara ser till endokrina parametrar. Därför är ?indikationsfronten? bred för nya läkemedel med denna inriktning, och industrin har inte oväntat visat ett stort intresse.
? I framtiden är det inte otänkbart med antidepressiva läkemedel som har specifika antistress-egenskaper, man kan till exempel tänka sig läkemedel som man kan ta som profylax innan man skall utsätta sig för en svår stressituation för att undvika stressrelaterad depression, säger Hans Ågren, professor i psykiatri vid Huddinge universitetssjukhus.
Vid stressreaktioner startar i allmämhet en endokrin ond cirkel, som inkluderar en aktivering av den så kallade HPA-axeln och det sympatiska nervsystemet. Nivåerna av stresshormonet kortisol stiger i regel. Kortisolet har länge ansetts vara ?the bad guy? i sammanhanget, man har till exempel fokuserat på dess förmåga att inducera programmerad celldöd av hjärnceller. Att kortisolet bara är av ondo är dock idag en sanning med modifikation; hormonet utgör samtidigt paradoxalt nog en del av kroppens försvar mot stress.
Kortisoldämpning är i alla händelser en av de hetaste forskningslinjerna i jakten på nya antidepressiva och ?antistressläkemedel?. Detta kan antingen uppnås genom att hämma syntesen av kortisol, eller att blockera ämnets effekt på receptornivå. Strategin förutsätter förstås att kortisolnivåerna hos den aktuella patienten verkligen är höga, vilket inte alltid är fallet.

Abortpiller med
antidepressiv effekt
Metyrapone är en kortisolsynteshämmare och ett av de mer lovande preparaten, medlet har visat en antidepressiv profil i prekliniska och inledande kliniska studier. Ketokonazol som idag har omfattande användning som antimykotikum har också aktualiserats.
Att blockera glukokortikoidreceptorer har hittills visat sig svårare; läkemedelsindustrin och akademin har ännu inte lyckats ta fram specifika antagonister för kliniskt bruk. Mifepriston, en neurosteroid som idag används som tidig abortinducerare är ett av de preparat som utifrån preliminära resultat föreslagits ha denna effekt.
Ett annat framtidsalternativ, där en industriell utveckling också sker för närvarande, är så kallade CRH-receptorantagonister (CRH = Corticotropin Releasing  Hormone). Preparatgruppen tillmäts stor potential men de kliniska studierna av en av de mest lovande pipeline-substanserna, R121919, fick nyligen avbrytas i förtid på grund av allvarliga leverbiverkningar hos två patienter.
Företaget bakom studien, Janssen-Cilag, beslöt dock att skyndsamt gå vidare med en så kallad back up-substans. Det är ännu oklart huruvida preparatgruppen har generella antidepressiva egenskaper eller mer specifika effekter mot stressrelaterade symtom.

I mitten av november kom rapporter att ett enkelt blodprov, där halterna av peptiden BNP som frisätts från hjärtat, kunde korrelera mellan stress och plötslig död. Men Göran Lindstedt, professor vid avdelningen för klinisk kemi vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, vill ligga lågt med resultaten.
? Det experimentella underlaget för att dra några säkra slutsatser är för svagt. Däremot vet vi att hjärtat kan påverkas av stress men mekanismerna är osäkra.
Forskarna vet att stress leder till ökade nivåer av katekolaminer, bland annat noradrenalin. Det leder till ökade halter av cardiotropin-1 som kan leda till att BNP-nivåerna stiger.
? Vi gjorde en studie på ett oselekterat material. Vi tog BNP på patienter som kom till en vårdcentral och fann att väldigt många hade förhöjda BNP-värden fortsätter Gören Lindstedt.

Mer data behövs
Ett högt BNP-värde är normal sett förknippat med någon hjärtsjukdom. Men av patienterna i undersökningen hade de flesta helt normala hjärtan. Efter diskussioner inom och utom forskargruppen inleddes en ny studie. Professor Bengt Arnetz vid Uppsala universitet ledde den.
? Vi fann ett samband mellan BNP och höga halter av stresshormonet kortisol. Dessutom fann vi lägre halter av könshormoner som verkar ha en skyddande effekt.
Bengt Arnetz håller med Göran Lindstedt att det behövs mer data för att dra säkra slutsatser om BNP och dess eventuella roll i stress och utbrändhet.
? På gruppnivå, till exempel en avdelning på ett företag, kan BNP ge information om stressnivå. Men på individnivå är det fortfarande för tidigt att dra några säkra slutsatser, säger Bengt Arnetz.
En ny studie bland IT- och mediafolk är planerad som förhoppningsvis ger svar på fler frågor.

Våra biologiska stressreaktioner är konstruerade för att vi ska klara av fysiska hot och stress. Stress är inte något negativt i sig, men om stressreaktionen pågår i månader och kanske år och individen inte får tillfälle att återhämta sig kan olika skadeverkningar uppstå.
Det är välkänt att det finns ett samband mellan stress och olika sjukdomar som hjärtinfarkt, ryggproblem och depression. Men det har varit svårt att hitta den biologiska kopplingen mellan stress och somatisk sjukdom och forskningen har främst varit inriktad på den akuta stressen.
Med ny kunskap kan de biologiska konsekvenserna av att leva under stress följas bättre och man vet idag att många av kroppens regleringssystem kan komma ur balans av långvarig stress.
Den vanliga uppfattningen är att kronisk stress i likhet med den akuta stressen resulterar i en ökad produktion av kortisol i binjurebarken. Senare års studier har dock visat att exponering för långvarig stress till slut leder till en mycket låg insöndring av kortisol över dygnet.
Det har blivit allt mer klart att den så kallade HPA-axeln (hypothalamus-hypofys-binjurebarksaxeln) har en central roll i samspelet mellan stress och sjukdom.

Central funktion
Kortisol är ett av kroppens viktigaste hormon med ett stort antal effekter som idag bara delvis är kända. Man vet att höga halter av kortisol kan resultera i bukfetma, hypertoni, åderförkalkning, typ 2-diabetes, depression och försämrat immunsystem. Det har till och med visats att en störd kortisolmetabolism kan ha betydelse för utvecklingen av reumatoid artrit.
Störningar i HPA-axeln kan också orsaka nedsatt sekretion av könssteroider och tillväxthormon. Proportionen mellan kortisol och könssteroider och tillväxthormoner är viktig för den perifera insulinkänsligheten och fettmassan. Preliminära forskningsresultat tyder också på att förändringar i HPA-axeln kan minska känsligheten för leptin och därmed orsaka stressätning med övervikt som följd.
Produktionen av kortisol sker i binjurebarken som i sin tur styrs av signaler från hjärnan (från hypotahalamus via hypofysen). Systemet slås på när vi utsätts för stress och hämmas när halten av kortisol blir hög i blodet. Kortisolnivåerna varierar även under dygnet med högre värden på morgonen och lägre på kvällen.

Mätningar i saliv
Men det är inte lätt att utvärdera HPA-axelns funktion och aktivitet. Enstaka analyser av kortisol i serum är inte till någon större hjälp på grund av dygnsvariationen. Upprepade kortisolmätningar i blod ger inte heller en riktig bild, eftersom nålsticket i sig kan vara stressande.
Därför har Per Björntorp, Roland Rosmond och medarbetare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg utvecklat en metod med kortisolmätningar i saliv. Saliv innehåller fritt, biologiskt aktivt kortisol och kan enkelt mätas under en vanlig arbetsdag.
De har gjort en studie på 600 personer som valdes ut slumpvis, hälften män och hälften kvinnor. Idag är resultaten för den del av studien som gäller män klar, medan den del som gäller kvinnor håller på att bearbetas.
 Samtliga män var födda 1944 och resultaten visade att det finns starka samband hos de som har en förändrad HPA-axel med hormonbrist, bukfetma, förhöjda kolesterolvärden och hypertoni. De som hade en normal HPA-axel med höga morgonvärden och normal dygnsvariation var också betydligt friskare i dessa avseenden.
? Resultaten visar hur viktig HPA-axelns funktion är för hälsan, säger Roland Rosmond. Det verkar också som om det sker en gradvis förändring till den utslätade HPA-axelfunktionen med en parallell ökning av andra sjukdomstillstånd.
Normalt går både ökningen och sänkningen av kortisolhalterna relativt snabbt när vi utsätts för stress. Men när stressen upprepas oftare och oftare blir svängningarna mindre, ökningen av kortisol går långsammare och det blir svårare att stänga av kortisolproduktionen när den väl kommit igång. Då stiger också den genomsnittliga halten av kortisol över dygnet. Men när det har gått riktigt långt sjunker kortisolhalten och ligger konstant mycket lågt med väldigt små svängningar.

Utbrända system
Kan man då säga att en sådan person är utbränd?
Roland Rosmond använder inte gärna uttrycket utbränd. Han ser stress som ett stimuli som påverkar människan och är mer intresserad av vad som händer i kroppen när man har blivit exponerad för stress.
? Utbrändhet är ett psykologiskt begrepp mer än ett fysiologiskt, säger han. I det kroniska stresstillståndet kan man möjligen säga att systemen är utbrända. En lång rad förändringar har resulterat i att systemet inte kan fungera som det ska.
Hur stora är möjligheterna att med rätt behandling reparera systemet så att det återgår till normala funktioner igen?
? Det vet man inte idag, säger Roland Rosmond. Det är naturligtvis lättare att reparera ju tidigare man går in, däremot är det mer tveksamt vid kronisk stress. Det mesta talar för att det då är irreversibelt. Man vet till exempel att personer som överlevt förintelsen fortfarande efter 40 år har störd funktion i HPA-axeln.

SSRI stabiliserande effekt
Från terapeutisk synpunkt öppnar de ökade kunskaperna nya möjligheter. Idag behandlas de olika symtomen och sjukdomarna som stressen leder till symtomatiskt ofta med flera olika läkemedel som följd.
Hormonell substitution med könssteroider och tillväxthormon har visat goda effekter vid tillstånd med kronisk stress, men det är inte något som kan användas mer allmänt än. Att sänka den perifera kortisoleffekten ytterligare innebär en risk när kortisolnivåerna redan är låga, menar Roland Rosmond.
? Det som har visat bäst resultat hittills är behandling med SSRI. Studier visar att de har en stabiliserande effekt på kortisolutsöndringen så att de som har för låga halter får ökade nivåer efter behandlingen och de som har för höga värden får sänkta nivåer, säger han.
Behandling av störningar i HPA-axeln förutsätter först och främst en korrekt diagnos. Rubbningar i regleringen av olika stresshormoner kan i framtiden bli ett viktigt hjälpmedel för att ställa diagnos på olika tillstånd. Det är till exempel stor skillnad på kortisolnivåerna vid depression och vid kroniskt trötthetssyndrom. Mätning av kortisolhalter i saliv gör det möjligt att på ett ganska enkelt sätt följa dygnsrytmerna hos olika individer.
Det är en utmaning för forskningen att ta reda på vad som händer i kroppen vid kronisk stress. Först måste man få upp ögonen för problemet, menar Roland Rosmond.
? Visserligen har stressforskare länge varnat för den här utvecklingen, säger han. Men det är först när man ser att antalet sjukskrivningar stiger som man har börjat ta det på allvar. 
Ytterst är det naturligtvis en politisk fråga. Det känns fel att medicinera folk när det egentligen är samhällsutvecklingen det är fel på. Men i det korta perspektivet måste man försöka hjälpa den enskilde individen som är drabbad.  

Hans Ågren, professor i psykiatri vid Huddinge universitetssjukhus, är starkt kritisk mot begreppet utbrändhet som på senare tid fått stor användning. Och han är inte ensam; åtskilliga psykiatriker har uttryckt sitt missnöje med begreppet som sådant och inriktningen på den mediala debatten.
? Det är märkligt att kritiken inte gått fram i större utsträckning. Antagligen illustrerar detta sociologiska förklaringsmodellers överläge över medicinska. De förstnämnda dominerar i dagens populärvetenskapliga debatt. Utbrändhet är varken en psykiatrisk term eller ens en egentlig diagnos. Begreppet saknar medicinsk och psykiatrisk bakgrund, det är snarare ett sociologiskt ord som fått en pseudomedicinsk innebörd. Om en patient fått diagnosen utbrändhet kan detta mycket väl vara ett tecken på att läkaren som ställt den varit slarvig och inte genomfört en ordentlig utredning, säger Hans Ågren.
Men vad är det då den som fått diagnosen utbrändhet lider av?
? Utan tvekan finns en underliggande problematik som man inte får bagatellisera. Men det kan handla om allt från att inte komma överens med chefen till att vara deprimerad eller lida av någon kroppslig sjukdom.
Någon form av depression är enligt Hans Ågren sannolikt det vanligaste bakomliggande tillståndet, något som också verkar bekräftas av de preliminära resultaten från den pågående studien vid sektionen för personskadeprevention, Karolinska institutet (se artikel på sidan 34).

Ingen behandling
Psykiatrikernas kritik bottnar också delvis i att en etablerad behandling mot tillståndet saknas. En patient som fått diagnosen utbrändhet kommer alltså definitionsmässigt att lida av ett tillstånd som saknar specifik behandling ? det är ofta bara ?vila och vänta? som gäller.
? Patienten ges i praktiken liten chans att få behandling och bli frisk, utan blir borta från jobbet under lång tid med allt större svårigheter att så småningom komma tillbaka till arbetslivet. I själva verket finns antagligen ett behandlingsbart somatiskt eller psykiatriskt tillstånd i botten, men eftersom patienten inte får en rimlig diagnos får hon i regel inte heller någon adekvat behandling, och kan därför inte komma ur sin onda cirkel, säger Hans Ågren.

Modediagnos
Trots detta har alltså utbrändhet på senare tid blivit en allt vanligare sjukskrivningsorsak, och att utbrändhet är en viktig faktor i den totala stegringen av sjukskrivningarna är förmodligen ett kvalificerat antagande. Hans Ågrens läkarkollegor har allt oftare ställt den omdebatterade diagnosen och försäkringskassan har accepterat den.
? Det skulle vara intressant att ta reda på hur detta egentligen gått till, det borde utredas. Även om det naturligtvis finns vissa slarviga läkare, är min huvudmisstanke att läkaren i praktiken fått ett allt mindre inflytande i den sociala sjukskrivningsprocessen. Begreppet sjukskriven har fått en vidare betydelse än att vara sjuk i medicinsk mening ? man kan även vara ?socialt sjuk?.
? Utbrändhet har blivit dagens modediagnos, för 20 år sedan stod det kanske ?psyk insuff? i motsvarande patienters journaler, säger Hans Ågren.

Skönmålning av livet förr
Hans Ågren anser att flera påståenden som aktualiserats i medierapporteringen kring utbrändhet på senare tid är missvisande. En myt är enligt Ågren att utbrändhet beror på att kraven är för höga och arbetstempot orimligt uppskruvat i dagens arbetsliv.
? Visst är arbetstempot högt på många håll, men att tillvaron idag är så oerhört mycket mer stressande än tidigare är nog egentligen en skönmålning av det gamla livet. Det var helt säkert väldigt stressigt även i gamla tider i många avseenden.
Ärbar diagnos
Att utbrändhet alltid beror på hög arbetsbelastning på jobbet är också en förenkling, enligt Hans Ågren.
? Visst kan arbetskrav finnas med som en bakomliggande faktor, men det är samtidigt bekvämt att ha arbetssituationen som en förklaringsmodell. Jobbet blir syndabocken och vardagliga problem kan ges en kausalitet.
? Utbrändhet är också en mer ?ärbar? diagnos än exempelvis depression. Är man utbränd innebär det att man gjort sitt bästa men fallit offer för en orimlig arbetsbelastning som man själv inte bär skulden till.
Hans Ågrens erfarenhet är inte heller att de utbrända individer inom IT-branschen som fått uppmärksamhet i media på senare tid är speciellt representativa för den grupp som verkligen drabbas av de tillstånd som ofta rubriceras som utbrändhet. Han följer med intresse den omfattande pågående studien vid Karolinska institutet som bland annat försöker ringa in vilka yrkeskategorier och personlighetstyper som är de mest drabbade (se artikel på sidan 34). 

Långtidssjukskrivningarna har ökat dramatiskt i Sverige under de senaste åren. Riksförsäkringsverkets utgifter för sjukpenning uppgick 1998 till 18 miljarder kronor och väntas i skrivande stund landa på rekordnivån 31 miljarder för år 2000 ? en summa som motsvarar omkring 3 500 kronor per person och år.
Att döma av data från några av landets största försäkringsbolag kan en stor del av ökningen förklaras av att allt fler på senare tid sjukskrivits för diagnoserna depression, stress och utbrändhet. Vid sektionen för personskadeprevention, Karolinska institutet, har man tillgång till några av dessa databaser, närmare bestämt från försäkringsbolagen SPP och AFA (före detta AMF försäkring). Man kan därför på ett unikt sätt studera trender i sjukskrivningsmönstret över tiden. Ökningen av sjukskrivningar för depression, utbrändhet och snarlika tillstånd har under de senaste åren varit tydlig i detta material.
? Tänkbara orsaker till utvecklingen kan vara ogynnsamma miljöfaktorer, till exempel ökad stress i arbetslivet, eller en ökad benägenhet att sjukskriva sig för psykiska störningar, utbrändhet och liknande tillstånd, säger Gunnar Rylander, psykiatriker och forskare vid sektionen för personskadeprevention, Karolinska institutet.
Mot denna bakgrund försöker Gunnar Rylander nu i en studie som leds av  professorerna i psykiatri Marie Åsberg och Åke Nygren kartlägga denna patientgrupps bakgrund och symtom samt utveckla behandlings- och rehabiliteringsprogram.

Depression vanligast
I studien som påbörjades hösten 1998 ingår SPP-försäkrade långtidssjukskrivna tjänstemän under 60 år, bosatta i Stockholm/Mälardalen. Personerna ska ha varit sjukskrivna i tre månader eller mer för depression, ångest, stressreaktion eller utbrändhet. Studiens pilotfas som inkluderade 100 personer slutfördes nyligen, och vid läkarstämman i november/december presenterades delresultat baserade på dessa samt ytterligare 50 patientundersökningar. Studien bekostas av SPP.
Undersökningarna tar cirka fem timmar där patienterna bland annat får genomgå en så kallad SCID-analys (ett psykiatriskt diagnosverktyg), besvara ett frågeformulär samt lämna blod- och urinprov.
De preliminära resultaten från studien rymmer både överraskningar och mer väntade observationer. Till de senare hör att de flesta undersökta patienterna (ca 70 procent av de första studiedeltagarna) varit kvinnor, vilket ligger i linje med det faktum att depression är en betydligt vanligare diagnos hos kvinnor än män. Strax över hälften av patienterna stod vid undersökningstillfället på antidepressiv läkemedelsbehandling.
Den klart vanligaste diagnosen hos de undersökta var för övrigt just depression; drygt 7 av 10 deltagare uppfyllde kriterier för depressionssjukdom.
Personlighetsstörning, ett vanligt tillstånd hos patienter med motsvarande diagnoser i psykiatrisk vård, var relativt ovanliga i denna patientgrupp. Olika typer av kroppsliga besvär, till exempel smärta/värk eller magbesvär, var däremot snarare regel än undantag.

Arbetet utlösande faktor
Som bakomliggande faktorer visade sig problem på arbetet överlägset vanligast, antingen som ensam utlösande faktor eller i kombination med familjerelaterad problematik (drygt tre av fyra av de inledande patienterna angav arbete eller arbete/familj som orsak till sjukskrivningen). Mer specifikt uppgavs oftast omorganisationer på arbetsplatsen, ökad arbetsbelastning och/eller mycket övertid.
? Att så många angav arbetet som utlösande faktor var en överraskning, men kanske ändå inte helt förvånande i en tid då utbrändhet blivit något av ett modeord, säger Gunnar Rylander, som liksom flera av sina kollegor inom psykiatrin tycker att utmattningsdepression är ett mer adekvat begrepp i sammanhanget.
? En närmare granskning av de faktorer som utlöst depressionen visar att påfrestningarna som dessa personer utsatts för i allmänhet varit mycket svåra. Ofta reduceras arbetsstyrkan i samband med en omorganisation, vilket leder till ökad arbetsbelastning för de som är kvar i arbete. Men det är oftast inte den första omorganisationen och oftast inte heller den andra som gör att man "går in i väggen", säger Gunnar Rylander.

Självmordstankar vanliga
Till de mer överraskande ? och alarmerande ? fynden i studien hör att en oväntat stor del av patienterna haft självmordstankar. Nära hälften av de 100 inledande patienterna hade haft suicidtankar under den aktuella sjukdomsperioden, och omkring en femtedel hade gjort suicidförsök (dock inte nödvändigtvis under sjukskrivningsperioden utan någon gång i livet).
? Detta antyder att många av försökspersonerna kan ha haft en sårbarhet som gjort dem extra känsliga för olika typer av belastningar, säger Gunnar Rylander.
Många av de hittills undersökta har varit chefer på mellannivå, det vill säga individer med personalansvar i kombination med resultatansvar "uppåt" i organisationen.
? Ett bestående intryck är att det rör sig om ambitiösa personer med stora prestationskrav på sig själva. När man "går i väggen" är det ofta överraskande både för en själv och omgivningen. Patienterna kan i regel peka på en specifik tidpunkt när detta hänt, men vid närmare eftertanke har varningstecken funnits långt tidigare. Dessa har man dock ignorerat, istället för att sakta ner har man höjt arbetstakten och dragit ner på tiden för återhämtning.

Omöjligt säga vad som fungerar
Idag finns faktiskt inget vetenskapligt utprovat, effektivt program för arbetsrelaterad stresshantering; istället används en uppsjö mer eller mindre kontroversiella behandlingsmetoder som alla är bristfälligt utvärderade. Inom det internationella kvalitetssamarbetsprojektet Cochrane collaboration har man till exempel i en översikt av föreslagna metoder kommit till slutsatsen att "it is impossible to determine which specific interventions are most effective and should be recommended".
Med tanke på problemets omfattning och de påföljande kostnaderna är detta förstås anmärkningsvärt och behovet av utvärderade rehabiliteringsprogram uppenbart. I KI-studien ingår därför ett försök att ta fram nya behandlingsstrategier; kognitivt respektive psykodynamiskt inriktade strukturerade gruppsykoterapier. Alla deltagare i studien erbjuds möjlighet till rehabilitering och drygt 60 av de 100 första har remitterats till olika former av behandling.
? Under 2001-02 hoppas vi kunna utvärdera de nya behandlingsformerna inom ramen för en randomiserad prövning, säger Gunnar Rylander.
KI-gruppen har också nyligen utvidgat studierna till de yrkeskategorier som utifrån tillgänglig statistik tycks vara allra mest i riskzonen för att drabbas av utmattningsdepression; nämligen offentliganställda i vård, skola och omsorg. Denna studie görs på motsvarande sätt och baseras på sjukskrivningsdata från AFA:s databas, och bekostas också av detta försäkringsbolag.

Ordet utbränd används ofta slarvigt i liknande termer som stress. Men i begreppet utbränd brukar man också inbegripa något som kallas depersonalisering som innebär att individen blir cynisk och förlorar sin empati med andra människor. Utbrändhet är inte en akut och kortvarig reaktion utan kommer successivt, ofta som svar på stress som pågått länge. De drabbade brukar dels beskriva en djup trötthet och dels en försämrad förmåga att tänka, minnas, förstå och resonera.
Många läkare är kritiska till utbrändhet som diagnos. Vissa hävdar till och med att det finns en risk med diagnosen,  den är alltför lätt att ta till och gör att patienterna inte blir ordentligt utredda för eventuellt underliggande sjukdomar.

Andra begrepp
Många läkare väljer därför andra begrepp på sjukintyget. En del skriver stress, stressutlösta utmattningsreaktioner eller depression. Några skriver arbetsrelaterad utmattning på intyget för att poängtera sambandet med arbetet. Det finns de som tycker att urladdad är ett bättre begrepp som har en mer positiv klang ? en urladdad människa kan genom att förändra sitt liv, hemma eller på arbetet, ladda sina batterier på nytt.
Den amerikanska forskare som populariserade begreppet utbrändhet, Christina Maslach, betonade sambandet mellan samhällsutvecklingen och långvarig stress. Hon beskrev i boken ?Utbränd ? omsorgens pris?, som kom i början av 1980-talet, vådorna av ett starkt engagemang i kombination med hög arbetsintensitet och liten möjlighet att styra sin arbetssituation. Det sägs ofta att ?för att vara utbränd ska man ha brunnit?.
Mycket har forskats och skrivits om utbrändhet sedan slutet av 1970-talet. Tidigt började forskarna lägga märke till psykosomatiska symtom som total utmattning, trötthet och olika sjukdomar och att tillståndet var vanligt bland poliser, lärare, socialarbetare, präster och olika kategorier inom vården. 

Inom allt fler yrken
Idag är utbrändhet ett växande problem inom allt fler yrken. Christina Maslach hävdar i sin andra bok ?Sanningen om utbrändhet?, som kom för ett par år sedan, att utbrändheten idag når epidemiska nivåer i dagens amerikanska arbetsliv.
Hon poängterar att det inte är individen det är fel på, utan att det har skett grundläggande förändringar inom arbetslivet. Dagens arbetsplats är en kall, fientlig och krävande miljö, både ekonomiskt och psykologiskt. I allt för hög utsträckning omsätter företagen sina tillgångar för att höja sitt kortsiktiga börsvärde och för att skaffa sig bränsle till hektiska sammanslagningar och internationella företagsköp.
Nedskärningar av en organisation innebär sällan någon minskning av dess arbetsuppgifter. Christina Maslach menar att utbrändhet är ett tecken på en förskjutning mellan vad människor förmår och vad de måste göra och innebär en urholkning av värderingar, värdighet, humor och vilja. Dagliga krav från arbetet, familjen och allting däremellan urholkar människors energi och entusiasm.
?Utbrändhet är inte någon personlighetsdefekt eller ett kliniskt syndrom, det är ett arbetsmiljöproblem?, skriver hon.
I Sverige har antalet sjukdomsfall som orsakas av stress i arbetslivet ökat dramatiskt under de senaste åren. Äldre kvinnor inom offentlig sektor står fortfarande för de flesta sjukskrivningarna, men på försäkringskassorna ser man nu att sjuskrivningarna också ökar bland yngre personer.
Våra svenska stressforskare har länge varnat för den här utvecklingen. Lennart Levi vid Karolinska institutets avdelning för stressforskning har definierat faktorer i arbetslivet som innebär en särskild risk för skadlig stress. Det är en kombination av stor arbetsbelastning, låg egenkontroll, enformigt arbete och brist på uppskattning.

Accelerationssyndromet
Marianne Frankenhauser, psykolog och idag professor emerita vid Karolinska institutet, använder uttrycket ?accelerationssyndromet? för att beskriva den moderna tidens stress. Med det menar hon ett kollektivt uppskruvat tempo som tvingar oss att ständigt jaga tid ? tid som vi använder till att jaga ännu mera tid.
Denna upptrissade stämning i samhället och i arbetslivet, oroar henne. Informationsflödet bara växer och växer och tiden blir en alltmer begärlig bristvara. Att vi måste sortera bort en så stor del av de intryck vi får är nytt för dagens människor. Utan att få möjlighet att bearbeta intryck, stanna upp och reflektera glömmer vi våra mål.
Idag jagar många bara omkring utan att riktigt veta vad de strävar efter, menar hon. Då blir stressen av ondo.
Christina Doctare har som läkare mött hjärnstressade ? som hon kallar det ? människor i kriget på Balkan. Men hon har också sett samma slags hjärnstress i vårt land där människor upplever andra former av oförutsägbarhet, förluster och utsatthet. Hon hävdar i sin bok "Hjärnstress" att vi inte ska skuldbelägga individen för att hon blir sjuk och att vi på allvar måste överväga dagens samhällsutveckling. Samspelet mellan människan och hennes omgivning är komplex. Ju mer komplicerat vårt samhälle blir och ju snabbare förändringstakten är desto mer ökar stressen.
I dagens Sverige breder tystnaden och ett utbrett illabefinnande ut sig. Varför har det blivit så tyst, undrar hon. Vart har samtalet mellan oss människor tagit vägen? Ingen verkar ha tid att lyssna.

Stress som leder till döden
Det finns till och med rapporter om att man kan dö av stress. En uppmärksammad undersökning av Jovan Rajs, professor i rättsmedicin vid Karolinska institutet och Aleksander Perski, docent i medicinsk psykologi vid Karolinska institutet, visade att två unga och tidigare friska människor dött i "plötslig vuxendöd".
Enligt artikeln, som publicerades i Läkartidningen (17 nov 2000), finns det en rad system både i hjärnan (GABA, opiat, serotonin och dopamin) och i perifera organ (adenosin, prostaglandin, antioxidativt) som i vanliga fall skyddar mot stressinducerade störningar. Perski och Rajs menar att skyddsmekanismerna kan vara satta ur spel av dagens ofta hetsiga arbets- och livsmönster, med komplexa och kanske oförenliga krav i kombination med eftersatt återhämtning.

Kvinnor känsligare för stress
Man vet att det finns könsskillnader när det gäller vår förmåga att hantera stress, men det är fortfarande ett relativt outforskat område. Det är känt att kvinnor ofta har fler riskfaktorer i alla förpliktelser och omsorger som gäller familj och närstående. Här är individens förmåga och möjligheter att hantera stress, det som kallas "coping", viktig. Kristina Orth-Gomer vid Karolinska Institutet har visat att låg copingförmåga i kombination med relationsproblem är extra farligt för hjärta och kärl och ökar risken för hjärtinfarkt.
Mycket talar också för att kvinnor kan vara känsligare i de system i hjärnan som har med stress, välbefinnande och smärta att göra. Det har spekulerats i om kvinnor kan ha en ökad sårbarhet för stress genom att deras reaktioner ofta är av "underkastelsekaraktär", medan män är mer utåt-
agerande i stressade situationer.

Varierande behandling
Det är idag väldigt olika vilken behandling som erbjuds den som får diagnosen utbränd, de flesta blir sjukskrivna i väntan på att det ska gå över. I och med att problemet med utbrändhet har uppmärksammats ökar också kunskaperna hos läkarna. Det börjar komma speciella mottagningar inom den offentliga sjukvården för stressrelaterade sjukdomar där ett team av olika professioner samverkar.
Många söker alternativa behandlingar och stressmarknaden omsätter idag stora pengar. Allt fler företag och organisationer har börjat satsa på preventiv hjälp för sina anställda med kurser i meditation, Qi Gong, autogen terapi eller andra behandlingar för att motverka stress. Företagshälsovården har under de senaste åren vuxit till en hel industri med behandlingsmetoder som påstås hjälpa mot stress och det växer fram företag som specialiserat sig på att hjälpa utbrända och stressade personer.
All erfarenhet hittills tyder på att det är fråga om en mycket lång återhämtningstid för den som blivit utbränd, ofta flera år. Forskningen har visat att det går att påverka sjukdomsprognosen genom att träna upp förmågan att hantera stress och förändra sin livsstil. Speciellt utformad behandling i grupp ger ofta goda resultat. Att lära känna sig själv och lyssna mer på sina egna signaler är en viktig del i behandlingen. 
Många som har kommit igen efter att ha varit utbrända tycker att de har kunnat skapa sig ett mycket bättre liv med större livskvalitet än tidigare. Att tvingas stanna upp och tänka över sin situation kan innebära en vändpunkt och en möjlighet till ett bättre liv.

Det finns många åsikter om vad utbrändhet är.
Många ser det som ett tecken på allvarliga fel i dagens arbetsliv.
Andra menar att det egentligen handlar om depression.
En del ser utbrändhet som en modetrend eller en slarvigt satt diagnos.
Åter andra förklarar det som ett namn på en känsla av otillräcklighet som inte nödvändigtvis behöver en medicinsk förklaring.
Läkemedelsvärlden skildrar forskningen och debatten som pågår kring den kontroversiella diagnosen.
 

I höstas blev den första arbetsmarknadskonflikten i svensk apotekshistoria verklighet. Förhandlingarna mellan Apoteket AB och Sveriges farmacevtförbund bröt samman; övertidsblockad, förbud mot arbete på flera apotek samt nyanställningsstopp trädde i kraft och ett strejkvarsel var ytterst nära att verkställas i mitten av november.

Pedagogik och empati
I stridens hetta fanns hela tiden Camilla Frankelius, som sedan i somras axlat Lennart Axelssons mantel som förhandlingschef för Sveriges farmacevtförbund. Via medierna blev hon ett riksbekant ansikte och hon fick vid flera tillfällen förklara farmacevternas bevekelsegrunder för svenska folket. Hon gjorde det med ett stort mått av pedagogik och omisskännlig empati, vilket medförde att hon vann respekt hos många yrkesverksamma och förtroende hos den breda allmänheten.
Apotekskonflikten fick dock ett abrupt och för många oväntat slut när strejkvarslet i sista stund blåstes av natten till den
14 november. Förbundet nådde inte fram till sitt ursprungliga krav på fyra procents lönepåslag, och accepterade i detta avseende ett medlarbud som man tidigare förkastat (3,38 procent).
Samtidigt innebar uppgörelsen bland annat att avtalstiden kortades, vilket innebar att den i praktiken antagligen blir värd mer sett över 12 månader (minst 3,9 procent enligt farmacevtförbundets egna beräkningar). Avtalet innebar även bland annat tidigarelagt införande av OB-tillägg på lördagar, införande av läkemedelsprofiler och ändamålsenlig utbildning
för de farmacevter som ska arbeta med dessa.

Morgonkaffet i halsen
Ändå kan uttrycket ?det bidde en tumme? tyckas ligga nära till hands, flera medlemmar som Läkemedelsvärlden talat med har också gjort gällande att man gav upp för lätt.
? Reaktionerna var ändå överlag mindre negativa än vad vi förväntat oss, vi lyckades snabbt få ut budskapet om de olika delarna i uppgörelsen. De flesta verkar också tycka att avtalet blev ganska acceptabelt i slutändan. Men stridsberedskapen var verkligen hög och för många kändes säkert slutet på det hela sanslöst konstigt. En och annan satte säkert kaffet i halsen på morgonen den 14 november. Beredskapen för konflikt var stor på de flesta håll, men jag tror att beredskapen för att det inte skulle bli konflikt var mindre, säger Camilla Frankelius.
Hon kände sig själv mer besviken och lamslagen än lättad när det hela var i hamn, men med några veckors distans börjar hon ?komma till sans?.
? Vi hade knappast vunnit något på en fortsatt konflikt, snarare hade vi troligen förlorat pengar retroaktivt och det är osäkert om ett tidigareläggande av OB-tillägget hade kunnat bli verklighet. Trots att vi inte riktigt nådde fram till de fyra procenten var detta nog det klokaste tänkbara beslutet, något som vi också var eniga om i förbundets förhandlingsdelegation. 
? Även om Apoteket förstås har begränsade ekonomiska ramar är lönesättningen en överlevnadsfråga för företaget. Vi kräver inte att man ska vara löneledande men man bör åtminstone följa med i löneutvecklingen. Det är ett måste om man ska kunna locka till sig nya medarbetare och motivera de man redan har. 

Rivstart
Att Camilla Frankelius första avtalsförhandlingar som facklig förhandlingschef också sammanföll med historiens första konflikt mellan farmacevterna och deras arbetsgivare skulle man förstås kunna kalla en rivstart. Hon hade företrädaren och förbundsdirektören Lennart Axelsson som mentor under förhandlingarna, som enligt Camilla Frankelius trots allt fördes i ett ?gott klimat?. Arbetet innebar dock stora uppoffringar på det personliga planet, inte minst efter strandningen.
? Tack och lov har jag en förstående familj som stått ut med att inte veta om och när jag skulle komma hem på kvällar och helger. Det sociala livet blev lidande, men det har ändå varit värt ansträngningarna tack vare stödet jag hela tiden känt från medlemmarna.

Blå linjen
Den förstående familjen, som nyligen minskade i storlek när hunden Bamse gick ur tiden, består av maken Per, till vardags veckopendlande forskare vid universitetet i Örebro, och sonen Marcus som befinner sig mitt i ?upptäckaråldern? nästan tre år.
Den senare utgör för närvarande Camillas största fritidsintresse och är mycket förtjust i att åka tunnelbana. På blå linjens stationer nära hemmet
på Kungsholmen är chansen förmodligen som störst att sikta Camilla och Marcus.
Camilla är också intresserad av konståkning och det halvvägs renoverade sommarstället nära Gryt i den östgötska skärgården tar en hel del tid och arbete i anspråk. I dessa trakter tillbringade hon för övrigt en stor del av sin uppväxt.

Tuffa tag ? igen
Det är lätt att konstatera att Camilla bakom den fackliga fasaden är en ambitiös person; något som till exempel illustreras av hennes ?dubbelpluggande? under studietiden i Örebro. Statsvetarstudierna kombinerades med akademiska poäng i såväl företagsekonomi som juridik. Den fackliga banan inledde hon också här, som ordförande i SACO:s studentråd. 
Hon blev kvar på SACO på halvtid även efter det att Lennart Axelsson rekryterat henne till en halvtidstjänst på farmacevtförbundet i Stockholm 1993. Sedermera blev det dock SFF för hela slanten där hon under de senaste åren bland annat kunnat titulera sig studenthandläggare och ombudsman.
På jobbet har nu nästa omgång löneförhandlingar inletts och Camilla Frankelius förväntar sig tuffa förhandlingar även denna gång. Kanske var apotekskonflikten i höstas bara startskottet för en period av mer aggressiva lönekrav och en ökad stridsbenägenhet från farmacevternas sida?
? Jag hoppas inte att konfliktåtgärder behöver bli vanligare framöver, egentligen finns bara förlorare när det går så långt. Men vi skulle inte tveka att göra samma sak igen om det skulle behövas, säger Camilla Frankelius.