Långtidssjukskrivningarna har ökat dramatiskt i Sverige under de senaste åren. Riksförsäkringsverkets utgifter för sjukpenning uppgick 1998 till 18 miljarder kronor och väntas i skrivande stund landa på rekordnivån 31 miljarder för år 2000 ? en summa som motsvarar omkring 3 500 kronor per person och år.
Att döma av data från några av landets största försäkringsbolag kan en stor del av ökningen förklaras av att allt fler på senare tid sjukskrivits för diagnoserna depression, stress och utbrändhet. Vid sektionen för personskadeprevention, Karolinska institutet, har man tillgång till några av dessa databaser, närmare bestämt från försäkringsbolagen SPP och AFA (före detta AMF försäkring). Man kan därför på ett unikt sätt studera trender i sjukskrivningsmönstret över tiden. Ökningen av sjukskrivningar för depression, utbrändhet och snarlika tillstånd har under de senaste åren varit tydlig i detta material.
? Tänkbara orsaker till utvecklingen kan vara ogynnsamma miljöfaktorer, till exempel ökad stress i arbetslivet, eller en ökad benägenhet att sjukskriva sig för psykiska störningar, utbrändhet och liknande tillstånd, säger Gunnar Rylander, psykiatriker och forskare vid sektionen för personskadeprevention, Karolinska institutet.
Mot denna bakgrund försöker Gunnar Rylander nu i en studie som leds av professorerna i psykiatri Marie Åsberg och Åke Nygren kartlägga denna patientgrupps bakgrund och symtom samt utveckla behandlings- och rehabiliteringsprogram.
Depression vanligast
I studien som påbörjades hösten 1998 ingår SPP-försäkrade långtidssjukskrivna tjänstemän under 60 år, bosatta i Stockholm/Mälardalen. Personerna ska ha varit sjukskrivna i tre månader eller mer för depression, ångest, stressreaktion eller utbrändhet. Studiens pilotfas som inkluderade 100 personer slutfördes nyligen, och vid läkarstämman i november/december presenterades delresultat baserade på dessa samt ytterligare 50 patientundersökningar. Studien bekostas av SPP.
Undersökningarna tar cirka fem timmar där patienterna bland annat får genomgå en så kallad SCID-analys (ett psykiatriskt diagnosverktyg), besvara ett frågeformulär samt lämna blod- och urinprov.
De preliminära resultaten från studien rymmer både överraskningar och mer väntade observationer. Till de senare hör att de flesta undersökta patienterna (ca 70 procent av de första studiedeltagarna) varit kvinnor, vilket ligger i linje med det faktum att depression är en betydligt vanligare diagnos hos kvinnor än män. Strax över hälften av patienterna stod vid undersökningstillfället på antidepressiv läkemedelsbehandling.
Den klart vanligaste diagnosen hos de undersökta var för övrigt just depression; drygt 7 av 10 deltagare uppfyllde kriterier för depressionssjukdom.
Personlighetsstörning, ett vanligt tillstånd hos patienter med motsvarande diagnoser i psykiatrisk vård, var relativt ovanliga i denna patientgrupp. Olika typer av kroppsliga besvär, till exempel smärta/värk eller magbesvär, var däremot snarare regel än undantag.
Arbetet utlösande faktor
Som bakomliggande faktorer visade sig problem på arbetet överlägset vanligast, antingen som ensam utlösande faktor eller i kombination med familjerelaterad problematik (drygt tre av fyra av de inledande patienterna angav arbete eller arbete/familj som orsak till sjukskrivningen). Mer specifikt uppgavs oftast omorganisationer på arbetsplatsen, ökad arbetsbelastning och/eller mycket övertid.
? Att så många angav arbetet som utlösande faktor var en överraskning, men kanske ändå inte helt förvånande i en tid då utbrändhet blivit något av ett modeord, säger Gunnar Rylander, som liksom flera av sina kollegor inom psykiatrin tycker att utmattningsdepression är ett mer adekvat begrepp i sammanhanget.
? En närmare granskning av de faktorer som utlöst depressionen visar att påfrestningarna som dessa personer utsatts för i allmänhet varit mycket svåra. Ofta reduceras arbetsstyrkan i samband med en omorganisation, vilket leder till ökad arbetsbelastning för de som är kvar i arbete. Men det är oftast inte den första omorganisationen och oftast inte heller den andra som gör att man "går in i väggen", säger Gunnar Rylander.
Självmordstankar vanliga
Till de mer överraskande ? och alarmerande ? fynden i studien hör att en oväntat stor del av patienterna haft självmordstankar. Nära hälften av de 100 inledande patienterna hade haft suicidtankar under den aktuella sjukdomsperioden, och omkring en femtedel hade gjort suicidförsök (dock inte nödvändigtvis under sjukskrivningsperioden utan någon gång i livet).
? Detta antyder att många av försökspersonerna kan ha haft en sårbarhet som gjort dem extra känsliga för olika typer av belastningar, säger Gunnar Rylander.
Många av de hittills undersökta har varit chefer på mellannivå, det vill säga individer med personalansvar i kombination med resultatansvar "uppåt" i organisationen.
? Ett bestående intryck är att det rör sig om ambitiösa personer med stora prestationskrav på sig själva. När man "går i väggen" är det ofta överraskande både för en själv och omgivningen. Patienterna kan i regel peka på en specifik tidpunkt när detta hänt, men vid närmare eftertanke har varningstecken funnits långt tidigare. Dessa har man dock ignorerat, istället för att sakta ner har man höjt arbetstakten och dragit ner på tiden för återhämtning.
Omöjligt säga vad som fungerar
Idag finns faktiskt inget vetenskapligt utprovat, effektivt program för arbetsrelaterad stresshantering; istället används en uppsjö mer eller mindre kontroversiella behandlingsmetoder som alla är bristfälligt utvärderade. Inom det internationella kvalitetssamarbetsprojektet Cochrane collaboration har man till exempel i en översikt av föreslagna metoder kommit till slutsatsen att "it is impossible to determine which specific interventions are most effective and should be recommended".
Med tanke på problemets omfattning och de påföljande kostnaderna är detta förstås anmärkningsvärt och behovet av utvärderade rehabiliteringsprogram uppenbart. I KI-studien ingår därför ett försök att ta fram nya behandlingsstrategier; kognitivt respektive psykodynamiskt inriktade strukturerade gruppsykoterapier. Alla deltagare i studien erbjuds möjlighet till rehabilitering och drygt 60 av de 100 första har remitterats till olika former av behandling.
? Under 2001-02 hoppas vi kunna utvärdera de nya behandlingsformerna inom ramen för en randomiserad prövning, säger Gunnar Rylander.
KI-gruppen har också nyligen utvidgat studierna till de yrkeskategorier som utifrån tillgänglig statistik tycks vara allra mest i riskzonen för att drabbas av utmattningsdepression; nämligen offentliganställda i vård, skola och omsorg. Denna studie görs på motsvarande sätt och baseras på sjukskrivningsdata från AFA:s databas, och bekostas också av detta försäkringsbolag.