Curt Furberg har i en intervju i Läkemedelvärlden pekat på att vissa nya atypiska neuroleptika är associerade med en ökad risk för viktuppgång, metabola rubbningar och nyinsjuknande i typ 2-diabetes. Detta är ett problem som uppmärksammats i amerikanska riktlinjer från American Diabetes Association (1) samt i en aktuell klinisk översikt (2), och har tydligen även lett till rättsliga prövningar i USA enligt intervjun i Läkemedelsvärlden. Problematiken har även tagits upp i Sverige (3) och belyses ingående av data i en aktuell observationell screeningstudie av 687 svenska och danska patienter med schizofreni (4) som även kommer att belysas på Läkarstämman 2005 (5).
Man vet kanske inte helt säkert hur mycket av den metabola rubbningen som beror på passivitet av grundsjukdomen, och hur mycket som medicinering kan bidra till (1-3), men problemet är reellt eftersom den viktigaste dödsorsaken för denna utsatta patientgrupp är konsekvenser av metabolt syndrom och typ 2 diabetes i form av kardiovaskulär sjukdom (3).
Därför har interventionsstudier också startat för att befrämja en sund livsstil hos dessa patienter, med ökad motion, bättre kost, och rökfrihet, bland annat i ett projekt med randomiserad design vid Universitetssjukhuset MAS, Malmö, under ledning av psykiater Agata Ostapowicz. Antipsykotiska läkemedel bör naturligtvis, liksom alla andra läkemedel, bedömas för sina samlade kliniska effekter på viktiga utfall, inte bara på delaspekter. Terapi med betareceptorblockerare skyddar ju som bekant sekundärpreventivt efter hjärtinfarkt trots viktuppgång och nedsatt insulinkänslighet samt störd glukosmetabolism. Detta torde vara allmänt accepterat.
Problemet med Furbergs uttalande om betydelsen av en ökad diabetesrisk förknippad med vissa atypiska neuroleptika är att detta ej stämmer med hans tidigare bedömning i ALLHAT-studien (6) att sådana metabola förändringar och signifikant ökad incidens av diabetes vid användning av tiaziddiuretika (klortalidon) jämfört med andra medel inte spelar någon klinisk roll eftersom utfall på primär effektvariabel utföll lika i ALLHAT, även för patienter med diabetes (7). Hur stämmer detta egentligen? Det skulle vara välkommet om Furberg själv ville förklara sig och ge sin bild av detta, fr.a. i ljuset av den nyligen publicerade ASCOT-studien (8) där det faktiskt blev en avsevärd skillnad i diabetesincidensen (30% relativ riskreduktion) mellan de två behandlingsarmarna (tertiär effektvariabel) av amlodipinbaserad terapi (med möjligt tillägg av perindopril) respektive atenolol-baserad terapi (med möjligt tillägg av bendroflumatiazid), något som nyligen diskuterats i Läkartidningen (9).
Sannolikt är det väl så att olika metabola sidoeffekter av läkemedel knappast kan ?trolla fram? ny typ 2 diabetes ur tomma intet, utan snarare kan tidigarelägga en diabetesdebut hos därför predisponerade individer genom effekter på perifer insulinkänslighet och beta-cell funktion, ofta sekundärt till viktförändringar. För äldre individer spelar detta dock sannolikt ingen större roll, vilket visats vid en långtidsuppföljning i SHEP-studien (10), eftersom den hemodynamiska nyttan av t.ex. blodtryckssänkning med klortalidon överväger nackdel av metabola rubbningar hos dessa individer. Frågan blir dock en annan för behandlingsvalet inför den medelålders patienten i 50-års åldern med t.ex. nyupptäckt hypertoni, en patientgrupp som inte heller ALLHAT-studien täckte med sina inklusionsgränser över 55 år (6). Här kan dock även lågdostiazid med fördel användas i kombination med blockad av renin-angiotensin systemet, något som visat sig vara gynnsamt för glukosmetabolismen jämfört med placebo (11). Ett annat argument i sammanhanget är att hyperglykemi förmodligen är av stor betydelse inte bara för makrovaskulära komplikationer på lång sikt, utan fastmer för risken att utveckla mikrovaskulära komplikationer (retinopati, nefropati, perifera cirkulationsrubbningar) vid typ 2-diabetes och dess tidiga stadier (12). Denna typ av effekter är ej uppmätta varken i ALLHAT och ASCOT och kan därför inte redovisas och bedömas. Andra studier, även av observationell typ under lång tid, får bidra till att kasta mera ljus över frågan.
Sammanfattningsvis har debatten om metabola sidoeffekter av läkemedel, framförallt antihypertensiva medel, funnits i debatten mer än 15 år, men först nu finns data från mycket stora interventionsstudier och observationsstudier för att närmare diskutera detta även om den del data saknas.
Hur ser Furberg på sin egen argumentering vad det gäller skadlighet för glukosmetabolism av vissa atypiska neuroleptika i jämförelse med vissa antihypertensiva läkemedel?
Ett konkret uttalande av Furberg om ASCOT-studien, Europas största hypertonistudie, vore på sin plats av en företrädare för Amerikas största hypertonistudie i ljuset av dessa frågeställningar som här presenterats. Många läsare väntar säkert på ett sådant.